JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程24

傷寒論慢慢教．少陰篇講記（七）麻黃附子細(xì)辛湯

麻附辛的藥物結(jié)構(gòu)

那再來我們看這個麻黃附子細(xì)辛湯：

【桂11-21／宋300】

少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。

【麻黃附子細(xì)辛湯方】

麻黃二兩  附子一枚，炮去皮，破八片  細(xì)辛二兩

右三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

條文寫說：「少陰病始得之」，剛剛開始進入少陰病的時候，「反發(fā)熱」，這個人反而發(fā)起燒來了。

一個人剛得少陰病，理論上是燒不太起來的──當(dāng)然也有例外，因為真武湯、四逆湯也是標(biāo)準(zhǔn)的少陰病，但是它是燒得起來的──所以我這個說法是有點瑕疵的。

簡單來說呀，張仲景這個辨證點，在臨床上并不好用。

那么它說「脈沉者」，如果你遇到少陰病的麻黃附子細(xì)辛湯證，你把他這個脈，通常那個人的脈就是比正常的情況再更沉一些、更弱一些。那如果你要說開麻附辛有什么「確定的脈象」，好象也不太有耶：尺脈大浮的，有；尺脈大沉、大弱的，也有。所以尺脈比正常人沉或者浮，感冒的分類，大概都算到少陰，常常是開麻附辛或或者是真武湯，這是一點。

以麻黃附子細(xì)辛湯的方劑結(jié)構(gòu)來講的話，麻黃是外發(fā)的，附子是補陽的，那細(xì)辛，在這邊我們可以說細(xì)辛是「通經(jīng)驅(qū)寒」的藥。身體里面哪里有水，而水里頭有寒氣，細(xì)辛就可以把這個寒氣逼散。

與水氣相關(guān)的經(jīng)，一個是少陰經(jīng)吧，一個是太陽經(jīng)，但是我們通常也不會拿細(xì)辛作太陽經(jīng)引經(jīng)藥，一般是用它來作少陰經(jīng)引經(jīng)藥，就好象連屬著往里的附子跟往外的麻黃，當(dāng)做一個橋梁。少陰經(jīng)走到最表面的時候，那個地方就可以用麻黃把邪氣推出去了。在里面的時候，要用附子補陽，細(xì)辛就好象負(fù)責(zé)把附子補了陽氣之后，但是那邪氣、寒氣還沒有辦法構(gòu)到外面讓麻黃推出去的話，中間那一段交給細(xì)辛。一般經(jīng)方臨床醫(yī)家是這樣看待細(xì)辛的。

那當(dāng)然細(xì)辛在《神農(nóng)本草經(jīng)》的功能是什么？「通九竅」，對不對？所以后來麻黃附子細(xì)辛湯等也于是我們中國人「通九竅」的專病專方啰；這個另外再說。

還有一點就是，麻黃附子細(xì)辛湯呢，是一個我們今天臨床非常好「濫用」的方子，好象有一個大陸什么地方的江湖傳說，某位醫(yī)生，幾乎不管什么病人來，都開麻附辛，誰吃了也都有好。他就只是把脈，覺得這個人尺脈虛，就開麻附辛，就這樣。

這樣的開法，你覺得有沒有道理？今天的人感冒，的確有很多人，乍看是太陽病，但其實也是可以用麻附辛的。比如說，有兩種狀況我們是感冒不分經(jīng)，直接用麻附辛的：

