學驗俱豐的內(nèi)科急難癥大家周仲瑛 過偉峰周寧整理 編者按周仲瑛教授出身于中醫(yī)世家，幼承庭訓，并經(jīng)上海中國醫(yī)學院的系統(tǒng)學習，中醫(yī)藥學理論功底十分深厚。數(shù)十年來，在中醫(yī)藥醫(yī)療、教學、科研戰(zhàn)線上辛勤耕耘，成就卓著，是享譽國內(nèi)外的著名中醫(yī)學家。他在中醫(yī)內(nèi)科，尤其是在疑難急癥和心肺疾病方面進行了長期的潛心研究，具有深厚的造詣。他在臨床實踐基礎(chǔ)上堅持從事心、肺、肝、腎等多系統(tǒng)病種的科研工作，近１０余年來，曾主持２２項國家級、部級、省級中醫(yī)藥課題的研究，獲得豐碩成果，受到多次獎勵。他創(chuàng)研新藥１６種，用于所治內(nèi)科急難癥，明顯提高了臨床療效，取得顯著的社會效益和經(jīng)濟效益，為中醫(yī)藥學的發(fā)展做出了卓越的貢獻。本文比較全面地介紹了周氏學術(shù)思想的精華，既繼承了前人的理論成就，又反映出經(jīng)過自己的鉆研思考，從而發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)傳統(tǒng)理論所取得的獨到的新成果?！皩W術(shù)精華”中介紹的“審證求機論”等六“論”，每“論”均獨立成篇，對所討論的問題，密切結(jié)合臨床實際，分析鞭辟入里，論證邏輯嚴密，言簡意賅。“臨證特色”具體介紹了周氏對多種疾病的治療經(jīng)驗，理論與臨床密切結(jié)合，條分縷析，處處反映出他臨證時匠心獨運，療效獨特。所選名案四則及醫(yī)論醫(yī)話八篇均言之有據(jù)、言之成理。經(jīng)驗方共五首，均為周氏數(shù)十年經(jīng)驗總結(jié)而成，臨床屢試不爽。總之，細讀本文，我們不僅能學到很多具體的經(jīng)驗和知識，更會受到周氏治學態(tài)度和方法的深刻啟迪。 實踐是檢驗真理的唯一標準。 ———鄧小平 周仲瑛，男，１９２８年生，漢族，江蘇如東縣人。家世業(yè)醫(yī)，幼承庭訓，隨父周筱齋教授學習中醫(yī)，曾就讀于上海中國醫(yī)學院（中醫(yī)師進修班），１９４７年畢業(yè)后，懸壺桑梓。１９５５年入南京中醫(yī)進修學校（南京中醫(yī)學院前身）進修，次年畢業(yè)，留附屬醫(yī)院工作，歷任住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、講師、副教授、副主任醫(yī)師、內(nèi)科教研室主任、副院長等職。１９８３年～１９９１年任南京中醫(yī)學院（現(xiàn)南京中醫(yī)藥大學）院長、兼任中醫(yī)系主任?，F(xiàn)任教授、主任醫(yī)師、博士生導師、省級中醫(yī)內(nèi)科急難癥重點學科帶頭人，曾任七屆全國人大代表。 周仲瑛教授為全國著名中醫(yī)藥專家，國務(wù)院學位委員會學科評議組（中醫(yī)）成員，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥工作專家咨詢委員會委員，國家教委科技委醫(yī)藥衛(wèi)生學科組組員，中國中醫(yī)藥第四卷１４６學會常務(wù)理事，衛(wèi)生部藥品審評委員會委員，國家中藥品種保護委員會委員，國家自然科學基金評審委員會委員，《中醫(yī)雜志》編委及特約編審，江蘇省教委學位委員會委員，江蘇省中醫(yī)學會副會長暨急癥研究會主任，江蘇省藥品審評委員會副主任，江蘇省高校職稱評審委員會委員，江蘇省科委科技進步獎評審委員會委員，江蘇省中醫(yī)藥科學技術(shù)委員會副主任委員，《江蘇中醫(yī)》編委會常委等，是國務(wù)院政府特殊津貼獲得者。１９９０年榮獲全國高等學校先進科技工作者稱號，１９９１年獲全國優(yōu)秀研究生教師稱號，１９９３年省教委評為優(yōu)秀學科帶頭人。天津中醫(yī)學院、新加坡中醫(yī)學院、美國波士頓大學聘為客座教授，多次被國外選入《世界名人錄》。 周氏長期從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)療、教學、科研工作，尤其在疑難急癥和心肺疾病方面有深厚的研究和造詣。在臨床實踐基礎(chǔ)上，堅持科研工作，以應(yīng)用研究為主，后從事心、肺、肝、腎等多系統(tǒng)病種的臨床研究。近１０余年來主持國家級、部級、省級課題２２項，其中國家級課題４項、部級課題４項。目前已完成１４項，獲省級以上獎８項，如“中醫(yī)藥治療流行性出血熱的臨床和實驗研究”１９８８年獲國家中醫(yī)藥管理局（部級）科技進步一等獎，“中醫(yī)藥治療病毒性高熱的臨床和實驗研究”１９９４年獲國家教委科技進步三等獎。共創(chuàng)研新藥１６種，用于所治急難癥，明顯提高了療效，部分成果已轉(zhuǎn)向新藥研制，轉(zhuǎn)讓給藥廠４種，取得顯著的社會和經(jīng)濟效益。 在科研工作中以中醫(yī)理論為指導，臨床實踐為依據(jù)，在大量臨床實踐經(jīng)驗中找出病證的病理特點、診治規(guī)律，進行辨證立法，制方選藥，作為課題研究設(shè)計的基礎(chǔ)。認為辨證和辨病相結(jié)合不僅是提高療效的關(guān)鍵，還是中醫(yī)科研必須重視的思路和方法。在學術(shù)上不偏執(zhí)一家之說，善于綜合應(yīng)用各家之長，從應(yīng)用中求發(fā)展，通過實踐提出新的論點和治法。如認為流行性出血熱主要表現(xiàn)為衛(wèi)氣營血的傳變經(jīng)過，并見三焦、六經(jīng)形證，因此他既綜合溫病、傷寒等各家學說，針對出血熱各個病期的病理特點，制訂相應(yīng)的治法和方藥，并通過實踐提出其“病理中心在氣營”的新論點。創(chuàng)研具有清氣涼營作用的新藥，使療效得到顯著的提高；對某些感染性高熱重癥有衛(wèi)氣營血傳變者，主張到氣就可氣營兩清，阻斷病情發(fā)展，邪熱入里者應(yīng)早予通利，從而明顯提高了病毒性高熱重癥的療效；對厥脫證（休克）的研究提出“氣滯血瘀、正虛欲脫”為其基本病理特點，從而首創(chuàng)氣血同治，行氣活血與扶正固脫合法，其創(chuàng)制的辨證系列注射劑，已列為國家新藥開發(fā)項目；對急性腎功能衰竭的研究提出“三毒”（熱毒、血毒、水毒）學說，認為“瘀熱水結(jié)、陰津耗傷”是其病機、病證特點，確立瀉下通瘀、滋陰生津治法，研制成瀉下通瘀合劑，療效明顯高于西藥對照組。在科研中重視應(yīng)用現(xiàn)代科學方法進行較為系統(tǒng)的實驗研究，闡明其理論實質(zhì)及藥物的作用機理，從而對中醫(yī)理論有所創(chuàng)新和發(fā)展，也有助于提高中醫(yī)藥學術(shù)水平和臨床應(yīng)急能力。 周氏從事臨床醫(yī)療工作４８年，理論、經(jīng)驗兩臻豐富。臨證對許多重?；颊呒耙呻y病證的治療，常能取得顯著的療效，故聲名遠播，飲譽海內(nèi)外。對許多傳統(tǒng)中醫(yī)理論的應(yīng)用，也有進一步的創(chuàng)新和發(fā)展。能熟練應(yīng)用中醫(yī)理論指導實踐，發(fā)揮辨證論治體系的優(yōu)勢，提出“審證求機論”、“病理因素———第二病因說”。認為辨證應(yīng)首重病機，病機為理論聯(lián)系實際的紐帶、通往論治的橋梁，病機詞匯則是表達所得印象的理論核心，既有高度的概括性，又是進一步演繹分析的基礎(chǔ)。若證候交叉復合，病機錯雜多端者，則采用不同詞匯組合表達，并體現(xiàn)其內(nèi)在因果聯(lián)系。辨證既求規(guī)范，使理、法、方、藥相互對應(yīng)，又能知常達變，從理論上擴大思路，多途徑尋求治法。重視復合立法、復合組方，但繁而不雜，如苦辛通降治胃痞、酸甘復法養(yǎng)胃陰等。既講究虛實補瀉、標本緩急，又重視其相互聯(lián)系。如治療腫瘤，既重視對瘤體本身的治療，即殺滅或抑第四卷１４７制腫瘤細胞，又加強對整體正氣的扶助；既注意腫瘤在發(fā)病機理上的共性，又尋求不同部位腫瘤的特殊性而采用特異性治療措施；既遵循辨證論治原則，總結(jié)中醫(yī)防治腫瘤的基本規(guī)律，制定診治常規(guī)，又重視辨病治療，制定有效專方專藥，提高療效。用方善于變通，精于識辨類方的異同，選藥從同類藥的共性中尋求個性，講究配伍關(guān)系。治病特別重視氣血，強調(diào)痰瘀。如對高血壓病、厥脫（休克）的研究，強調(diào)從氣血立論，從調(diào)血和血立法；對出血熱、乙型肝炎的治療常從瘀熱著眼，并首創(chuàng)“瘀熱型血證”這一特殊證型，進行深入系統(tǒng)的研究；對高脂血證、動脈粥樣硬化、類風濕性關(guān)節(jié)炎則以痰瘀痹阻作為論治依據(jù)。對慢性脾胃疾病，則認為病理上每易虛實相兼、寒熱錯雜，常以溫清通補復合應(yīng)用。 周氏很重視學科建設(shè)，對學科體系的發(fā)展和創(chuàng)新，發(fā)揮了先導作用，創(chuàng)建了內(nèi)科學總論、辨證施治綱要，確立以臟腑為辨證的核心、內(nèi)科疾病系統(tǒng)分類的基礎(chǔ)，為臨床專業(yè)化的發(fā)展開辟了途徑。特別是為拓寬學科領(lǐng)域和內(nèi)涵，開辟疑難病證的研究，創(chuàng)建新興的中醫(yī)內(nèi)科急癥學做了大量的開拓奠基工作。先后編寫內(nèi)科教材、教參等著作２２種，其中主編、副主編１３本，如《中醫(yī)內(nèi)科學》的全國統(tǒng)編、函授教材，《中醫(yī)學概論》（修訂本）等均有較大的影響，公開發(fā)表學術(shù)論文９０余篇。曾５次出國講學，足跡遍及日本、英國、意大利等國家，深受學員好評，為中醫(yī)走向世界，加強傳統(tǒng)文化的國際交流作出了貢獻。 學術(shù)精華 一、審證求機論治病求本是臨床醫(yī)學的最高境界，求本不是針對表象，緩解痛苦，而是針對病因、病機，予以根除。求因論治是中、西醫(yī)診治疾病的常識，而在中醫(yī)學這一獨特理論體系中，則有更深的含義，確切地說，是審證求“機”，辨證論治。抓住了病機，就抓住了病變實質(zhì)，治療也有了更強的針對性，“求機”的過程，就是辨證的過程，如何求機，周氏認為必須從臨床實際出發(fā)，通過對臨床現(xiàn)象的分析，總結(jié)、推理，判斷病理本質(zhì)。具體而言，有以下幾個方面的經(jīng)驗和體會。 （一）求發(fā)病原因所謂發(fā)病原因，就是破壞人體生理動態(tài)平衡，導致疾病發(fā)生的各種原因和條件，它包括六淫、疫癘、七情、飲食、勞倦等。中醫(yī)病因?qū)W的最大特點是辨證求因，即不僅用直接觀察的方法來認識病因，更重要的是以疾病的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)。因而中醫(yī)學的病因，實際上寓有病機的含義。 如六淫致病學，傳統(tǒng)理論一般將六淫病邪歸屬于外因，認為是自然界的六種非時之氣。周氏則強調(diào)，對六淫的認識不能單純看作是外界不正之氣，而應(yīng)從病機上著眼，理解為各種外因和內(nèi)因作用于人體后產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)，即“內(nèi)生六淫”。從而把病因和病機、個體差異、地域時限等統(tǒng)一起來，這對認識六淫發(fā)病的特點有非常重要的意義。 第四卷１４８例如同一疾病，同一致病微生物，可能由于年齡、氣候、季節(jié)、地域、個體之差，而表現(xiàn)為性質(zhì)迥然不同的六淫邪氣。如同是流行性出血熱，江蘇地區(qū)多為陽熱亢盛的溫熱性證候，而江西地區(qū)則常見濕熱性證候，東北地區(qū)氣候寒冷凜冽，則多呈傷寒型表現(xiàn)。尤其值得注意的是，由于個體差異，機體對六淫病邪的反應(yīng)性各不相同，從而表現(xiàn)為不同的病理屬性。凡屬青壯年，陽氣旺盛，六淫易從熱化，一般均見陽熱亢盛表現(xiàn)；而年老體衰，特別是素體陽虛之體，多表現(xiàn)為少陰病候，乃寒疫直中，不從熱化使然。 由于內(nèi)生六淫是在疾病發(fā)生發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的病理屬性，因而可以應(yīng)用取類比象的方法，確定病理屬性的六淫類別，以指導某些內(nèi)傷雜病的治療。例如對中風病因的認識，歷經(jīng)了由外風到內(nèi)風的過程，但否定了外風所致的中風，并不等于治外風藥不可用以治療中風。臨床上治療中風有偏癱、震顫等肢體經(jīng)絡(luò)見癥者，常用防風、秦艽、全蝎、僵蠶、地龍等治外風藥，每獲良效。又如治內(nèi)傷頭痛，常配合運用藁本、蔓荊子等治外風藥，也有意想不到的效果，這表明外風、內(nèi)風俱屬疾病的病理反應(yīng)，其病機實質(zhì)是一致的。 （二）求病理因素在疾病發(fā)展過程中由于臟腑功能失調(diào)，而變生的病邪，進一步作用于人體，成為影響疾病發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié)，謂之病理因素，現(xiàn)代稱之為“第二病因”，以區(qū)別于導致疾病發(fā)生的“第一病因”。病理因素大致包括痰、濁、水飲、濕、瘀、火、毒等，其產(chǎn)生及致病均有一定的規(guī)律可循，臨床當靈活審察病理因素的來龍去脈，即從何而生，有何發(fā)展趨勢，有何危害，如何防治，這對認識疾病的性質(zhì)，抓住主要矛盾，阻斷和控制病情的發(fā)展有重要價值。 從某種意義上而言，審證求機的核心即是求其病理因素。因為許多疾病發(fā)生以后，在眾多的證候群中，往往已找不到“第一病因”的依據(jù)，疾病的病機實質(zhì)由病理因素所決定。如風溫肺熱，初起如表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、無汗、脈浮緊，審證求因，是感受風寒病邪。但由于病邪易于化熱的特點，以及體質(zhì)因素，如素體陽氣偏亢，用藥不當，過于辛熱發(fā)散等原因，使風寒之邪迅即熱化，導致肺熱內(nèi)盛，肺氣不利，津凝成痰，痰熱阻肺，而表現(xiàn)為以咳嗽、胸痛，咯吐黃濃痰為主癥，此時已突出了“痰熱”的特性，第一病因“風寒”雖說是轉(zhuǎn)化成為“痰熱”的條件，但實際上可以理解為風溫肺熱病以“痰熱”為其主要病理因素。另一方面，臨床上如特定病因的證據(jù)不足，也可依據(jù)病位、病理因素的發(fā)病特點，進行推理定性。水、飲、濕、痰、濁同屬陰類，互相派生。水邪流動，易于泛溢肌膚而為水腫；飲留于內(nèi)，多在臟腑組織之間，如懸飲、支飲；濕邪粘滯，常病在脘腹下肢；痰則隨氣上下，無處不到；濁邪氤氳，常犯腦腑清竅。瘀血則易閉阻經(jīng)隧脈絡(luò)，影響肢體功能。風則走竄，動搖不定。毒之為病，不論外感還是內(nèi)生之毒，每有起病急，病情重，痼結(jié)難愈，后果嚴重的特點。 臨床上病理因素很少孤立存在，而多錯雜為病。如胃脘痛常見濕（痰）熱互結(jié)；毒邪多與它邪兼夾，如火毒、瘀毒、水毒、濕毒等，如慢性乙型肝炎常因濕熱瘀毒交結(jié)為患，而流行性出血熱少尿期則常見熱毒、瘀毒、水毒三毒錯雜并見。因此，必須注意抓住主要矛盾方面，如痰瘀相兼者，應(yīng)分析是因痰致瘀，還是因瘀停痰，探求其形成原因，權(quán)衡其孰輕孰重，以明確治痰治瘀的緩急、主次，或是通過間接地調(diào)整臟腑功能，如運脾化濕，絕其生痰之源，通過治痰之本、治瘀之因而消除病理因素。 第四卷１４９（三）求臟腑病機臨床在確定病理因素后，當進而分析病理變化，從氣血病機和臟腑病機聯(lián)系考慮。氣血病機之虛證較為單純，無非氣虛、血虛或氣血兩虛；實證多為氣滯氣逆，導致血郁血瘀，升降出入亂其常道，影響臟腑功能活動。同為氣滯，治法有疏泄、柔養(yǎng)、辛通的不同；同為氣逆，治法有潛鎮(zhèn)、泄降、酸收、甘緩諸法，須分清原委，選擇應(yīng)用。 臟腑病機是辨證的核心，必須熟練掌握，準確運用。尤其應(yīng)該弄清常用臟腑病機的基本概念和類證鑒別。如腎病病機中的腎氣不固與腎不納氣，腎陽不振與腎虛水泛，腎陰虧虛與腎精不足、水虧火旺或相火偏旺等概念的鑒別，弄清它們之間的關(guān)系及轉(zhuǎn)化規(guī)律，治療也就有了更強的針對性。 認識臟腑病機一般應(yīng)從臟腑的生理功能和特性入手，結(jié)合臟腑相關(guān)理論。如肺主呼吸，肅肺勿忘宣肺；心主血脈，養(yǎng)心還當行血；脾主運化，補脾宜加運化；肝喜柔，體陰而用陽，清肝勿忘柔養(yǎng)；腎司封藏而主水，有補還要有泄。具體而言，治肺宜宣肅結(jié)合，如治療呼吸系統(tǒng)感染，一般好用清肺肅降化痰藥，但若結(jié)合宣暢肺氣以開壅塞，用麻黃、杏仁等宣肺藥配石膏、黃芩、桑白皮、葶藶子等肅肺清熱之品，其效常優(yōu)于徒事清化。又如治療脾胃氣虛之消化系統(tǒng)疾病，在使用黨參、黃芪、白術(shù)等甘溫益氣藥同時，配伍陳皮、砂仁等運化之品，則補而不壅。 心主血，賴心氣以推動，以通為貴，故心病多因氣、血、陰、陽虧虛，導致氣滯、血瘀、停痰、留飲、生火諸變，既可諸虛互見，也可諸實并呈，且每見本虛標實錯雜。治應(yīng)通補兼施，補中寓瀉；或以通為補，以冀心寧神安，如益氣活血化瘀、滋陰降火、溫陽化飲、行氣化痰等。由于心為五臟六腑之大主，故尤應(yīng)從內(nèi)臟整體相關(guān)全面考慮。偏實者重在心肝、心肺，如心肝郁火，心肺痰瘀閉阻；偏虛者重在心脾、心腎，如心脾氣血兩虛，心腎陽虛等，均為常見。 肝為剛臟，主疏泄，體陰而用陽，治療宜疏泄、柔養(yǎng)并舉。如治肝郁氣滯之脅痛，每以醋柴胡、制香附等疏利藥與白芍、杞子等柔肝藥合用。一般而言，肝氣郁結(jié)，氣機不利者以脅肋脹滿、疼痛、情懷抑郁為主，治宜疏利；肝氣橫逆，上冒頭竅或旁走四肢者，宜結(jié)合柔養(yǎng)或斂肝。傳統(tǒng)的“肝無補法”乃指溫補而言，這是因為肝為剛臟，甘溫補氣易于助火。而對真正的寒凝肝脈，或肝臟陽氣虛衰者，則又宜溫肝散寒，或溫養(yǎng)肝腎，或溫肝暖胃。臨證若見慢性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石患者，表現(xiàn)為肝區(qū)冷痛、喜暖喜按，面部晦黯，腰酸腿軟，舌質(zhì)淡胖，脈細者，應(yīng)大膽應(yīng)用溫肝之品，如肉桂、細辛、吳茱萸、仙靈脾、蓯蓉等，每獲良效。 傳統(tǒng)所言“腎無瀉法”，是針對腎為先天之本，腎藏精，為水火之宅，寓元陰元陽而言。但腎又主水，腎病既可表現(xiàn)為本虛，也可能由于水液代謝失常而致水潴、濕停、熱郁、瘀阻，并常因虛致實，而為本虛標實，甚至在疾病的某一階段表現(xiàn)為腎實證。因此，治腎既強調(diào)補，還要重視瀉，并須根據(jù)邪實的特征，辨證分別應(yīng)用清濕熱、利水邪、瀉相火、祛瘀血等瀉腎法，或和補腎法配合使用。同時還當注意水濕、濕濁、濕熱、瘀血之間的相互影響及轉(zhuǎn)化為患。 （四）知常達變審證求機，是中醫(yī)辨證的基本要求，而在審證求機中做到知常達變，則是臨床辨證的更高境界。要獲得良好的療效，就必須知常達變，通過深化理論，準確理解應(yīng)用，才能開拓思路，啟發(fā)思維。公式化的、封閉的思維模式是難以體現(xiàn)辨證論治的靈活性的，也是難以取得良好療效第四卷１５０的。中醫(yī)證候規(guī)范化，是中醫(yī)自身發(fā)展及中醫(yī)走向現(xiàn)代化的客觀需要，但應(yīng)充分考慮到中醫(yī)理論實踐性強，中醫(yī)辨證靈活性大的特點，在臨床實際中不斷總結(jié)、充實和完善，切忌生搬硬套。 如《傷寒論》中柴胡證條有“但見一證便是，不必悉具”的論述，提出我們在臨證中有時必須抓住個別有代表性的主癥，如癥狀、體征、舌苔、脈象等來確定疾病的性質(zhì)，這便是知常，也是診病所必須要有的法，這個法就是中醫(yī)的基本理論和治病的法規(guī)。 在臨床具體運用時，除遵法以外，有時更需要的是“圓機活法”，常中求變，這樣才能真正掌握中醫(yī)辨證學的實質(zhì)和靈魂。因此，臨床上求變比知常更為重要，它要求我們善于從疾病的多變中考慮問題。首先，證候、病機有一定的自身發(fā)生發(fā)展規(guī)律，這是常中有變，如慢性肝炎的濕熱瘀毒證，可在發(fā)展過程中轉(zhuǎn)化為肝脾兩虛，進而肝腎虧虛；又如休克的熱厥氣脫證，可以轉(zhuǎn)化為氣陰耗脫，進而陽氣暴脫。其次，是變中有常，如對出血病人，用祛瘀止血法治療是變中之常，而用祛瘀破血止血法，則是變中之變。了解了這些變證變治，有助于多途徑尋求治法。 二、辨證五性論辨證就是辨析、識別證候，是中醫(yī)學獨特的診病方法，是在全面而有重點的搜集四診素材的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)理論，進行分析、推理，去粗取精，去偽存真，由表及里，綜合判斷，而得出的證候診斷。辨證的內(nèi)容，周氏認為應(yīng)包括辨病因、病位、病理因素（第二病因）、臟腑病機、八綱屬性、標本緩急、證（?。﹦蒉D(zhuǎn)歸和預后等。他對辨證與辨病的關(guān)系以及如何掌握證的特異性方面具有獨到的見解。 （一）辨證與辨病辨證和辨病是兩種不同的認識疾病的方法和過程，辨病也揭示疾病的根本矛盾，有利于認識病的特異性，掌握病變發(fā)生發(fā)展的特殊規(guī)律。辨證揭示疾病階段性的主要矛盾，把握疾病的重點的關(guān)鍵，加強治療的針對性。如中醫(yī)辨證同屬陰虛火旺證，治療原則為滋陰降火，但在不同的病，各有其特殊性，選方用藥也有差異。如見于肺癆，用秦艽鱉甲散；見于失眠，用黃連阿膠湯；見于遺精，用知柏地黃丸；見于心悸，用天王補心丹；見于汗證，用當歸六黃湯；見于郁證，用滋水清肝飲。 此外，辨病還有助于治療沒有癥狀的疾病，能對所謂的“潛證”，從病的基本辨治原則采取對應(yīng)措施，避免了辨證的局限性。 同時對辨病不能單純理解成辨西醫(yī)的病。中醫(yī)的病名內(nèi)容很多，有些至今仍有特殊意義。 如中風病，表明它有肝陽亢盛，陽極生風，入中臟腑，外客肢體經(jīng)絡(luò)的病理變化，為使用熄風潛陽、祛風和絡(luò)法提供了依據(jù)。對現(xiàn)代醫(yī)學病名的認識，則必須以臨床表現(xiàn)和病機為依據(jù)，切忌“對號入座”。如西醫(yī)的“糖尿病”若患者無“三多一少”的臨床表現(xiàn)，則不等于中醫(yī)的“消渴”。 而中醫(yī)的消渴，也絕不僅含糖尿病。又如本屬風寒咳嗽，因西醫(yī)診斷為肺炎而用麻杏石甘湯加黃芩、魚腥草等苦寒清熱藥，無疑為方證不符。 （二）證的五性由于任何一個病證雖有其基本規(guī)律，但可因體質(zhì)、年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、地域、病的先后階第四卷１５１段等表現(xiàn)一定的差異。同時病與病之間可以錯雜并見，新病與宿疾亦可重疊，從而形成了證的復雜性和特異性。