當(dāng)今，睡眠障礙已越來越受到人們的高度重視世界衛(wèi)生組織已將每年的3月21日定為“關(guān)注睡眠健康日”，本文以《內(nèi)經(jīng)》失眠的證治為重點(diǎn)作一探討。

《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)失眠的論述內(nèi)容甚為豐富，有理論、有辨證，更有方藥、煎服法以及桴鼓相應(yīng)的療效1不得臥的機(jī)理——衛(wèi)氣不得入于陰在《內(nèi)經(jīng)》中稱失眠為“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”，其對睡眠機(jī)理的解釋是以“衛(wèi)氣運(yùn)行說”為中心，認(rèn)為睡眠有賴于衛(wèi)氣的正常運(yùn)行?！鹅`樞-口問》曰：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥??陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”衛(wèi)氣行于陽則陽經(jīng)氣盛而主動，神出于舍則寤；衛(wèi)氣行于陰則陰經(jīng)氣盛而主靜，神入于舍則寐。當(dāng)衛(wèi)氣運(yùn)行失常時(shí)，必然會影響到正常的睡眠，其中又以“衛(wèi)氣不得入于陰”為失眠的主要機(jī)理?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽躋盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”但是必須指出，在《內(nèi)經(jīng)》中尚未見到明確將心與失眠直接聯(lián)系的論述，倒是有肝與．睡眠關(guān)系的論述。如《素問·五臟生成》中有“人臥則血?dú)w于肝”，《靈樞·本神》認(rèn)為：“肝藏血，血舍魂。”

2不得臥的證治分型

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，引起“衛(wèi)氣不得入于陰”的因素有許多，其不得臥的證型各不相同，治法當(dāng)各有側(cè)重。2．1陽氣盛，陰氣虛《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽躋陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”明確指出了衛(wèi)氣留于陽，導(dǎo)致陽氣盛、陰氣虛、陰陽不交而失眠。據(jù)此機(jī)理，治療應(yīng)以滋陰和陽為法，但未出治方?！秱摗伏S連阿膠湯主治少陰病陰虛火旺失眠證，與此證型頗合。張桂芳等?以此方加減治療頑固性失眠50例，取得佳效。

2．2胃不和則臥不安

《素問-逆調(diào)論》說：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：胃不和則臥不安，此之謂也。”胃氣上逆，可影響衛(wèi)氣之運(yùn)行，不能入陰，直接影響睡眠導(dǎo)致不得臥，故和胃降逆，恢復(fù)衛(wèi)氣的正常運(yùn)行是治療此類失眠的重要思路。臨床上，引起“胃不和則臥不安”的原因很多，如傷食、胃火熾盛，胃有濕熱、痰濁、積滯，以及肝胃不和等，故治療時(shí)必須辨證施治。《景岳全書》主張：“宜消滯，如大和中飲、平胃散之屬是也。”

2．3邪氣內(nèi)擾，客于五臟

《靈樞-淫邪發(fā)夢》曰：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢。”《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽躋陷，不得入于陰，陰虛故目不暝。”可見，邪氣內(nèi)客臟腑，臟氣逆亂，影響衛(wèi)氣正常運(yùn)行，陽氣盛而陰氣虛，陽不得入陰，導(dǎo)致失眠。邪氣客于五臟導(dǎo)致失眠的情況有輕重緩急之不同。

2．3．1正邪客臟《淫邪發(fā)夢》指出，“正邪”淫臟而臥不安，似此類失眠當(dāng)屬輕者，因“正邪”不同于“虛邪”，前者是致病性弱?！鹅`樞·邪客》對于此類失眠用半夏湯并曰：“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”并有具體的藥物劑量和煎服法，“其湯方以流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬遍，取其清五升煮之炊以葦薪，大沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三稍益，以知為度，故其病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣。久者，三飲而已也。”半夏辛溫通陽，驅(qū)邪降逆，宣泄中阻于脾胃濁陰之邪，即“決瀆壅塞”之意；秫米甘涼益胃，緩急安神，養(yǎng)營補(bǔ)陰；煎用長流水揚(yáng)之萬遍，取意于通達(dá)無滯，二藥共奏調(diào)和陰陽之效，故能使其“陰陽已通，其臥立至”。此方歷史悠久，至今仍為臨床常用，對于失眠確有“覆杯則臥”的效果。《中國現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案》記載萬有生以半夏湯加味治療失眠的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)案，給人以諸多啟發(fā)。

朱復(fù)南等報(bào)道，在對小鼠自主活動的影響和異戊巴比妥鈉對半夏及其秫米催眠作用的影響實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組與對照組之間具有顯著差異，藥理實(shí)驗(yàn)提示半夏湯具有鎮(zhèn)靜催眠作用。

