廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廖世煌

 

眩和暈是兩種不同的癥狀。眩指眼花，視物模糊；暈系頭暈，或昏蒙不清或搖晃不定。因二者往往互相并見，故統(tǒng)稱眩暈。本證在《傷寒》、《金匱》里沒有專門論述，而見于多種病變之中，如《傷寒》太陽病中有吐，下后，氣上沖胸，起則頭?！頌檎裾駬u者，言為脾胃虛弱飲邪為患者，有邪在少陽的目眩；有腎陽虛，寒水為泛之頭眩?！督饏T》書中論述更詳。如第三篇百合病之頭眩；第五篇附篇中記載脾腎陽虛家挾風(fēng)寒之頭眩，歷節(jié)病中之頭眩；黃疸病之頭眩，皆為濕熱所致者；虛勞病篇陰陽兩虛之頭眩；痰飲病篇多處論述有關(guān)頭暈等等。歸納起來不外有寒熱虛實(shí)證，虛證多責(zé)之脾腎，實(shí)證多為痰飲，濕熱，外邪為患，是后世醫(yī)家治療眩暈的重要理論指導(dǎo)，現(xiàn)將臨證較常用而且有效的分類方證分析以下。

 

 

證候：口苦咽干目眩，寒熱往來，胸脅苦滿，耳聾耳鳴，脈弦，舌紅或淡紅苔薄黃，或嘔吐，胸中煩，或產(chǎn)后眩冒，寒熱無汗脈微弱。治法：和解少陽，驅(qū)風(fēng)清熱。方藥：小柴胡湯，頭痛加菊花、夏枯草，口渴去人參加花粉；脅下痞硬明顯加瓜蔞；腹痛加芍藥；心下悸、小便不利，去黃芩加茯苓、澤瀉。近年來以藥理手段，提取各味藥及復(fù)方制劑有效成分研究，明確其對人體各系統(tǒng)、體液、細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境，病原體等多方面作用機(jī)理，總結(jié)有十大作用。①退熱解毒：認(rèn)為柴胡甙、柴胡皂甙A、黃芩甙，黃芩素等均有抗炎性滲出，抑制肉芽生長，對多種原因引起的炎癥均有影響，起退熱解毒作用。河北李仲興氏認(rèn)為柴胡的抗炎作用類似強(qiáng)的松龍……，參茸有腎上腺皮質(zhì)激素樣抗炎、抗過敏作用。②化飲滲濕作用：臨床實(shí)踐證明本方有抗炎，改善組織血管的通透性和細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境作用，故對胸膜炎、支氣管炎有很好的療效。③蔬肝利膽作用：治傳染性肝炎黃疸。④活血化瘀作用：含大量菸酸可降低血膽固醇，使纖維旦白溶解，軟化血管，從而使冠狀動脈硬化性心臟病有治療預(yù)防作用。⑤止咳平喘。⑥健脾利濕。⑦解痙除癇：柴胡，生姜能抑制引起痙攣的戊四唑聽覺神經(jīng)細(xì)胞電位變化，抑制電位除極相，有微弱麻醉作用。并舉治癲癇和美尼爾氏征案例。⑧扶正驅(qū)邪。⑨調(diào)理沖任。⑩療奇治疑。

 

 

證候：痰飲病頭眩短氣，心下動悸，胸脅支滿，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊；或胃氣失和，嘔惡眩暈，胸脅逆滿，氣上沖胸，口淡不渴，小便不利，苔白脈弦，或心下有支飲，其人苦冒眩，或嘔吐，心下痞，膈間有水，眩而悸，舌苔白滑，脈弦者。治法：健脾行水，和胃降逆。方藥：苓桂術(shù)甘湯，澤瀉湯，小半夏湯，小半夏加茯苓湯。

 

據(jù)報(bào)道，運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療肺脹、帶下證、泄瀉、眩暈、腳氣沖心和濕熱痹等病證的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中陽虧虛，脾運(yùn)失調(diào)，飲停濕滯證，皆可用本方治療。陽虛濕滯，郁火化熱證，只要病機(jī)未變，仍可用此方，少佐一二味清熱藥即可。有作者報(bào)告苓桂術(shù)甘湯藥理作用，現(xiàn)代應(yīng)用，指出本方有利水、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心作用。

