【關(guān)鍵詞】  病案質(zhì)

　　隨著人們生活水平的不斷提高，廣大人民群眾的保健意識不斷增強(qiáng)，住院病人也逐漸增多。病案既是患者在醫(yī)院進(jìn)行診療活動的真實(shí)記錄，又是醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療工作的全程記錄。因此，提高病案的質(zhì)量是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的需要［1］。

　　病案的質(zhì)量管理也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的一項重要內(nèi)容，做好病案質(zhì)量監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑。根據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》［2］，我院對病案實(shí)行終末質(zhì)控，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，盡早解決、糾正。從而減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的隱患，確保病案的真實(shí)性、正確性?，F(xiàn)將我院2003年1月～2005年6月終末質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題和如何提高病案質(zhì)量的處理方法和成效分析如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  資料來源  2003年1月～2005年6月出院病案共26839份，全部由病案室質(zhì)控人員進(jìn)行終末質(zhì)控檢查。

　　1.2  方法  按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行分析。

　　2  結(jié)果

　　2.1  質(zhì)控結(jié)果  見表1。

　　表1  2003～2005年病患質(zhì)控結(jié)果  （略）

　　2.2  病案首頁缺陷  常見的有：（1）一般情況漏填或錯填。如出生年月、身份證經(jīng)常漏填或錯填。由于我院屬于基層醫(yī)院，病人的身份證通常沒有隨身攜帶，進(jìn)入病區(qū)后醫(yī)生沒有積極向病人索要身份證號碼，等到病人出院后才發(fā)現(xiàn)沒有留下病人的一般情況。于是就根據(jù)病人的年齡隨意填寫或干脆不填，導(dǎo)致病人第二次住院時出現(xiàn)身份證號碼，出生年月不符等情況。（2）出院情況一欄多錯填。如病人死亡，有些醫(yī)生把導(dǎo)致病人死亡的最主要的疾病未填寫，只在出院情況填寫死亡，其他診斷則填上未愈或其他。（3）損傷中毒原因漏填或填寫不詳。內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)生經(jīng)常漏填，而外科醫(yī)生則經(jīng)常填寫不詳，有時只是籠統(tǒng)地填上車禍或被人打傷等。（4）科主任、副主任醫(yī)師無簽名。（5）手術(shù)名稱、切口一欄錯填。這些多見于手術(shù)科室轉(zhuǎn)到非手術(shù)科室的病人，非手術(shù)科室的醫(yī)生不知怎樣填寫。（6）診斷符合情況經(jīng)常錯填。（7）產(chǎn)科分娩嬰兒情況、隨診血型等經(jīng)常漏填。

　　2.3  病程記錄缺陷  把出院記錄、住院病歷、首次病程記錄和日常病程記錄都?xì)w到這一欄。主要表現(xiàn)為醫(yī)生未簽名或太簡單。有的醫(yī)生在書寫住院病歷時，檢驗報告單還沒有送到科室，醫(yī)生只能把輔助檢查一欄放空，也沒有簽名，等檢驗報告單送回科室時忘記填上。

　　2.4  手術(shù)記錄和麻醉單  把術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄都?xì)w于手術(shù)記錄這一項。無手術(shù)記錄的多見于手術(shù)科室，有的外傷病人由于病情較嚴(yán)重，由急診直接送到手術(shù)室，病歷也同病人一起送進(jìn)手術(shù)室。為了趕時間，醫(yī)生只是和病人家屬說明病情就進(jìn)入手術(shù)室搶救病人，有時連手術(shù)知情同意書都沒有家屬簽名也沒有術(shù)前小結(jié)。等做完手術(shù)后沒及時補(bǔ)上，以后病人的病情穩(wěn)定也忘記書寫。一些內(nèi)科系統(tǒng)較小的手術(shù)在外科門診做的，外科醫(yī)生沒有寫手術(shù)記錄，內(nèi)科醫(yī)生也沒檢查。質(zhì)檢只是從病理單、醫(yī)生書寫的病程記錄或醫(yī)囑單中知道該病人做過手術(shù)，但根本不知道哪個醫(yī)生做的手術(shù)，無法通知醫(yī)生補(bǔ)上。麻醉單也存在這樣的問題，病案回到病案室才發(fā)現(xiàn)無麻醉單或未將麻醉單的原件放在病案里。

　　2.5  檢驗、護(hù)理和其他  檢驗單方面：（1）一些完全沒有檢驗單或欠二便常規(guī)化驗單的病案，特別是一些住院時間很短的病案，病人出院了檢驗單還沒有回來或開了檢驗單病人沒有檢查或第二天就出院，醫(yī)生沒有把醫(yī)囑的檢驗單取消。（2）檢驗單貼錯或檢驗單上姓名與病案不符。有的因為醫(yī)生書寫太潦草，使檢驗科室的醫(yī)生看不懂病人的姓名，或檢驗科室的醫(yī)生打字不認(rèn)真而出現(xiàn)同音或形近字。護(hù)理方面的問題包括缺護(hù)理病歷、護(hù)士記錄、體溫單漏填等。其中一些轉(zhuǎn)科病人的護(hù)理方面資料比較容易丟失。其他缺陷包括了手術(shù)記錄未簽名、各種記錄紙空眉欄、各類同意書無醫(yī)生或病人家屬簽名及醫(yī)囑單的缺陷等。