因此，在辨證的具體應(yīng)用時，周氏特別強調(diào)靈活掌握。具體而言，即是抓住證的“五性”。 １證的特異性：證的特異性是指證候的獨特主癥和特異性體征，即“但見一證便是，不必悉具”之謂，這對臨床辨證有重要的意義。如見五更泄瀉或下利清谷，結(jié)合有關(guān)兼證可辨為腎陽不振。證與證都是互有區(qū)別的，每一個證的概念有其特殊的內(nèi)涵。但從組成證的各種癥狀和體征看，并非均帶有特異性，其中不少表現(xiàn)既可出現(xiàn)在本證，也可出現(xiàn)在它證。如外感“少陽證”，須具備“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿……脈弦細”等癥狀，其中“往來寒熱”為證的特異性，其特異性價值明顯高于其他，臨床即使有口苦、咽干、目眩、脈弦等多數(shù)癥狀亦不能輕易斷為少陽證。在抓證候特異性的同時，還要排除相反的有矛盾的癥狀和體征，除去對辨證無決定意義的兼癥。就特異性癥狀、體征而言，其特異程度也有高低之分，數(shù)量有多寡之別。 臨床實際所得之“證”也就存在特異性程度的差別。如“痰熱蘊肺證”，痰黃稠為特異性表現(xiàn)，如系患者主訴兼醫(yī)者望診所得，只此一端，即基本可構(gòu)成本證，其它“咳嗽、氣粗、苔黃膩、脈滑數(shù)”等癥若單一出現(xiàn)則不能輕斷屬該證。周氏曾治一例肝癌患者，肝臟腫大，腹水明顯、肝功異常，諸癥紛呈，但僅抓住舌質(zhì)光紅無苔、口干少津這一特異現(xiàn)象，重用養(yǎng)陰的生地、天冬、麥冬、鱉甲等甘寒、咸寒藥，伍以清熱解毒、涼血化瘀之品，水消脹緩。據(jù)證化裁，前后服藥兩年，肝功正常，至今仍然健在。而對于特異性程度較低的證，則不能輕許，治療也不可孟浪。 ２可變性：在疾病發(fā)展過程中，證并不是一成不變的，而是可以變化的，隨著時間的推移，這一證可以轉(zhuǎn)化或傳變?yōu)榱硪蛔C。證具有時相性，但相比而言，較西醫(yī)診斷的時相概念要強得多，在急性病中，甚者旦夕可變。如流行性出血熱在發(fā)病初期一、二天內(nèi)即可由衛(wèi)氣同病轉(zhuǎn)化為氣營兩燔甚至營血分證。即令慢性病，隨著患者的體質(zhì)內(nèi)環(huán)境、治療等外在條件的不同，也常錯綜演化。周氏認為，掌握證勢、病勢，對證的可變性是可以預見的。所謂“證勢”，即指一種證向另一種證或若干種證轉(zhuǎn)化的一般趨勢。如肝氣郁結(jié)可化火、生痰，故氣郁證每多轉(zhuǎn)化為氣火證、痰氣郁結(jié)證等；痰濕蘊肺型的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺兩傷，甚則病延及腎，陽氣漸衰，津液失于輸布，痰濕轉(zhuǎn)從寒化，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”的痰飲。在外感熱病中，衛(wèi)分證可向氣分證傳變，氣分證又可向營分證、血分證傳變等等。因此，必須把握跨界性證，如衛(wèi)氣同病、陰損及陽等。 由于“證勢”在很多情況下尚不足以把握疾病轉(zhuǎn)化，必須兼顧“病勢”。所謂“病勢”，是“證勢”的特殊規(guī)律，即指某些疾病，證的轉(zhuǎn)化有自己的特殊趨勢。如痹證，日久可致氣血不足，肝腎虧虛；或津凝為痰、絡(luò)脈痹阻，以致痰瘀交阻于骨節(jié)之間，導致骨節(jié)畸形腫痛，屈伸不利。又如肺陰不足證，在肺癆病往往出現(xiàn)在初期，而在風溫病則多見于恢復期。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學辨病知識而論，同樣是溫病，如是乙腦，每從“氣分證”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁嵯菪臓I”證，“血分證”較少見；若系“流行性出血熱”，則“氣分證”每易轉(zhuǎn)變至血分，而“熱陷心營證”并不常見，故治療流行性出血熱，抓住氣營兩燔的特點，治用清氣涼營解毒法，?？色@得顯著療效。 ３交叉性：即互相有聯(lián)系的兩種以上證候交叉并見。內(nèi)科疑難雜病證情復雜，一般均表現(xiàn)有證的交叉，如內(nèi)傷脾胃病之中虛濕阻與肝木乘克多互為因素。證的交叉形式多樣，從八綱辨證而言，如氣血兩虧、寒熱互結(jié)、表里同病、陰損及陽；在臟腑病位方面，如肺腎陰虛、肺脾氣虛、心腎陽虛、肝腎陰虛等；在病理因素方面，如氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀交阻等。其辨析要點第四卷１５２有兩個方面，即從癥狀上認清主次，從病機上把握因果關(guān)系，以確定證與證之間的輕重緩急，明確治療的先后主次。如氣血兩虧，若源于氣虛不能生血，癥狀上又突出身倦乏力、少氣懶言，汗出較多，則以氣虛為主，治療也重在益氣，令氣旺生血。對某些夾雜性證候，還可以臟腑的資生關(guān)系來掌握辨治的重點，如肺腎陰虛重在治腎，肺脾氣虛重在治脾。某些癥狀在整個證候群中雖非主要方面，卻能反映關(guān)鍵性病機，決定疾病的發(fā)生、發(fā)展，則尤當抓病機主次。如治一范氏女性，心前區(qū)不適、胸悶心悸寐差，伴胃痛便溏，前醫(yī)投養(yǎng)心安神藥罔效，乃以兼夾癥胃腸道癥狀為線索分析病機。追查病史，發(fā)現(xiàn)心悸發(fā)前曾患急性腹瀉，便溏經(jīng)久不愈。辨證為中陽虛餒，化源匱乏，心營不暢所致，遂以附子理中湯為主，復加丹參飲加遠志、菖蒲通脈寧心為輔，俾中陽得振，血脈通利。藥服１周，果然心悸得平，便溏轉(zhuǎn)實，脘痛若失。 ４夾雜性：是指兩種或兩種以上不同的證夾雜并見，各證之間并無內(nèi)在聯(lián)系。證的夾雜性既可因同時患有數(shù)病，也可見于同一疾病，如合?。ㄆ鸩〖炊?jīng)、三經(jīng)合?。?、并?。ㄒ唤?jīng)未愈，又見另一經(jīng)證候）等。其辨治要點是遵“間者并行，甚者獨行”的原則，把握標本主次，或標本兼顧，或突出重點。曾治許氏高年患者，有高血壓、冠心病、慢性胃炎、老年震顫多種病史，證見頭暈心悸，心胸悶痛，胃脘痛脹，嘈雜泛酸，手麻震顫，舌紫等，周氏即認為三個獨立的病各有其主證和獨立的病機，即腎虛肝旺、心營不暢、肝氣犯胃。因三者并無明顯的先后緩急之別，乃集滋腎平肝、熄風化痰、養(yǎng)心和營、疏肝和胃諸法于一體，獲得良效。又如眩暈的陰虛陽亢證，治用滋陰潛陽并行，但若陽亢化火，動風生痰，發(fā)為中風時，又當“急則治其標”，從實處理，予熄風潛陽，清火化痰。 ５非典型性：是指某一證應(yīng)該出現(xiàn)的特異性表現(xiàn)在程度上和數(shù)量上不足，與常見的、典型的癥狀和體征不全相符。對于非典型性的辨識，應(yīng)注意證的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過程，把握初期性證、過渡性證、隱伏性證與輕型性證，避免辨證的局限。 初期性證：指疾病初起階段特有的癥狀尚未顯現(xiàn)，缺少差異性。如風溫、懸飲、肺癰初期均可有風熱犯肺證的過程，這一階段病的特異性表現(xiàn)不顯，若不結(jié)合辨病，不從病的發(fā)展趨勢深入分析，統(tǒng)予疏風清熱宣肺，必然針對性不強，難以阻止其發(fā)展。 過渡性證：又稱臨界性證，是由一證向另一證轉(zhuǎn)化發(fā)展過程中出現(xiàn)的證候。如中風，癥見半身不遂，口角歪斜，雖無明顯昏迷，但神識時清時昧者，為界于中經(jīng)絡(luò)和中臟腑間的證候，可稱為“半經(jīng)半臟證”。它既可由昧轉(zhuǎn)清而表現(xiàn)為典型的中經(jīng)絡(luò)證，也可進一步發(fā)展至內(nèi)閉神昏而見中臟腑證。又如胃脘痛，喜熱敷，苔白膩，同時又有口干苦，舌質(zhì)偏紅，乃屬寒熱并見的過渡性證，既可進一步化熱，也可轉(zhuǎn)從寒化。曾治一頑固哮喘，表現(xiàn)為典型的小青龍湯證，藥入緩解，而背寒、易汗、氣短，轉(zhuǎn)為肺氣虛寒證，經(jīng)從本治療穩(wěn)定。逾年復發(fā)，審其煩躁、唇瘡，舌質(zhì)較紅，乃在小青龍湯基礎(chǔ)上加石膏取效。說明寒飲伏肺既可轉(zhuǎn)見虛寒，亦可寒郁化熱。由此可見，對過渡性證必須及時抓住病機演變趨勢，予以相應(yīng)處理。 隱伏性證：又叫“潛證”，其特點是臨床癥狀極少甚至缺如，這是由于疾病的病理過程受多方面的影響，有時臨床表現(xiàn)與病理不盡一致，或內(nèi)在雖有病理改變而臨床尚不足以出現(xiàn)癥狀，因而往往無證可辨。對此需注意從病史、體質(zhì)、個性、嗜好等細微處探索，并借助現(xiàn)代化檢查結(jié)果，根據(jù)疾病的基本病理特點進行辨析。如哮喘、癲癇等具有發(fā)作性特點的疾病，在緩解期除對現(xiàn)有的一般情況辨證外，還可通過追溯病史，了解發(fā)作時的病情，并聯(lián)系疾病的基本病理進行辨證。又如經(jīng)理化檢查證實為乙肝、肺結(jié)核、隱匿性腎炎、糖尿病、高血壓病等，但在某一階第四卷１５３段患者可無任何自覺癥狀，則可針對各自的基本病理給予相應(yīng)處理。慢性乙肝給予調(diào)養(yǎng)肝脾，清化瘀毒；肺結(jié)核給予滋陰補肺、抗癆殺蟲；糖尿病給予清熱潤燥；高血壓病給予滋陰降火，熄風潛陽。 輕型性證：是指構(gòu)成證的臨床表現(xiàn)雖存在質(zhì)的差異，但由于嚴重程度不著而缺乏典型性。 如肺癆，僅有輕微咳嗽，或略感乏力，而發(fā)熱、盜汗、手足心熱等陰虛火旺表現(xiàn)不著；高血壓病雖有頭痛、眩暈，但程度不著；冠心病僅偶感胸悶，胸痛血瘀證不顯。臨證對輕型性證候亦不可忽視，因它雖然反映病情輕淺，但也可能為嚴重疾患的不典型表現(xiàn)，仍當高度警惕，仔細辨析。 綜上所述，抓住了證的“五性”，對提高辨證的精確度，加強辨證的預見性具有十分重要的意義。 三、氣營兩清論氣營兩清為一治法概念，即清氣、清營合法，以兩清氣營之熱，亦稱清氣涼營。用于溫病過程中邪已入營而氣分熱毒未解的氣營兩燔證，是外感高熱及某些內(nèi)傷雜病高熱重癥，出現(xiàn)的常見證候，多見于流行性出血熱、流腦、乙腦、中毒性肺炎、菌痢、敗血癥等多種危重型傳染病或感染性疾病，以及風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物熱等非感染性發(fā)熱疾病。周氏認為，這類疾病熱毒深重，衛(wèi)氣營血傳變過程迅速，一般均有氣熱傳營、氣營兩燔，甚至營血熱盛的病理改變，故宜在中醫(yī)理論指導下結(jié)合辨病，及早應(yīng)用清氣涼營法治療，以截斷病傳、減輕病情，減少危逆變證的發(fā)生。因而他十分重視清氣涼營法的應(yīng)用，對氣營兩清的立法依據(jù)、治法要點、方藥運用等也有諸多發(fā)揮，茲分述如下。 （一）氣熱傳營、氣營兩燔是氣營兩清的立論依據(jù)１溫邪化火、外感熱毒是形成氣營兩燔證的始動因素溫邪是溫熱病的致病主因，有風熱、暑熱、濕熱、燥熱之分。不同溫邪侵犯人體，在衛(wèi)氣分階段往往有各自不同的表現(xiàn)，但當病情發(fā)展到氣營兩燔證階段，則不論初起感受何種病邪，均見氣熱熾盛，灼傷營陰，心神被擾現(xiàn)象。從病邪角度而言，氣營兩燔證階段，風、暑、濕、燥的特性均已不甚顯著，而均以火毒內(nèi)熾、充斥氣營為特征。由此認為，溫熱病過程中之所以出現(xiàn)氣營兩燔證，其始動因素即為六淫溫邪化火成毒，火毒外熾氣分，內(nèi)逼營分所致。 至于溫邪是否化火，及其化火速度的快慢，一方面取決于溫邪本身的特性及其毒力的強弱，如風熱、暑熱之邪易于化火，且速度較快，致病易出現(xiàn)氣營兩燔證；另一方面則取決于患者正氣的強弱。事實上六淫溫邪是病邪作用于人體后邪正相爭反應(yīng)的理論概括，屬于發(fā)病學概念。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病學，外感高熱重癥的致病原因多為具有強烈傳染性、火熱性的疫毒之邪。 此外，某些內(nèi)傷雜病病程中出現(xiàn)的氣營兩燔證，也是以火熱熾盛為特點的，只是在感邪途徑上有內(nèi)生、外感之別而已?？梢姡瑹o論是溫邪化火，還是疫毒入侵，或是內(nèi)生毒熱，均表明致病始動因素具有火熱性。 ２．氣熱傳營是外感高熱重癥的病理演變趨勢傳變，是外感溫病普遍的規(guī)律。一般溫病病情輕淺，如治療得當，邪熱往往于衛(wèi)、氣分而第四卷１５４解。而外感高熱重癥發(fā)病急驟，來勢兇猛，衛(wèi)氣營血傳變迅速，往往兼夾并見，界限不清。臨證所見，初起以單純衛(wèi)分證出現(xiàn)者少見，而往往呈衛(wèi)氣同病，或直接發(fā)自氣分。某些重癥病例初起衛(wèi)氣同病之時，邪熱即可涉及營分，出現(xiàn)心煩不安，肌膚粘膜隱隱見疹點等，表明易于發(fā)生氣營傳變，常多表現(xiàn)為氣營同病。其所以傳變迅速，難以中止在衛(wèi)氣分階段而易入營分，全責之熱毒具有較強的侵襲力，具體而言，與熱毒化火入里，及化火后腑實、陰傷、血瘀等病理變化密切相關(guān)。 （１）熱毒化火入里是導致氣熱傳營的主要病理因素：當病情發(fā)展到氣營階段，突出地表現(xiàn)為營熱熾盛，心神被擾，葉天士說：“火邪劫營”、“熱毒乘心”，指出外邪傳入心營者，多已轉(zhuǎn)化為火毒，形成內(nèi)逼之勢。從現(xiàn)代醫(yī)學而言，傳變的速度，病情的輕重，與病原微生物的種類、毒力的強弱及致病特性有關(guān)。由于熱毒乖戾，致病力強，使機體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，邪正交爭尤為劇烈，產(chǎn)熱過程加快、程度加劇，故導致熱勢亢盛、充斥內(nèi)外。高度應(yīng)激產(chǎn)生的一系列功能亢進和全身變化，又可成為損傷因素，如體溫過高，抑制免疫功能，加重消化紊亂，消耗物質(zhì)、水分和氧氣，使病變由臟器功能的障礙發(fā)展到實質(zhì)的損害，表現(xiàn)為邪熱由衛(wèi)氣傳入營血。 （２）腑實、陰傷、血瘀是導致氣熱傳營的重要病理環(huán)節(jié)：熱毒化火入里，蘊積陽明，與腸中糟粕結(jié)成燥屎，導致熱結(jié)腑實。臨床所見外感高熱重癥病例多見大便干結(jié)，腹部痞滿脹痛。燥屎既成，壅遏邪氣，氣機被阻，氣為火之舟楫，邪熱無由外泄，必致腑實愈結(jié)、邪熱愈熾，相得益彰。 熱毒壅結(jié)腸腑，又可加重機體的中毒。腑熱上沖，熱擾心神，導致昏譫、發(fā)狂，雖與熱陷心包有別，但與熱傳心營不無關(guān)系。足見腑實熱壅可以加重火熱熾盛之勢，成為氣熱傳營的促發(fā)因素。 陰傷是溫熱病的共同特征，外感高熱重癥邪熱鴟張，必然重灼陰津。邪在衛(wèi)分，以肺胃津傷為主，邪入氣分，傷津尤甚，加之汗、吐、瀉、飲食減少等原因，耗津竭液，必然會涉及營陰。營陰虧損，一方面使臟腑組織缺乏足夠的濡養(yǎng)，造成功能活動的嚴重損害，正氣抗病能力大大下降；另一方面，臟腑組織生化津液、血液的功能受到影響，導致陰傷程度加劇，陰虧不涵陽火，令火熱之勢更熾，進一步耗傷營陰，造成火熱與陰傷的惡性循環(huán)。當營陰虧虛達到正不敵邪的程度，熱毒便乘虛而入，導致氣熱傳營的發(fā)生。 由于邪毒猖獗，怫郁氣機，血行不暢；火熱煎熬，耗傷津液，血液稠濁；熱傷血絡(luò)，迫血妄行，血出留瘀。故外感高熱重癥多有瘀血的病理因素存在，且瘀血形成的速度和程度，對病情轉(zhuǎn)化影響甚大，往往是病情惡化，邪熱內(nèi)陷營血的一個不可忽視的內(nèi)在因素。熱與血搏，瘀熱可以化火；瘀阻則氣滯血郁，火熱更熾。瘀熱交結(jié)，互為因果，同時陰血停而為瘀，體內(nèi)生理性陰血相對減少，必然加重陰傷。 （３）熱毒累及重要器官是導致氣熱傳營的病理實質(zhì)：外感高熱重癥易于發(fā)生熱傳心營的病理變化，主要在于其致病邪毒累及人體重要器官心、腦、腎等臟器，導致其功能障礙或?qū)嵸|(zhì)損害，從而出現(xiàn)心神被擾或竄擾血絡(luò)現(xiàn)象。“頭為諸陽之會”，“腦為元神之府”，故臟腑熱毒熾盛，心腦受邪，神機失用，則可見不同程度的神志障礙。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為神經(jīng)細胞較為敏感，許多外感高熱重癥的致病原與中樞神經(jīng)有特殊的親和力，易受微生物毒素影響而產(chǎn)生腦組織的變性壞死；也常因小血管發(fā)生病變，滲出加劇，腦組織腫脹，導致顱內(nèi)壓升高，繼而累及神經(jīng)細胞產(chǎn)生機能紊亂，有相類似之處。如乙腦、中樞神經(jīng)型流感等。另一方面，肝腎同在下焦，過高、過久的發(fā)熱，熱盛傷陰，陰虛血熱，又可導致動風動血，其中包括肝腎等實質(zhì)細胞的變性，或第四卷１５５因中樞神經(jīng)的過度興奮或抑制，加重其損害。如出血熱可于早期發(fā)生熱擾血絡(luò)見癥，而神志改變卻出現(xiàn)較遲。 ３氣營熱熾是外感高熱重癥的基本病理特征火熱內(nèi)逼、腑實壅盛、陰傷、血瘀等病理因素互為因果，綜合作用于病體，使氣分邪熱熾盛，并迅速內(nèi)傳營分。根據(jù)邪熱由氣及營的先后及輕重程度，可把氣營同病劃分為三個不同的亞型。 氣分熱盛，波及營分：多見于氣熱傳營的初期，主要表現(xiàn)為邪熱充斥氣分，可見內(nèi)傳營分之趨勢或波及營分之先兆癥狀，如壯熱，體溫驟升，心煩躁擾、神識昏糊，疹點隱隱等。 氣熱傳營，氣營兩燔：熱毒由氣分傳入營分，營分熱毒已盛，氣分邪熱仍熾。臨床所見既有氣分熱熾見癥，又具熱擾心營表現(xiàn)，它是“氣熱波及營分”的深入。 氣熱轉(zhuǎn)營、營熱熾盛：為氣營熱熾的更深層次。氣分熱毒進一步內(nèi)傳營分，病變之重心由氣轉(zhuǎn)營，突出地表現(xiàn)為營分熱熾、營陰耗傷、心神被擾的病理變化，但氣分邪熱未盡，因而有別于單純的營分證。 以上三種亞型雖有偏氣、偏營之異，但總屬氣營同病。有識于此，對于掌握清氣涼營法用藥的側(cè)重大有裨益。 （二）解除、攔截氣熱傳營態(tài)勢是氣營兩清論的核心氣營兩清具有清熱解毒、涼營化瘀作用，它是針對氣營熱熾基本病理特征而確立的治療大法，對各種外感高熱重癥有普遍的治療功效。 １氣營兩清，解除氣營熱熾之狀態(tài)外感高熱重癥以氣營同病為基本病理，其治療如單清氣熱則猶如隔靴搔癢，藥力不及，營熱不除；如偏清營熱則氣熱仍熾，火熱由氣內(nèi)逼營分之勢不減，徒清無益，故須氣營兩清。 ２藥先于證，攔截氣熱傳營之趨勢葉天士說：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”，揭示溫病的治療應(yīng)區(qū)別邪熱所處的衛(wèi)氣營血不同層次和病程的不同階段，采用相應(yīng)的治療方法。但這種見癥治癥，因證而治的思想對于高熱重癥又當別論。 現(xiàn)代研究表明，溫病衛(wèi)氣與營血階段的病變有質(zhì)的差異，衛(wèi)氣階段主要為臟腑功能的障礙，病變是可逆的；病入營血則臟器損害嚴重，正氣漸衰，重癥迭起?？梢娪蓺饧盃I是一個重要轉(zhuǎn)折，而病邪的傳變尤以氣分當樞紐，如能于衛(wèi)氣分階段即行及時、有效的治療，逐邪外出，則能防止病邪的深入，阻止熱毒由氣傳營之進程。 如何才能有效地防止氣熱傳營，周氏認為主要包括兩方面的治療措施，一是使用重劑清氣泄熱解毒之品，二是及時參入涼營化瘀藥，藥先于證，后者尤為重要。 葉天士說溫病治療“務(wù)在先安未受邪之地”，外感高熱重癥病程中蘊藏著某種潛在的轉(zhuǎn)變因素和趨勢，且衛(wèi)氣營血傳變極為迅速，為此，到氣就可氣營兩清，亦如嚴蒼山說“在衛(wèi)應(yīng)兼清氣，在氣須顧涼血”，于熱毒傳營之前，病勢漸而未深，病情微而未甚之時采取果斷措施，在清氣同時，參入涼營化瘀之品，則可控制氣熱傳營之趨勢；即使不能完全攔截熱毒之深入，也可減輕熱毒傳入營分后的病理損傷，減少危逆變證的發(fā)生，為爭取時間進一步治療創(chuàng)造條件。 第四卷１５６（三）掌握氣熱傳營態(tài)勢的辨識氣熱傳營態(tài)勢，亦即營分先兆癥、心營前期癥之意?？紤]到氣熱傳營，或衛(wèi)分逆?zhèn)餍臓I是一個演變過程，為了強調(diào)這一過程的動態(tài)性，故提出氣熱傳營態(tài)勢的概念，并認為把握了它，才能見微知著，先期采用清氣涼營劑。 從總體而言，高熱重癥發(fā)病急，病情重，易于發(fā)生氣熱傳營。但不同疾病的高熱，以及同一疾病的不同發(fā)病個體都存在著差異，故仍有必要對氣熱傳營態(tài)勢進行辨識，動態(tài)地觀察證候的演變，從以下三方面著手。 １度發(fā)病之緩急輕重：發(fā)病急驟，初起癥情重，邪郁衛(wèi)表證候短，很快出現(xiàn)但熱不寒，口渴轉(zhuǎn)甚之氣分熱盛表現(xiàn)；或于發(fā)病之初即呈衛(wèi)氣同病、氣分熱熾證候，則預示易于發(fā)生氣營傳變。 熱勢亢熾，熱程較長，發(fā)病之初即見高熱、壯熱，體溫于１～２天內(nèi)即升達３９℃以上，經(jīng)治療體溫不降或降而復升，或發(fā)熱漸轉(zhuǎn)夜甚者也預示易于發(fā)生傳營。凡于病初即見心煩不寧，夜甚不寐，雖邪尚在氣，與熱傳心營有別，但表明熱毒深重，有內(nèi)陷之勢。至于絳舌，可不典型，這是因為傳變迅速，邪熱雖已及營而舌質(zhì)的病理變化未能及時地反映出來，故辨識是否傳營不應(yīng)囿于舌色必絳，只要見到舌質(zhì)紅、舌面干燥少津，或有進行性加深趨勢，即預示邪熱有內(nèi)入心營之可能。 ２參照微觀指標：如檢查發(fā)現(xiàn)細胞免疫功能下降，微循環(huán)和血液流變學變化進行性加重，舌診脫落細胞率呈進行性上升，均揭示邪熱有內(nèi)傳入營之可能。 ３綜合其它多種因素：如傳染病的流行季節(jié)，是否接種疫苗，體質(zhì)因素，治療因素等均與傳變有關(guān)。 （四）氣營兩清方藥的應(yīng)用清氣涼營藥物眾多，功用主治互有差異，氣營同病亦有偏勝，因而正確、合理地選用清氣涼營藥是提高療效的重要因素。 溫邪初入氣分，未有傳營之勢時，應(yīng)積極清氣，杜其化火傳營之機，用白虎湯辛寒清氣，達熱出表；或用黃連解毒湯苦寒堅陰，直清里熱；或用承氣湯苦寒攻下，通滌腸腑。如氣分熱熾，且有傳營之勢，則當及時參入涼營藥物。如氣營兩燔，則氣營兩清，方選吳鞠通化斑湯、加減玉女煎。兩方清熱解毒之力似嫌不足，對于熱毒較盛者，應(yīng)加銀花、大青葉等清解之品；如氣血兩燔，三焦火盛，毒淫于內(nèi)，則選用清瘟敗毒飲。如由氣轉(zhuǎn)營，營分熱熾，則重在清泄營熱，方如清營湯，方中連翹、竹葉等清氣藥旨在透轉(zhuǎn)，并非氣營兩清。如氣熱不除，漸傳入營，則主以清熱涼血解毒，撤去氣藥，方選犀角地黃湯。 周氏在中醫(yī)學“異病同治”原則指導下，創(chuàng)制清氣涼營注射針、清瘟口服液，用以治療多種外感高熱重癥氣營同病者，取得較好療效?；舅幬餅樯?、知母、銀花、野菊花、大青葉、大黃、赤芍、丹皮等。