第一種，就是一感冒，什么癥狀都沒有，就只是流清鼻涕，那馬上吃麻附辛，陽氣就通上來了，你就不一定要用桂枝湯或麻黃湯。

然后另外一種，就是一感冒的當(dāng)下，立刻就腰酸腰痛、一感冒腰就直不起來的，那也是直攻少陰的，那種情況下用麻附辛效果都不錯。

還有一種看法是：如果照張仲景的講法，這個人是「發(fā)熱而脈沉」，發(fā)熱，是一個人的身體亢奮、緊張，脈沉是這個人血壓掉下來了，心、腎都衰弱了。你可以說在這個藥物組里面，附子是一個可以「強心、強腎」但是會「降血壓」的藥，病人在這種情況下，如果你直接只開附子好不好？不一定行，那個人的血壓不能更低了。而麻黃是發(fā)邪氣，對心腎不太好，但是是「升血壓」的藥，所以這兩個東西正好又是一個翹翹板，針對這個脈證來講，「反發(fā)熱．脈沉」這個狀態(tài)，麻黃、附子同用是有意義的；大概是這樣的思路。

像〈太陽篇〉的麻黃湯這個方子，有人就說，麻黃湯其實是一個「大寒藥」，是「寒到你出汗」，這個說法是一個象征性的講法，但是從藥性這個面向而言，我覺得這個象征性的講法是很有道理的。

咳嗽氣喘之類的病，也有開麻附辛的時候；因為它也是一個調(diào)血壓的方子。高血壓我們不太用麻附辛，但是低血壓我們常用麻附辛。而「低血壓」的這種說法，也牽涉到嗜睡癥（少陰病『但欲寐』嘛），通常是用麻附辛的。

麻附辛與扁桃腺的發(fā)炎

另外，一感冒立刻就扁桃腺發(fā)炎的，我覺得麻附辛也是可以用的主軸。

我們喉嚨痛，也是有實熱的喉嚨痛的，像麻杏甘石湯證、銀翹散證……那都是有實熱的，怎么知道有實熱？右寸，上焦的脈，跳得比平常有力、兇猛，就知道是有實熱的。那個不屬于少陰的守備范圍，你要算溫病也可以。

麻杏甘石湯證那種實熱的喉嚨痛先姑且不論，當(dāng)人在得陰證、尤其是少陰病的時候，扁桃腺爛掉是常有的事情，這個陰證，把脈的時候，脈是沉細(xì)的，可是喉嚨痛得不得了，人的三陰經(jīng)都有走到喉嚨這邊，肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)在支撐人的喉嚨，而最關(guān)系到扁桃腺的，是少陰腎經(jīng)。

當(dāng)少陰腎經(jīng)受了邪氣的時候，支持扁桃腺活下去的生命能就會被切斷；一旦扁桃腺的生命能被被斷電了，它就失去抵抗力、細(xì)菌就亂繁殖一通了。所以扁桃腺爛掉、痛得要死，你以為是實熱、發(fā)炎，但其實很有可能是少陰經(jīng)被斷電了，這樣當(dāng)然是要用疏通少陰經(jīng)的藥來治療它。

所以，如果你的扁桃腺痛得不得了，而你的脈又是偏比較沉細(xì)的，我們要想到從少陰治：這是一個陰證，要用陽藥。

當(dāng)然，也可以用一點點寒涼藥來反佐，像上禮拜有講到「附辛芩連湯」，是不是？那個方也是可以用的。沒有麻黃也沒關(guān)系，至少治得到這個喉嚨的扁桃腺。少陰病剛發(fā)作、剛喉嚨痛的時候，可以用附子、細(xì)辛加一點黃芩、黃連來治療，這是一種做法。

效果好不好呢？這就要看各位夠不夠警覺了。一開始痛的那個當(dāng)下就馬上把脈確認(rèn)，立刻吃藥，就會很有效，喉嚨一覺得刺痛，就馬上配麻黃附子細(xì)辛湯吃，通常還蠻有效的。

關(guān)于麻黃附子細(xì)辛湯，有一點大家要記得：

張仲景寫的是麻黃二、細(xì)辛二、附子一枚，附子一枚大概有漢代的三到四兩重。所以，我認(rèn)為麻附辛比較好用的用量，是附子放得比麻黃、細(xì)辛多。而我們一般外面買的麻黃附子細(xì)辛湯，多半是「麻黃二、細(xì)辛二、附子一」那種比例，那種麻附辛有沒有用呢？常常也是有用的?？墒钱?dāng)它沒有效的時候，你就會發(fā)現(xiàn)：附子加量之后，就變得有效了。