　　3  討論

　　病案是確定診療及預(yù)防措施的重要依據(jù)，是進(jìn)行科研、教學(xué)的重要資料，也是處理醫(yī)療事故的依據(jù)，具有重要的法律作用。加強(qiáng)病歷的質(zhì)控，提高醫(yī)療質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的基本措施。

　　3.1  產(chǎn)生病案缺陷的原因  根據(jù)以上調(diào)查的結(jié)果，病案缺陷主要表現(xiàn)在病案首頁，病案內(nèi)容缺項和檢驗單上姓名與病案不符等方面。產(chǎn)生病案缺陷的原因如下。

　　3.1.1  醫(yī)生病案質(zhì)量的觀念淡薄，責(zé)任心不足，依賴性大  認(rèn)為有錯漏質(zhì)控人員會通知其進(jìn)行修改，如空項或空眉欄等簡單問題質(zhì)控人員隨手填上便完了，對整份病歷不作前后檢查，診斷前后不一致等。這樣不但增加了質(zhì)控人員工作量，也使病歷失去了完整性、真實(shí)性。

　　3.1.2  把關(guān)不嚴(yán)  上級醫(yī)生對下級醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病案和記錄不詳細(xì)閱讀、修改，科主任把關(guān)不嚴(yán)，有時沒有仔細(xì)檢查病案的書寫情況就簽名。

　　3.1.3  臨床工作忙  部分醫(yī)生在書寫病案時能簡就簡，容易引起缺項、漏項、字跡潦草及不能按時完成病案和記錄。

　　3.1.4  片面追求醫(yī)療質(zhì)量  部分醫(yī)生只重視醫(yī)療和手術(shù)操作，使用不規(guī)范術(shù)語，不重視病案的作用。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，以缺陷病歷作為法律依據(jù)的后果不堪設(shè)想。

　　3.2  提高病案質(zhì)量的措施

　　3.2.1  加強(qiáng)病案法則教育，提高法律責(zé)任意識  針對醫(yī)務(wù)人員書寫的病案在醫(yī)療糾紛中的地位、責(zé)任作用。從法律角度加以認(rèn)識和重視，認(rèn)真學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫規(guī)范》，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員樹立有關(guān)病案法規(guī)的意識和觀念。

　　3.2.2  加強(qiáng)職業(yè)道德，實(shí)行崗前培訓(xùn)，提高病案書寫質(zhì)量  在全院范圍內(nèi)通過講座、書面?zhèn)鬟_(dá)等學(xué)習(xí)方式。加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和認(rèn)真對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》。不斷提高文字表達(dá)能力，做到實(shí)事求是。按照規(guī)范認(rèn)真、正確書寫，以提高病案書寫水平。

　　3.2.3  建立、健全三級查房制度  加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控，充分利用和發(fā)揮三級醫(yī)師在病案管理中的作用，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生及進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病案及記錄進(jìn)行認(rèn)真指導(dǎo)及修改。

　　3.2.4  實(shí)行四級質(zhì)控制度  改變了以前病案由科主任和院部評分的模式。自2004年起，由科室挑選出高年資中級職稱的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)控員各一名，在科主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下對本科室病歷實(shí)行初步質(zhì)控。由于是本科室的病歷，情況比較熟悉，發(fā)現(xiàn)問題能及時糾正。病案回收后由病案質(zhì)控人員對病案實(shí)施終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室并要求返修，保證病案質(zhì)量。由表1可知：由科室初步質(zhì)控后的病歷缺陷數(shù)明顯減少。三級質(zhì)控是通過院部挑選出來的具有較高專業(yè)水平的資深副主任醫(yī)師和護(hù)理師，專門負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量檢查。檢查病案室整理完畢的病案，如果發(fā)現(xiàn)問題，與個人的獎金掛鉤。四級質(zhì)控是由業(yè)務(wù)院長和醫(yī)教科組織的全院性質(zhì)控。由醫(yī)教科、信息科和各科室質(zhì)控人員組成，每月一次，交叉抽查科室病歷，對病歷的質(zhì)量進(jìn)行評比。對查出問題的科室，限期改正并處以適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。

　　3.2.5  為了解決檢驗單姓名不符的問題  自2004年末以來，輔助科室的計算機(jī)與病房系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。只要進(jìn)入病房系統(tǒng)，輸入正確的病案號碼，就能顯示出病人準(zhǔn)確的姓名，從而減少檢驗單上的錯字。

　　通過采用以上各種措施，不但使我院的病案質(zhì)量明顯提高，而且也提高了醫(yī)療質(zhì)量。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  杜芳榮.從病案的廣泛利用價值認(rèn)識病案管理意義.中國病案，2004，5（7）：7-8.

　　2  廣東省衛(wèi)生廳.廣東省病歷書寫規(guī)范，2003，10.

　　(編輯：夏  琳)

　　作者單位： 515800 廣東汕頭，汕頭市澄海人民醫(yī)院