 

有報(bào)告用澤瀉湯加味（白術(shù)15g，澤瀉25g，棗仁18g，川牛膝12g，五味子15g），治療美尼爾氏綜合癥59例，多數(shù)患者不超過6劑可獲顯著療效。有人用澤瀉湯加味治療眩暈20例，以服藥6天癥狀消失，3個月不發(fā)作為痊愈，結(jié)果有12例痊愈，4例好轉(zhuǎn)，4例無效?？傆行蕿?0%。

 

有人用小半夏湯加味治療幾種不同原因的嘔吐病人，收到較顯著的效果，藥用生半夏9g、生姜9g、別直參9g，濃煎40ml，分兩次服，一劑后苦水明顯減少，連服5劑，未再嘔吐。筆者提出本方止嘔作用可能與直接緩解胃腸平滑肌的痙攣及減少分泌，消除瘀積有關(guān)。

 

 

證候：瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，短氣，上便不利，舌苔白膩，脈滑。治則：化氣利水滲濕。方藥：五苓散，眩暈重者加天麻、鉤藤，吐涎沫明顯者加生姜、半夏。

 

據(jù)報(bào)道用五苓散加味治療耳源眩暈16例病人，與用西藥煙酸，654－2等藥物比較，有癥狀消失快，無復(fù)發(fā)，無副作用的優(yōu)點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)研究表明，五苓散利尿作用最明顯。健康人口服本方煎劑，其尿量增加百分率為112%，排鈉量增加59.2%。無不良反應(yīng)。

 

 

證候：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，或頭暈，頭痛，全身乏力，怕冷，足手麻，腰膝酸軟，脈沉緊，舌淡苔白滑。治法：溫腎陽利水。方藥：真武湯。咳嗽明顯加五味子、干姜、細(xì)辛；小便利者去茯苓；下利者去芍藥，加干姜；嘔吐劇者去附子加生姜、法夏；頭暈明顯加龍骨、牡蠣；小便不利合五苓散。

 

據(jù)報(bào)道用真武湯治療充血性心力衰竭，慢性腎炎，尿毒癥取得滿意療效。日本報(bào)道用真武湯合人參治療慢性胃腸炎并有高血壓者，兩個月后血壓正常，腹瀉治愈。

 

 

證候：肺中虛冷的吐涎味，眩暈，不咳不渴，小便頻數(shù)或遺尿不禁，傷寒脈浮自汗出，小便數(shù)，微惡寒，腳攣急，厥逆，咽中干，煩躁吐逆，舌淡苔白，脈遲。治法：溫肺，暖胃散寒。方藥：甘草干姜湯。小便數(shù)吐涎沫甚者加益知仁、烏藥；胃脘疼痛，腸鳴便溏者，加良姜、肉桂；胃脹滿加厚樸、香附。

 

有人用甘草干姜湯加赤芍為主，治療消化性潰瘍經(jīng)鋇餐透視確診為胃小彎潰瘍9例，十二指腸球部潰瘍22例。癥狀消失除2例時(shí)發(fā)時(shí)止外，29例中最快為4天，最多為28天，平均13.7天。繼續(xù)服藥半月至20天，臨床癥狀消失，追訪半年至1年，有4例在5個月后復(fù)發(fā)，3例6個月復(fù)發(fā)，4例7～9個月復(fù)發(fā)，其余未復(fù)發(fā)，經(jīng)治療１個月后復(fù)查，龕影消失者5例，顯著縮小者3例，無改變１例。（主藥為：炙草24～30g，淡干姜24g，赤芍9g）。

 

 