所以，麻附辛，到底來講，我覺得「附子出頭」比較有用，你就當(dāng)作這個年頭附子品質(zhì)已經(jīng)下降了，麻黃跟細(xì)辛都是有些傷元氣的藥，品質(zhì)都不會下降。所以附子放多，我覺得比較能夠確保它的療效。不然得少陰病，吃了藥，這個人反而虛掉，就沒有意思了。

一般買得到的科學(xué)中藥「麻黃二、細(xì)辛二、附子一」的麻黃附子細(xì)辛湯，治療「愛困」、「小便尿不出來」的有辦法，治療「喉嚨痛」的少陰比較會失手。因為小便尿不出來，光是靠麻黃就可以發(fā)得動，可是，喉嚨、扁桃腺爛掉，這是這個區(qū)塊能量不足，必須要以補陽藥為主才行，所以附子一定要出頭。麻黃一、細(xì)辛一、附子二，這樣下去的話感覺比較有到，或者是麻黃二、細(xì)辛二、附子三，無論如何附子要它出頭，這樣才能確保它該有的療效。如果你隨便路上買一罐麻黃附子細(xì)辛湯想要治療少陰病的喉嚨痛，那通常是沒什么效果，反而壞了這個方子的名聲。

里頭加點黃芩、黃連來反佐可不可以？可以啊。那，要不要去買黃芩、黃連這兩種單味藥？不必啦。家里如果有葛根芩連湯的話，挖一點來用就好了。反正只需要加一點點在里面，所以，「附子加量的」麻附辛湯兩克、葛根芩連湯一克，半個鐘頭、一個鐘頭就吃一次，像打點滴一樣，如果你的扁桃腺還沒有真的爛掉、死透，那差不多在四個鐘頭里，這個喉嚨痛會緩解、然后消失。

但是，如果你不能把握住「在第一時間（四個鐘頭內(nèi)）把它修復(fù)」的話，扁桃腺爛開了，就比較難修了。之后在〈少陰篇〉里有好些方子是治療喉嚨痛的，但是，無論那些方子再怎么好用，你還是要先把少陰病醫(yī)好，才能夠用這些方子。不然，少陰病本身沒有好，要光是單治一個喉嚨痛、扁桃腺，這沒辦法。

「通經(jīng)的」麻附辛與「通竅的」麻附辛

我們講到麻黃附子細(xì)辛湯，專對這個那個的講了一大堆，可是〈少陰篇〉里的麻黃附子細(xì)辛湯或者是麻黃附子甘草湯，還是有它相當(dāng)曖昧的地方。

怎么講呢？

我們在臨床上面，同學(xué)可能自己都有經(jīng)驗到，就是：「臨時家里面沒有麻附辛啊，那不然吃真武湯看看好了?！拱?？結(jié)果也吃好了，就算了。

這樣，就不知道這個方，到底有沒有存在的意義了啊！這樣子的事情，還是讓人有點尷尬。

當(dāng)然，你說扁桃腺立刻就開始刺痛的那種，你立刻吃麻附辛，那還是麻附辛有效，真武湯就給你慢慢摸著，也會好轉(zhuǎn)，藥效也比較「穩(wěn)」，但沒那么快速地有效。跟少陰經(jīng)那一條經(jīng)有關(guān)系的，還是麻附辛有效。

「跟少陰經(jīng)特別有關(guān)系」的這個說法，也讓醫(yī)家在注解麻附辛湯的時候，會說這個湯是治少陰經(jīng)病，或者是治「太少兩感」，太陽才剛陷進少陰，還有一半牽連在表，一半牽連在里。