陰傷明顯，加鮮生地、鮮石斛、蘆根，養(yǎng)陰托邪；熱極動風，配伍涼肝熄風藥，如羚羊角、鉤藤、菊花；神昏譫語，加用清心開竅藥，如“三寶”。 第四卷１５７四、痰瘀相關(guān)論痰和瘀，是中醫(yī)發(fā)病學中的兩個重要病理因素，它是人體在致病因素作用下形成的病理產(chǎn)物，又能作用于人體，發(fā)生多種病證。周氏對許多疾病的診治，尤其是疑難病證，在強調(diào)首重辨證，結(jié)合辨病的前提下，每從“怪癥多痰，久病多瘀”著手，特別重視痰瘀同病同治，其“痰瘀相關(guān)”學說，無論在理論認識上，還是在實際應(yīng)用方面，均有豐富的內(nèi)容。 （一）氣病失運，津凝為痰；血滯為瘀，痰瘀乃生氣為血帥，血之在脈中流行，有賴于氣之率領(lǐng)和推動。氣病則津、血運行失常。如氣機郁阻，氣不運血，血亦隨之而澀滯；血瘀又能阻滯氣機，二者互為影響，促使病情發(fā)展。若氣郁不能布津，則津液凝聚成痰，而痰阻氣機，又可加重氣滯。又如氣虛不能推動血液，血流不暢而成瘀；不能輸布津液，運化水濕，則水津停聚而成痰。均以氣病失運為先導。 痰是津液不歸正化而變生的病理結(jié)果。有有形、無形之分。有形之痰，是指排出人體之外，視之可見，觸之有物，或聽之有聲的痰；無形之痰，實質(zhì)上是指一組具有痰的特性的癥狀或體征，是停滯在臟腑經(jīng)絡(luò)等組織中而未被排出的痰，它是周氏“痰瘀相關(guān)論”討論的重點。大凡六淫外受、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素，均可導致肺、脾、腎三臟的宣通、輸布、蒸化功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣化失宣，使津液潴留而為痰。此外，肝氣失于疏泄，導致三焦氣化失宣，經(jīng)絡(luò)脈道壅閉，津液失于流行，亦可積聚為痰。 痰之為病，隨氣升降，無處不到，遇空則入，逢竅則停，得寒則凝，火逆則竄，因郁則結(jié)，氣盛則涌，聚散難測，因而痰證所涉病證相當廣泛，癥狀復雜，部位無定，變幻多端，系疑難怪癥之源。 心主血脈，在他臟的相互配合下令血脈正常循環(huán)。如因憂思郁怒，感受外邪等導致臟腑功能失調(diào)，血脈失主，則血液流速失常，或粘稠變質(zhì)，壅塞阻滯于脈道，或離經(jīng)溢出于脈外，均可停積留著而成瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物，又可導致多種病證；不僅可以導致常見病、多發(fā)病，也是形成疑難重癥的一個主要病理因素，如唐宗海云：“一切不治之證，總由不善去瘀之故?！保ǘ┙蜓嚓P(guān)，痰瘀同生，互為因果，而致痰瘀互結(jié)津與血異名同類，均屬液體物質(zhì)，為水谷精微所化生，流行于脈中者為血，布散于脈外、組織間隙之中者為津液。通過臟腑氣化作用，可出入于脈管內(nèi)外，互為資生、轉(zhuǎn)化。因而痰瘀相關(guān)，實源于津血同源。即同一種病因，可同時影響津、血的正常輸化而形成痰瘀。如熱邪煉液蒸津凝聚成痰；血液受熱煎熬，濃縮粘聚，結(jié)而成瘀；或因熱迫傷絡(luò)，血溢脈外，停而為瘀。又如寒客絡(luò)脈，寒凝血滯，血脈攣縮閉阻，血行不暢而瘀；同時寒邪損傷陽氣，陽虛氣弱不能輸化津液，也可停聚而成痰。 由于痰、瘀為同源異物，故在病理狀態(tài)下，二者又有內(nèi)在的聯(lián)系，往往互為因果，膠結(jié)難解。 因痰生瘀者，痰濁阻滯脈道，妨礙血行，久病入絡(luò)而成瘀；或痰隨氣行，痰凝則氣阻血滯成瘀。 因瘀生痰者，或因瘀阻脈絡(luò)不通，影響津液的正常輸布，聚而為痰；或離經(jīng)之血瘀于脈外，氣化失宣，以致津液停積為痰。痰、瘀之間還能互相轉(zhuǎn)化，痰證日久可以瘀化，如瘧母初期，脾大不第四卷１５８硬，治以化痰軟堅為主，少佐活血；后期脾大質(zhì)堅，轉(zhuǎn)重活血化瘀，配用化痰。瘀證亦可痰化，如外傷血腫，日久瘀血化水，或水結(jié)成痰，成為外傷后遺癥。 可見，痰、瘀既可以同生，在病變過程中也?；ド纬蓯盒匝h(huán)，這是周氏“痰瘀相關(guān)論”重要的立論依據(jù)。 （三）臟腑失調(diào)，內(nèi)生痰瘀；五臟、形體痰瘀，各有特點心主血脈，其推動血液在脈管內(nèi)運行的動力源自心氣。若因心氣（陽）不足，則鼓動無力，血行緩慢凝而生瘀，或因脈道澀滯，津液不得布散聚而成痰，以致痰瘀交結(jié)。若心陰（血）虧耗，虛熱灼津成痰，或血因熱結(jié)為瘀。痰瘀同病，可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。若溫熱邪毒內(nèi)陷營血，熱蒸津液聚而成痰，或熱毒痰瘀交結(jié)；或內(nèi)傷久病，痰瘀互結(jié)，閉塞心竅，心神失主，可見神昏、癲狂、癇病、癡呆、健忘等病。如高脂血癥，周氏認為乃嗜食肥甘，脂濁生痰，日久浸淫脈道，痹阻心脈血絡(luò)所致，而治用消痰祛瘀、降脂化濁法。 肺病所生之痰瘀乃各種原因影響肺的主氣、主治節(jié)、主宣肅功能所致。如風熱犯肺，蒸液成痰，痰熱壅結(jié)血脈致瘀，可以釀成肺癰。若久病咳喘，肺氣虛弱，氣不布津，停而生痰；治節(jié)無權(quán)，血滯為瘀。痰瘀交阻，壅遏肺氣，則病肺脹、肺痿、喘哮等。他如久病勞瘵，陰虛火炎，灼津煉液，損傷肺體，病久入絡(luò)，又可因虛致實，兼夾痰瘀為患。 脾主統(tǒng)血，約束血液在脈管內(nèi)運行。若脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，血溢脈外，胃氣郁滯，痞滿疼痛，病久入絡(luò)，皆可致瘀。又如脾虛失運，聚濕成痰；或胃中燥火，灼津為痰，熬血成瘀，痰瘀互結(jié)于中，清濁升降失常，可以導致胃痞、胃痛等病。倘若痰瘀阻氣，痞塞不通，則漸成有形之結(jié)，而致噎膈、反胃、積聚等變。 肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣不化津，津聚為痰。血脈不利，氣滯血瘀；或木旺克土，氣不運化，積滯生痰；或木郁化火，煉液成痰，灼血致瘀；或肝陰虧耗，血澀不暢而瘀，均可導致痰瘀同病，變生脅痛、積聚、黃疸、眩暈、頭痛、中風諸證。若痰瘀久聚，成形結(jié)塊，則有積聚之患。若積聚痰瘀日久，毒自內(nèi)生，則又致肝癌惡變；或因肝風夾痰上擾，瘀阻清竅，輕則頭痛、眩暈，重則氣血逆亂，風陽暴升而病中風。他如脂肪肝、肝囊腫、血管瘤，周氏多從痰瘀論治，并在同中求異，脂肪肝以痰為主，肝囊腫則痰瘀并重，肝血管瘤以瘀為主，常取化痰軟堅、祛瘀消結(jié)法而取效。 “腎病無實”，一般多以虛證為主，但也常虛中夾實，其中不乏痰瘀致病者。腎氣虛弱，氣不化水；或腎陽不振，命門火衰，不能蒸化，俱可水泛為痰，若陽虛生寒，寒凝血脈，則澀滯為瘀；腎陰虧損，虛火灼煉津血，亦可為痰為瘀，而“血積既久，亦能化為痰水”（《血證論》）。痰瘀既成，又可變生多種病證。如濁瘀阻滯，膀胱氣化不利，可致癃閉；痰瘀濕濁聚結(jié)成石，可發(fā)為腰痛，或癃或淋；若敗精瘀阻竅路，清濁泌別失常，精關(guān)不固，則病尿濁、遺精、淋證；若腎虛痰瘀阻竅，清陽不升，可病耳鳴，耳聾。從上可知，腎病痰瘀病涉多端，臨床當注意治虛顧實，或舍虛求實。 四肢骨節(jié)經(jīng)絡(luò)痰瘀病變涉及面廣，且常有形可征。風寒濕邪痹阻，久稽不去，與氣血相搏，津液不得隨經(jīng)運行，凝聚成痰；血脈澀滯，著而成瘀。痰瘀互結(jié)，深入骨骱，以致關(guān)節(jié)腫脹僵硬畸形。痰瘀凝聚于肌膚，則見腫塊、結(jié)節(jié)。其部位?？梢虿《?，多少不一，小如黃豆，大如鴿蛋。如結(jié)于乳房為乳癖；位在頸部、耳后及腋下者為瘰疬、痰核；頸旁為癭瘤；散發(fā)于皮下肌肉者為脂瘤；多個關(guān)節(jié)腫塊走竄，久而潰膿者為流痰。臨證當依腫塊的質(zhì)地，區(qū)別痰瘀的主次，質(zhì)軟者以痰為主，質(zhì)硬者以瘀為主。周氏從痰瘀相關(guān)立法，治療肢體不同部位的腫塊，包括良性、第四卷１５９惡性腫瘤，脂肪瘤，乳腺小葉增生，甲狀腺腫大及瘤，淋巴結(jié)炎及結(jié)核等，屢獲顯效。 綜上所述，五臟痰瘀所致的病證可相關(guān)同病，又有主次之分。一般肺、脾、腎痰瘀多以痰為主；心肝痰瘀多以瘀為主；形體痰瘀則因病而異。對痰瘀證的辨證診斷，周氏首重苔脈，抓住苔膩脈滑或脈澀舌暗發(fā)紫之象，其次，結(jié)合病史、病種，治療經(jīng)過及其它征象進行綜合判斷。 （四）痰瘀同治，重視整體，結(jié)合病位，掌握用藥側(cè)重化痰祛瘀是治療痰瘀互結(jié)的基本原則，它雖屬攻邪治標之計，實寓治本之道，因“邪祛則正安”。具體應(yīng)用時，當根據(jù)痰、瘀的輕重主次，因果關(guān)系及標本緩急立法處方。痰、瘀并重，相互膠結(jié)，則痰瘀并治，分消其勢。如痰瘀互有偏勝，則可分治，取其藥力專一，有利于解決主要矛盾。由于痰瘀相關(guān)，治痰即可治瘀，因痰化則氣暢血活；治瘀即可治痰，瘀去則脈道通暢，而有助于痰消。所用化痰祛痰藥應(yīng)選擇平穩(wěn)有效之劑，慎用虻蟲、水蛭、甘遂、商陸等孟浪過劑，以免耗傷氣血。 痰瘀之為病多緣自臟腑功能失調(diào)，并有寒熱虛實之別，痰瘀與其它致病因素相互作用于病體，使病證更為復雜。故周氏治痰瘀，重視整體調(diào)節(jié)，一方面通過調(diào)整五臟，扶正補虛，令氣血沖和，百脈流暢，痰瘀自消，并多配伍疏利氣機，以助化痰祛痰藥發(fā)揮效應(yīng)。另一方面，即是審證求因，根據(jù)痰瘀之寒熱虛實，分別治療。 如寒痰瘀阻，治當配用溫通祛寒，選用偏于辛溫的化痰祛瘀類藥，以加強散寒通脈的作用，藥如桂枝、干姜、細辛、烏頭、乳香、川芎、半夏等；痰熱瘀阻，治當清熱化痰、涼血祛瘀，權(quán)衡熱、痰、瘀的主次配藥，但苦寒不宜太過，以免敗胃或痰熱燥化。祛瘀應(yīng)選用涼血與活血雙重作用的藥物，如赤芍、丹皮、丹參等；燥痰瘀結(jié)，緣自燥邪灼津耗血而為痰瘀，治療重在潤燥，方如啟膈散、活血潤燥生津湯；濕痰瘀阻，治當燥濕化痰，活血祛瘀，因濕為陰邪，得陽易化，故燥濕可酌配溫熱，必要時少佐風藥，疏風以勝濕，方如疏風活血散；痰氣瘀結(jié)，還當理氣解郁，但理氣不宜辛香燥烈，以免助火耗氣傷陰，并權(quán)衡氣滯的輕重，選用調(diào)氣、行氣、破氣之品，方如血府逐瘀湯、半夏厚樸湯。氣虛痰瘀，因氣虛不能化津行血所致，治當以補氣為主，化痰祛瘀為輔，寓通于補，使氣足而痰消血行，故黃芪宜重用；血虛痰瘀，因于血液虛滯、瘀阻津停，當配伍養(yǎng)血和血，注意補血不宜滋膩太過，以免礙脾助濕生痰，必要時佐入行氣、助運之品，活血不宜過猛，化痰勿過燥烈，防其耗血動血；陽虛痰瘀，還應(yīng)溫陽消陰，方如回陽救急湯等。由于陽虛痰瘀必兼氣虛之候，故當助陽散寒與益氣通脈藥配伍合用。 痰瘀停著不同的部位，病證各有特點，選方用藥應(yīng)有側(cè)重。如痰瘀阻肺，當加入宣利肺氣藥，如蘇葉、杏仁、桔梗、前胡等，并辨清肺之虛實用藥；痰瘀痹阻心脈，當養(yǎng)心通脈，本證多屬因虛致實，宜補虛養(yǎng)心以通血脈，加人參、黨參等；痰瘀中阻者，當運脾和胃，選丹參飲、六君子湯加減。脾病為主者重用健運化痰藥，胃病為主者，重用化瘀和胃藥。因本證易致出血，故祛瘀應(yīng)選化瘀止血藥，如花蕊石、參三七。如屬消化道腫瘤，可加石打穿、半枝蓮等抗癌消腫藥。痰瘀互結(jié)于肝膽者，選用香附旋復花湯、復元活血湯加減；乙肝加土茯苓、平地木；膽石加魚腦石粉、白礬粉、玄明粉；肝癌加石打穿、山慈姑、漏蘆等；肝風夾痰、瘀阻竅絡(luò)者，選用天麻鉤藤飲加味，并區(qū)別風、陽、痰、瘀的主次用藥；腎虛水泛，濁瘀阻滯者，用濟生腎氣丸；濕熱精濁阻竅，又當配合清利之品，補中寓通；痰瘀阻竅者，用通竅活血湯，根據(jù)寒熱屬性，分別予以溫開、涼開之品；痰瘀痹阻肢體經(jīng)絡(luò)者，可用小金丹、桃紅飲出入，以宣痹通絡(luò)；如見經(jīng)絡(luò)蓄熱，又當清泄絡(luò)第四卷１６０熱，酌選青風藤、石楠藤、功勞葉、地龍等，必要時少佐番木鱉（粉）、雷公藤或蟲類搜剔之品，取其以毒攻毒，加強療效；痰瘀結(jié)聚成腫成塊者，加用軟堅散結(jié)藥，方如膈下逐瘀湯、化積丸，臨證根據(jù)體質(zhì)強弱，或峻或緩，養(yǎng)正消積。 五、瘀熱論（一）瘀熱證的提出瘀熱一詞首見于《傷寒論》。其原義有二：一指郁結(jié)在里的熱；一指體內(nèi)滯留的瘀血與血分的熱相互搏結(jié)為病。從臨床來看，當以后說實用意義為大，它能表明病變機理的特定含義。如《傷寒論》１２８條說：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，下血乃愈。 所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之。”說明外邪循經(jīng)入里，深入下焦，瘀熱相搏，可致蓄血，治當下其瘀熱，血出則瘀熱去，病情緩解?！冻彩喜≡础ね卵颉氛f：“諸陽受邪熱，初在表，應(yīng)發(fā)汗而汗不發(fā)，致使熱毒入深，結(jié)于五臟，內(nèi)生瘀積，故吐血。”指出瘀熱可以導致出血。 晉《小品方》所創(chuàng)芍藥地黃湯，明確提出為“療傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不發(fā)之，內(nèi)瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不盡，內(nèi)余瘀血，面黃，大便黑者，以主消化瘀血。”《千金方》犀角地黃湯的組成及其功效，主治均與之相同，嗣后被公認是涼血散瘀的代表方。此后，明《溫疫論》說：“邪熱久羈，無由以泄，其血必凝?！本砻鳠岫九c血搏結(jié)是形成瘀熱的病理基礎(chǔ)。葉天士在《溫熱論》中指出：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，既提出了瘀和熱兩者相互作用所致出血的理論，又確立了涼血化瘀為瘀熱證的主要治療大法。 綜觀各家所論之瘀熱，多偏重于外感濕熱致病，而忽視內(nèi)傷因素。周氏認為，內(nèi)傷諸病，也可以瘀熱交結(jié)為病理特征，并是病程遷延、病勢多變、病情復雜的主要原因。 對“瘀熱”這一病機名詞，許多學者將其列為“瘀熱相搏”證，如從臨床實際來看，瘀熱所致的病證多端，與高熱、血證、斑疹、昏迷、黃疸、癥積、厥脫等均有關(guān)，如僅以瘀熱相搏一證統(tǒng)之，難免有外延過大，內(nèi)涵不清之嫌，治療也缺乏針對性。為此，周氏在瘀熱門下分列若干子證，如瘀熱血溢證、瘀熱阻竅證、瘀熱水結(jié)證、瘀熱發(fā)黃證等，從而使瘀熱的不同病機病證特點，具體而明確。 （二）瘀熱證的病變機理１六淫化火，疫毒入侵，熱毒熾盛，搏血為瘀六淫侵襲人體，皆可化為火熱之邪，甚至釀毒，傳里入血，變生瘀熱。所謂“得熱則瘀濁”，“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血”。此熱毒不僅指從外感受的火熱之毒，還包括外侵邪毒作用于機體后所生的火熱之毒。此外，臟腑組織、氣血津液在毒害下所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，并由此進一步釀生的熱毒也屬此列。若其人原有瘀血在內(nèi)，則尤易因外邪化火而觸變。如屬溫熱疫毒侵襲，火熱熾盛，則為害尤烈。例如，流行性出血熱、乙腦、流行性腦脊髓膜炎等，于發(fā)病之初，即可見瘀熱動血發(fā)斑、阻竅神昏等危重見證?；馃醿?nèi)燔，由氣及血，血熱內(nèi)壅，遂致熱與血結(jié)，表現(xiàn)為瘀熱相搏的一系列證候。 第四卷１６１外感所致瘀熱搏結(jié)的病理特點主要有三個方面。一是攻竄散漫，隨血流行，無處不到，往往多癥雜陳，如疫斑熱（流行性出血熱）既可因熱毒內(nèi)犯營血，氣滯熱瘀，熱厥氣脫而發(fā)生休克；也可因瘀熱壅阻下焦腎和膀胱，發(fā)生少尿甚至無尿；若瘀熱傷絡(luò)，絡(luò)傷血溢，又可發(fā)生出血見癥。二是聚結(jié)壅塞，熱毒燔灼氣血，經(jīng)絡(luò)凝塞不通，易于損傷臟腑功能，出現(xiàn)定位病變。如疫黃，可由疫毒深入營血，瘀熱在里，肝脾兩傷，膽汁外溢肌膚而發(fā)生急性黃疸。三是熱毒腐敗破壞，氣血凝滯，絡(luò)脈損傷，導致臟腑的實質(zhì)性損害。如濕溫（傷寒病），濕熱交蒸，毒瘀互結(jié)，滯留三焦，深入營血，腐敗氣血，導致脾、胃、腸等臟腑的實質(zhì)性損害，每可出現(xiàn)動血、便血的變局。 ２內(nèi)傷久病，氣火亢盛，濕熱痰瘀，壅塞血脈內(nèi)傷諸病，氣失平調(diào)，火失潛藏，熱郁血瘀；或郁火內(nèi)生，火郁絡(luò)瘀；或濕蘊蒸熱，血滯絡(luò)瘀；或痰瘀互結(jié)，郁而化熱；或瘀郁釀熱，血行不暢。這些均可導致瘀熱相搏，閉塞經(jīng)絡(luò)隧道，臟腑蓄熱，血脈壅滯為病。但血熱和血瘀的先后因果及輕重主次又每因病而異，與外感疾病的多因熱致瘀有別。 內(nèi)傷瘀熱的病理特點也有三端。一是多屬素體陰虛陽亢，津虧血澀，熱郁血瘀，標實本虛往往夾雜。如中風昏迷之瘀熱阻竅證，多在肝腎陰虛，陽亢風動的基礎(chǔ)上發(fā)生；二是久病入絡(luò)，絡(luò)熱血瘀，瘀熱膠結(jié)，病多遷延難已。如糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎等，均可因瘀熱膠結(jié)而使病情纏綿；三是病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至出現(xiàn)不可逆的局面。如黃疸、鼓脹，瘀熱搏結(jié)，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，可致昏迷、出血等危重證候。 ３瘀熱搏結(jié)，傷陰耗血，多臟同病，病勢多變外感邪熱，深蘊營血，充斥三焦；內(nèi)傷久病，瘀熱郁結(jié)，多臟互為傳變，對臟腑經(jīng)絡(luò)的損傷均具有廣泛性。 熱蘊營血，煎熬熏蒸，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀；血瘀又可蘊積化熱，而致血熱愈熾，兩者互為因果，促使病勢不斷演變。熱入營血，故身熱夜甚；血熱離經(jīng)外溢，血瘀血不循經(jīng)，均可致瘀熱動血、發(fā)斑；熱瘀營血，必然“耗血”傷陰；熱熾陰傷，可致肝風內(nèi)動；血瘀熱熾，耗氣傷陰，血液稠粘澀滯，阻遏臟腑氣機，陰陽之氣不相順接，又可發(fā)生厥脫；瘀熱阻竅，或瘀熱釀痰，擾亂神明，內(nèi)閉心包，可見譫狂、昏迷；若瘀熱里結(jié)，血蓄陽明或下焦，可見如狂、發(fā)狂，或瘀熱水結(jié)而尿少、尿閉；濕熱瘀毒互結(jié)，熏蒸肝膽，可見急黃、癥積等癥。 綜上所述，可知血熱和血瘀兩種病理因素的共同參與，是瘀熱證的病理基礎(chǔ)，從而為辨證應(yīng)用涼血化瘀法提供了理論依據(jù)。 （三）瘀熱證的辨證依據(jù)１血熱征象：外感所致者發(fā)熱是必見之癥，熱勢高低隨病情輕重和正氣強弱而不同，或身熱夜甚；內(nèi)傷所致者，血熱則主要為一組癥狀的病機概念，往往并不表現(xiàn)體溫明顯升高，而以烘熱、煩熱、潮熱、目紅、面部紅赤、手掌殷紅等為主，并見煩躁不寧、譫語、神志昏蒙或昏迷。 ２血瘀征象：局部刺痛或脹滿，捫及包塊，小腹硬滿，疼痛拒按，口唇、面部及眼周紫黑，顴頰顯布赤絲血縷，肌膚甲錯，或顯花紋，血管擴張，色澤紫黯，指（趾）甲青紫，口渴，但漱水而不欲咽，或神志昏憒，如狂、發(fā)狂。 ３出血征象：各個部位均可出血，量多勢急，甚則九竅齊出，或遷延反復發(fā)作。血色黯紅、深紫，或鮮血與紫黯血塊混雜而出，質(zhì)濃而稠，或肌膚外發(fā)瘀點，甚至瘀斑成片，咽喉軟腭可見第四卷１６２充血及出血點，大便黑，小便短赤。 ４舌苔、脈象：舌質(zhì)暗紅或紅絳，舌體青紫，或有瘀點、瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黃或焦黃，脈象細數(shù)、或沉實，或見澀、結(jié)、代。 ５實驗室參考指標：符合ＤＩＣ診斷指標；血液流變學異常；甲皺微循環(huán)異常；血小板粘附和聚集率異常。 （四）瘀熱證的治療由于血熱和血瘀相互搏結(jié)是瘀熱證的病理基礎(chǔ)，故以涼血化瘀為治療大法。周氏研制了丹地合劑，藥用水牛角片、制大黃、生地、丹皮、赤芍、山梔、煅人中白、白茅根等。每劑制成１００ｍｌ，成人每次５０ｍｌ，一日３～４次，口服，重癥加倍。方中水牛角，大黃為君，水牛角功類犀角，清熱涼血解毒，制大黃清熱瀉火、涼血逐瘀，兩藥互補，更能加強涼血化瘀作用；生地、丹皮、赤芍為臣，生地滋陰清熱、涼血止血，丹皮瀉血中伏熱、涼血散瘀，赤芍涼血活血，和營泄熱，三藥協(xié)同可以更好地發(fā)揮君藥的功效；佐以山梔，可助清熱解毒、涼血止血；人中白涼血解毒、降火消瘀；白茅根入血消瘀，清熱生津，涼血止血為使。 瘀熱動血加紫珠草清熱解毒、涼血止血，或配血余炭化瘀止血；熱毒血瘀重者加紫草、大青葉清熱涼血解毒；瘀熱傷陰加元參、阿膠滋陰涼血止血；瘀熱動風加石決明、地龍熄風和絡(luò)；瘀熱發(fā)黃加茵陳清熱利濕；瘀熱腑結(jié)加桃仁、芒硝瀉下瘀熱；瘀熱水結(jié)另加懷牛膝、豬苓通瘀利水；瘀熱阻竅加丹參、郁金涼血活血、清心開竅，并酌配“三寶”；瘀熱釀痰加天花粉、膽星清化痰熱；熱厥氣脫加西洋參、麥冬益氣養(yǎng)陰固脫。 涼血與化瘀聯(lián)用的主要藥效作用有：①清血分之熱，血涼則熱自清，不致煎熬血液成瘀，化瘀可以孤其熱勢，以免熱與血搏；②散血中之瘀，可使脈絡(luò)通暢，涼血又可阻止瘀郁生熱，化火釀毒；③解血分之毒，因毒由熱生，瘀從毒結(jié)，涼血化瘀則有利于解除血分之毒，消除滋生瘀熱之源；④止妄行之血，血得熱則行，血涼自可循經(jīng)，瘀得消而散，脈通血自暢行，從而達到止血目的。 （五）涼血散血法的應(yīng)用要點１辨明外感內(nèi)傷：一般而言，外感所致的瘀熱，起病急驟，病勢較猛，常有衛(wèi)氣營血傳變過程，瘀熱多發(fā)生于營血階段，故涼血應(yīng)配合清熱解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使熱無所附。緣自內(nèi)傷者，病程較長，或久病急變，病情常多錯雜，易于反復，多發(fā)生于熱郁血分，久病入絡(luò)階段，故涼血應(yīng)注意清散臟腑郁熱，化瘀應(yīng)注意活絡(luò)。 ２區(qū)別瘀熱輕重：由于瘀主要為熱毒搏血所致，故總的趨勢是熱重瘀也重，熱輕瘀也輕，兩者密切相關(guān)。但由于致病因素不一，病程階段先后不同，患者素體差異等原因，往往表現(xiàn)瘀與熱的輕重有別。就病而言，濕溫之絡(luò)傷便血以熱毒損絡(luò)為主；而流腦之大片瘀點、瘀斑，蓄血證之疼痛、神昏譫妄等，則偏重于血瘀。為此，必須辨別孰主孰次，選用相應(yīng)藥物。