證候：精神恍惚，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，坐臥不寧，如寒無寒，如熱無熱，欲食不食，欲眠不眠，行動失常，口苦，小便赤，脈細(xì)數(shù)，舌紅少苔。治法：滋養(yǎng)心肺，益氣寧神。方藥：百合地黃湯，夜不能寐加酸棗仁、合歡花；喜悲傷欲哭，加浮小麥、甘草、大棗，驚悸不安加龍骨、牡蠣；心煩不寧加阿膠、雞子黃，氣虛加西洋參，噦逆加代赭石。百合病有三個特點(diǎn)：①證以心神渙散為主，如《金匱》百合病篇所言，言、行、飲食、寒熱異常等表現(xiàn)，諸藥不治，變幻莫測；②自覺癥狀很多，全身是病，苦惱萬狀，但體查陽性體證極少，身形如和，無顯著病態(tài)；③頭眩、頭痛、口苦，溺赤，舌紅脈細(xì)數(shù)為固定癥狀。一般鎮(zhèn)心安神，和中補(bǔ)氣方皆不治。百合病的欲臥與不寐有異，當(dāng)鑒別。藥理試驗(yàn)：百合鱗含秋水仙堿等多種生物堿，淀粉、蛋白質(zhì)21.29%，脂肪12.43%，及維生素B1、B2、C，泛酸等。百合煎劑對氨水引起的小鼠咳嗽有止咳作用，使小白鼠的肺灌流量增加，能對抗組織胺引起的蟾蜍哮喘?！度杖A本草》認(rèn)為有安心，定神益志養(yǎng)五臟作用，治癲，啼泣，狂叫……。

 

 

證候：谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸。陽明病，……但頭汗出身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，身發(fā)黃，舌苔黃膩，脈沉實(shí)而滑。治法：清熱利濕散瘀。方藥：茵陳蒿湯。寒熱往來，加柴胡、黃芩；脅痛加郁金、川楝子；熱重，加黃柏、龍膽草；腹?jié)M大便秘結(jié)，加枳實(shí)、芒硝。據(jù)報(bào)道，①近年來應(yīng)用本方治療7184例病毒性肝炎，近期治愈率均在95%以上，有效率100%。②用本方治療膽道蛔蟲癥及膽系感染121例，總有效率為97.4%，治療膽道感染40例，38例有效。③用本方治療新生兒高膽紅質(zhì)血40例，只3例換血，有效率為92.5%。④用茵陳15g代茶飲，1月為1療程。結(jié)果：82高膽固醇患者服藥后血清膽固醇的近期療效，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，服藥前后有非常顯著差異，而膽固醇愈高者，茵陳降脂作用愈明顯。實(shí)驗(yàn)研究，用四氯化碳致成大白鼠的急性損傷，觀察本方對肝損傷的防治作用。結(jié)果表明，肝細(xì)胞腫脹，球樣變，脂變與壞死均有不同程度減輕，肝細(xì)胞內(nèi)肝糖元與核糖核酸含量有所恢復(fù)或接近正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶顯著下降。動物實(shí)驗(yàn)表明本方可使膽囊收縮，并有利膽作用，使血清膽汁酸，膽脂質(zhì)含量改變，其中以茵陳與大黃合用即能利膽，其他不明顯。

 

 

關(guān)于眩暈的論述綜合起來有寒熱虛實(shí)之分。虛證寒證包括肺氣虛寒、脾胃虛寒，水飲內(nèi)停和脾腎陽虛，寒水泛濫。實(shí)證熱證包括邪在少陽和濕熱內(nèi)蘊(yùn)等。后世醫(yī)家所謂無虛不作眩，無痰不作眩，無火不作眩等論述都是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，運(yùn)用經(jīng)方診斷和治療眩暈。大體上是圍繞上述內(nèi)容和方藥，個人經(jīng)驗(yàn)是用經(jīng)方必須明確以下幾方面：第一必須熟悉有關(guān)方藥的組成，功效和整個方的主攻方向和兼治。第二，最好是熟悉原文內(nèi)容，及各個癥狀產(chǎn)生的原因，起碼對患者的病癥有個比較明確的診斷，病機(jī)清楚，然后才能選方用藥。第三，有些方藥用量比例要了解，同時(shí)也要適當(dāng)參考近人治療經(jīng)驗(yàn)。例如甘草干姜湯中的炙草與干姜之比為2:1，近人炙草用量為24～30g，而干姜量為2.4～4g者，最后幾方可合用。

 

第一點(diǎn)用小柴胡湯治療眩暈，首先明確是否少陽病或肝膽有熱，有沒有寒熱往來，口苦咽干，胸脅脹滿或不適，默默不欲食，或嘔惡等兼證，脈象是否弦等等。《傷寒論》指出，小柴胡湯證但見一證便是，不必悉具，個人認(rèn)為若有一二項(xiàng)兼證存在就更明確了。其次本證眩暈可以呈暈脹感也可有旋轉(zhuǎn)感。