如果你把脈的話，一個人剛太陽病感冒的時候，你會把到脈浮，對不對？可是你要去買桂枝湯的時候再確認(rèn)一下：「咦？脈已經(jīng)沉下去了？」這種時候，麻附辛是蠻有用的，太陽牽到少陰。

麻附辛呢，在臨床上還有一個情況，之前也講過這個故事：你一感冒什么癥狀都沒有，就是尿不出來。而這個尿不出來「并不會讓你很清楚地覺得小便淋澀」──如果是尿道發(fā)炎的，是另外的醫(yī)法──而是，好比你在辦公室上班，莫名其妙地發(fā)覺：「為什么上午十點到現(xiàn)在下班時間已經(jīng)晚上六點了，我都沒有跑過一次廁所？」這種往往是麻附辛，當(dāng)然，后面會講的「麻黃附子甘草湯」也會有用。

這種麻附辛或麻附甘的少陰病，其實如果那個人立刻就到西醫(yī)院去檢查的話，可能會說你是急性腎炎或什么東西。但我們不管它什么急性腎炎，這個東西是少陰初感，立刻發(fā)生，立刻就把它醫(yī)好。

因為麻附辛或者是麻附甘哦，都有關(guān)系到邪氣干涉到腎臟的泌尿機能，其實，標(biāo)準(zhǔn)的少陰病在處理的「腎臟」比較是「內(nèi)分泌」的部分；而關(guān)系到腎臟「泌尿」的部分，往往是太陽病，或所謂的「太少之間」：太陽、少陰之間的那種病。

像是腎臟忽然絞痛了，那也是麻附辛可以醫(yī)的。

那么，麻附辛的尿不通，固然可以有腎臟炎小便澀的感覺，但一般來講，就是沒有尿液為主。

我說少陰病剛開始的時候，征兆都不明顯。比如說真武湯證剛來的時候，只是覺得「我今天沒什么干勁」，就只是這樣子而已。麻附辛剛來的時候，可能那個人的感覺就是「我今天鼻子一整天都不太通」、「我今天一整天怎么都沒有尿尿」，只到這種感覺。你說他水腫了嗎？又還沒有。但吃了麻附辛之后，就突然一直跑廁所，尿尿都來了，這樣的一種病的型態(tài)。

這是不是最標(biāo)準(zhǔn)的少陰病呢？不是。少陰病本身牽涉得比較廣，麻附辛或是后面的麻附甘，這兩個方子，在條文上、或?qū)嶋H臨床，都不牽涉到下利。同學(xué)要記得：如果下利了，可能要往真武湯去想；若是「下利清谷」，那就要用到四逆湯，白通湯也有可能用到。所以一旦有肚子痛，拉肚子的時候，那就要用到〈少陰〉別的方去了，已經(jīng)超過了麻附辛結(jié)構(gòu)的守備范圍了。

麻附辛，它通鼻涕、通尿，就「通九竅」的效果來講的話，鼻子的清鼻涕類的，也是麻附辛，那細(xì)辛本來就是溫經(jīng)驅(qū)寒的藥。

另外，比如說男科，男人有「不射精癥」，那這個病也是麻黃、附子兩味藥，去調(diào)他的自律神經(jīng)；而細(xì)辛是通竅藥，所以這個方子會有效，這也是「通九竅」之意。

那女人呢，好比說月經(jīng)塞住了，所謂的「經(jīng)閉」，那也是用麻附辛。那么如果你說麻附辛吃了有什么作用？有研究是說，它吃下去等于女性的什么荷爾蒙的作用。那關(guān)于這個，我們現(xiàn)在不說。

那接下來，我們講一些臨床上「沒什么辨證點」的，比如說，坐骨神經(jīng)痛，麻附辛合芍藥甘草湯也是常用的結(jié)構(gòu)。只是，到底坐骨神經(jīng)痛你是要用麻附辛？陽和湯？還是當(dāng)歸四逆？你還是得抓一下主證哦，但如果沒有主證可以抓，那開藥就憑直覺了。

