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sailer 2009-08-13

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姚偉：淺談潛陽封髓丹在臨床上的運用

淺談潛陽封髓丹在臨床上的運用
作者：姚偉　指導(dǎo)：吳榮祖
摘要：潛陽封髓丹是溫水潛陽法的代表方劑，本文從潛陽封髓丹的產(chǎn)生及組方開始，分析了該方是對“陽密乃固”、“天一生水”等理論的具體詮釋，并用具體的病案說明之，說明對溫潛法的掌握對于理解和把握溫陽大法的重要意義。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)；溫陽派；火神派；溫水潛陽；潛陽封髓丹；天一生水；陽密乃固；相火；命門；
吳榮祖老師系溫陽派大家吳佩衡先生長孫，著名的“吳附子”傳人，云南省著名中醫(yī)。吳榮祖老師在繼承家傳附子的運用經(jīng)驗的同時，精于傷寒六經(jīng)辨證及內(nèi)經(jīng)經(jīng)典的研究，對命門水火、六經(jīng)氣化等理法有體會較深，臨床上運用溫陽派的溫水潛陽法，靈活廣泛運用潛陽封髓丹，以之調(diào)控人身水火坎離的變化，取得了較好的臨床療效，筆者有幸跟吳老師臨證數(shù)年，現(xiàn)將自己管窺之得整理如下：
離位之相火一直被歷代醫(yī)家所關(guān)注，對其的認(rèn)識及其治療理法提出了若干種不同的說法，比如李東坦把離位之相火稱之為“陰火”，認(rèn)為“陰火”多為脾胃氣虛或元氣損耗所致，“陰火”被其視為“元氣之賊”，治療上多以“甘溫除大熱”之法益氣瀉火治之，如補中益氣湯中“少加黃柏……瀉陰中之伏火”，“更加黃芩……”等。
朱丹溪在繼承東坦的相火為“元氣之賊”的基礎(chǔ)上，續(xù)以“損有余而補不足”的路數(shù)，倡“陰常不足、陽常有余”論，方以降火為主，佐以滋陰，如大補丸、三補丸等降火，大補陰丸、四物湯加知柏等降火兼滋陰治之。
趙獻可認(rèn)為知柏天冬一類苦寒損胃傷腎，對陰虛火旺者只宜以六味丸“壯水之主，以鎮(zhèn)陽光”；雷龍之火有“得水則熾、得火則滅”的特點，“唯太陽一照，火自消滅”。故需用八味丸，以地黃滋養(yǎng)水中之火，以桂附直入腎中，溫補天真之火，雷龍火方可得引之歸原。
鄭欽安將虛寒和實寒均歸納為“陽虛”，而陰虛所致的虛熱和外邪所致的實熱均歸為“陰虛”，各有其診斷指標(biāo)。對符合“陽虛”指征的離位妄動之雷龍火，認(rèn)為用藥必須扶陽抑陰，如不扶其陽，更滋其陰，則為雪上加霜。桂附類藥力能補坎離中之陽，火旺而陰自消。對治療陽虛之陰火妄動，宜納氣歸腎、溫水潛陽，特制潛陽丹(附子8錢、龜板2錢、砂仁1兩、甘草5錢)和封髓丹（黃柏1兩、砂仁7錢、灸甘草3錢）等方治之。
此兩方雖然臨床療效佳，但因其中之龜板與黃柏，以往被醫(yī)家視為滋陰要藥和降火中堅，雖然鄭欽安先生在《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬矊S柏在封髓丹一方中的藥性作出了點評，但仍然容易被后學(xué)視之為滋陰降火類藥，不易理解其扶陽抑陰的理法，在臨床上容易被誤解而錯誤加減，導(dǎo)致臨床療效的下降。
吳老師在深刻把握扶陽抑陰法理法的同時，臨床上習(xí)慣將潛陽丹和封髓丹兩方合一，對其加以補充完善，獲得較佳的治療效果?，F(xiàn)臨床習(xí)用的“潛陽封髓丹”組方如下：制附片100克；炙龜板15克；砂仁10克；炒黃柏4－10克；肉桂15克；細(xì)辛6克；骨碎補15克；白術(shù)15克；生龍牡各20克；紫石英20克；灸甘草10克。