熱重于瘀者，當以涼血為主，化瘀為輔，伍以清熱瀉火之品；瘀重于熱者則應(yīng)加重行血活血之品，必要時還可下其瘀熱。 ３分辨不同病位：瘀熱證雖可表現(xiàn)為全身性的多臟器病變，但也可以是僅僅局限于某一臟器或以某一臟器為主，而且，即使是全身多個臟器病變，亦往往因病程不同，病位重心有異，第四卷１６３而有主次輕重之別，故臨床還當根據(jù)瘀熱不同病變部位所在，選用針對性強的涼血化瘀方藥。 如重癥肝炎病位在肝，宜用丹參、虎杖、紫草、桃仁等；出血性壞死性小腸炎病在小腸，可選馬齒莧、白頭翁、生地、生槐花等。 ４詳察兼證、變證：瘀熱相搏證在病變過程中，每易出現(xiàn)傷陰、動血、動風、竅閉、厥脫。血熱熾盛，極易灼傷津液、耗損營陰；血熱血瘀，動血出血，亦易導致陰血虧耗，為此當配合養(yǎng)陰增液之品，如元參、麥冬、石斛、蘆根等。陰虛風動，又當參入涼肝熄風之羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、石決明等藥。若瘀熱阻竅，內(nèi)閉心包，神昏譫語，可配伍開竅醒神之品。血蓄下焦，如狂、發(fā)狂，或瘀熱水結(jié)，尿少或閉者，又當合以瀉下通瘀。瘀熱壅盛，耗氣傷陰，阻滯氣血，易致內(nèi)閉外脫；瘀熱動血，氣隨血脫，亦常發(fā)生厥脫之變，治當同時配合益氣養(yǎng)陰、扶正固脫。 六、三毒論“三毒論”是周氏在診治流行性出血熱（以下簡稱出血熱）少尿期中提出的一個重要的理論觀點。所謂三毒，是指熱毒、血毒、水毒，并且錯雜為患，三毒標實與陰傷之本虛是出血熱少尿期的主要病理機制。 （一）熱毒是發(fā)病主因根據(jù)審證求因的原則，中醫(yī)學認為本病系感受溫疫熱毒所致。多為極度勞倦，暴受嚴寒、傷濕，衛(wèi)外功能一時性低下，而致疫毒乘虛入侵發(fā)病。且尤與腎精不足密切相關(guān)，如癥見腰痛、少尿、血尿、多尿等，均屬邪入下焦之候，由此可知抗病能力下降是受邪發(fā)病的重要內(nèi)因，故來勢兇猛，傳變迅速而病情兇險。在衛(wèi)氣營血傳變過程中，衛(wèi)分階段甚為短暫，旋即以氣分證為主，并迅速傳至營分、血分，形成氣、營或氣、血兩燔之證，而其病理中心主要在于氣營。通過辨證，結(jié)合辨病，分期對照觀察，發(fā)熱、低血壓、少尿三期，多見熱毒熾盛，氣營兩燔之證，其中尤以少尿期最為兇險，死亡率最高。病理變化極為復雜，其血毒、水毒、陰傷均與熱毒有關(guān)，為熱毒的進一步演變發(fā)展，故熱毒既是本病的原始動因，又是少尿期形成三毒的主因。 （二）蓄血是主要的病理基礎(chǔ)出血熱熱毒傳變?nèi)肜铮蓺鈧骷盃I血，火熱煎熬，血液稠濁，熱與血結(jié)，血脈運行不暢，熱郁血瘀，則表現(xiàn)瘀熱在里的“蓄血”（血毒）證候。同時可因瘀熱阻滯，灼傷血脈，而致動血出血，離經(jīng)之血又可停積為瘀。如此，瘀熱互結(jié)，壅阻下焦（包括腹腔、腸腑、腎、膀胱、女子血室），形成下焦蓄血證。癥見少腹硬滿急痛，身熱暮甚，煩躁、譫語，神志如狂或發(fā)狂，肌膚斑疹深紫，甚則出現(xiàn)大片青紫瘀斑，或見衄、咯、吐、下血等出血見癥。陳光淞謂：“熱既與血結(jié)，則無形之邪與有形之血相搏”；吳又可說：“血液為熱所搏，變證迭起”，皆指熱性病過程中邪入營血，血熱與血瘀并見而言。 據(jù)報道，出血熱發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期甲皺微循環(huán)檢查，均顯示微動脈痙攣及微靜脈瘀血、擴張，且先于血壓下降之前，提示血毒證在少尿期腎衰出現(xiàn)之前即已形成，并隨病情發(fā)展進入少尿期而日趨加重。 第四卷１６４（三）蓄血與蓄水互為因果人體內(nèi)的一切水液，統(tǒng)稱為津液，為飲食精氣所化生，流行于經(jīng)脈之內(nèi)者為血，存在于經(jīng)脈之外，布散于組織間隙之中的則為津液。水和血通過臟腑的氣化作用，可以出入于脈管內(nèi)外，互為資生轉(zhuǎn)化，保持動態(tài)平衡，處于調(diào)和狀態(tài)。此即所謂“津血同源”、“水血相關(guān)”。 在病理狀態(tài)下，若血和水的輸布運行澀滯，可以互為因果，血瘀則水停，水?？芍卵?。如《金匱要略》謂：“經(jīng)為血，血不利則為水”；《血證論》也說：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！本统鲅獰嵘倌蚱诙裕瑒t多以蓄血為因，蓄水為果，但在病變過程中也可化果為因。一般多為瘀熱壅阻下焦，腎和膀胱蓄血，氣化不利，“血不利則為水”，瘀熱與水毒互結(jié)，以致“血結(jié)水阻”，下焦蓄血與蓄水并存。同時，蓄水證形成后，由于小便不利，水毒內(nèi)停，與瘀熱相結(jié)，又可加重蓄血，進一步誘發(fā)高血容量綜合征、尿毒癥等危重證候。臨床可見腰痛如杖，尿量減少，甚至尿閉不通，血尿或尿中夾血性膜狀物，面浮肢腫，皮膚尿霜等。如水毒內(nèi)犯五臟，凌心則神昏心悸，犯肺則喘咳氣迫痰鳴，侮脾逆胃則脘腹痞滿嘔惡，傷肝則肢痙抽搐，甚則可見水毒潴留，腎氣衰竭，趨向不可逆轉(zhuǎn)的危候。 從出血熱少尿期水毒內(nèi)停來分析下焦蓄血證的病位，周氏有其獨到的見解。下焦蓄血證的病位，傷寒注家大多認為是瘀熱結(jié)于少腹之里而非膀胱之內(nèi)，小便當自利，并以小便利與不利作為區(qū)分下焦蓄血還是蓄水的依據(jù)。周氏則根據(jù)實踐經(jīng)驗提出蓄血證之小便利否與病位及病種有關(guān)。蓄血既可在少腹之內(nèi)，膀胱之外，亦可在腎和膀胱。如瘀結(jié)腎和膀胱，腎關(guān)不通，膀胱熱結(jié)，小便當然不利；如瘀熱互結(jié)于腹腔、腸腑、血室，尚不致于影響水府之氣化功能，小便可以自利，但由于腎和膀胱同處下焦，下焦的瘀結(jié)往往可以影響腎和膀胱的氣化，從而導致小便不利。吳又可曾說：“小便不利也有蓄血者，非小便自利便為蓄血也。”同時值得注意的是：蓄水雖屬腎和膀胱病變，但肺為水上之源，如肺熱氣壅，通調(diào)失司，可成為導致“蓄水”的病理環(huán)節(jié)之一。 （四）陰傷與蓄水可以并見葉天士說：“熱邪燥胃必耗腎液”。出血熱從發(fā)熱期到恢復期的全過程均可表現(xiàn)為不同程度的陰虧津傷表現(xiàn)，如口干而渴，咽干唇燥，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)干絳而枯萎，苔黃黑起芒刺等。尤其是少尿期，疫毒熱邪深入下焦，瘀熱灼傷腎陰，腎之化源枯竭，使尿無來源，不僅有陰津耗傷的全身癥狀，且可見尿少溲赤，甚至尿閉。同時，瘀熱阻滯，氣化不利，氣不布津，即所謂“無陰則陽無以化”，更加重了陰液的虧損。由于陰虧血少，使血液粘度增高，導致瘀結(jié)加重，進一步瘀滯腎和膀胱的脈絡(luò)，形成惡性循環(huán)。 一般而言，陰傷為津液的虧耗不足，蓄水是體液的停聚潴留，在病理上本屬對立的兩種不同傾向。但在出血熱少尿期這一特殊情況下也可同時并見，因瘀熱在里，彌漫三焦，熱毒不但傷津耗液，同時也會影響三焦的氣化功能，津液不能正常敷布，反而停積成為有害的“邪水”，以致陰液不足與水毒蓄結(jié)并呈。若血蓄下焦，或水熱互結(jié)，瘀熱水毒壅阻腎和膀胱，氣化不利則可見下焦蓄水證；或因熱與血搏，脈道不利，津液失于輸化而水停肌膚之間，既表現(xiàn)小便赤少不利，面膚浮腫，且見口渴等癥。有鑒于此，在治療方面也有其特殊性。溫病陰傷一般以救陰增第四卷１６５液保津為要，忌用分利、導瀉、通瘀等法，但周氏根據(jù)上述觀點，結(jié)合臨床實際，綜合應(yīng)用這些治法，其療效優(yōu)于單純滋陰生津法。由此說明出血熱少尿期雖有陰傷的一面，同時還有瘀熱水毒的壅結(jié)，多屬本虛與標實的錯雜。 綜上所述，出血熱少尿期的病理機制，主要表現(xiàn)為三實一虛。三實指熱毒、血毒、水毒的錯雜為患，一虛指陰津的耗傷。這一觀點不僅從理論上總結(jié)了本病的病機特征，也為臨床治療提供了理論依據(jù)。周氏總結(jié)提出的某些治療經(jīng)驗，如“瀉下通瘀可以利水”；“滋陰生津可通二便”“急下存陰，祛邪可以扶正”；“通瘀可以止血、利尿”；“祛除水毒可使津液歸于正化”等，以及他所研制的有效方藥———瀉下通瘀合劑、丹地合劑、地丹涼血針等，均是在“三毒論”、“三實一虛論”的理論指導下提出的。 臨證特色 一、溫清通補治胃痞胃痞以胃脘部自覺滿悶阻塞為主癥?！捌Α卑▋蓪雍x，一指滿悶阻塞的癥狀，一指胃氣不通的病理。當今論胃病，多詳于痛而略于痞，或痛痞混說。然驗之臨床，凡急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃下垂、胃神經(jīng)官能癥等消化系統(tǒng)多種疾病，既可表現(xiàn)以胃痛為主，亦有痛痞并見，或痞而不痛者，以痛概痞難免失之浮泛。痛為氣滯不通，證多屬實，痞為氣機窒塞，病多虛實夾雜。明確兩者的聯(lián)系與區(qū)別，必將有助于提高辨治水平。 胃痞多因外邪入里、飲食不當、情志內(nèi)傷、勞倦過度，而致寒、熱、食、濕、痰、瘀內(nèi)蘊，脾之升運不健，胃之納降失司，清濁升降失常，胃氣郁滯、窒塞不通而成。病機有虛實之分，病證有氣滯、熱郁、濕阻、寒凝、中虛，或夾痰夾食多端，又每多虛實相兼，寒熱錯雜，甚至寒熱虛實雜呈，多癥并見，表現(xiàn)為氣滯濕阻、濕阻熱郁、寒熱錯雜、氣滯火郁、熱郁陰傷、中虛氣滯等證候。 治療總以理氣通降為原則。虛者重在補胃氣，或兼滋胃陰，補之使通，即《內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之謂；實痞則應(yīng)辨證采用溫中、清熱、祛濕、化痰、消食等法，瀉之使通。臨證尤當針對虛實夾雜、寒熱互結(jié)情況，通補兼施、溫清并用，并根據(jù)虛實、寒熱的主次及其轉(zhuǎn)化，隨機增損藥物和用量以助提高療效。具體而言，周氏溫清通補治胃痞有以下三種用法。 （一）寒熱并用，溫清互濟適用于脾寒胃熱，癥見心下痞脹有阻塞感，脘中灼熱，局部畏冷喜暖，納呆，口干喜熱飲，或嘔吐黃濁苦水，腸鳴，便溏，舌苔白罩黃，舌質(zhì)淡、邊尖露紅，脈弦。治以清熱散寒、和胃消痞，溫脾陽而瀉胃熱，方選半夏瀉心湯，藥用黃連、黃芩、半夏、干姜、砂仁、枳殼、陳皮。寒甚加肉桂、附子，去半夏；熱重加梔子、蒲公英，并適當調(diào)配姜、連用量比例；腸鳴、便溏加生姜；氣虛神疲加黨參。 若濕阻熱郁，脘中滿悶，口苦口粘，惡心，舌邊尖紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，當清熱化濕，開結(jié)除痞。方選連樸飲，藥用黃連、黃芩、厚樸、蒼術(shù)、白蔻仁、半夏、橘皮、竹茹等，苦溫化濕以理氣，苦第四卷１６６寒清中以泄熱。濕濁偏重，口舌粘膩，加晚蠶砂、草果；熱重心煩，舌紅苔黃加山梔。 若肝胃不和，氣滯火郁，癥見痞脹連及兩脅，胃中灼熱，噫氣不暢，干嘔，嘈雜吞酸，口干口苦，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦或弦數(shù)。治當清胃泄熱，理氣開痞。方選清中蠲痛飲和左金丸，藥用黃連、山梔、蘇梗、香附、吳萸、川楝子、白芍、厚樸花、綠梅花等，苦降以泄熱，辛通以散郁。吐酸加煅瓦楞子、烏賊骨；如痞痛拒按，心中煩熱，用梔子合干姜清泄郁火。 （二）虛實合治，通補兼施適用于中虛氣滯之胃痞。癥見脘悶如堵，空腹較著，少食即緩，多食脹甚，厭食生冷，神倦乏力，便溏，舌質(zhì)淡或胖，苔薄白，脈細弱。法當健養(yǎng)脾胃，理氣和中，補中寓通，以冀補而不滯，通而不伐。方選異功散，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、陳皮、佛手片、玫瑰花等。氣不化濕，濕阻脾運，口粘，苔膩，脈濡者加蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕；氣虛及陽，脾胃虛寒，胃冷喜暖，遇寒加重，口滲清水，腸鳴漉漉，舌質(zhì)淡嫩，邊有齒印，脈沉遲者，加干姜、肉桂、花椒殼。 若氣郁化火，或熱郁傷陰，胃陰不足，不能濡潤，也可使胃氣失于通降。癥見脘痞似饑而不欲食，脘中灼熱，口干舌燥，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細數(shù)。治當甘寒養(yǎng)陰，復以酸味，以酸甘化陰，濡潤胃府，滋而不壅。方選一貫煎、連梅湯，藥用北沙參、麥冬、石斛、生地、白芍、烏梅，參入玫瑰花、佛手花、麥芽等理氣而不辛燥傷陰之品，養(yǎng)中寓通，或少佐黃連清郁熱；如津因氣而虛者，可配太子參、白術(shù)、玉竹等益氣生津。 （三）兼證并治，溫清通補適用于寒熱互結(jié)、虛實夾雜，多證并見之胃痞。大凡胃痞久延日久，都有此種復雜的病機變化，治當溫清通補復合治療。如有夾食、夾濕、夾痰、夾飲、夾郁、夾瘀等兼證者，又當兼治并顧，隨證加減。 如脾胃運納不健，食反為滯，噯腐吞酸，矢氣腐臭，舌苔垢膩，大便不爽者，加焦山楂、六曲、萊菔子、焦麥芽、檳榔等消食導滯；若食積為濕，口中粘膩，口干不欲飲，舌苔白膩，酌加草豆蔻、白蔻仁、藿香、佩蘭等；濕積生痰，痰濕中阻，嘔惡痰涎，咽中如物梗阻，酌加半夏、蘇梗、厚樸、萊菔子；夾飲，飲停中脘，胃中有振水音，或有墜感，口淡乏味，舌淡苔白或滑，加桂枝、茯苓、白術(shù)、川椒殼；肝郁胸悶，噫氣不暢，脘脹連脅，矢氣頻多，酌加醋柴胡、佛手、香櫞、青皮；若久病由氣及血，脘痞且痛，拒按，舌質(zhì)有紫氣，脈澀，用行氣藥少效者，可配伍莪術(shù)、郁金、丹參、檀香等。 二、化肝解毒治乙肝病毒性乙型肝炎大多有起病緩、隱匿，易復發(fā)，遷延形成慢性等特點，特別是ＨＢｓＡｇ陽性既是重要的傳染性指標，又與肝硬化、肝癌的關(guān)系密切，迄今國內(nèi)外尚無理想的乙肝用藥。周氏按辨病與辨證治療相結(jié)合的思路，從一般規(guī)律中反復探索治療乙肝的特殊規(guī)律，采用化肝解毒為主的治法，制定基本方，結(jié)合辨證加減，取得較好的療效。 （一）病理特點為濕熱瘀毒郁結(jié)、肝脾失調(diào)乙型肝炎的癥狀相對隱伏，多無黃疸，或甚輕微，且病程多長，故濕熱釀毒不僅可以郁于氣第四卷１６７分，且深入血分，從而導致病情的持續(xù)遷延，形成慢性化。概而言之，本病是濕、熱、毒、瘀等病理因素互相膠結(jié)所致，它貫穿于疾病的始終，而氣病及血，“瘀毒”郁結(jié)，尤為病變的主要環(huán)節(jié)。 因肝為藏血之臟，濕熱毒邪傷肝，遷延持續(xù)不解，必致久病及血，瘀滯肝絡(luò)，或濕瘀互結(jié)，或熱郁血瘀，促使病情發(fā)展。 無論濕熱從外感受，還是從內(nèi)而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，濕熱蘊遏交蒸，土壅木郁，勢必導致肝之疏泄失司，熱毒瘀郁于肝，濕毒內(nèi)蘊脾胃，表現(xiàn)“肝熱脾濕”之候，久則肝脾兩傷，甚則病及于腎。如邪毒久羈，熱傷陰血，濕傷氣、陽，又可表現(xiàn)為虛實錯雜的現(xiàn)象。 （二）辨證分為濕熱瘀毒、正虛毒郁慢性乙型肝炎的辨證，目前尚未取得公認的一致見解，綜覽臨床報道，可謂證型繁多不一，這既提示了本病病理變化的復雜性，治療不應(yīng)簡化為一病一方，但也不利于突出重點辨證的基本規(guī)律。周氏認為按照邪正虛實，臟腑病機的主要表現(xiàn)，作為分證依據(jù)，雖較粗略，但辨證界線比較清晰明確，也切合臨床應(yīng)用。 １濕熱瘀毒證癥見肝區(qū)脹痛或刺痛，納差，脘痞，泛惡，腹脹，兩腿酸重，口干苦粘，大便溏垢或秘，小便黃，面色黯滯，或見血縷，舌苔膩，色黃或白，質(zhì)黯紅或有瘀斑，脈弦或濡數(shù)。 由于濕與熱合具有兩重性，故既應(yīng)辨濕與熱的主次偏盛，還應(yīng)把握其消長轉(zhuǎn)化；同時，氣病日久則及血，血瘀必致氣滯，故氣滯與血瘀既可相關(guān)同病，又有先后主次的不同，亦當詳審；此外，還當辨析血瘀是濕毒蘊結(jié)所致，還是由熱毒郁蒸使然。 ２正虛毒郁證癥見肝區(qū)隱痛或脹痛不適，不耐疲勞，頭昏，腿酸，口苦粘，有時腹脹，大便溏薄，小便時黃，面色黃滯，舌苔薄膩或中后部黃膩，舌質(zhì)隱紫或有瘀斑，脈細弦或濡軟。 在辨證時，當注意區(qū)別正虛與邪實的側(cè)重及其消長；區(qū)別肝與脾兩者病變的因果主次關(guān)系，掌握病機的具體變化，如“土壅木郁”、“土虛木乘”、“土不栽木”、“木不疏土”、“肝郁脾虛”等；注意病理性質(zhì)，肝病是陰虛還是血虛，脾病是氣虛還是陽虛；辨濕、熱、毒、瘀的主次與兼夾，肝虛往往兼有氣滯、火郁、或血瘀，脾虛往往兼有濕困、熱郁；肝脾同病，久必及腎，或見肝腎陰虛，或見脾腎陽虛，亦當詳辨。 （三）治療重在清化、輔以扶正由于慢性乙型肝炎的基本病理是濕熱瘀毒，肝脾不調(diào)，因此，治療當以清化瘀毒，調(diào)養(yǎng)肝脾為主要大法，并針對邪正虛實的不同及其演變發(fā)展，分別施治。 １清化瘀毒所謂清化瘀毒，意指清解泄化濕熱互結(jié)所致的瘀毒，包括涼血和血、化解肝毒、化瘀滯、通肝絡(luò)等作用，通過涼血以解毒，和血以化瘀。適用于濕熱瘀毒證，病情活動，病毒指標持續(xù)陽性，正虛不著，表現(xiàn)濕熱與血互結(jié)的“瘀毒”征候，如面色黯紅，兩顴布有赤絲血縷，頸胸部散發(fā)血痣赤點，手掌魚際殷紅，舌質(zhì)紫等。具體選方用藥時，注意清熱重于化濕，因為根據(jù)乙肝的臨床表現(xiàn)，以熱毒內(nèi)蘊者為主，故應(yīng)以清熱為主，適當化濕，但清熱不能苦寒太過傷中。在治血與治氣的關(guān)系上，當偏重治血，因從本病易于遷延形成慢性化，及舌質(zhì)多紫等特點分析，揭示病邪第四卷１６８多已深入血分，故以涼血和血為主，但又忌用消克破血伐肝之品。 基本方藥：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克，田基黃、敗醬草各１５克，貫眾、片姜黃各１０克。 藥用虎杖、平地木為主，入血解毒，清熱利濕；輔以垂盆草、田基黃、土茯苓清熱利濕解毒；佐入敗醬草、貫眾清熱解毒活血，取片姜黃活血行氣，入肝為使。動物實驗提示，清化瘀毒方有明顯的抗乙肝病毒作用，且已證實有改善肝組織病理損傷的作用，這為應(yīng)用清化瘀毒法提供了病原治療及病理形態(tài)學方面的佐證。 配伍方法：濕熱中阻，脘痞腹脹，口苦而粘，加炒黃芩１０克、厚樸５克；腸腑濕熱，便溏，有粘液，加鳳尾草、敗醬草各１５克；濕熱在下，尿黃，有熱臭，加炒黃柏、炒蒼術(shù)各６～１０克；濕熱發(fā)黃加茵陳１５克、山梔１０克；熱毒偏重，加龍膽草５克、大青葉１５克；谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高加蒲公英１５克；濕濁偏重加煨草果５克、晚蠶砂（包）１０克；營血熱盛酌加水牛角片、丹皮、紫草各１０克；血分瘀熱，加白花蛇舌草２０克，制大黃５～９克；肝郁血瘀加土鱉蟲、馬鞭草各１０克；脅痛配延胡素、廣郁金各１０克；食欲不振配雞內(nèi)金、炒谷芽各１０克；衄血配茜草根１０克、白茅根２０克。 ２扶正解毒扶正抗邪須調(diào)養(yǎng)肝脾，具體治法雖有多端，而一般以養(yǎng)肝健脾為主法，匡正以祛邪；解毒即清化濕熱瘀毒，祛邪以復正。將扶正與解毒兩法復合應(yīng)用，相反以相成。適用于正虛邪戀，肝脾不調(diào)，進而肝脾兩虛，邪毒內(nèi)郁，虛實夾雜，病勢遷延趨向慢性化的患者。 基本方藥：太子參１２克，焦白術(shù)、茯苓、杞子、制黃精各１０克，虎杖１５克，土茯苓２０克，半枝蓮１５克，丹參１０克。 藥用太子參、白術(shù)、茯苓補氣健脾滲濕；輔以杞子、黃精平補肝腎；佐以虎杖、土茯苓、半枝蓮涼血解毒利濕；取丹參為使，入血涼血活血。動物實驗表明，扶正解毒方對大鼠、小鼠多種原因所致肝臟損傷的動物模型，有良好的保護和再生作用，從而證實了扶正與解毒兩法合用的藥效機理和調(diào)養(yǎng)肝脾、扶正治本的重要性。 配伍方法：肝血虛加當歸、白芍各１０克；肝腎陰虛選加桑椹子、炙女貞子、制首烏、旱蓮草各１０克；谷丙轉(zhuǎn)氨酶高者加五味子（杵）５克；陰虛有熱加大生地、金釵石斛各１０～１２克；脾氣虛酌加炙黃花、黨參各１０～１２克；腎陽虛加仙靈脾、菟絲子、補骨脂、淡蓯蓉各１０克。其它隨癥加味，肝郁氣滯加柴胡、香附；化火加山梔、丹皮；血瘀加桃仁、炮山甲；濕困加蒼術(shù)、厚樸；熱蘊加茵陳、蒲公英。 周氏以化肝解毒法為主，根據(jù)上述具體方法，臨床治療觀察３０例。每日服藥１劑，１個療程為２個月，病毒攜帶者可以每周服５劑，停藥２天；一般用藥２個療程，待實驗室檢查乙肝標志物轉(zhuǎn)陰，肝功能復常后，再服藥鞏固１個療程。治療前及服藥每達１個療程后，復查二對半及肝功能１次，治療結(jié)束后每隔２個月檢查１次，共復查２～３次。 結(jié)果治療達２個療程，血查二對半轉(zhuǎn)陰，復查２次無變化。其它肝功能亦正常，無自覺癥狀者，占４０％；二對半有單項轉(zhuǎn)陰，或ＨＢｓＡｇ血凝法滴度明顯下降，肝功能基本正常或好轉(zhuǎn)，自覺癥狀改善者，占４６６％；復查二對半仍持續(xù)陽性，肝功能損害無好轉(zhuǎn)，自覺癥狀無減輕者，占１３．３％。 第四卷１６９三、通補兼施治淋證淋證屬于腎系常見病證，一般多屬濕熱為患，導致氣滯、血瘀、結(jié)石、尿血、淋濁等病變，日久耗氣傷陰，則為本虛標實。周氏治療本病立足于清熱通淋，兼顧補養(yǎng)化氣，即通補兼施。茲就其治療膏淋和石淋的特色介紹如下。 （一）治膏淋既強調(diào)辨證、更注重單方傳統(tǒng)辨治膏淋多分虛證、實證。實證由于下焦?jié)駸嶙栌诮j(luò)脈，脂液失其常道，流注膀胱，氣化不利，不能分清泌濁；虛證屬于它病傷腎，下元不固，不能制約脂液所致?？蛇x用程氏萆分清飲、地黃丸、金鎖固精丸等方。結(jié)合臨床，膏淋多見于乳糜尿患者。由于乳糜尿有虛實相兼，多臟受累，痼久難治的特點，所以周氏認為簡單地施以上述例方是不夠的，應(yīng)在細致辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病選藥，這較之單純的一法一方效果顯著。 就辨證治療而言，周氏每以臟腑虛實為綱。對心陰不足、心經(jīng)有熱者用清心蓮子飲（黃芪、黃芩、石蓮肉、茯苓、黨參、麥冬、甘草、地骨皮、車前子）。該方上清心經(jīng)虛熱、下滲膀胱濕濁，澄源潔流，經(jīng)過適當配伍可平調(diào)上中下焦多臟功能。方中石蓮肉即蓮子肉，功能養(yǎng)心益腎，《本草備要》謂其“清心除煩，開胃進食，專治噤口痢，淋濁諸證”，現(xiàn)代報道用于乳糜尿效果較好。對脾胃虛弱，精微下注者用龍膽瀉肝丸，以清肝瀉濕。曾治一閔姓患者，患乳糜尿多年，輾轉(zhuǎn)治療不效，投此方十余劑而小便轉(zhuǎn)清；對腎氣不足者用菟絲子湯（菟絲子、茯苓、山藥、蓮肉、枸杞），平補微斂，緩助氣化；腎陰不足者用大補陰丸，滋填腎陰，清利濕熱；腎元不固者用震靈丹（禹余糧、代赭石、紫石英、赤石脂、乳香、沒藥、五靈脂、朱砂），溫腎澀精，通脈固絡(luò)；久淋虛怯者用無比山藥丸（山藥、蓯蓉、熟地、山萸肉、茯神、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝），助陽化氣，收攝精微，或在培補脾腎的基礎(chǔ)上加用水陸二仙膏固澀腎精。 