細(xì)辛的鉆通跟驅(qū)寒的機能，我們剛說了坐骨神經(jīng)啦；那如果是有人得了帶狀皰疹，那個疹可能好了，可是殘留在神經(jīng)上面還有痛點，就一直繼續(xù)痛著。那種就是要用麻附辛把它推出去的。

以調(diào)體質(zhì)來講，一個人皮膚的顏色比較晦暗，人鈍鈍的，感覺行動不太平衡，然后皮膚又有些粗糙麻木，好象皮膚沒啥知覺；像這種皮膚鈍鈍、人鈍鈍的這種病，那也是用麻附辛通竅的。

當(dāng)然各種鼻子的病的通用打法，大概麻附辛都會掛在里面的，因為它是通竅比較好用的結(jié)構(gòu)。

火神派的醫(yī)案里面怎么用麻附辛?。亢芏嗍怯迷谶@個人受了寒之后，忽然瞎掉、忽然聾掉、忽然啞掉，或者是吹了冷風(fēng)牙痛，那這一類九竅受風(fēng)寒塞住的，都是用麻附辛通出去，這樣子還蠻好分辨的。

那九竅一起受風(fēng)或七竅一起受風(fēng)呢？那也有人的病，是眼睛鼻子耳朵全部一起在發(fā)癢，那七竅一齊發(fā)癢，都是用麻附辛。

這些都參考辨證點啦，它本身張仲景給的辨證點，就是治感冒而已。

那剛剛講到牙齦出血、甚至牙痛，有時也是可以用麻附辛驅(qū)寒的。這樣子的一個疾病框架，我們知道一下。

頭痛有沒有用到麻附辛的啊？麻附辛的頭痛跟吳茱萸湯的頭痛不一樣，吳茱萸湯的頭痛是痛到你煩、痛到你惡心、痛到你想撞墻，但你真要說那有多痛？有可能并沒有非常痛，只是你受不了而已。

那麻附辛的頭痛，所謂「少陰經(jīng)頭痛」，是冷氣鉆到腦里頭，一般中醫(yī)說「腦冷」，腦子冷的癥狀是什么？是「頭痛如劈」，就是那個痛并不會讓你煩，可是劇痛來的時候痛到你嚇一大跳的那種程度。

那種的程度是用麻附辛，趕快把腦子里面的寒氣逼出去。那你說腦也好、腎也好、腰也好，其實在某個程度來講是連屬的。

那如果一個人腰痛，他的腰痛是「不能轉(zhuǎn)身」的那一種，那這個是用麻附辛，把寒氣給逼出去。若要加味，就加點川烏啦、加點干姜跟延胡索。

當(dāng)然在用法上這也不是很標(biāo)準(zhǔn)的麻附辛湯證，是推擴用法。剛才是以「腰痛」在當(dāng)主軸來說，如果不是腰，而是手腳、肩膀有扯痛感，那還是當(dāng)歸四逆湯有效的時候多些。

那一個人常常身體發(fā)冷，這身體發(fā)冷的人，皮膚都是微微浮腫的，一個人怕冷而腎功能很低落，這個也是麻附辛可以醫(yī)哦。麻附辛因為它本身是一個比較偏「急性」腎臟病會有的湯證，那如果那個人有水腫的狀態(tài)，臨床我們也可以加到知母的。

至于說，如果臨床上要講到麻附辛另外一個層次的推擴用法的話，那以后再教。以后講到痰飲跟水腫病的時候，有一個方子是「桂枝去芍藥湯加麻附辛」，那個在日本古方派的世界，被認(rèn)為是很不可理解、但可以打癌癥的藥。教到的時候我們再來講那個方，我們現(xiàn)在先知道到這樣就好了。

〔整理者：郭秘書〕