與鄭欽安的潛陽丹方相比，從原來8錢(24克)增加到了100克，附子用量的大大增加，突出加強了本方的溫腎補命火之功效。
潛陽丹中龜板原來2錢(6克)，現(xiàn)在增加到15克，而且改為灸龜板，增強了潛陽入陰、鎮(zhèn)攝虛火的功效，而又降低了對部分中焦虛寒者脾胃功能的不良影響。
封髓丹中黃柏原用1兩（30克），現(xiàn)改用炒黃柏，減其量為4－10克，在瀉相火、堅陰氣、調(diào)和水火的同時，也是防止其過于苦寒而損傷陽氣的一種做法。
方中肉桂，色紅，入血分，在增強附子溫養(yǎng)命門火的同時，可直補少陰君火，心之君火得旺，如日中天，陽光所至，陰霾不起，“離照當(dāng)空，陰霾自散”。此為桂附類藥“引火歸原”之根本原因。
細(xì)辛，味辛，性溫，善走十二經(jīng)脈，疏風(fēng)散寒，通痹散結(jié)，發(fā)郁火，散水氣，用在此方旨在搜提里寒，既可激發(fā)腎陽，又可貫通相火下行之三焦通道，為相火回位開辟道路。
骨碎補，味苦，性溫，善補骨節(jié)傷碎，腎主骨，骨碎尚可補，可見其封腎補骨之功，故常用于腎虛腰痛、腎虛久瀉、耳鳴耳聾、牙齒松動等癥。用于此方中即是為增強腎水之秘藏功能而設(shè)。
白術(shù)：健脾除濕，補益脾土升提中氣，補土伏火。
龍骨、牡蠣：龍骨能斂戢肝火，斂火安神、逐痰降逆。陳修園曰：龍得天地純陽之氣，龍屬陽而潛于海，能引逆上之火、泛濫之水而歸其宅。今兩者同用于此方，一在天為龍，一在海為介，取其潛鎮(zhèn)，導(dǎo)龍入海之意。
紫石英：味甘，性溫，具有補中氣，益心肝，通血脈，鎮(zhèn)墜虛火使之歸元之功效。
灸甘草：蜜炒甘草，仍取其補中焦，補土以伏火之意。
從潛陽封髓丹的整個處方構(gòu)成來看，始終抓住腎水虛寒、相火越位這一病機來溫水潛陽，由于組方嚴(yán)謹(jǐn)，配合得當(dāng)，此方在臨床上取得了較好的治療效果。
潛陽封髓丹除了針對上熱下寒，諸竅上火明顯，能有效地溫腎水潛鎮(zhèn)越位相火外，還可大量運用于臨床內(nèi)科諸多雜證。所謂疑難雜證，多于久病，治之不當(dāng)或失治，波及多個系統(tǒng)的綜合征，有器質(zhì)性和功能性錯雜的病理反應(yīng)。對此，中醫(yī)治療一定要以治本為主，調(diào)整陰陽，以平為期。若僅注重標(biāo)證的治療或所謂對癥處理，是難以從根本上扭轉(zhuǎn)病機，收到遠期療效的。
據(jù)筆者不完全統(tǒng)計，潛陽封髓丹可用于治療頭痛、眩暈、發(fā)熱、汗證、失眠、牙周炎、結(jié)膜炎、干燥性鼻炎、慢性咽炎、喉炎、扁桃體炎、口腔潰瘍、復(fù)發(fā)性口瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮癥、銀屑病、白塞氏綜合征、干燥綜合征、過敏性紫癜、糖尿病、高血壓、腎病綜合征、糖尿病酮酸中毒、甲亢、便秘、痔瘡、前列腺肥大、尿路感染、煩躁、耳鳴痤瘡、蕁麻疹、末梢神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎、偏頭痛、腦萎縮、老年性癡呆、帕金森氏癥、美尼爾氏綜合癥抑郁證、心臟神經(jīng)官能癥、結(jié)核病、心臟早搏等四十余種西醫(yī)疾病。患者只要臨床四診，有上實下虛的腎陽不足、相火不潛證侯時，均可臨證選擇使用，常獲佳效。
此方在臨床的廣泛運用根于對“天一生水”的深刻理解：