辨病治療，周氏多在辨證選方基礎(chǔ)上配合單驗方。臨證常用水蜈蚣、飛廉、葵花梗芯等。 水蜈蚣辛平，功能解毒行瘀、消腫止痛，通竅利尿，以干品６０克單煎，或２０～３０克配入復方治療乳糜尿效果較好；飛廉祛風清熱、利濕消腫，涼血散瘀，過去多用于治療乳糜尿；葵花梗芯是民間驗方，近數(shù)十年來用以治血尿、乳糜尿及尿路結(jié)石，揣其色白質(zhì)輕，與通草同屬植物莖髓，其滲利下走的作用類似。 （二）治石淋通補兼施、標本并舉砂石結(jié)聚尿路，小便滯澀不暢，則發(fā)為石淋。基本病機在于濕熱下注，化火灼陰，煎熬尿液，結(jié)為砂石，瘀積水道。治宜清利濕熱，排石通淋。由于濕熱蘊結(jié)下焦，妨礙氣化功能，導致氣滯血瘀水停，所以在清利濕熱的同時，必須配以化氣行水，活血通脈，以消除下焦氣機郁滯的膠結(jié)狀態(tài)。 石淋日久易于傷腎，故治療必須標本兼顧。治標以清利濕熱為主，可選用八正散、石韋散等?；瘹猓脼跛帯⒊料?，前者“破瘀泄?jié)M，止痛消脹”（《玉揪藥解》），善行下焦結(jié)氣；后者“溫而不燥，行而不泄，扶脾而運行不倦，達腎而導火歸元，有降氣之功，無破氣之害”（《本草通玄》），二者配合，助氣化，除水濕，行結(jié)石。行水，用石韋、滑石，石韋主“五癃閉不通，利小便水道”第四卷１７０（《本經(jīng)》）；滑石“療五淋”（《藥性論》），二者合用，即石韋散（《古今錄驗》），功擅利水，化結(jié)石，通腎竅。活血，用王不留行、穿山甲，前者“利小便”（《綱目》），行血通經(jīng)，善于下走；后者“破氣行血”（《滇南本草》），散瘀止痛。對氣滯血瘀證顯著，常用琥珀、沉香等分研末混勻調(diào)服，每次２克，日服二次，有較好的理氣行血，通淋止痛功效。 對石淋久延，濕熱蘊結(jié)，傷陰耗氣者宜通補兼施，從補腎入手，旨在培本固元，通過激發(fā)腎氣，加強排石利水作用。陰虛者常用炙鱉甲養(yǎng)陰軟堅化石，《肘后方》以此為單方治石淋，杵末酒送服。陽虛者使用鹿角片，溫通激發(fā)腎氣，促使砂石排泄。氣虛者配以胡桃肉，溫氣補腎，張錫純謂其“消堅開瘀，治心腹疼痛，砂淋、石淋杜塞作疼、腎敗不能漉水，小便不利”，民間作單方治石淋也有一定效果。另外，可使用單味魚腦石，研末吞服，每次服３～６克，效果亦佳。 四、痹證治六要痹為痹證的一種特殊證候，以病情頑固，久延難愈且疼痛遍歷周身多個關(guān)節(jié)為特點，亦稱“頑痹”。本病雖然可按痹證辨證論治，但從其病因病機、病證表現(xiàn)及其發(fā)展預后來看，均有其特異性，臨證除參考痹證進行辨治外，周氏還抓住以下六個要點。 （一）審病邪屬性，辨寒熱虛實痹證總由外感風寒濕熱等邪，痹阻經(jīng)絡(luò)、筋骨，影響氣血運行而為病。但就痹而言，外邪作用于人體發(fā)病后，在其久延不愈反復消長過程中，外入之邪未必始終羈留不去，每因內(nèi)外相引，同氣相召，導致風、寒、濕、熱內(nèi)生，成為久痹的病理基礎(chǔ)。若復感外邪，又可促使病情愈益發(fā)展加重。一般而言，急性期或慢性轉(zhuǎn)為急性發(fā)作期多以外邪為主導，而慢性緩解期則內(nèi)生之邪已成為持續(xù)為病的重要條件，治法方藥雖無大異，而又不盡相同。感受外邪所致者，以邪實為主，自應(yīng)以祛邪為先，而內(nèi)生之邪既成，必有臟腑陰陽之虧虛，治療尤當配合扶正。 風、寒、濕、熱諸邪，既多雜合為痹，但又常有偏盛，寒熱既須明辨，又不可截然分開，多有兼夾、消長、轉(zhuǎn)化。如寒郁每可化熱，素體陽盛者尤易熱化；熱痹若熱去濕留，而素體陰盛者，又可轉(zhuǎn)從寒化。又如經(jīng)絡(luò)蓄熱而客寒外侵，或寒濕久痹而外受客熱，均可呈現(xiàn)寒熱錯雜之證，癥見關(guān)節(jié)灼熱腫痛而又遇寒加重，或關(guān)節(jié)冷痛喜溫而又感內(nèi)熱，惡風怕冷，口干口苦，苔白罩黃。同時，在兼夾轉(zhuǎn)化過程中，寒熱還會表現(xiàn)出消長主次的動態(tài)變化，當明察詳辨，對選方用藥至關(guān)重要。 虛實之辨，當從邪正標本緩急、病之新久著眼。新病以邪實為主，痹久邪留傷正，雖說由實轉(zhuǎn)虛，但純虛無邪實屬罕見，一般多為因?qū)嵵绿摚艺撁恳追磸透行岸录毙园l(fā)作，表現(xiàn)為實多于虛；緩解期則表現(xiàn)虛中夾實，故虛實雖然夾雜，而又有主次之別，治療用藥應(yīng)有側(cè)重。 （二）寒熱分治，尤當相機合伍風寒濕痹、風濕熱痹兩類證候在緩解期可無急性期所見的寒熱表證，故切不可與外邪傷人皆具表證等同理解。 風寒濕痹，可選薏苡仁湯，藥用苡仁、蒼術(shù)、羌活、桂枝、麻黃、川芎、防風、當歸等。風濕熱痹，急性期身熱明顯而有表邪者，多選石膏配方，常用石膏、知母、桂枝、防己、滑石、苡仁、白通第四卷１７１草；濕熱在下者用四妙丸。 寒熱錯雜者，當溫清并用。寒初化熱，應(yīng)溫中有清，選桂枝芍藥知母湯，藥如桂枝、芍藥、知母、麻黃、附子、白術(shù)；寒濕熱化，可予白虎加蒼術(shù)湯。由于風濕熱痹每見熱與風邪相搏，或濕遏熱郁，故常須配伍辛通之品以助疏散宣化，而非必具寒熱錯雜才配合辛散宣通，如取石膏分別與桂枝、麻黃、蒼術(shù)配伍，即寓此意。 常用祛風藥有桂枝、防風、秦艽、威靈仙；散寒藥有川烏、草烏、麻黃、細辛；除濕藥用獨活、蒼術(shù)、木防己、蠶砂；清熱藥有石膏、知母、黃柏、忍冬藤等。 （三）化痰祛瘀，重用蟲類搜剔頑痹因外邪與痰瘀互相搏結(jié)為患，愈益深伏骨骱，纏綿難已。若證見痰瘀痹阻者，當審其兩者的偏勝調(diào)配。痰盛則肢體腫脹僵硬，重滯麻木；瘀盛則骨節(jié)刺痛，強直畸形?；低ńj(luò)用半夏、南星、白附子，風痰加炙僵蠶，寒痰加白芥子，熱痰改南星為膽南星；如關(guān)節(jié)漫腫而有積液，可加用小量控涎丹（大戟、甘遂、白芥子）祛痰消腫，每服１．５克，連服７～１０日為１療程，無須空腹頓服，可分２次在餐后服下。祛瘀活血可選用桃仁、紅花、川芎、當歸、山甲、土鱉蟲、姜黃、乳香、沒藥等。痰瘀痼結(jié)，深伏血絡(luò)，非借蟲類藥不足以走竄入絡(luò)，搜剔逐邪，當根據(jù)蟲類藥的作用特點選擇使用?；钛叙鲇门谏郊?、土鱉蟲，山甲“其走竄之性無微不至”，尤善療痹；搜風剔絡(luò)，用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣對僵攣腫痛又勝一籌；祛風除濕，用烏梢蛇、白花蛇，烏梢蛇效遜但性平無毒。此外僵蠶之祛風痰、地龍之清絡(luò)熱，露蜂房之祛風毒，螞蟻之溫補強壯，各有所長，應(yīng)予辨證選擇。 （四）治本顧標，益腎補氣養(yǎng)血肝主筋，腎主骨，痹日久，反復消長，病及肝腎，多見骨質(zhì)疏松破壞，骨節(jié)強直變形，筋痿骨弱廢用，膝腫脛瘦腿軟，治當補益肝腎，強壯筋骨。肝腎同源，補腎即可養(yǎng)肝，故尤重益腎，以溫養(yǎng)精氣，平補陰陽，強壯腎督為基礎(chǔ)，忌滋潤亦忌燥熱，常用獨活寄生湯、三痹湯、虎潛丸加減。藥如地黃、白芍、仙靈脾、鹿角片、杜仲、續(xù)斷、狗脊、桑寄生、淮牛膝、鹿銜草、千年健、石楠藤等。 久痹寒傷陽氣，熱耗陰血，可致氣血虛痹，關(guān)節(jié)疼痛時輕時重，勞倦活動后加甚，神疲乏力，腰膝酸軟，肌膚麻木，肌肉萎縮，脈細。當益氣固表，養(yǎng)血祛風，藥用當歸、白芍、熟地、黃芪、白術(shù)、炙甘草等，同時佐以行氣和血之品，如紅花、川芎、雞血藤、天仙藤、姜黃之類，令“氣血流暢，痹痛自已”。 （五）區(qū)別病位，結(jié)合辨病用藥痹痛病在肢體關(guān)節(jié)，部位不一，臨證應(yīng)根據(jù)病變部位選用適當藥物。如痛在上肢項背，用羌活、防風、葛根、片姜黃、桂枝；痛在下肢腰臀，用獨活、防己、木瓜、蠶砂、續(xù)斷、牛膝；痛及全身關(guān)節(jié)筋脈，用松節(jié)、千年健、伸筋草、威靈仙、路路通。同時還應(yīng)選用相應(yīng)的藤類藥通絡(luò)引經(jīng)，以增藥效。如祛風通絡(luò)用青風藤、海風藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)；清熱通絡(luò)用忍冬藤、桑枝；補虛通絡(luò)用石楠藤、雞血藤、天仙藤等。 針對病機、病證特點，在確定處方基本大法后靈活選擇對藥配伍，有助于提高療效。如濕第四卷１７２熱蘊毒者用漏蘆配土茯苓；寒邪閉絡(luò)者用南星配白芥子；瘀血內(nèi)阻用山甲配鬼箭羽；陰虛血熱用秦艽、生地、白薇；他如地黃、仙靈脾陰陽相濟，益腎以蠲痹；石楠藤、鹿銜草補虛而祛風濕；松節(jié)、天仙藤祛濕消腫；透骨草、威靈仙通利關(guān)節(jié)。 對痹的辨病專藥治療，已有一些成功的經(jīng)驗，如雷公藤、昆明山海棠及其制劑，青風藤、海風藤、蝮蛇注射液等，均有良好的效果。但畢竟藥效單一，難以適應(yīng)病證及個體差異，且有一定的毒副反應(yīng)。所以要在辨證的同時結(jié)合辨病，配伍針對性較強的專用藥物，以增強療效。 （六）使用毒藥，切忌孟浪過量治療痹應(yīng)用辛熱性猛、蟲類毒藥的機會較多，必須謹慎使用，“以知為度”，中病為宜，切忌孟浪過劑，追求急功。 川烏、草烏為治寒痹之要藥，但大辛大熱有毒，一般均應(yīng)制用，若欠效，可改為生用。宜小量開始，逐漸遞增，始則各用１．５克，若無反應(yīng)可漸增到各３～５克，煎煮時間應(yīng)長，約１～１．５小時為宜，可加甘草同煮以緩毒性，若藥后出現(xiàn)毒性反應(yīng)，癥見唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸、脈遲有歇止者，即應(yīng)停藥，并用甘草、生姜各１５克煎服解救。 蟲類藥大多有毒，或為小毒，能破氣耗血傷陰，故量不宜重，也不宜過于持續(xù)久服，可間歇給藥或數(shù)藥交替使用。體虛者應(yīng)用扶正藥配合使用，但亦有虛體患者或產(chǎn)后得病用蟲類藥而痛反加劇者。 番木鱉苦寒，有大毒，善通經(jīng)絡(luò)，消腫散結(jié)止痛，治痹有專功，多為炮制后入丸散中用，單用散劑每日０．３～０．６克，過量則見牙關(guān)僵硬，手足攣急等毒性反應(yīng)，可用肉桂６克、甘草６克煎服解救。 雷公藤苦有大毒，為治痹專藥，用量從５克遞增至１５克，去皮，先煎１小時減毒后入復方中。持續(xù)服用過久對肝腎功能及造血系統(tǒng)有損害，婦女可致閉經(jīng)，故以間歇應(yīng)用為宜。過量可見腹痛吐瀉等反應(yīng)，可飲生蘿卜汁或用萊菔子１００克煎服解救。 五、高血壓病證治七辨高血壓病臨床見證不一，病理機制較為復雜，其病變主要與肝、腎、心及陰陽失調(diào)有關(guān)，病理演變往往是風、火、痰相互影響，臨床大致可以分為風陽上亢、痰火內(nèi)盛、氣血失調(diào)、肝腎陰虛、陰虛及陽五個證型進行辨治。在選方用藥時，周氏又根據(jù)高血壓病的特點，靈活掌握。具體而言，有以下七辨。 （一）辨肝風之上冒、旁走及虛實肝風系肝陽亢盛化風所致，在病理上有上冒、旁走之分。肝風上冒巔頂，表現(xiàn)為頭部掣痛、眩暈，如坐舟車，耳鳴目花，甚則一時性厥仆。治當熄風潛陽，用天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花、羅布麻葉、石決明、龍齒、牡蠣、珍珠母、羚羊角之類；肝風旁走入絡(luò)，則表現(xiàn)為肢體麻木、抽搐、肌肉動，項強、語謇，甚則癱瘓不遂，治當祛風和絡(luò)，用地龍、全蝎、僵蠶、薟草、臭梧桐等。 肝風之屬虛者，由血不養(yǎng)肝、水不涵木所致，除有眩暈、肢麻等虛風內(nèi)動之候外，還必具肝腎陰虛、血不養(yǎng)肝之征，如頭昏目澀，視物模糊，虛煩，顴紅，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細弦。在治療第四卷１７３上與陽亢風動單純用潛陽熄風法的實證有所不同，當以滋水涵木為主，以達到內(nèi)風平熄的目的。具體而言，因水不涵木所致者，當滋腎養(yǎng)肝，育陰潛陽，用生地、玄參、女貞子、桑椹子、牡蠣、龜板、炙鱉甲等；因血不養(yǎng)肝者，當養(yǎng)血柔肝以熄風和絡(luò)，用當歸、白芍、杞子、首烏、黑芝麻、阿膠之屬。 （二）辨痰證之痰濁、痰火、風痰高血壓病之痰盛者，一般多兼火象，痰火相夾，上犯頭目則頭痛、目眩，面如醉酒；內(nèi)擾心神則心煩易驚，神情呆鈍，噩夢失眠。治當清火化痰，用黃連溫膽湯、礞石滾痰丸、雪羹湯合膽星、天竺黃、竹瀝、海藻、馬兜鈴、風化硝等。 若痰與風合，既可因風痰上冒而見眩暈，又可因風痰入絡(luò)而肢體麻木、重著不遂，舌強語謇。治當祛風化痰，取半夏白術(shù)天麻湯配僵蠶、南星、白附子之類，也可另吞指迷茯苓丸。 若表現(xiàn)為形體肥胖，面色黃滯，頭昏且重，胸悶氣短，痰多粘白，咯吐不利，困倦嗜眠，泛惡欲吐，口粘多涎，舌強不和，苔白膩，脈沉滑，是為痰濁之候，并無明顯火象。治當燥濕化痰、泄?jié)衢_痹，可用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯出入。氣逆加蘇子、旋復花、竹茹、橘皮；嗜臥加南星、石菖蒲、遠志、礬郁金。這類證候，有的可進一步火化而成痰火，但在本質(zhì)上，多與脾氣虛弱，運化失健有關(guān)，故當兼顧，若病久脾虛征象漸趨明顯者，當轉(zhuǎn)予甘溫補脾以治本，杜其生痰之源。 （三）辨火盛之用清肝瀉火與兼泄心腎木生火，火盛主要由于肝旺，故治當苦寒泄降，清肝瀉火。尤當根據(jù)輕重用藥，病勢輕者清之即平，藥如丹皮、山梔、黃芩、夏枯草、生槐花、車前子、澤瀉；病勢重者非瀉火不降，可用龍膽草、生大黃、決明子等品。若母令子實，心肝火旺，兼見心煩易怒，寐差多夢者，當本著“實則瀉其子”的方法，配合瀉火之黃連、木通、竹葉、蓮心。 另一方面，因相火生于腎而寄于肝，如屬下焦相火偏亢而致肝火上炎者，又當兼瀉相火，配合黃柏、知母之類。此外，火起于郁者，還當注意佐以疏泄，酌配醋柴胡、川楝子、白蒺藜等。 （四）辨火旺與陰虛的輕重緩急肝陽偏亢的實火，苦寒直折雖為正治，但肝火燔灼日久終必耗傷肝腎之陰，因此苦寒瀉火不可久用，宜與甘寒滋陰藥配合。若久用、單用苦寒藥而不加佐治，則苦從燥化，反致傷陰。若病程已久，標實癥狀雖較突出，但瀉之不應(yīng)者，可能為虛中夾實，因標實掩蓋了本虛，治當兼顧。 如表現(xiàn)明顯的陰傷之證，更當以滋養(yǎng)肝腎為主，兼以瀉火，用知柏地黃丸、大補陰丸之類，杞菊地黃丸、復方首烏丸亦可酌情選用。心陰虛者合補心丹，藥如天麥冬、玉竹、黃精、柏子仁、酸棗仁。即使實火明顯，經(jīng)用苦寒瀉火得效后，亦當滋養(yǎng)肝腎心陰，以圖鞏固，否則僅能取效一時，而易于反復。 （五）辨調(diào)氣和血法的應(yīng)用血壓升高往往是機體陰陽的動態(tài)平衡失調(diào)所致。臟腑陰陽失衡，必然導致氣血失調(diào)，治當調(diào)氣、和血兩相配伍，使氣調(diào)則血和，血和則氣順，?？捎行У亟档脱獕?，改善癥狀。 由于高血壓病人多為陰虛陽亢之體，故調(diào)氣應(yīng)避免香燥辛散，和血多用涼潤和平，忌破血第四卷１７４動血。肝與氣關(guān)系最密，且為本病的主臟，故調(diào)氣以疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之品。由于氣血失調(diào)是多種因素所導致的病理變化，且每與風陽痰火相因為患，故調(diào)氣和血常與熄風、潛陽、清火、化痰配合使用，但須按其主次選方用藥。病緣正虛者，又當與養(yǎng)血、益氣法配合，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，凡在病程的某一階段，風陽痰火不著，正氣亦未大傷，采用調(diào)氣和血為主治療，療效堪稱滿意。 肝氣郁結(jié)，胸脅苦悶，或周身竄痛者，仿丹梔逍遙意理氣解郁，用柴胡、青木香、枳殼、郁金、綠萼梅配丹皮、山梔、黃芩等，施之于有精神緊張癥狀者甚合。氣血上逆，頭重腿軟，面赤，顳部筋脈躍起者，當順降氣血，用懷牛膝、大小薊、靈磁石、代赭石、茺蔚子等。血瘀絡(luò)痹，四肢麻木者，當活血和絡(luò)，用雞血藤、天仙藤、當歸、赤芍、紅花、桑寄生等。查有高血壓心臟病，胸膺悶痛，唇黯舌紫，屬心脈瘀阻者，當活血行瘀，用桃仁、紅花、丹參、乳香、沒藥、失笑散、姜黃、生山楂等品，佐以青木香、蘇嚕子行氣。 （六）辨溫補脾腎法之應(yīng)用病程日久，陰傷及陽，可致陽虛，故溫補陽氣法多為高血壓病后期的變治方法。此時血壓雖高，但其全身癥狀主要表現(xiàn)為陽氣不足，誤用苦寒或單純滋陰反致克伐和抑遏陽氣，必須從整體分析，不能單從血壓考慮。溫補法的應(yīng)用當區(qū)別脾虛、腎虛的不同，分別處理。脾氣虛者，多見于肥胖之人，形盛氣衰，“土不栽木”而風木自動。脾虛積濕生痰停飲，表現(xiàn)為“氣虛痰盛”，固當化痰治其標實。如屬虛象為主，表現(xiàn)氣短倦怠、頭眩、泛惡，食后月真脹，大便不實，舌淡苔白膩，就須用甘溫補脾法為主，予參、芪、術(shù)、苓等，補氣以杜痰源，兼以化痰治標，仿六君子湯意培土栽木。若飲象明顯，畏寒，心悸、嘔吐痰涎、浮腫者，應(yīng)合苓桂術(shù)甘湯以溫陽化飲，此法多用于高血壓心臟病伴有心衰之患者。 腎陽虛者多屬肝腎陰虛后期進一步發(fā)展所致，由于陰中之火亦虛而致火不歸宅，虛陽上浮，上則頭目昏眩，下則足冷，夜尿頻數(shù)，舌苔胖嫩、脈沉細，女子月經(jīng)不調(diào)，男子陽痿。治當溫養(yǎng)腎氣，潛納浮陽，并兼以補陰以配陽，可以金匱腎氣丸為基本方，陰陽并補。方中附桂雖屬辛溫，但可借其溫陽之力以運行血脈，附子還能強心，故對高血壓病后期心腎陽衰者尤為適宜。 婦女更年期高血壓而見腎陽不振之證者，用二仙湯可以起到顯效；若因肝腎不足而沖任失調(diào)，婦女月經(jīng)不調(diào)者，則以二仙湯加杜仲、蓯蓉、寄生、茺蔚子等。注意用藥當去剛用柔，在用大隊補陽滋陰劑時，少佐知、柏等苦寒泄降，以制溫藥剛燥之性，防其傷陰，同時還寓有“從治”之意，有利于誘導虛陽的潛降。 （七）辨病情之動態(tài)變化與標實、本虛高血壓病從風陽、痰火、氣血失調(diào)、陰虛、陰陽兩虛五類證候立法選藥，可以適用于大多數(shù)病例。但須注意其證型的相對穩(wěn)定和演變轉(zhuǎn)化的兩重性，做到藥隨證轉(zhuǎn)。特別是辨析標實、本虛的錯雜與轉(zhuǎn)化。陰虛和陽亢是矛盾對立、互為影響的兩個方面，治療的原則是潛陽、滋陰，標本兼顧。一般病程較短，年壯體實，標癥為急者，以治標為主；年齡較大，久病正虛明顯，則以治本為主。因風、火、痰之實證多是暫時的，一旦標證緩解，即應(yīng)轉(zhuǎn)向治本，鞏固療效，不能攻伐太過。 引起標實的風、火、痰三者，既多錯綜互見，又易互為影響演變，故熄風、清火、化痰常須綜第四卷１７５合使用。至于本虛，雖有肝、腎、心等區(qū)別，但亦互有影響，兼夾并呈，常表現(xiàn)肝腎、心肝、心腎同病，故柔肝、滋腎、養(yǎng)心亦多兼顧并施。 六、痰飲治療心法痰飲是指體內(nèi)水液輸布運化失常，停積于某些部位的一類病證。廣義痰飲可分為四類病證：飲停胃腸為痰飲，水流脅下為懸飲，淫溢肢體為溢飲，支撐胸肺為支飲。病緣三焦氣化失宜，肺脾腎對津液的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內(nèi)停。治療原則是以“溫藥和之”，周氏在臨床應(yīng)用時，又有諸多發(fā)揮。 （一）溫化當分健脾與溫腎痰飲發(fā)病總屬本虛標實，陽虛為本，水飲壅盛是標，故以溫化為主，寓以行消。因飲為陰邪，遇寒而聚，得溫則化，通過溫化陽氣，可以杜絕水飲之生成。行消僅為治水飲壅盛標實的權(quán)宜之計。 溫化治本，有健脾、溫腎之分。外感寒濕，飲食生冷，水谷不化精微而變生痰飲者責之脾；腎陽虛衰，陽不化陰，飲從內(nèi)生者病屬腎。健脾化飲方選苓桂術(shù)甘湯，溫腎化飲方選真武湯、腎氣丸。 （二）行消當分發(fā)汗與利水水飲有在表在里之分。凡飲邪在表者，當溫散發(fā)汗，因水飲在表，皮毛閉塞，肺氣不宣，通調(diào)失司，用汗法既可溫散發(fā)越在表之邪，也可宣肺氣以通導水飲下行。適用于水飲外溢體表成腫，以及飲病具有寒熱表證者。如溢飲之屬表寒內(nèi)飲者用小青龍湯發(fā)汗溫里；表寒外束，飲邪化熱，用大青龍湯發(fā)表清里。懸飲因感受外邪發(fā)病，初起有表寒證候者，也可用小青龍湯或辛溫發(fā)汗之劑；若外有表寒，內(nèi)有郁熱，可用麻杏石甘湯解表清里，表解之后脅下停飲也可獲得緩解。 飲結(jié)于里者，當溫化行水，以冀飲從水道分消。古人雖有“治飲不在利小便，而在通陽化氣，氣行則水行”的論點，但是在溫陽化氣的同時兼以分利，還是有利于加強飲邪分消的。具體而言。如飲蓄下焦，臍下悸動，小便不利，用五苓散化氣行水；飲停心下，上為冒眩，下則尿少，用澤瀉湯健脾利水；膈間支飲，用木防己湯導水。 （三）水飲壅實宜攻逐緩急水飲壅盛，祛飲應(yīng)從標治，取攻逐法以緩其急。如痰飲，飲留胃腸標實為主者，當攻下逐飲。水飲在胃，心下堅滿，可用甘遂半夏湯（甘遂、半夏、白芍、甘草、蜜）攻逐祛飲；水飲在腸，腹?jié)M，瀝瀝有聲，用己椒藶黃丸苦辛宣泄，前后分消。支飲喘咳痰盛不得臥，飲多寒少，外無表證，可用葶藶大棗瀉肺湯逐飲，劇者可予十棗湯。至于懸飲飲停胸脅證，則尤以攻逐祛飲為其主法，目前臨床治療胸腔積液所用之控涎丹、十棗湯有較好療效。飲祛后絡(luò)脈不和者，用香附旋復花湯活血和絡(luò)。 控涎丹、十棗湯兩方均為攻逐峻劑，比較而言，控涎逐水之力較緩、反應(yīng)較輕，對正氣的損第四卷１７６害較小，因以白芥子代替芫花，故有溫肺理氣之功，善祛皮里膜外經(jīng)絡(luò)之痰飲。用量可從２克遞加至６克，最多可達９克。十棗湯是以遂、戟、芫等分為末，量從２克至５克，以棗湯送下，早晨空腹頓服，得快利后，糜粥自養(yǎng)，連用３天至７天，停２～３天再服，服后可見腹痛、腹瀉、腸鳴，瀉下３～５次。如痛瀉過劇，并有嘔吐，可減量或停服，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其瀉下作用和不良反應(yīng)可逐漸耐受減弱。 （四）飲熱相夾需溫清并用一般來說，飲因于寒，但也有熱飲，如《醫(yī)門法律》說：“飲因于濕，有熱有寒……熱濕釀成者多，寒濕釀成者少”；《通俗傷寒論》也謂：“熱飲，達表宜越婢加半夏湯，逐里宜己椒藶黃丸及控涎丹”。周氏認為導致“熱飲”的原因有兩個方面，一為感受外邪而致停飲，或有里飲又復感外邪；二為飲郁化熱。如痰飲病飲郁化熱，腹?jié)M，口舌干燥，即可用己椒藶黃丸治療；又如溢飲水飲在表，里有郁熱，可用大青龍湯治療；支飲喘滿痞堅，煩渴苔黃，飲郁化熱者，用木防己湯（防己、桂枝、石膏、黨參）行水散結(jié)，清熱補虛。 