 

用茵陳蒿湯治眩暈主要明確為濕熱兩勝，多呈昏重感，甚至可見頭痛，部位在整個頭部或前額部，小便不利而赤，大便不暢或不通，苔黃膩為主證。濕重者可進(jìn)行加減。

 

苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯同有健脾行水作用，用治脾虛痰飲所致之眩暈。本證見于西醫(yī)的多種疾病中，諸如耳源性眩暈、胃腸道慢性疾病、高血壓病、肺心病、尿毒癥和神經(jīng)性眩暈等等。其特點(diǎn)為頭暈?zāi)垦Ｓ行D(zhuǎn)感，或呈昏昏沉沉，蒙昧不清狀態(tài)，兩者多伴嘔吐，胸腹痞滿，舌淡苔白膩等水飲內(nèi)停之象。三方偏于溫運(yùn)，故以氣虛陽虛較為適宜。

 

但三者的適應(yīng)證又有區(qū)別，苓桂術(shù)甘湯是治眩暈的重要方劑。適用于脾虛，陰寒水飲凝聚或上逆所致者，證見眩暈，嘔吐，胸腹脹滿，甚至心悸，短氣，背部寒冷，面浮腫，舌淡苔白者。陽虛明顯可加附子或人參。

 

澤瀉湯適用于脾虛水濕蒙蔽清陽者，表現(xiàn)為昏昏沉沉、頭目不清之眩暈者，脈或沉或沉弦并見，舌質(zhì)淡胖，苔水滑為主，或可兼頭痛頭重，耳鳴，鼻塞等癥。本方可單獨(dú)用，也可加減應(yīng)用。有人參考日本醫(yī)家有關(guān)水毒的病因?qū)W說，凡遇眩暈頭重如裹，納呆，伴嘔惡，受風(fēng)寒后暈更甚者，每用本方加味治療，三、五劑后改用歸脾湯等對癥處理，效果極好。有以本方加柴胡治中耳炎，每獲良效，方用白術(shù)40～60g，澤瀉20～40g，柴胡10～20g。

 

小半夏加茯苓湯適應(yīng)證與苓桂術(shù)甘湯相仿。惟和胃止嘔力稍勝。五苓散治眩暈證，應(yīng)掌握病位在脾及膀胱，脾失健運(yùn)，膀胱蓄水過甚。主證除眩暈外，應(yīng)有小便不利，小腹脹滿不適，舌苔白，脈浮滑，若同時(shí)兼有渴飲嘔吐更是膀胱蓄水無疑，故原文著重提到臍下悸，吐涎沫而癲眩；此外還須注意挾虛外感、氣滯、濕熱，寒濕的輕重程度靈活加減。有報(bào)道用本方治美尼爾氏綜合征、急性青光眼、慢性蕁麻疹、過敏性鼻炎、小兒多飲、關(guān)節(jié)積液、腦積水、顱內(nèi)壓增高等。有人認(rèn)為本方證先有失水，渴飲過多所致之停水，可作參考。

 

真武湯所治之眩暈為腎陽虛水邪上泛者，必兼有四肢冷、怕冷、全身乏力，腰腿酸軟，舌淡苔白滑等有二項(xiàng)癥狀以上；至于嘔吐、腹脹、浮腫、心悸等癥可作為水飲泛濫之佐證。只要病機(jī)相符，可用于多種疾病，如慢性腎衰，腎結(jié)石，中醫(yī)的寒濕痹證、哮喘、下利等等，甚至高血之眩暈，黃疸，尿頻數(shù)等及以一些虛陽上浮之假熱證都可應(yīng)用。

 

甘草干姜湯證為肺虛有寒者，主證是眩暈伴吐涎沫或嘔吐、小便頻數(shù)、苔白等，脘腹脹滿、便溏，可有可無。本方還可治小便頻數(shù)或遺尿，但必具上述諸癥而屬肺虛不能制約下焦者?！秱愤€用之治脾胃虛寒證。