所謂“天一生水”者，即為一坎卦之意：一陽爻潛于二陰之中?？衫斫鉃橄忍烀饾撚谀I水之中，方為腎之功能。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?#8220;天一生水，在人身為腎，一點真陽，含於二陰之中，居於至陰之地，乃人立命之根，真種子也。”此“一點真陽”之命門火須潛于水中，腎水方得溫，腎之氣化功能方能正常進行，腎之陽氣為人體五臟陽氣之本，水溫－木升－君火主位等一系列臟腑功能方能正常運行。《素問•生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度”。“陽密乃固”之“陽密”，指的亦正是指此先天命門火須潛于水中，腎水得一，水火包融，方能蒸騰氣化，五臟之正常功能方能以此為根正常完成。如果陽不能密，“兩者不和”，則“若春無秋，若冬無夏”，正常的人體陰陽世界正常循運規(guī)律被打亂后，天不為天，地不為地，穩(wěn)定平衡狀態(tài)被破壞，諸疾必然紛起。知此理者，方可明溫水潛陽法可治大量疑難病之機。
所以以潛陽封髓丹為代表的溫水潛陽法正是要將這離位的先天乾之一陽重攝于水中，保證命門火深固秘藏于腎，以達到這“陰平陽密”的最佳生理狀態(tài)。
現(xiàn)舉筆者所觀察到的吳榮祖老師臨證數(shù)案，以說明之：
1）抑郁癥：
陳XX，女，48歲，2003年12月18日就診，一年前因丈夫與父親一周內(nèi)突然死亡，又遭遇下崗，造成患者焦慮，驚怕，多次自殺未成。經(jīng)省精神病院診斷為“抑郁證”，住院西藥治療效不顯。
刻診：憂郁，焦慮，多疑，不與人交往，不多講話，畏寒，神疲乏力，胸悶氣短，失眠，面發(fā)青，背部骨蒸盜汗，腰痛，記憶力下降，小便灼熱，舌胖大紅嫩，苔少，脈沉細(xì)。
方：川附片100g，灸龜板15g，細(xì)辛6g，焦柏9g，砂仁10g，肉桂15g，骨碎補15g，炒白術(shù)15g，生龍牡各15g，灸麻根15g，灸遠志10g，白花蛇舌草20g，烏梅5枚，續(xù)斷30g，益智仁15g，甘草6g 五付
2003年12月25日二診，服上方后諸癥皆減，守前方再進。此后數(shù)年均守潛陽封髓丹加減治療，半年后，情緒明顯好轉(zhuǎn)，背部骨蒸感消失，腰不痛，臉色恢復(fù)正常，大量減少西藥量?？謶指邢В愿窀淖?，可與人交流，諸癥均改善。1年后恢復(fù)正常狀態(tài)，至今5年均未復(fù)發(fā)。
按：現(xiàn)今公認(rèn)的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的主要癥狀，其絕大部分屬于中醫(yī)“虛證”范疇，以心、腎二臟虧虛為主，兼有肝郁癥狀。肝的生理功能包括調(diào)暢全身氣機、保證情志活動得以正常進行。肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑、器官等的活動正常和調(diào)。而肝的調(diào)暢氣機、調(diào)達情志的功能依賴于肝之清陽的溫升，肝陽之根本又在于腎之溫水。黃元御《四圣心源•天人解》：“肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)。”故遇此心腎陽虛、相火不潛，兼有肝寒郁滯之癥，以“陰平陽秘”立法，投之以潛陽封髓丹，引火歸源，腎水得溫，肝木方升，情志調(diào)暢順達，“精神乃致”，此遣方之深意耐人深思。
2）頑固性失眠
李某某，女,45歲，2007年6月17日初診。患者嚴(yán)重失眠一年，一年來經(jīng)多方求治無效，患者神疲乏力，煩躁、心悸、口干，飲水不解渴，曾久服六味地黃湯、酸棗仁湯等方效不顯。舌嫩紅，苔薄白，脈沉細(xì)，寸略旺，兩顴紅。投以潛陽封髓丹川附片100g，灸龜板15g，細(xì)辛6g，焦柏9g，砂仁10g，肉桂15g，骨碎補15g，炒白術(shù)15g，生龍牡各20g，灸遠志10g，益智仁15g，灸甘草10g 五付，6月23日復(fù)診，效大顯，由原來通宵難眠改為可入眠4-5小時，心悸、口干均得改善。守此方一月后，諸癥息消。第二年因感冒就診，一直未復(fù)發(fā)。