至于懸飲，尤易表現(xiàn)有“熱飲”的特點，因本病的形成，多在肺氣虛弱的基礎(chǔ)上，復感外邪乘襲而發(fā)。因此在患病之初，可見溫病證候，或因飲停脅下，內(nèi)郁蒸熱，影響肝膽經(jīng)脈的疏泄條達，而致邪郁少陽，絡(luò)氣不和，治當和解疏利，方選《醫(yī)學入門》之柴枳半夏湯。 （五）熱郁傷陰兼顧養(yǎng)陰生津飲為陰邪，易損陽氣，似無傷陰之理，然而聯(lián)系上述“熱飲”之說，陰虛的轉(zhuǎn)歸是可能的，痰飲也能導致陰傷。 結(jié)合臨床實際，周氏認為懸飲病的恢復期往往表現(xiàn)為陰傷。這是因為：①懸飲初起感受時邪發(fā)病，溫邪與里水相搏，飲熱內(nèi)郁傷陰；②邪犯胸脅，絡(luò)氣不和，久延氣郁化火傷陰；③治療過用攻下逐水之劑，耗傷津液；④稟賦不足，素體陰虛，或原有某些慢性久病，如肺癆等，故后期可轉(zhuǎn)為勞損重證。 懸飲陰虛內(nèi)熱證，表現(xiàn)為咳嗆時作，咯吐少量粘痰，口咽發(fā)干，或午后潮熱，顴紅、心煩、手足心熱，盜汗，胸脅悶痛，形體消瘦，舌紅少苔，脈小數(shù)。治當養(yǎng)陰潤肺和絡(luò)，方選沙參麥冬湯、瀉白散加減?？葐芗哟ㄘ悺⑹V皮；有痰加蛤殼、瓦楞子；脅痛加橘絡(luò)、旋復花、郁金；水飲未盡加茯苓、澤瀉、冬瓜子。切忌妄投辛香及攻逐之品。 （六）治飲治水可通假應(yīng)用飲與水俱屬津液不歸正化停積而成的病理產(chǎn)物，故常并稱“水飲”。從臨床表現(xiàn)而言，水停體內(nèi)局部者稱飲，飲泛體表全身為水，水聚大腹膨滿者為臌。由于飲、水的病理基礎(chǔ)相同，病理演變轉(zhuǎn)化相似，因此治療飲證和水氣病的原則基本類似，處方用藥亦常通假應(yīng)用。 具體而言，溢飲起病急驟，泛溢肌表成腫，身體疼重而無汗者，多與“風水”表實證相同，若伴發(fā)熱，煩躁，苔黃白相兼等表寒里熱見證者，可予大青龍湯解表清里，此與治療風水證之越婢加術(shù)湯近似。痰飲，水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，口舌干燥者，予己椒藶黃丸，本方治肝病臌脹濕熱證也能取效。懸飲方取十棗湯，此方治肝病腹水、心包積液亦佳。支飲外寒內(nèi)飲證，咳逆倚息，短氣不得臥，以小青龍湯為主方，也可治“其形為腫”。 第四卷１７７七、腎炎從肺施治急慢性腎小球腎炎與中醫(yī)“水腫”病的關(guān)系極為密切。水腫的發(fā)病原理可以概括為“其本在腎，其標在肺，其制在脾”。既強調(diào)病變的主要臟器在腎，同時又說明肺、脾有協(xié)調(diào)作用。因此，治療腎炎水腫，不但要治腎，還要治肺和脾，這是周氏腎炎從肺施治的理論依據(jù)。 一般而言，急性腎炎水腫表現(xiàn)“風水”證或有上呼吸道感染者，與肺的關(guān)系最為密切；但某些慢性腎炎“陰水”證的急性發(fā)作期，及水腫不著或水腫消退后，也可出現(xiàn)肺經(jīng)證候。不論有無水腫，凡癥狀及肺者，俱可根據(jù)“下病上取”的理論，采取治肺的方法。具體治法，常用的有疏風宣肺、順氣導水、清肺解毒、養(yǎng)陰補肺等法。 （一）疏風宣肺法主要適應(yīng)于急性腎炎“風水相搏”證，病因風邪襲表，皮氣閉塞，肺氣失于通調(diào)，風遏水阻于肌膚之間所致。癥見頭面身半以上腫甚，目胞浮，皮膚光亮而薄，按之凹陷易復，小便短少，伴有肺衛(wèi)表證。此外，本法還常用于慢性腎炎急性發(fā)作之“陰水夾表”證。 常用的疏風宣肺藥有麻黃、浮萍、防風、蘇葉、生姜衣、杏仁等。藥物的用量應(yīng)比治療一般外感表證的劑量為大，因腎炎“風水”證風遏水阻，腠理閉塞，肺氣不宣，水邪不易從皮毛外達，故必須加強疏風宣肺藥的作用，才能使潴留于體內(nèi)的水分從汗、尿排出。如常用的主藥麻黃可用至５～１０克，甚至１５克；浮萍可用１０～１５克，甚至重用到３０克。 本法每多與滲濕利尿法合用，配伍茯苓、豬苓、澤瀉、生苡仁、冬瓜皮、車前子等，通過汗、利并施，表里分消，可使水腫消退更快。但在兩法合用時要有主次，如屬“風水”，應(yīng)以疏風宣肺為主，如屬“皮水”，則以滲利為主。 此外，臨證還當據(jù)證加味。風寒偏重，惡寒、無汗，骨節(jié)疼痛，脈浮緊，加桂枝配麻黃，以增強宣肺通陽，發(fā)汗解表的作用；風熱偏重，身熱明顯，煩渴、氣粗，苔黃，加生石膏、桑白皮、蘆根，石膏配麻黃一清一宣，適用于肺熱內(nèi)郁，表寒外束之證；風邪挾濕，肢體酸重，舌苔膩，脈浮濡，酌加羌活、秦艽、防己、白術(shù)，以宣表祛濕。 如衛(wèi)表氣虛，汗出惡風，腫勢消退不快，脈濡者，則慎用或不用麻黃、浮萍，而加生黃芪、白術(shù)、防己以益氣行水，但表不虛者黃芪忌早用，以免驟補留邪?！独鋸]醫(yī)話》謂：“黃芪實表，表虛則水聚皮里膜外而成腫脹，得黃芪以開通隧道，水被祛逐，脹自消矣?！敝苁显y(tǒng)計２１例陽水患者的治療，用疏風發(fā)汗，宣肺行水法為主的占８３．３％。臨床發(fā)現(xiàn)在用疏風宣肺法時，多數(shù)患者服藥后并不一定得汗，常可見尿量增多，說明運用這一治法宣肺不僅能夠發(fā)汗，使水氣從表發(fā)越而出，還能通陽利尿，使水液下輸膀胱而外出。從現(xiàn)代藥理來看，麻黃、浮萍、蘇葉、桂枝等疏風宣肺藥，均有一定的利尿作用。 （二）順氣導水法主要是通過宣降肺氣，達到行水利尿的目的。另一方面，導水還寓有瀉肺逐水的含義，如水邪迫肺，邪實勢急，又當同時瀉逐，導水下行。 本法適應(yīng)于腎炎水腫，陽水初起，或陰水急性發(fā)作，表現(xiàn)水氣上逆犯肺者。癥見水腫以上第四卷１７８半身為甚，頸脖粗脹，咽喉阻塞不利，咳喘氣急，胸脅滿悶，氣憋，難以平臥，尿少不利，舌苔白，脈弦有力，檢查有胸腔積液。 常用順氣導水藥有蘇子、白芥子、萊菔子、厚樸、陳皮、沉香等。因本法主要用于“風水”水氣犯肺，肺氣壅塞的實證，故多與疏風宣肺藥配伍合用，參入麻黃、杏仁之類以調(diào)整肺氣的升降。如《諸證提綱》說：“蓋杏仁能解肺郁，故肺氣降而小便行也”。但“陰水”水泛而上迫肺氣者，又當在溫腎助陽，健脾化濕的基礎(chǔ)上，參以順氣導水。 水氣壅塞，頸部腫脹，水在皮下組織疏松部位，咽阻氣窒者，加海藻、昆布，利小便、消水腫，歷代本草多謂此兩味藥能“主十二種水腫”、“散結(jié)氣”。 水邪迫肺，喘不能臥，當配合瀉肺藥，加葶藶子、桑白皮。勢急者必須順氣與瀉逐并施，取效方捷，可佐入甘遂、大戟，適當攻逐，以緩其急?！秳e錄》記載大戟能“利大小便”，時珍認為甘遂能“瀉腎經(jīng)及隧道水濕”，說明兩藥除瀉下逐水外，亦有利尿作用。用量在３至５克，入煎劑中，與利尿藥配合應(yīng)用，有時可見尿量增多，而大便無劇瀉現(xiàn)象。 （三）清肺解毒法主要是清解上焦肺絡(luò)熱毒，但同時也有利尿作用。如《潛齋醫(yī)學叢書》即指出：“肺主一身之氣，肺氣清即治節(jié)有權(quán)……肺氣肅則下行自順，氣化咸藉以承宣，故清肺藥皆利小水”。本法與“風水”風熱偏重證用疏風清熱宣肺法的主要不同點，在于熱毒偏盛，而浮腫一般不劇。適用于急性腎炎初起或慢性腎炎因上感引發(fā)或加重，表現(xiàn)熱毒偏盛，肺熱氣壅，肅降無權(quán)，治節(jié)失職，甚則水液停滯成腫。癥見頭面部水腫，或僅顏面、目胞微有浮態(tài)，身熱，咽喉紅腫疼痛，扁桃體腫大，或肌膚濕瘡，潰破痛癢，小便赤澀短少，或見血尿，口干苦，舌苔黃，質(zhì)紅，脈滑數(shù)；或病情遷延反復，趨向慢性，經(jīng)常因感冒引起咽痛，面目浮腫，尿檢有明顯變化者。 常用清肺解毒藥有銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、荔枝草、野菊花、一枝黃花、石韋、鹿銜草、土茯苓、鴨跖草、白茅根等，用量在比常規(guī)量加大２～３倍時療效較好。 風毒上受，咽喉乳蛾腫痛，酌加土牛膝、虎杖、蟬蛻、桔梗、射干、牛蒡子、玄參等清上焦、利咽喉。 瘡毒內(nèi)歸，皮膚感染，肌膚濕瘡潰瘍，酌配河白草、地膚子、山苦參、六月雪、黃柏、赤小豆等以清泄?jié)穸尽?/p> 頭面部腫勢較重者，應(yīng)與疏風宣肺藥合用，伍以麻黃、浮萍之類。 （四）養(yǎng)陰補肺法主要是針對肺的陰虛內(nèi)熱證及氣陰兩虛的情況。由于肺虛容易反復感受外邪，尤其在遷延進入慢性病期，每因反復感冒致病情發(fā)作或加重，或常伴上感癥狀者，不僅要清肺解毒，預防和控制感染，同時更應(yīng)采取補肺的措施，加強肺的衛(wèi)外功能，改變患者的變態(tài)反應(yīng)素質(zhì)，才能避免感邪誘發(fā)。由于這類病例多見肺陰不足，內(nèi)有虛熱的表現(xiàn)，或兼夾外邪，經(jīng)常遷延難解，故多以養(yǎng)陰清肺法為主。 常用養(yǎng)陰補肺藥有沙參、麥冬、百合、玉竹、生地、山藥、白茅根等?！稘擙S醫(yī)學叢書》記載用一味沙參大劑煎服治肺氣不化，小溲不通，覆杯而愈。至于臨床上常用于治療慢性腎炎的黨參、黃芪、白術(shù)等補氣藥，重點在于脾氣，不能認為以補益肺氣為主，兩者主治目的的不同，應(yīng)予第四卷１７９區(qū)別理解。 氣陰兩虛，易汗、怕風，常易感冒，配黃芪、太子參、五味子、紅棗，以補氣固衛(wèi)。如投黃芪而又覺內(nèi)熱，口咽發(fā)干者，可與知母合用；陰虛血熱，小便尿血，或鏡檢紅細胞多者，配丹皮、赤芍、小薊，涼血止血；常夾外感癥狀，遷延難解者，酌加桑葉、菊花、銀花、蟬蛻等，以輕清宣透；咽喉腫痛，干燥，嗆咳，酌加玄參、牛蒡子、桔梗，以清利咽喉。 概括上列治肺四法各自的應(yīng)用指征和范圍，疏風宣肺和順氣導水法適用于急性腎炎以水腫為主癥者，清肺解毒法適用于急性腎炎有明顯的“上感”證候群，或存在慢性感染病灶者，但這幾種治法也可用于慢性腎炎急性發(fā)作期。養(yǎng)陰補肺法則用于急性腎炎病程較長，或慢性腎炎常因“上感”反復發(fā)作，體虛抗病能力低下者，這些應(yīng)用指征，基本符合“其標在肺”的論點。 接辨證結(jié)合辨病的要求，消除腎炎蛋白尿，恢復腎功能的治法是多方面的，至于從治肺來說，似可能從各個不同方面，或在某一環(huán)節(jié)上，促使腎臟實質(zhì)性的病理損害得到修復。臨床往往是在全身癥狀得到改善的基礎(chǔ)上，使尿蛋白和腎功能獲得相應(yīng)的好轉(zhuǎn)，說明增強全身抗病能力與恢復腎功能，治肺是一個重要環(huán)節(jié)。 八、活血化瘀十九法瘀血，是中醫(yī)學特有的病理學說，臨床所涉及的范圍甚為廣泛，不論任何疾病，或是在病的某一階段，凡是反映“瘀血”這一共同病理特征，或兼有“瘀血”癥狀，如瘀痛，青紫瘀斑，癥積腫塊，瘀熱，舌有青紫斑點，脈澀、結(jié)、沉、遲，或有出血，精神神志和感覺、運動異常而有瘀象者，均可采用或佐用活血化瘀法。 由于同一血瘀證，病情有輕重緩急的不同，致病因素多端，標本邪正虛實有別，臟腑病位不一，癥狀特點各異。為此，周氏應(yīng)用活血化瘀法治療血瘀證，常根據(jù)瘀血的病理特點及瘀阻之部位，分列十九種具體治法。 （一）辨病理因素立七法１．理氣祛瘀法主要用于滯與血瘀并見的氣滯血瘀證，且為治療一切瘀血實證最為重要的基礎(chǔ)大法。其證候特點是合并氣機郁結(jié)，表現(xiàn)為多種痛證，如心胸脅肋腹等處悶痛、脹痛、刺痛、絞痛，腹?jié)M，或肋下、腹中觸有癥塊，但質(zhì)尚軟而不堅，性郁或善怒，目青，舌質(zhì)隱青，脈澀不暢或弦遲。多見于消化系統(tǒng)、精神神經(jīng)系統(tǒng)、某些心血管病及婦科疾患，如慢性肝炎及膽囊炎、潰瘍病、腸粘連、神經(jīng)官能癥、冠心病心絞痛、痛經(jīng)、閉經(jīng)、附件炎等。 常用方藥為血府逐瘀湯，藥如柴胡、香附、木香、陳皮、烏藥、玫瑰花、檀香、沉香、旋復花、青皮、枳殼、川芎、廣郁金、玄胡索、片姜黃、紅花等，重者可參入莪術(shù)、三棱。 治療氣滯血瘀證，應(yīng)根據(jù)活血必先理氣，氣行則血行的原理采用理氣法，選用調(diào)氣、行氣、破氣藥；按臟腑病位，選用疏肝、理脾（胃）、降肺等藥?；钛幹剡x用“血中之氣藥”，重者可予破血行氣之品。 ２散寒（溫經(jīng)）祛瘀法主要用于寒凝與血瘀并見的“寒凝血瘀”證；表現(xiàn)寒性冷痛，如脘腹、肢體冷痛，四肢不溫，第四卷１８０青紫麻木，遇冷為甚，面青，舌質(zhì)青紫，脈沉遲細澀。多見于胃病，外周血管疾患及婦女病，如潰瘍病，血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、風濕性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)、凍傷等。 治療應(yīng)選用偏于辛溫的祛瘀類藥，以加強行瘀通脈、散寒解痛的功能。常用當歸四逆湯、愈痛散加減。藥如桂枝、細辛、干姜、烏頭、吳萸、小茴香及當歸、川芎、紅花、五靈脂、乳香、片姜黃等。 ３清熱（涼血）祛瘀法用于血熱與血瘀并見的“熱郁血瘀”證，癥見身熱，煩躁，譫語如狂，小腹硬滿，肌膚斑疹深紫，或吐、衄下血，或見瘀熱發(fā)黃，口干渴不多飲，舌質(zhì)深紅等。多見于某些急性全身感染性疾病、敗血癥、出血熱、ＤＩＣ、出血性紫癜、紅斑性狼瘡等。 用本法應(yīng)選擇具有清熱涼血與活血化瘀雙重作用的藥物，方如犀角地黃湯、桃仁承氣湯。 藥如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草、桃仁、大黃、廣郁金、大青葉、黑山梔等。 ４補陽祛瘀法用于陽虛與血瘀并見的“陽虛血瘀”證，其特點為合并有陽虛的虛寒證候。如心胸猝痛或絞痛，氣短氣喘，心慌動悸，肢涼怕冷，或神志不清，面色黯紫，面浮肢腫，舌體胖大，質(zhì)淡呈青藍色，脈沉遲或歇止。多見于心肺病變及腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，如肺心病、慢性充血性心力衰竭、冠心病心絞痛、慢性腎炎、腎病綜合征、阿狄迪森氏病等。 陽虛陰寒內(nèi)盛所致的血瘀，必兼氣虛之候，治療當助陽消陰與益氣通脈藥配合應(yīng)用。常用方藥為急救回陽湯加減，藥如制附子、肉桂、干姜、人參、炙甘草及當歸、桃仁、川芎、丹參、蔥白等。 ５益氣祛瘀法主用于氣虛血瘀證，如手足遲緩痿軟不用，肢體麻木或有面足虛浮，舌萎、質(zhì)淡紫，脈細軟無力，多見于運動神經(jīng)系統(tǒng)病，如中風后遺癥、小兒麻痹后遺癥、痿證等。常用補陽還五湯加減，以補氣為主，化瘀為輔，寓通于補，使氣足而血行，故黃芪需重用，伍以當歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、山甲等。 ６養(yǎng)血祛瘀法用于血虛血瘀證，既有血虛證候，又有營血瘀滯表現(xiàn)，常見于血液系統(tǒng)及某些慢性久病，如各種原因的貧血、血小板減少性紫癜等。方選桃紅四物湯加雞血藤、丹參。所用之活血藥不能過猛，宜和而不宜破，用量亦宜審慎，不求大劑速效，應(yīng)與養(yǎng)血藥協(xié)調(diào)而達“瘀祛新生”的目的。 ７滋陰祛瘀法主用于“陰虛血瘀”證，其特點為干血內(nèi)結(jié)而合并有陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，如久病不愈，形體消瘦，肌膚甲錯，面色及兩目黯黑，心煩潮熱，骨蒸?？梢娪诮Y(jié)核病、慢性肝炎肝硬化、紅斑性狼瘡、某些血液病等，多屬慢性久病，邪正虛實對立，治療非純攻純補所能取效，可采取湯丸并進，湯方選活血潤燥生津湯，濡養(yǎng)而兼行，丸劑選大黃蟲丸，緩攻以求效。如干血瘀結(jié)較重而體質(zhì)尚任攻消者，亦可先攻后補。藥如當歸、赤芍、生地、丹參、旱蓮草、鱉甲、桃仁、蟲等。 （二）按病變部位立十二法瘀血可內(nèi)及臟腑經(jīng)絡(luò)，外而肌腠皮膚，隨著所在病位不同，癥狀特點各異，為此，結(jié)合病位和主癥特點，化瘀又可分為十二法。 第四卷１８１１通竅祛瘀法主用于“瘀阻清竅”證，可見于多種原因所致的昏迷、精神病、癲癇、腦血管意外、偏頭痛及腦腫瘤等。表現(xiàn)為神昏、妄亂、狂躁、癡呆、健忘、失語、頑固性頭痛、耳聾等。方用通竅活血湯，可取赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參，特殊用藥如麝香、琥珀、郁金、青蔥、鮮姜等。 ２通脈祛瘀法主用于心血瘀阻證，可見于心血管病，心前區(qū)悶痛或絞痛，氣憋、心悸等。由于絞痛發(fā)作與氣滯有關(guān)，故應(yīng)配合辛香理氣藥，方選冠心Ⅱ號方，特殊用藥如乳香、丹參、血竭、三七、莪術(shù)、降香等。如夾痰濁，需配通陽泄?jié)峄邓?，如半夏、瓜蔞、薤白等。 ３理肺祛瘀法主用于“瘀阻肺絡(luò)”證，可見于肺心病、心衰、肺水腫、支擴、肺結(jié)核等。表現(xiàn)喘促咳逆，胸滿或疼痛，甚至不能平臥，咯吐泡沫血痰，或咯紫黯血塊。方選旋復花湯、參蘇飲，藥如蘇木、旋復花、廣郁金、降香、蘇子、桃仁、紅花等。瘀傷肺絡(luò)的出血，宜參入化瘀止血藥。 ４消積（軟堅）祛瘀法主用于“瘀積肝脾”及其它臟器、部位的有形腫塊，常見于慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病、久病所致的肝脾腫大、肝癌、腹腔腫瘤、子宮肌瘤或甲狀腺瘤，某些異常組織增生所致的瘢痕疙瘩、結(jié)節(jié)等。方用膈下逐瘀湯加減，成藥可服鱉甲煎丸。藥如三棱、莪術(shù)、劉寄奴、石打穿、乳香、沒藥、留行子、大黃、山甲、失笑散、蟲、虻蟲、蜣螂、水蛭、雞內(nèi)金、青皮等。 由于癥積多由氣滯而至血結(jié)，且可與痰濁兼夾為病。故常需配理氣、化痰藥，并參以軟堅消積的海藻、昆布、黃藥子、牡蠣、鱉甲等。消積祛瘀藥多選破血峻劑和蟲類走竄搜剔之品，因有形之積，非破逐不足以消除。如表現(xiàn)久病體弱者，又應(yīng)合養(yǎng)正除積，扶正祛瘀之品以免傷正。 ５理胃祛瘀法主用于“瘀留胃脘”證，可見于潰瘍病、上消化道出血、食道及胃部腫瘤等。表現(xiàn)胃脘“瘀痛”，或見吐血，血呈赤豆汁，或大便為漆黑色，嘔吐涎沫，甚則飲食吞咽困難，食入反出。 常用方藥為丹參飲、失笑散加減，藥為蒲黃、五靈脂、丹參、三七、玄胡、乳香、煅瓦楞子、烏賊骨、香附、沉香等。并根據(jù)瘀痛、出血、嘔吐等主癥的不同及虛寒、郁熱、陰傷等病理特點分別配伍不同的藥物。 ６通腑祛瘀法主用于“瘀阻腸（膽）腑”或某些內(nèi)癰病證，可見于多種急腹癥及腫瘤梗阻等。如為急腹癥，多屬邪實阻滯，氣血壅塞，郁而化熱的瘀熱實證。表現(xiàn)為痛滿閉實，如脘腹脹滿疼痛，拒按，痛處不移，伴有身熱，嘔吐便秘等。 方選丹皮湯、大黃牡丹皮湯加減，藥如大黃、芒硝、桃仁、蟲、蜣螂、丹皮、赤芍、敗醬草、紅藤、枳實、川樸。少數(shù)急腹癥表現(xiàn)為寒實瘀結(jié)者，配伍附子、干姜等溫通祛瘀；病在膽腑，參以疏泄肝膽，加柴胡、白芍、蒲公英、金錢草等。 ７祛瘀利水法主用于瘀在腎和膀胱的“血結(jié)水阻”證，可見于慢性腎炎、腎病綜合征、肝硬化腹水、前列腺腫大、象皮腫、泌尿系統(tǒng)腫瘤或結(jié)石所致的梗阻、輸卵管積水等。表現(xiàn)肢體腫脹或小便癃淋，如水腫反復不愈，按之腫硬，肌膚枯糙，腹大有水，腹壁青筋顯露等。 方選小調(diào)經(jīng)散、琥珀散、當歸芍藥丸加減，藥如馬鞭草、牛膝、虎杖、瞿麥、澤蘭、益母草、紅第四卷１８２花、琥珀、木通、劉寄奴、凌霄花。腫甚體實者配大黃、千金子。因氣行可使血行且水亦行，故用本法時應(yīng)適當參入行氣藥，如沉香、麝香、天仙藤、路路通。如濕熱濁瘀阻塞竅道，又當配合清利之品。 ８通經(jīng)祛瘀法主用于“瘀滯胞宮”證，可見于月經(jīng)病、產(chǎn)后病、功能性子宮出血、宮外孕、盆腔炎、子宮肌瘤等。癥見月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)后期量少，色黯有塊，甚至閉經(jīng)、痛經(jīng)，或經(jīng)漏不止，或產(chǎn)后惡露不凈。 方選少腹逐瘀湯、活絡(luò)效靈丹加減。藥如益母草、蘇木、乳香、劉寄奴、蒲黃、牛膝、當歸、桃紅、莪術(shù)、紅花等。瘀滯胞宮證因于氣滯和寒凝者為多，氣滯當合柴胡、香附、烏藥、青皮；寒凝當配肉桂、炮姜、艾葉等。 ９和絡(luò)祛瘀法主用于“血瘀絡(luò)痹”證，可見于腦血管意外、關(guān)節(jié)炎、血栓閉塞性脈管炎、靜脈曲張等外周血管病。表現(xiàn)瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)、肌膚、肢體疼痛或失用、肢端青紫等。 方選身痛逐瘀湯加減，藥如紅花、川芎、炙山甲、蜣螂、路路通、片姜黃、乳香、沒藥、雞血藤、牛膝、王不留行、穿山龍、虎杖等。瘀在體表、骨節(jié)，局部硬腫者，常為痰瘀互結(jié)，可適當佐入化痰通絡(luò)藥，如白芥子、南星。如中風、痹痛伴有內(nèi)風或外風見癥者，還當佐入搜風、祛風之品。 １０止血祛瘀法主用于絡(luò)瘀血溢的“血證”，可見于多種出血性病證、ＤＩＣ等。其特點為各個不同部位的出血及皮下紫癜，有“瘀血”特異性證候，如出血反復不止，紫黑成塊，伴有瘀痛等。 方選化血丹，藥如三七、廣郁金、炒蒲黃、五靈脂、花蕊石、血余炭、茜草、童便。若血量較多，病勢較急，可加醋大黃、丹皮行瘀涼血止血；如不應(yīng)，而瘀象明顯者，可配合祛瘀藥，如桃仁、丹參、歸尾、紅花（小量）、降香等。 １１消癰祛瘀法主用于“熱毒瘀結(jié)”所致的瘡瘍初起，見于化膿性感染、炎癥性腫塊，如癰癤、急性乳腺炎等。癥見患處紅腫熱痛，硬結(jié)有形，或伴身熱。 方選仙方活命飲加減，藥如乳香、沒藥、山甲、角針、赤芍、紫花地丁、銀花、漏蘆等，所選藥物應(yīng)具有抗感染作用。如屬“陰證”，因陽虛寒痰瘀結(jié)形成的陰疽，又當活血祛瘀與溫補和陽或化痰散寒類藥合用，如鹿角、肉桂、麻黃、白芥子等。某些內(nèi)癰，如闌尾炎、盆腔腫塊，可與清熱祛瘀，通腑祛瘀等法聯(lián)合使用。 １２療傷祛瘀法主用于“外傷蓄瘀”，見傷處腫痛，有瘀斑或血腫，肢體骨節(jié)活動失利，或因內(nèi)傷而致瘀蓄臟腑經(jīng)絡(luò)之間。 方選七厘散、復元活血湯加減。藥如參三七、乳香、沒藥、血竭、接骨木、落得打、透骨草、土鱉蟲、蘇木等。外傷蓄瘀還可外用活血消瘀藥；如屬瘀蓄臟腑經(jīng)絡(luò)之間，可采用下瘀血法，配大黃、桃仁等。 上列各種活血祛瘀法與方藥，各有其適應(yīng)證候，但具體應(yīng)用時須適當配合。 第四卷１８３名案評析 一、慢性乙型肝炎案莫某某，女，２６歲，學生。 簡要病史：前年５月份因肝區(qū)不適，體倦乏力，血查肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶２１５ｕ，麝濁、鋅濁度均增高，ＨＢｓＡｇ血凝法１∶１２８０，經(jīng)用左旋咪唑、肌苷、肝舒樂、黃芩甙、黃芪針及中藥等治療１０個月，轉(zhuǎn)氨酶一度下降，旋又回升，ＨＢｓＡｇ則始終陽性。近查ＳＧＰＴ１２１ｕ，ＨＢｓＡｇ對流法（＋），麝濁１１ｕ，鋅濁１３ｕ，蛋白電泳γ２８．