2．3．2水氣上逆水氣上逆為不得臥之重證?！端貑?#183;逆調(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也；夫水者，循津液而流也。腎者，水臟，主臥與喘也。”水氣上逆之失眠多系腎虛水泛，上迫于肺而喘咳；水氣上乘于胃，則胃不和而不得臥；影響衛(wèi)氣運(yùn)行，陽不能入陰，而目不瞑。

此類不得臥證適合以真武湯治之，此方具有溫陽逐水之功。水氣一去，則“精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”，臥則安矣。現(xiàn)代藥理分析證明，真武湯有明顯提高心臟正性肌力、利尿、改善心功能作用，故有利于減輕因水氣上迫心肺而不得臥的癥狀。劉渡舟曾治孫某，患有風(fēng)濕性心臟病史，近因外感風(fēng)寒，心動悸，胸憋喘促，咯吐泡沫狀白痰，晝夜不能平臥，起則頭眩，四末厥冷，腹脹，小便短少，腰以下腫，按之凹陷不起，口唇青紫，面色黧黑，舌白滑脈結(jié)，為心、脾、腎陽虛陰盛而水寒不化之證。治當(dāng)溫陽利水，方用真武湯加味。服3劑后，小便增多咳嗽銳減，心悸腿腫見輕。續(xù)用真武湯與苓桂術(shù)甘湯合方，溫補(bǔ)心、脾、腎三臟，扶陽利水。l0余劑后小便自利，浮腫消退，心悸、胸悶等癥已除，夜能平臥(《劉渡舟I臨證驗(yàn)案精選·水氣病》)。

2．3．3火熱熾盛《素問·熱論》曰：“傷寒二日，陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻，絡(luò)于目，故身熱目痛而鼻干，不得臥也。”《素問·刺熱》：“肝熱病者??熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥。邪熱燔灼，內(nèi)迫心包，，擾亂神明，以致不寐，外感熱病時(shí)多見。此邪熱燔灼為病之本，而不得臥屬病之標(biāo)故醫(yī)家多以白虎湯治之，清熱除煩，調(diào)護(hù)胃氣，特別適合高熱不寐者，若將粳米改為秫米則更佳。待邪熱去則正氣安，不治失眠，則失眠自解。

2．3．4五臟氣滯《靈樞·脹論》：“夫心脹者煩心短氣，臥不安??脾脹者，善噦，四肢煩，體重不能勝衣，臥不安。”指出氣機(jī)阻滯，胸腹脹滿，影響到心脾時(shí)，嚴(yán)重者可見臥不安。《赤水玄珠》寬中八寶散對氣滯脹滿而失眠者合適，以蘇子、蘿卜子、砂仁沉香、檳榔、木香行氣導(dǎo)滯，更有牙皂配蘇子、蘿卜子祛痰泄?jié)幔菇蛞和?，氣機(jī)暢，脹滿除，臥自安。《素問·痹論》：“肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便上為引如懷。”《素問·大奇論》：“肝雍，兩勝滿，臥則驚，不得小便。”肝氣滯滿而外壅經(jīng)絡(luò)，魂不入舍，夜臥則驚。以柴胡疏肝飲疏泄肝氣，魂舍肝血，寐則安矣。

2．4營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐

《靈樞·營衛(wèi)生會》特別強(qiáng)調(diào)老年人失眠是“氣血虛，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”?！鹅`樞·脈度》曰：“氣并相還，則為濡目，氣不榮則目不合。”人體氣血虛弱，則不能滋養(yǎng)臟腑，濡潤經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而影響衛(wèi)氣之運(yùn)行，導(dǎo)致失眠。《諸病源候論虛勞不得眠候》認(rèn)為，虛勞或大病之后，“臟腑尚虛榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠。”

《金匱要略》對“虛煩不得眠”者，用酸棗仁湯治療。此方養(yǎng)營血，安心神，疏肝氣，養(yǎng)陰清熱除煩現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，本方對大腦有催眠和鎮(zhèn)靜作用能抑制過度亢進(jìn)和興奮的神經(jīng)細(xì)胞，使其有充分的休息和調(diào)節(jié)的機(jī)會，促進(jìn)興奮和抑制恢復(fù)平衡。

2．5情有所倚則臥不安

《素問·病能論》：“入有臥而有所不安者何也?岐伯曰：臟有所傷及精，有所之寄則安，故人不能懸其病也。”姚止庵據(jù)“《甲乙經(jīng)》”，作“情有所倚則臥不安”改之。“蓋心無所慕，則情無所鐘，坦然而臥，恬然而安矣。”在五臟有傷，精氣已損時(shí)，精神過于興奮易失眠。

姚培發(fā)教授擅長治療因五臟虛損、情志不遂的中老年抑郁癥失眠者，以生地百合知母湯加減取得良效(《上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)家專集·姚培發(fā)教授》)。

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》對失眠的論述頗為詳備，而各種原因擾亂了衛(wèi)氣正常運(yùn)行，陽不入陰是其病機(jī)要點(diǎn)。本文以此為切入點(diǎn)論述失眠的辨證治療，希冀對臨床有所啟迪。