按：吳老師曾說：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。失眠者，多由陽不能歸于陰為多見。‘水火者，陰陽之征兆也’，入夜不寐，多乃相火不潛于腎水之中浮起而擾神。神無以守舍，寐之安有哉？”失眠因陰陽失調(diào)，心腎不交為主要病機，治法重在引火歸源，使其水火既濟，自然神安寐安。下元虧虛，腎火妄浮，容易導(dǎo)致心腎不效而失眠。本例因腎陽虛相火浮虛，擾動心神，心腎不交而見心悸、不寐等諸癥，故在大劑附子溫腎水輔以肉桂等壯君火，復(fù)以龍牡龜板等諸潛鎮(zhèn)之品交泰水火，細(xì)辛、遠志等開三焦通道，使相火秘藏，腎水得溫，膀胱之水上濟君火，心腎相交而諸癥悉除。
3）遺精
張某某，男，22歲2007年1月初診。中醫(yī)學(xué)院學(xué)生，一年前開始夢遺，曾自服知柏地黃丸、四逆湯等，效不顯，嚴(yán)重時一周夢遺5-6次。刻診：神疲乏力，面色夾青，畏寒肢冷，易上火。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦，雙尺無力。投以潛陽封髓丹合補腎湯，川附片100g，灸龜板15g，細(xì)辛6g，焦柏9g，砂仁10g，肉桂15g，骨碎補15g，炒白術(shù)15g，生龍牡各20g，紫石英20g，續(xù)斷30g，杜仲20g，菟絲子20g，益智仁15g，灸甘草10g 五付。2007年7日重遇患者，言自服此方數(shù)周后，諸癥消失。
按：丹溪曰主封藏者腎，主疏泄者肝，兩臟皆有相火，而其系上屬心，心君火也，為物所感而動，動則精自走，雖不交會，亦暗流而疏泄也?？梢娺z精一癥，涉及腎之封藏、肝之疏泄、心之守神等，而其間之主導(dǎo)，可分屬心失所主和相火妄動兩大病機。潛陽封髓丹除了主方抓住陽虛之命火不潛為治療根本以外，方中肉桂有壯心所主之能，龜板、龍牡等均有重鎮(zhèn)安神、交通心腎之功，故投之后使陽氣振作而得潛藏，不致躁擾不安，腎水得溫、肝木得達、心火得主，故對此遺精證取得了較好的效果。
其他學(xué)派常認(rèn)為溫陽派濫用熱藥，上火時也常亂用不已，殊不知溫陽派在提出和重視“命門火”這一理論時，已將命門抽離出通常的五臟之外，賦予了獨特的功能。“天一生水”的理念妙悟坎離，不但確定了人身以“火”立極的根本，而且在臨床上用溫潛法來付諸實踐，彌補了過去對四逆湯的過分依賴。而據(jù)筆者觀察，吳老師臨床上很少有病人出現(xiàn)所謂附子“排病反應(yīng)”的情形，這應(yīng)該與充分考慮和防范病人的相火妄動，提前用藥物治療干預(yù)密不可分。
近年來溫陽派的影響漸漸擴大，常見莘莘學(xué)子們臨床常以一個四逆湯通殺一切陽虛病人的情況，而遇到相火妄動的病人時，如四逆湯配伍不當(dāng)，常易產(chǎn)生或加重諸般“上火”癥狀，給病人帶來痛苦，畏懼“熱藥”，產(chǎn)生思想上的顧慮，以致依從性下降等問題。這些不良弊端常易導(dǎo)致初學(xué)者進退維谷，對溫陽理論產(chǎn)生懷疑，改弦更張重回傳統(tǒng)時方辨證模式的舊路。這既有初學(xué)者臨床經(jīng)驗不足的一方面，也與現(xiàn)有文獻對此類問題重視、強調(diào)不足有關(guān)，這應(yīng)該是附子最好用也最難用的原因之一。

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