１％，乃轉(zhuǎn)來治療。 現(xiàn)在癥：肝區(qū)時有不適，口干，唇紅，或見齒、鼻衄血，兩顴部色紅，有赤縷布露，腿酸乏力，大便干結(jié)少行，尿黃，舌苔中后部黃膩，舌質(zhì)紅，有紅點，脈細弦滑。 辨治經(jīng)過：濕熱瘀結(jié)不化，肝陰耗傷，病漸及腎，擬予化肝解毒治其標，滋柔肝腎兼顧其本。 藥用平地木、虎杖、紅藤各２０克，貫眾１０克，黑料豆、石斛、大生地、旱蓮草各１２克，甘草３克，連服２０劑。因面部散發(fā)顆粒狀丘疹，搔癢不適，故于上方加炒黃柏６克，紫草、丹皮各１０克，大青葉、半邊蓮各１５克，以涼血解毒，再服１５劑。復查ＨＢｓＡｇ（－），ＳＧＰＴ降至正常范圍，麝濁８ｕ，鋅濁１３ｕ，蛋白電泳γ２３％，自覺癥狀亦逐漸改善，肝區(qū)不適感消失，衄血能止，面顴紅赤消退。肝經(jīng)濕熱漸化，陰傷有復，治從前法。藥用平地木、虎杖、紅藤各２０克，黃柏６克，丹皮１０克，大生地１５克，川石斛、旱蓮草、大麥冬、炙黃精、炙首烏各１２克，甘草３克，再服３０劑，復查肝功能恢復正常，ＨＢｓＡｇ對流法、血凝法均（－），蛋白電泳γ１９％。繼守原方斷續(xù)服藥以求鞏固。每月復查一次肝功能及ＨＢｓＡｇ、蛋白電泳，先后共查７次，均屬正常，病情穩(wěn)定，無任何反復。 ［評析］本例肝功能損害持續(xù)不已，病情活動反復，表現(xiàn)為正虛毒郁，標實本虛。但從本病的病理特征及證候表現(xiàn)分析，病情以標實為主，濕熱不化，與血互結(jié)而成“瘀毒”，故重在化肝解毒以治其標。就熱與濕的關(guān)系而言，以唇顴紅赤，紅癢赤縷等血熱見癥為主，故重用涼血清熱解毒之品。復診見肝經(jīng)濕熱瘀毒漸化，但不能速去，故去貫眾、大青葉、半邊蓮，以免苦寒太過傷中。正虛以肝腎下虛為主，故佐以滋養(yǎng)肝腎兼顧其本，因陰傷難以驟復，故復診加用大麥冬、炙首烏以養(yǎng)陰，轉(zhuǎn)從標本并治，以緩圖之。 二、賁門癌案胡某某，男，４４歲。 病史摘要：患者于去年開始感覺吞咽困難，逐漸加重，并有嘔吐、脘痛等癥狀，經(jīng)某醫(yī)院檢查，確診為賁門癌，于６月９日作食道胃切除術(shù)，切除全胃三分之一，術(shù)后癥狀有好轉(zhuǎn)。今年９月份，咯吐紫紅色血塊，反復不止，已歷二月余。經(jīng)復查發(fā)現(xiàn)胃小彎處有癌腫浸潤，不宜再作手術(shù)及放射治療，故來診要求中藥治療。 第四卷１８４綜合患者的癥狀演變經(jīng)過，以及先后采用的治法，可以歸納為三個階段。 第一階段癥狀：吐血反復不止，甚則大口吐出，鮮紫相雜，有時日吐二、三次，噫氣，呃逆，不能平臥，臥后胃中酸水、痰涎上泛，胸脘悶痛，嘈雜如辣，痞硬拒按，只能進食流質(zhì)，食后脘痛加重，甚則食入復出，阻塞不下。頭眩、目花，時有虛汗，大便不暢，二日一行，形體日漸消瘦，脈細小，苔白，舌質(zhì)略紅。 辨證治療：膈證久延，氣痹絡(luò)傷，痰瘀互結(jié)，氣陰兩敗，胃失和降，癥情惡劣。先擬養(yǎng)陰止血，和胃柔絡(luò)，理氣化痰，活血行瘀，標本并治。 基本方：北沙參、白芍、仙鶴草、地榆炭、烏賊骨各１０克，代赭石（先煎）１２克，旋復花（包）、法半夏、瓦楞子各１０克，陳皮、竹茹各６克，沉香（后下）３～５克，丹參１５克，大黃炭１０克。 其間根據(jù)病情配伍生地、當歸、阿膠、甘草、茜草根、側(cè)柏炭、血余炭、谷芽、元胡索、川楝子、丁香、川貝母、砂殼、桃仁、紅花、三七、白毛藤。 根據(jù)以上藥物出入加減，服藥已月余，吐血逐漸減少，終至停止，乃轉(zhuǎn)入第二階段治療。 第二階段癥狀：仍有痰涎泛出，噫氣不舒，嘔惡頻頻，干物及米粒難入，吞咽困難，食易吐出，脘部疼痛，大便秘結(jié)，二、三日一行，面浮，暮時足跗浮腫，舌苔光淡，脈沉細。 辨證治療：血出之后，脾運不健，胃氣傷敗，和降失職，痰氣搏結(jié)，納谷不順，總非佳象。轉(zhuǎn)擬補脾溫胃，理氣化痰，降逆和胃為法。 基本方：黨參、白術(shù)各１０克，制附子４～６克，旋復花（包）、代赭石、法半夏、炒枳實各１０克，丁香（后下）６克，吳茱萸６克，山慈姑１０克，瓜蔞１５克，另以韭根汁１０毫升兌服。 配伍用藥：沉香、橘皮、白蔻仁、蘇子、柿蒂、生姜、六曲、山楂、甘草。另服神農(nóng)丸（即制馬錢子），始服每日５丸，逐步遞加，服至２８丸時有頭昏、口角流涎反應(yīng)，即固定劑量以維持之。 根據(jù)以上藥物出入配伍，連續(xù)服用７個月以上，諸癥次第好轉(zhuǎn)，精神振作，面色由黃瘦而轉(zhuǎn)為豐潤。飲食由糊狀米粥而能進食爛面條、水泡饅頭，以至改食普通稀飯、饅頭、豆沙包子。嘔吐痰涎從每晨的５００～６００毫升而逐漸減少，每周僅嘔吐二、三次，最后終至停止嘔吐。浮腫漸次消退，左上腹脹痛、噫噯等亦有所減輕，體重激增，一個月內(nèi)即由５２千克而至６０千克。乃轉(zhuǎn)入第三階段治療。 第三階段癥狀：脘部發(fā)脹，噯氣減而未已，多食或饑餓時較為顯著，左脅有時攻痛。舌苔薄，質(zhì)微紅，脈細小而濡。 辨證治療：膈癥經(jīng)久，正元已傷，胃氣初復，脾運薄弱，升降未調(diào)，除仍服神農(nóng)丸外，擬進一步培補脾胃，理氣降逆。 基本方：黨參、白術(shù)、懷山藥、大麥冬、茯苓、白芍、旋復花（包）、代赭石（先煎）各１０～１２克，法半夏１０克，陳皮６克。 配伍用藥：丁香、沉香、木香、柿蒂、黑料豆、甘草、生楂肉。 藥治２月，病情進一步好轉(zhuǎn)，中脘脹痛、噫噯均有減輕，精神振作，食欲甚佳，取得較為明顯的近期療效。 ［評析］本例根據(jù)噎膈發(fā)病機理，從痰、氣、瘀、虛論治，始終以扶正祛邪為原則，祛邪重在第四卷１８５化痰理氣、活血化瘀諸法的相互配合使用，針對病機演變調(diào)整其主次，選藥避用毒藥攻邪，避蟲類、金石、悍烈之品以防消克正氣。扶正補虛重在益氣養(yǎng)陰，但因患者臨床表現(xiàn)以氣虛為主癥，與一般常見的胃陰虛弱、津液干枯有別，故治療偏于補氣為主，配合行氣之品，共奏通補兼施之效。假如過用滋陰柔潤之品，則有呆滯不運、痰氣愈益壅阻胃脘之弊。 三、陽虛耳衄案楊某某，女，６６歲。 患者于６天前左耳開始鳴響，同側(cè)頭角偏痛。第二天該側(cè)耳內(nèi)流血，疼痛，并感口干而苦，內(nèi)熱，畏寒肢冷，胸悶氣窒，納食減少。曾就醫(yī)治療３次，均按風熱上干清竅論治。方藥用桑葉、菊花、銀花、連翹、防風、白蒺藜、薄荷、黃芩、赤芍、甘草之類，外以黃連水滴耳，不效。 刻下左耳流血點滴不凈，鼻涕帶紅，同側(cè)頭頂刺痛難忍，神情煩躁，內(nèi)熱口干，但不思飲，夜寐盜汗淋漓，聲低氣怯，胸悶不舒，畏寒，四肢清冷如冰。苔薄膩，色淡黃，質(zhì)干，脈象重按沉細。 已往無耳病病史，血壓１５．６／９．４ｋＰａ。 辨證當屬高年之體，下元不足，真陽失守，火不歸原，浮越上炎，氣血錯亂，陽不攝陰，血溢絡(luò)外，上出竅道。慎防延誤，陰竭陽越致脫。治從溫補攝納，潛陽入陰，導火歸原。宗附桂八味丸加減。藥用：制附片３克、肉桂（后下）１．５克、山萸肉６克、干地黃１２克、白芍、朱茯苓各１０克、煅龍骨（先入）１５克、煅牡蠣（先煎）２０克、五味子３克、胡桃肉１０克、沉香片（后下）１克。 藥進２劑，耳衄涕紅均止，頭痛得減，但尚有陣作，其勢不劇。形寒仍著，胸悶氣短，口干，苔薄黃，脈沉細如絕。原方去白芍、牡蠣、茯苓、胡桃肉，加黨參、黃芪各１０克，附子加至５克，萸肉加至１０克，以助溫陽補氣之力。再服２劑，寒冷得罷，頭痛若平，胸悶氣短亦寬，脈有起色。續(xù)投２劑，竟得全功。 ［評析］本例前從風熱實證施治，效果不顯。若按照辨證常規(guī)，癥有頭頂刺痛，煩躁，內(nèi)熱口干，盜汗、苔黃等，俱以下元水虧，龍雷之火上乘，內(nèi)擾心神，熱蒸營陰，逼液外泄之候。舍實從虛，當從陰虛火旺求治似為合拍。但周氏進一步分析，口干并不思飲，苔雖黃而色淡，且見聲低氣怯，胸悶息短，畏寒厥冷，脈來沉細如絕，提示病變的本質(zhì)實以下元陽虛為主。因真陽失守，攝納無權(quán)，無根之火，浮越上炎所致。故投予溫補攝納，導火歸原之劑。誠如《證治匯補》所說：“夫血證而用八味者，因外有假熱，內(nèi)有真寒，孤陽浮露，血不能藏，故用溫劑，以吸血歸原，乃變病變法也?！北纠姲Y重在陽虛，故治從溫補陽氣，引火歸原為主，方中附、桂、萸肉、胡桃五藥，功能溫養(yǎng)下元，攝納腎氣，導火歸宅。地黃、白芍補陰濟陽；龍、牡、磁石潛陽入陰；沉香、茯苓下行入腎。方藥不以止血為目的，而血得以止，實耐人尋味。 四、流行性出血熱重癥案陳某某，男，５２歲，干部，１９８２年１２月２３日入院，１９８３年１月６日出院，住院號７６８５。 ５天前形寒發(fā)熱，全身酸痛，繼之身熱加劇，高熱４０℃，頭痛、身疼，惡心嘔吐。在鄉(xiāng)醫(yī)院擬診為流行性出血熱，采用西藥補液、糾酸、抗感染、激素等治療。一天來熱退神委，腰痛明顯，尿少，每日４００ｍｌ左右，小便短赤，口干口苦，渴而多飲，大便５日未行，舌苔焦黃，舌紅絳，脈細第四卷１８６滑。因病情加重，轉(zhuǎn)來住院治療。體檢：Ｔ３６．９℃，Ｐ８０次／分，Ｒ２２次，ＢＰ１８／１２．８ｋＰａ，呈急性病容，神委倦怠，顏面潮紅，雙瞼輕度浮腫，球結(jié)膜下出血，胸、背、兩側(cè)腋下有散在出血點，兩肺（－），心律齊，８０次／分，心音稍低鈍，腹?jié)M無壓痛，肝脾（－），兩腎區(qū)有叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)（－）。 血查ＷＢＣ５８×１０９／Ｌ，Ｎ０．４９，Ｌ０．１４，異淋０．３６，ＰＣ２１０×１０９／Ｌ，Ｈｂ１３５ｇ／Ｌ，ＢＵＮ２３．２ｍｍｏｌ／Ｌ。尿檢：色黃，蛋白＋＋＋，膿細胞少，紅細胞少。 據(jù)癥分析，證屬熱毒壅盛，彌漫三焦，血瘀水停。藥用生大黃３０克（后下）、芒硝２４克（分沖）、桃仁、懷牛膝各１２克、鮮生地６０克、大麥冬２０克、豬苓３０克、澤瀉１２克、白茅根３０克，配合西醫(yī)支持療法。藥后大便日行六、七次，小便隨之增多，呃逆亦除。２天后原方去芒硝，加車前子１５克，繼服４天，小便日行５６００ｍｌ，渴喜冷飲，寐差多言，煩擾不寧，舌紅少苔，脈細數(shù)。 ＢＰ２０／１４．７ｋＰａ，血查ＷＢＣ１６．９／×１０９／Ｌ，Ｎ０．９２，Ｌ０．８０，ＰＣ６６×１０９／Ｌ，ＢＵＮ４０ｍｍｏｌ／Ｌ。熱毒劫陰，心腎兩傷，治予滋腎清心、養(yǎng)陰清熱，藥用北沙參、石斛各１５克、生地３０克、玉竹、懷山藥、山萸肉各１２克、丹皮、知母各１０克、龍骨３０克、覆盆子１５克、蓮心３克、白茅根３０克。服藥４天后煩渴已解，神情安寧，尿量遞減至２２０６ｍｌ／日，尿檢（－）。血查ＷＢＣ６．２×１０９／Ｌ，Ｌ０．４，Ｎ０．６，ＢＵＮ１００ｍｍｏｌ／Ｌ。轉(zhuǎn)予滋陰固腎善后。 ［評析］本例系感受溫疫熱毒所致，就診時病入第５天，高熱已退，而尿量減少，進入少尿期。此時熱毒傳變?nèi)肜?，?nèi)及營血，毒壅血凝，瘀熱互結(jié)，壅塞下焦，腎和膀胱氣化失司，而致血瘀水停，下焦蓄血與蓄水并存；且熱毒傷陰，瘀阻氣不化津，陰津虧損。故治用重劑桃仁承氣湯合豬苓湯加減，重在瀉下通瘀，合以養(yǎng)陰利水，以疏通下焦瘀熱壅結(jié)之病理狀態(tài)，恢復氣化功能，故藥后二便通利，病情隨之減輕。繼則轉(zhuǎn)從滋養(yǎng)心腎，養(yǎng)陰清熱法，復其陰津，以竟全功。 醫(yī)論醫(yī)話 一、論酸甘化陰法酸甘化陰法主要是將酸味藥與甘寒藥復合配伍，以達到加強養(yǎng)陰生津的目的，功能滋助五臟之陰，而尤以養(yǎng)胃陰為長。凡溫病后期恢復階段、某些久患胃病的人，或其它慢性消耗性疾病后期等，因胃陰被耗，津液虛少，不能濡潤胃腑，而致胃的受納、腐熟失常，胃氣通降不利，反映胃陰虛的一系列癥狀，余每從其病理表現(xiàn)著眼，采用酸甘化陰法治療，取得滿意療效。現(xiàn)以治療陰虛胃痛（主要是慢性萎縮性胃炎及潰瘍病并發(fā)胃炎久延不愈，胃酸缺乏的病例）為例，介紹應(yīng)用酸甘化陰法的理論觀點和用藥經(jīng)驗。 酸與甘合，不但可以加強養(yǎng)陰作用，而且還能化陰生津。因為酸能斂陰生津，甘能益胃滋陰，酸甘配伍，一斂一滋，則可兩濟其陰，促進脾胃生化陰液，即酸得甘助而生陰。同時由于某些酸、甘藥具有“酸先入肝，甘先入脾”的特性，因此酸甘化陰法尤以養(yǎng)脾胃津液和補肝陰為其特長。 具體而言，酸味藥入肝而能補肝、斂肝。凡肝虛而致厥氣橫逆，予疏肝理氣藥不效者，用酸味補肝之品，可斂其橫逆之勢，即補中寓瀉，補肝體而制肝用。另一方面，酸能開胃氣，少用之第四卷１８７每能健胃開食。甘味藥入脾而能補益脾胃，有甘緩養(yǎng)胃之功，如中虛肝氣盛而乘胃者，尤當用甘味藥培中以緩肝。對于肝氣橫逆或上逆者，甘味藥又能調(diào)肝緩急。 如上所述，陰虛胃痛每多肝胃相互影響同病，須用酸甘法者，當選用入脾胃和肝經(jīng)的酸甘類藥，補養(yǎng)肝胃之陰，并根據(jù)具體情況掌握用藥的側(cè)重。補肝用酸味為主，緩肝則用甘味；補脾胃用甘味為主，開胃氣應(yīng)佐用酸味之品。 應(yīng)用酸甘法的辨證要點是陰虛胃痛，久延不愈，反復發(fā)作，表現(xiàn)輕重不同程度的陰虛證候，經(jīng)投甘寒滋養(yǎng)胃陰法而胃陰仍然難復，癥狀改善不著者。 陰虛胃痛雖以胃陰不足為主，但往往可以發(fā)生錯綜兼夾的病理變化，如胃陰不足，兼有虛火，此為氣郁化火，或胃熱內(nèi)蘊，久而傷陰所致，亦可在胃陰虛的基礎(chǔ)上導致火旺。再如氣陰兩虛，由津虛不能化氣，或氣虛不能生津所致。在臟器關(guān)系上則每易與肝相互影響為病。或為肝經(jīng)氣火久郁，橫逆犯胃，灼傷胃陰；或因胃虛津傷，肝少滋榮，肝氣乘客于胃；甚則肝陰胃液俱傷，或見肝陰與胃氣兩者交虛的錯雜情況。 酸甘法雖以養(yǎng)陰為主要作用，但在治療陰虛胃痛時，還當根據(jù)具體的病理表現(xiàn)、陰傷程度的輕重、病證錯雜情況，采取各種適當?shù)闹委煷胧?/p> 用于治療胃病的酸味藥多用烏梅、山楂肉、木瓜、白芍等。其中烏梅以斂陰生津為長，用于胃津不足，脘中灼熱疼痛，口干較甚者；山楂以消食助運為主，用于食少納呆，脘腹脹痛明顯者；木瓜和胃理脾，舒筋和絡(luò)，用于脘部痞痛涉及脅肋，噫氣嘔逆；白芍養(yǎng)陰緩急，用于肝脾不和，脘腹拘攣急迫疼痛連及脅肋。這幾種藥既可合用，也可按其特性分別選用。甘味藥則須根據(jù)病情，分別配伍甘寒、甘平及甘溫類藥。同時必須注意胃陰不足，胃失濡潤，而致胃失和降的病理變化，適當佐入理氣而不辛燥的玫瑰花、佛手花、川楝子、橘皮、竹茹、谷芽等和胃調(diào)肝，并借以助胃運藥，且能防止單純陰柔呆滯之弊。如久病入絡(luò)，營血虛滯，脘部錐刺痛，舌質(zhì)紫者，尚需配合當歸、丹參等養(yǎng)營和血。 余對酸甘化陰法的運用，主要有以下三種具體方法：（一）酸甘涼潤法將酸味藥與甘寒滋陰生津的重劑配伍使用，以資助胃液和肝陰，用于胃陰耗傷的重癥。脘中灼熱疼痛，或嘈雜如饑而不欲食，甚則厭食不饑，咽燥，口干渴，大便干燥，舌質(zhì)光紅而干，苔少或無，或口舌生疳。治用酸味斂陰生津，并取甘寒潤澤之品，如鮮生地、鮮石斛、天冬、麥冬、天花粉、知母等。如因火盛傷津而胃熱內(nèi)熾，脘中燒灼熱辣疼痛，痛勢急迫，心中懊，渴而多飲，唇赤，苔黃質(zhì)紅絳，脈細數(shù)者，可在大隊酸甘涼潤的滋陰藥中，少佐黃連、黃芩、山梔等苦寒之品清胃泄肝。取酸苦泄熱存陰，苦甘合化，泄熱潤燥之意。但應(yīng)注意不能過于苦寒清火，必須是以滋陰制火，以潤勝燥為原則。因苦藥有劫傷胃陰之弊，對胃陰不足的虛火證尤當慎用、少用。 （二）酸甘柔潤法將酸味藥與甘平養(yǎng)陰的輕劑配合使用，以化陰生津，調(diào)養(yǎng)肝胃。用于陰傷的輕癥，僅見脘部痞脹隱痛，食不知味，納少，口微干，大便雖干不燥，苔薄欠潤等胃津不足之候；或伴肝胃不和，兼有脘痛涉及胸脅，每因情志怫郁而加劇，噫噯較舒等癥，經(jīng)投疏肝和胃理氣藥不效。治當?shù)谒木恚保福赣盟嵛娥B(yǎng)肝、斂肝，制其橫逆之勢，使肝氣不致犯胃，復合甘平薄味濡柔之品，如干石斛、沙參、玉竹、扁豆、蓮肉、谷芽等以養(yǎng)胃生津，使肝能得到滋榮。如雖見肝胃兩傷之癥，但尚無明顯陰虛現(xiàn)象者，可取酸甘合化之法，用烏梅、白芍配伍甘草、大棗等以養(yǎng)胃緩肝，而不必直接用滋柔養(yǎng)陰的藥物。 （三）酸甘溫潤法此為在酸甘柔潤法的基礎(chǔ)上，配合甘溫補氣類藥物，以益氣養(yǎng)陰。用于氣陰兩虛，津氣俱傷者，或肝陰與胃氣交虧。既有陰津不足的癥狀，同時又見神疲、氣短、音低、頭昏、肢軟、口淡、大便不暢或欠實，舌質(zhì)淡紅而光，脈虛細澀等氣虛諸候。這類情況雖見胃津和肝陰不足之象，但一般多未至胃燥陰傷，虛火內(nèi)灼的嚴重程度。加之又有氣虛的一面，故養(yǎng)陰當取上述酸甘柔潤法，不用或少用酸甘涼潤的純陰厚膩藥，同時還當配伍補氣的太子參、黨參、黃芪、白術(shù)等，使酸與甘溫相合，通過補氣以化陰生津，對于津因氣而虛者尤為要著。此外，即使單純表現(xiàn)胃陰虛證，用酸甘柔潤法而陰不復者，只要沒有虛火現(xiàn)象，亦可根據(jù)“陽生陰長”之意，參以甘溫補氣之品。 二、論苦辛通降法苦降辛通法，是將苦寒與辛溫兩種不同性味與功能的藥物，相互配伍合用的一種復法。從八法而言，是溫清的合法；從藥物性味來說，是寒熱藥的配伍及苦與辛味藥的組合；從方劑來說，主要來源于瀉心湯類方。按照“異類相使”的配伍原則，以求達到通降（開泄）的目的。 余在臨證中，苦辛通降法的應(yīng)用范圍甚廣，既用于治療溫病的濕熱證，尤多用于雜病中之胃痛、痞滿、嘔吐等病證。聯(lián)系病名，涉及到消化性潰瘍、急慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、急性胃腸炎、膽囊炎及膽結(jié)石證、膽道蛔蟲或并發(fā)感染、胰腺炎、腸傷寒等多種疾病。概言之，它主要是消化系統(tǒng)疾病的一個重要治法。同時若其它系統(tǒng)病變影響到消化系統(tǒng)，而致胃氣通降失常者，亦常遵循辨證施治的原則，采用苦辛合法。 苦寒與辛溫藥合用的藥理作用主要在于通降胃氣，具體而言有三個方面：１．調(diào)整氣機升降：苦寒藥性主泄降，寒能清泄胃熱、郁火，苦味又能瀉痞和健胃；辛溫藥性主宣通，辛能理氣開痞健胃，溫能宣陽散寒?？嘈梁嫌?，可以清熱和胃，順氣降逆，使中焦痞結(jié)得開，痛嘔能平，氣機升降得和。 ２．互相制約偏勝：苦寒太過，寒涼冰伏，每易伐傷脾胃陽氣，少佐辛溫之品，可制其偏弊；反之，苦寒藥又能制約辛溫燥烈之性，必要時適當合伍，可免助熱生火。 ３．作為反佐從治：在用大劑熱藥或寒藥治療寒證或熱證而發(fā)生格拒，患者不能受納藥物時，根據(jù)“從治”之意反佐少許相反性能的寒藥或熱藥作為引導，則可以解決這一矛盾。如火熱上沖的嘔吐，純投苦寒而吐逆不下者，反佐辛通，每能取效。從藥物炮制來看，姜汁炒黃連或山梔即有寓辛于苦之意。 常用的苦寒類藥有黃連、黃芩、山梔及大黃等，它們雖都有清熱泄痞作用，但區(qū)別而言，黃連、黃芩性燥，梔子、大黃性潤，芩、連清熱燥濕，苦而性滯，寒而氣燥，守而不走；因此，“濕火”口苦粘、苔黃膩宜用芩、連；“郁火”口干渴、苔薄黃、舌質(zhì)紅宜用山梔；有形熱結(jié)，脘痞腹痛拒按、苔第四卷１８９厚取大黃，一般而言，邪熱郁胃所致的痞痛，多屬無形熱結(jié)，很少用大黃，但熱結(jié)程度較甚，或兼夾有形之邪時，則又需配合大黃以加強泄熱散結(jié)開痞的作用。 常用的辛溫類藥有干姜、附子、桂枝、半夏、厚樸、紫蘇、吳茱萸等。這些藥雖然都有理氣開痞的作用，但在與苦寒藥配合時，當按其特長分別選擇，如干姜、附子、桂枝溫中散寒，以寒熱錯雜者為宜；半夏化痰和胃，以痰熱互結(jié)者最合；厚樸燥濕寬中，可治濕熱中阻；蘇梗理氣解郁，適用于胃熱氣滯；吳萸溫中利氣，入肝解郁，可治肝胃郁火上逆。 苦辛通降法的適應(yīng)證很廣，凡病位在中焦心下至臍上脘部，病變臟器重點在胃，而與肝膽及腸密切相關(guān)，發(fā)病機理為邪阻中焦，胃氣郁滯，通降失常，病理因素以熱郁為主，并兼與其它病邪相合，而見寒熱錯雜、痰熱互結(jié)、濕熱中阻、胃熱火郁等各種證候者，俱為苦辛法的適應(yīng)指征。臨床表現(xiàn)是以痞滿、脘痛、嘔吐等證候為主要特征，或伴瀉利，口中干苦，粘膩，舌苔黃濁膩或罩灰，或底白罩黃、質(zhì)紅，脈弦或兼滑、兼數(shù)。 痞滿：是指心下脹悶如塞，氣閉不舒，按之濡，或硬滿似有抵抗感。是為邪熱與寒、痰、濕等互結(jié)，中焦痞塞，上下升降失調(diào)所致。 脘痛：為胃脘疼痛，連及脅肋，痛勢急迫，拒按，或心中疼熱、煩滿。是為寒郁熱伏，或胃熱火郁，胃氣失于和降，不通則痛。 嘔吐：多見嘔吐酸苦，甚則食入即出，常有噫氣，或見干嘔有聲，或見惡心泛吐痰涎，每兼吞酸、嘈雜。是寒格于中，拒熱于上，火逆上沖；或肝膽郁火上逆，胃氣不降；或痰濕與郁熱互結(jié)，胃氣上逆所致。 如無熱郁的病理表現(xiàn)，僅單純由于寒、痰、濕濁、食、虛等所致的痞、痛、嘔，一般均非苦辛通降法的適應(yīng)證，但在必要時，也可根據(jù)互相制約或從治之意，溫清合用，寒熱并投。 關(guān)于苦辛通降法的臨證應(yīng)用，首先應(yīng)當注意掌握苦寒與辛溫藥配合的比例。一般多以苦寒為主，辛溫為輔，但在臨證時還應(yīng)辨別寒與熱的輕重，相應(yīng)施治。如寒熱相等者宜苦辛平衡；熱重于寒者當以苦降（泄）為主，少佐辛通；寒重于熱者當以辛通為主，佐以苦降。從藥味和藥用劑量兩方面加以調(diào)配，如左金丸和反左金丸，即是明證。其次，當針對病理的錯綜兼夾分別選藥，既要明確邪熱郁結(jié)中焦是其基本病理，同時還當注意兼邪的不同，區(qū)別寒、痰、濕或氣火內(nèi)郁等各種情況，在苦寒清熱的基礎(chǔ)上，分別伍以溫中散寒，化痰燥濕或升散郁火之品。 １．寒熱錯雜證：脘部疼痛痞脹，或有嘔惡，或腸鳴下利，口渴而飲冷不舒，苔白罩黃，或邊尖露紅，脈細弦。治當清胃泄熱與溫中散寒并施。取黃連配干姜，以治寒熱交錯，腸胃不和之痞滿、嘔惡、下利；或配附子溫中助陽，以治上熱下寒、脾陽不振之胃痛、脘痞。亦可配桂枝溫散解表，以治胃腸失調(diào)或表寒里熱之腹痛、吐瀉、胸脘煩悶、形寒、發(fā)熱等。若胃中沉寒與郁熱相雜，胸痞切痛，可用梔子配附子清郁熱而祛陰寒之邪。 由于寒熱錯雜之證熱象每易掩蓋寒象，故當細辨，以免獨用苦寒而致傷陽。 ２．痰熱互結(jié)證：嘔吐痰涎，時時泛惡，脘部痞脹或痛，口中膩濁，舌苔黃濁粘膩，脈弦滑。治當清熱與化痰并施，仿小陷胸湯、清中湯（即梔連二陳湯加草豆蔻）等方意，取黃連、半夏辛苦相合，清熱化痰開結(jié)。如痰熱夾食，脘部飽悶滿痛，按之硬，噯腐，大便不暢，可參入枳實、萊菔子等消食化痰導滯。 ３．濕熱中阻證：脘部痞滿悶脹，或脘腹疼痛，胸悶，惡心，或見身熱，大便或溏或秘，尿黃而短，口苦而粘，渴不多飲，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治當清熱燥濕并施，仿連樸飲方意。用黃連、黃芩第四卷１９０清胃熱，厚樸、蒼術(shù)燥脾濕。夾有積滯，腑實熱結(jié)，或便下不爽者，加大黃、枳實；如屬感受濕熱時邪為病，兼有身熱不揚，有汗不解，心煩，可配豆豉、山梔，一開一泄以清解郁熱。 臨證當注意濕與熱的側(cè)重和消長情況用藥，防止偏用辛溫燥濕藥助長熱邪，或過于苦寒而致濕遏不化。 ４．胃熱火郁證：脘脅疼痛，心下痞脹，噫氣、惡心，吐酸嘈雜，心煩，口干苦，舌苔薄黃，質(zhì)紅，脈弦。治應(yīng)在清泄胃熱的基礎(chǔ)上，配合辛味藥升散郁火。方如梔子干姜湯、左金丸、連蘇飲等。 如郁火胃痛，拒按，心中煩滿而熱者，用梔子合干姜清泄郁火，佐以發(fā)散；肝經(jīng)氣火犯胃，脘痞疼痛、脅痛，吐酸嘈雜者，用黃連合吳萸泄肝和胃，清中理氣，解肝郁，瀉痞結(jié)；氣滯熱郁，胃失和降，痞脹，噫氣，惡心干嘔者，用黃連合蘇梗清熱降逆，理氣和胃。 肝胃氣火郁結(jié)，在用苦辛法時，還可佐入酸味藥，與苦味藥相合以加強泄熱作用，稱為苦辛酸法，如以黃連、吳萸、烏梅、白芍合用，代表方如烏梅丸。臨床觀察，對肝膽病的脘脅疼痛，如膽囊炎、膽道蛔蟲病等，確有較好療效。 由于胃熱火郁的病理是“氣郁化火”，因此在治療時應(yīng)按“火郁發(fā)之”的原則考慮，不宜單純苦寒逆折，以免郁熱不得宣泄。 此外，在用苦辛通降法時，若邪實與正虛互見，還當注意補虛。如濕熱、郁火證病久耗傷胃陰，癥見脘中灼熱，口干渴，舌質(zhì)干紅，脈細弦數(shù)者，當佐以甘寒，配合麥冬、石斛、花粉、沙參之類，或取苦辛酸甘復法。寒熱錯雜證遷延病久，胃氣虛弱，癥見脘痞氣逆、嘔惡、食少、舌質(zhì)淡、脈細弱者，當寒熱補瀉并投，配合甘溫益氣之品。仿半夏瀉心湯意，用人參、甘草、大棗甘溫補虛，黃連、黃芩苦寒清熱，半夏、干姜辛溫開結(jié)。至于陽虛熱陷，痞而惡寒汗出者，又當仿附子瀉心湯之意，既用附子辛溫扶陽，又用黃連苦寒泄痞。一般而言，在用苦辛法時，需要配合養(yǎng)陰或益氣的并不多，但某些慢性久病，表現(xiàn)脾胃氣虛或陰傷，全身虛弱情況較顯著者，又當復合并用。 三、論“引火歸原”法引火歸原是針對“火不歸原”的病理而提出的治法，適用于腎陽虛，陽不歸宅，虛陽浮越于上；或寒邪內(nèi)盛，逼陽于外或格陽于上者。表現(xiàn)為上盛下虛，面色浮紅，頭暈耳鳴，口舌糜爛，齒齦腫痛，腰酸腿軟，兩足發(fā)涼，大便溏薄或下利清谷，舌質(zhì)嫩紅，脈虛大無力。臨床上對上熱容易掌握，下寒則較難辨析。其實下寒特別注意“腳”即可抓住。辨證時一定要問病人的腳冷不冷，凡腳冷同時有陽虛見證即可用陽藥，使陰消陽旺，真陽歸位。 引火歸原法的常用方為都氣丸加肉桂，藥用附子、肉桂、熟地、山萸肉、五味子。在用肉桂、附子以引火歸原時要注意掌握配伍。如同時用龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)藥以潛陽，使浮越之陽更好地歸下，不能純剛無柔。配伍重鎮(zhèn)與養(yǎng)陰藥，才能收到更好的效果。 應(yīng)該說明的是，陰虛火旺者也能用陽藥，這是作為反佐法而運用的。在大量滋陰藥中可少加肉桂或附子等溫陽藥，以免純陰格拒，即張景岳所說的“從陰引陽”之意。但要分清使用陽藥與陰藥的主次。引火歸原法以溫陽藥為主，少佐養(yǎng)陰藥；而陰虛火旺者，以真陰虧損為本，真陽浮越為標，故當以大量養(yǎng)陰藥為主，少佐陽藥。 第四卷１９１四、論“提壺揭蓋”法肺主一身之氣，為水上之源，氣行則水行。如果肺氣失于宣暢，不能通調(diào)水道，則可引起尿閉。譬如滴水之器，上竅閉則下竅亦塞。提壺揭蓋法即根據(jù)“升降相因”之理，通過宣暢肺氣，達到通調(diào)水道以利小便的目的。適用于邪熱壅肺，肺失宣肅引起的癃閉、小便不通，其病位雖然在下焦，但與上焦肺密切相關(guān)。 臨床常用的開肺氣藥有升麻、紫菀、桔梗、枇杷葉等，再配桑白皮、木通、茯苓等藥通調(diào)水道，疏通三焦，開源導流，俾源清而流潔。如肺有燥熱者，加山梔、黃芩；肺虛合人參、麥冬；肺氣閉塞配麻黃、杏仁。 “提壺揭蓋”既可作為主法運用，亦可參伍于其它治法中以調(diào)整升降，導氣行水。如因中焦脾虛而不能轉(zhuǎn)輸或下焦腎虛不能開合，氣化失常導致尿閉者，在治腎治脾時，都可以加桔?；蛏榈乳_肺藥。 五、論養(yǎng)陰祛濕法養(yǎng)陰與祛濕二法臨床極少同用，因養(yǎng)陰則戀濕，去濕又傷陰，但如表現(xiàn)為津液不足而見濕邪時，二法可以適當同用。 如脾胃濕困而腸津不足的腹脹、大便燥結(jié)，舌苔黃膩而少津者，當滋陰和燥濕并施，常用黑芝麻配蒼術(shù)。又如水熱互結(jié)，陰液耗傷，常見于熱病或濕熱淋痛，是因為邪熱與水搏結(jié)，水液不歸正化，津液不能上承，加之熱邪傷陰，以致口渴欲飲，心煩嘔惡，小便不利或尿痛，小腹脹痛。 治當滋陰利濕，養(yǎng)陰與利濕藥同用，方如豬苓湯。用藥時注意選用養(yǎng)陰而不滋膩類藥物，如蘆根、鮮石斛、天冬等，利濕則選用平和不易傷陰之白茅根、滑石等。再如在慢性肝炎、胃病中常見的脾濕內(nèi)蘊，胃熱傷陰證，既有食少、膩苔、口粘等濕阻現(xiàn)象，又見舌邊尖紅，口渴等陰傷現(xiàn)象，這時也應(yīng)養(yǎng)陰化濕同用，如蒼術(shù)合生地（便血者改用蒼術(shù)炭）、川樸合石斛或蘆根。 六、論中藥的科學化管理中藥質(zhì)量的優(yōu)劣，是決定中醫(yī)藥療效的關(guān)鍵性因素。沒有中藥質(zhì)量的可靠保證，縱使辨證準確，用藥得當，其治療效果也難以得到保證。傳統(tǒng)的中藥加工、炮制、儲存、配方工藝和手段，與當前臨床實際需要和中醫(yī)現(xiàn)代化趨勢很不適應(yīng)。配方時劑量不準，有些藥物很不衛(wèi)生，含有雜質(zhì)較多，或因藥物保存不當、儲存期過長而失效，甚至霉變等現(xiàn)象也難避免。由于藥物質(zhì)量因素的干擾，影響了應(yīng)有的治療效果，也妨礙了臨床經(jīng)驗的總結(jié)和科研病例的觀察，為害非淺。 臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到所用藥物達不到預期效果的現(xiàn)象，或產(chǎn)生不應(yīng)有的副作用，甚至出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道中毒癥狀，這與藥物質(zhì)量和配方時的劑量誤差不無關(guān)系。病員不放心，也不滿意，在一定程度上損壞了中醫(yī)藥的聲譽。因此，盡快改變這種落后的現(xiàn)狀，加強中藥的科學化管理，提高藥物加工、配方的技術(shù)水平勢在必行。 在中藥的科學化管理方面，日本先行了一步，并取得較為成功的經(jīng)驗。他們按照嚴格統(tǒng)一第四卷１９２的制作標準，把中藥材加工成大小均勻的顆粒，相當潔凈，每種藥物都用天平稱準分量，核對后裝入綿袋中封存?zhèn)溆?，病人取回后直接泡飲，方便衛(wèi)生，又便于儲存和攜帶，同時大大提高了藥房配方的工作效率。日本的經(jīng)驗值得我們借鑒。我國領(lǐng)土遼闊，天然藥源豐富，品種繁多，藥材道地。但如果墨守成規(guī)，不運用現(xiàn)代技術(shù)手段進行科學管理和生產(chǎn)，就難以很好地利用我國的藥源優(yōu)勢，既造成藥材資源的大量浪費，又不能充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治疾病的優(yōu)勢。當然，原始藥材經(jīng)過除雜、潔凈、提取等加工制作過程，可能會導致部分藥效的丟失，單味藥的提取決不能替代共煎的藥效，但應(yīng)該相信，通過采取某種技術(shù)處理措施加以保護，可以把這種損失控制在最低限度，所以說，我們要取他人之長，結(jié)合本國的實際情況，制定出切實可行的方案，有目的、按計劃、分步驟地對現(xiàn)有中藥管理狀況進行改革。先在小范圍內(nèi)搞試驗進行可行性論證，積累經(jīng)驗，并逐步推廣?？上驳氖?，近幾年來國家有關(guān)管理部門已組織某些藥品生產(chǎn)企業(yè)研制、并批量生產(chǎn)中藥顆粒袋泡劑用于臨床，并取得較好的成效。 七、論傳統(tǒng)中成藥的利用傳統(tǒng)中藥成藥的利用與新型制劑、中藥新藥的開發(fā)，直接與中醫(yī)藥學的繼承、發(fā)展休戚相關(guān)。中醫(yī)治病講究辨證論治，隨證加減，故中藥劑型歷來以湯劑為主，這固然是有其優(yōu)勢的。 但中藥的多途徑給藥，也是中醫(yī)現(xiàn)代化的客觀要求，研制高效、速效、使用方便的新型制劑和中藥新品種刻不容緩，特別是對開發(fā)中醫(yī)急癥領(lǐng)域尤為必要。近幾年來，一批抗感染、抗休克、抗心律衰竭、抗急性腎功能衰竭等中藥的肌肉、靜脈注射液、口服液相繼問世，國家中醫(yī)藥管理局還規(guī)定了某些中成藥為中醫(yī)醫(yī)院急診科備用藥，這對提高中醫(yī)藥應(yīng)急救治水平，打開中醫(yī)急診工作局面是十分有益的，應(yīng)進一步深入地開展好這項工作。 然而，在對傳統(tǒng)中藥成藥品種的繼承和利用方面，存在著較為突出的問題。傳統(tǒng)中成藥市場日漸萎縮，許多中成藥品種銷聲匿跡，而這些藥物是歷經(jīng)幾百年乃至上千年臨床實踐經(jīng)驗的結(jié)晶，配方穩(wěn)定，療效卓著，對于某些病情變化不大的慢性疾病尤為適宜。如控涎丹，治療痰涎伏于胸膈，自宋迄今已有８００余年的歷史。現(xiàn)代臨床表明，它不僅對胸膜炎、胸腔積液有特效，對心包積液、關(guān)節(jié)腔積液、淋巴結(jié)核等多種疾病也有顯著的治療效果。又如習慣性便秘中之屬于冷秘者，病情甚是頑固，半硫丸卻有藥性平穩(wěn)，緩緩圖功之優(yōu)點，療效很好。這些中成藥近幾年來卻瀕臨絕跡，究其原因，主要是在當今商品經(jīng)濟觀念、市場競爭意識增強的情況下，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營部門沒有擺正經(jīng)濟效益與社會效益、中醫(yī)藥事業(yè)之間的關(guān)系，片面追求贏利，競相生產(chǎn)有高額利潤的藥品，導致市場上滋補類藥充斥泛濫，偽劣產(chǎn)品魚目混珠。相反，由于經(jīng)營、生產(chǎn)傳統(tǒng)中成藥的經(jīng)濟效益較低，而日益受到冷落，致使那些有良好治療作用的藥品橫遭滅頂之災。這種急功近利的傾向無益于中醫(yī)學術(shù)的進步和中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)引起各級領(lǐng)導部門和廣大中醫(yī)藥工作者的足夠重視，必須采取積極措施，從政策上，經(jīng)濟上扶持傳統(tǒng)中成藥的生產(chǎn)，盡快恢復其供給。 八、論中藥新藥的臨床研究中藥新藥臨床研究是研制新藥過程中具有決定性的環(huán)節(jié)，保證藥品療效的關(guān)鍵。為此，必第四卷１９３須遵循《新藥審批辦法》的要求貫徹實施，同時注意當前中藥復方制劑的實際，才能適應(yīng)社會需要和中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。多年來，余曾主持中藥新藥的研制、開發(fā)工作多項，并擔任江蘇省及全國的新藥評審委員，對新藥的臨床研究有了一些心得體會。 （一）中藥新藥臨床研究的意義及主導思想中藥是中醫(yī)防治疾病的重要武器，中藥制劑及其劑型的多少和優(yōu)劣，直接關(guān)系到臨床療效。因此，加強中藥制劑的研究，具有十分重要的意義。它要求我們既要重視繼承傳統(tǒng)中成藥，又要研制新品種，滿足臨床需要。 新藥的臨床研究屬于臨床藥理學范疇，它是藥理學與臨床醫(yī)學緊密結(jié)合的新興邊緣學科，以人為主要研究對象，其目的是了解藥物在人體內(nèi)的作用規(guī)律，人體與藥物之間的相互作用過程，藥物的療效機理，個體特異性，以及毒副反應(yīng)的性質(zhì)與程度等，并根據(jù)研究結(jié)果，對新藥作出科學的評價，指導臨床安全有效地用藥。 中藥新藥的研制，必須遵循中醫(yī)辨證論治的診療原則，應(yīng)用傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代科學手段，進行多學科的綜合研究。由于中藥單味藥所含成分復雜，而中藥新藥大多數(shù)是多味復方組成，成分更加復雜，故必須從臨床實際出發(fā)，按中醫(yī)藥學理論體系進行研究設(shè)計，探索出研制中藥新藥的路子，不能囿于研制西藥的模式。 （二）中藥新藥的名稱、選題及處方依據(jù)新藥的名稱既可按藥物的功用特點、治法，或所治的病證擬名，也可以處方中的少數(shù)主藥為代表，作為確定藥名的依據(jù)，同時還應(yīng)表明是何種劑型，力求做到科學、確切、合理、簡明，體現(xiàn)命名的理由。避免濃厚的商品化色彩，夸張性地稱為神、寶、靈等；或是以代號、人名命名。 選題應(yīng)是切合臨床需要的短缺品種，對所治病證有準確的針對性。 處方依據(jù)，應(yīng)包括處方來源，方藥組成及文獻資料等內(nèi)容。處方來源是研制新藥的重要依據(jù)，多指古方、驗方、秘方或醫(yī)院制劑等。古方不應(yīng)改變處方組成和藥用量，尤其不能稍事加減，即任意另立新名；如欲化裁，重組新藥，則必須言之成理，經(jīng)過論證確認。驗方、秘方必須持之有據(jù)，不僅要有方藥組成及文獻資料，還要提供可信的第一手基礎(chǔ)資料，通過專家論證認可。 目前有的申請資料，往往抬出已故名醫(yī)、現(xiàn)今名醫(yī)驗方的招牌，但又缺少憑據(jù)，其中有的是借名為助，有的則非廬山真面；至于有的祖?zhèn)髅胤礁切C莫測，頗難評價，既使組方費解，或浮泛不實，或思路極偏，也因其秘而近神，令人難以裁判。為此，有必要制訂關(guān)于驗方、秘方的具體要求及審核標準。此外，為了使科研成果轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力，凡屬國家、部省級課題，有新藥研制內(nèi)容的，其臨床科研病例，應(yīng)予相應(yīng)的認可，作為臨床前期的基礎(chǔ)，或視同一期臨床試驗。已經(jīng)通過課題成果鑒定，技術(shù)條件比較成熟的科研制劑，申報新藥研究時，在按同等水平要求的前提下，可給予優(yōu)先支持。 （三）中藥新藥臨床研究的主要要求根據(jù)《新藥審批辦法》臨床研究的技術(shù)要求，病例的選擇有以證候為主體，以中醫(yī)病名為主體，以西醫(yī)病名為主體三類情況，這符合臨床研究的客觀實際。但均須制定嚴格的中醫(yī)辨證標準或中西醫(yī)病名診斷標準，以明確其適應(yīng)范圍。凡以中醫(yī)病名為主體的，應(yīng)盡可能選擇一些特第四卷１９４異性檢測指標作參考；以西醫(yī)病名為主體的，應(yīng)對其所治中醫(yī)證候分別制定判斷標準。必要時當明確病性、病型、病程。 從當前申報的臨床研究計劃來看，多以西醫(yī)病名為主，有的只辨病不辨證，有的意在一藥統(tǒng)治疾病的各個證候，以致在設(shè)計中羅列的辨證診斷標準形同虛設(shè)，與新藥的功用、主治、適應(yīng)范圍發(fā)生明顯脫節(jié)，這是必須糾正的。 供臨床醫(yī)師參閱的臨床前藥理、毒理研究報告，應(yīng)為臨床研究提供客觀證據(jù)。藥效學試驗必須選擇與治療作用有關(guān)的主要項目，針對新藥功效主治做到有的放矢，該做的不能缺漏，不必做的也無需列入。如研制抗休克新藥，藥效學應(yīng)選做升壓、穩(wěn)壓、心率、尿量、腎血流量、冠脈及腦血流量等主要指標。 臨床總結(jié)資料要忠實于原始記錄，真實、客觀，不可任意取舍；判斷應(yīng)實事求是，并作統(tǒng)計學處理；結(jié)論要精確、全面、具體，避免任意擴大未經(jīng)試驗治療的病證，縮小毒副反應(yīng)、用藥禁忌等商品營利性做法。 （四）中藥新藥臨床研究的基本原則“根據(jù)中醫(yī)藥理論及經(jīng)驗對處方的論述”，是研制中藥新藥必須堅持的基本原則。中醫(yī)藥學是實踐經(jīng)驗先于理論，但理論又可成為再實踐的依據(jù)。因此，既要遵循中醫(yī)自身理論，又不可輕棄經(jīng)驗?；仡檪鹘y(tǒng)的中醫(yī)研究程序，是以臨床療效為基礎(chǔ)，成為制劑后再經(jīng)實踐檢驗，最終應(yīng)用于臨床。當前對中藥新藥的研制雖然增加了臨床研究前的藥、毒理經(jīng)驗，但畢竟與西藥先搞化學然后進行臨床前藥、毒理研究，再做臨床研究，通過臨床藥理學得出研究結(jié)果，有很大的差別。 基于上述，對研制中藥新藥，必須遵循中醫(yī)藥學理論和實踐經(jīng)驗，尤應(yīng)以中醫(yī)藥理論為主導。但縱觀現(xiàn)在申報的許多臨床研究資料，多為流于形式的附加品，與研制的方藥貌合神離，南轅北轍，表現(xiàn)為醫(yī)理與方藥、中藥藥理與方藥的脫節(jié)。其原因是所訂方藥缺少理論高度上的認識；制方既非真正源于理論，也缺乏成熟的經(jīng)驗總結(jié)，以致組方配藥很難體現(xiàn)醫(yī)理藥理的統(tǒng)一性。實際上有些設(shè)計僅是立足在西醫(yī)病名的基礎(chǔ)上，套用西醫(yī)藥思路和模式，按各個單味藥藥理藥效實驗的某種作用湊合成方，對這類新藥要按中醫(yī)藥理寫好醫(yī)理和方解，確是困難的。 如果長期不注意克服這種脫離中醫(yī)藥理論體系研制中藥的傾向，勢必出現(xiàn)廢醫(yī)存藥，中藥西用的后果。 當然，對某些單驗方、外用方，可以實效為依據(jù)，不必強求形式上的符合，否則反而顯得不倫不類。 （五）處方設(shè)計的技術(shù)要求中藥新藥的研制必須做到醫(yī)理與藥理，方藥與辨證相結(jié)合。醫(yī)理是對疾病病因、病機、病所、病證的綜合認識，若能與藥理相結(jié)合，則組方制藥自然不會脫節(jié)。如人體氣機升降逆亂，可通過藥物的升降浮沉來調(diào)節(jié)；病性的寒熱可借藥物之寒熱溫涼來糾正；邪正虛實，可經(jīng)投以補瀉來平衡。 研制的中藥新藥，所主的病證一般是一方主治一證，按處方設(shè)計的“指導原則”中的每個病，雖然都列有若干常見證候，但并非每個藥能用于各個證候，而須按辨證要求，選擇合適的證第四卷１９５候進行觀察。某些慢性病病機錯綜復雜，證候表現(xiàn)多樣，研制的方藥也往往具有多向作用，這就需要制定一個恰當?shù)膹秃献C候，以適應(yīng)臨床驗證的要求。至于中藥Ⅰ、Ⅱ類藥中的天然藥物及中藥材提取的有效部位或有效成分，只要是在中醫(yī)理論指導下進行藥效和臨床試驗，就應(yīng)確立其主治證候。 組方選藥是研制新藥的核心問題。要分清是研制不同疾病相同證候的通用方，還是研制某種疾病某類證候的專用方。對通用方適應(yīng)范圍不能過寬，否則會給臨床試驗計劃帶來困難。 組方原則應(yīng)按君臣佐使的有機配合關(guān)系，闡明其整體作用，符合方解要求，不是每味藥物的個別解釋。 君藥是方中的主要藥物，針對主病主證起主要治療作用，一般用量宜大，力專而效強，以一、二味為當，二味君藥合用，可以是協(xié)同增效，也可以是互補，藥學研究應(yīng)予定性、定量，進行質(zhì)量控制。臣藥可取同類相須之品，藥味配比應(yīng)居第二位。佐藥一是協(xié)助君藥治療兼病兼證；二是制約君臣藥的燥烈之性，糾其偏勝，或減輕毒性；三是用為反佐，起到相反相成的作用。藥味常居第三位。使藥為引經(jīng)藥，可引導諸藥達到病所，亦可用作調(diào)和諸藥性味。君臣佐使中，佐使藥不一定要齊全，有時君藥或臣藥可以兼具佐使藥的作用。此外，有些復方，藥味較多者，可將作用類似的藥物分別歸類，環(huán)繞功用主治加以分析。 現(xiàn)代的藥理藥效實驗研究資料，應(yīng)在整個方解之后，結(jié)合處方的功用、主治加以分析，作為旁證，但不宜穿插在方解之中，造成理論體系上的雜亂。 經(jīng)驗方 一、調(diào)氣和血湯 組成：丹參１２克、川芎１０克、大薊１５克、懷牛膝１０克、天仙藤１２克、生槐米１０克、廣地龍１０克、代赭石２５克。 功能：調(diào)氣和血。 適應(yīng)證：高血壓病氣血失調(diào)證，頭痛頭脹，面色黯紅，時有烘熱，胸悶或胸痛如刺，肢體竄痛或頑麻，婦女月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)偏黯，或有紫氣，脈細澀或結(jié)代。 用法：每日１劑，水煎２次分服。 二、平喘固本湯 組成：黨參１０克、五味子６克、冬蟲夏草粉１克、胡桃肉１０克、沉香（后下）３克、靈磁石１５克、坎臍１０克、蘇子１０克、款冬花１０克、法半夏１０克、橘紅６克。 功能：補肺益腎，降氣化痰。 適應(yīng)證：哮喘虛證，正虛邪實，肺腎兩虧，痰濁壅盛。久病年老體弱，反復頻繁發(fā)作，甚則常有持續(xù)性哮喘，發(fā)時喉中痰鳴如鼾，聲低，氣短不足以息，動則氣急尤甚，咳而無力，咯痰不爽，第四卷１９６精神疲憊，汗出，心慌，脈虛無力。 用法：每日１劑，水煎２次分服，冬蟲夏草粉另吞。 三、丹地涼血湯 組成：鮮生地１５克、赤芍１２克、丹皮１２克、水牛角片（先煎）１５克、大黃１０克、煅人中白１０克、黑山梔１２克、紫珠草１５克。 功能：清熱涼血散血（化瘀）。 適應(yīng)證：肺結(jié)核、腸傷寒、各種急性感染并發(fā)ＤＩＣ引起的瘀熱型血證。血出黯紅或深紫，或夾有血塊，肌膚斑疹顯露或瘀斑成片，發(fā)熱夜甚，煩躁，譫語如狂，舌質(zhì)紅絳或有瘀點。 用法：每日１劑，分２次煎服。病重勢急者，每日２劑。 四、滋胃飲 組成：烏梅肉６克、炒白芍１０克、炙甘草３克、北沙參１０克、大麥冬１０克、金釵石斛１０克、丹參１０克、炙雞金５克、生麥芽１０克、玫瑰花３克。 功能：酸甘化陰，和胃調(diào)氣。 適應(yīng)證：陰虛胃痛，脘部痞脹隱痛，或灼熱而痛，噫氣，干嘔，泛惡，食少乏味，或嘈心如饑而不欲食，口干口渴，大便干燥，苔薄欠潤，舌質(zhì)干紅，脈細數(shù)無力，多見于慢性萎縮性胃炎、潰瘍病并發(fā)慢性胃炎久延不愈，胃酸缺乏者。 用法：水煎，每日２次分服。 五、化肝解毒湯 組成：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克、貫眾１０克、片姜黃１０克、黑料豆１０克、生甘草３克。 功能：清解泄化肝經(jīng)濕熱瘀毒。 適應(yīng)證：慢性乙型肝炎濕熱（毒）瘀結(jié)證，肝區(qū)脹痛或刺痛，脘痞納呆，泛惡，腹脹，兩腿酸重，口干苦粘，大便溏垢或秘，小便黃，面色黯滯，或見血縷，苔膩，舌質(zhì)黯紅或有瘀斑，脈弦或濡數(shù)。 用法：每日１劑，水煎，分２次口服。２個月為１療程；病毒攜帶者可以每周服５劑，停藥２天，一般為２個療程。實驗室檢查乙肝標志物轉(zhuǎn)陰、肝功能復常后，應(yīng)再服藥鞏固１個療程。 加減：濕熱中阻，加炒黃芩、厚樸；腸腑濕熱，加鳳尾草、敗醬草；濕熱發(fā)黃加茵陳、黑山梔；熱毒偏重加龍膽草、大青葉；濕濁偏重加煨草果、晚蠶砂；血分瘀熱，加白花蛇舌草、制大黃；營血熱甚加水牛角片、丹皮、紫草；肝郁血瘀加土鱉蟲、馬鞭草；衄血配茜草根、白茅根。 （吳元黔編）第四卷１９７ | 
