（一）浮腫案（麻黃加術(shù)湯、大青龍湯、越婢加術(shù)湯）
麻黃加術(shù)湯證——水腫案
高X X，女，37歲?；几∧[八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫，多方求治無效?；颊呷砀∧[，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸脘痞滿，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。
麻黃9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 蒼術(shù)10克 三劑
每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術(shù)甘湯善后。
【解說】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來治療“濕家，身煩疼”的一張方劑，具有發(fā)散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬于《金匱要略》中“水氣病”的范疇。在《水氣病篇》中，張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法，為什么在此卻用本方治療？患者全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。麻黃湯為發(fā)汗之劑，所以用來發(fā)汗以消腫。此其一；本案除了浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗，舌苔白滑等寒濕在表的癥狀，符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽這一病機，此其二；服用麻黃加術(shù)湯后，不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復(fù)肺的治水功能，使其通調(diào)水道，下輸膀胱，驅(qū)濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。

大青龍湯證——溢飲案
某女，32歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時頗覺費力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。
麻黃10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大棗10枚 炙甘草6克
服藥一劑，得汗出而解。
【解說】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《傷寒論》中也有關(guān)于用大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見解不一，有的注家認(rèn)為，從所描述的證狀特點來看，這也屬于溢飲的范疇。但《金匱要略》偏重于內(nèi)因，指出溢飲病是由于“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機不行，津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽郁，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。

越婢加術(shù)湯證——溢飲案
呂xx，男，46歲。病四肢腫脹，肌肉酸疼已十多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，面色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢無汗。舌質(zhì)紅苔膩，脈浮大。按溢飲證治療。
麻黃12克 生姜9克 生石膏30克 蒼術(shù)12克 大棗7枚 炙甘草6克 二劑
服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈。
【解說】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開則郁陽得發(fā)；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運化水濕。因此，用越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點。


三案粗看之下，并無差別，但明明是用三張方治好的，而非一張方，其中定有奧妙。仔細(xì)看看，似乎有些明白：

1 劉渡舟方證鑒別
麻黃加術(shù)湯案有“無汗”、“苔白滑”、“脈浮緊”之述，結(jié)合它文，明有表寒夾濕，故以麻黃發(fā)散表寒，蒼術(shù)化濕，則其腫自愈；越婢加術(shù)湯案如其解說中所言“身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點”，身多汗而四肢無汗，明與全身無汗不同；
而大青龍湯案與越婢加術(shù)湯案亦是同中有異，同者，前者“脈來浮弦”，浮者主表，弦者主飲，“舌質(zhì)紅絳”，主內(nèi)熱；后者“脈浮大”，主表，“舌質(zhì)紅”主內(nèi)熱，“苔膩”主濕主飲，二者均有外有飲邪而夾內(nèi)熱，故以麻黃、蒼術(shù)配石膏以解表祛飲，兼清內(nèi)熱；異者，前者“形體盛壯”，且“苔白”主寒，是表寒閉郁實甚，后者“身有汗”，則表寒閉郁為弱，故桂枝、杏仁用與不用之間，自有取舍。

（二）上熱下寒案（附子瀉心湯、黃連阿膠雞子黃湯）
附子瀉心湯證——上熱下寒案

宋xx，男，48歲?；佳陨虾钩龆臒?，但腰以下無汗而發(fā)涼。伴遺精，陰部發(fā)冷，陰莖回縮，大便稀溏，每日一次。舌質(zhì)暗紅，脈沉滑。此屬陰陽不和，上下水火不相交濟，治宜清上溫下，交通心腎陰陽水火。

制附子10克（水煎煮）大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬）

上藥和汁兌服，二劑

服藥后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉(zhuǎn)溫，汗出心煩止，夢遺陰縮消，只有陰部仍然有涼冷的感覺。舌邊尖紅，脈沉。這是屬于火熱邪氣已清，但陽氣尚未遍達(dá)周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈。

【解說】本案臨床表現(xiàn)寒熱錯雜，熱為真熱，寒亦是真寒，臨床上辨證治療均比較困難。一般來說，上焦郁熱極容易導(dǎo)致下寒，這是因為人體內(nèi)的陰陽是處在一個相對平衡的狀態(tài)，如果在上的陽氣被郁而不能下達(dá)，則必然導(dǎo)致下焦的陽氣不足而生內(nèi)寒。所以，用附子瀉心湯，專煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱，這樣一來，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽調(diào)和，水火交濟，則諸證自愈。

附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來治療“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者”，其病機特點是火熱邪氣內(nèi)盛而人體真陽又虛。從表面看來，這是一種不相協(xié)調(diào)的矛盾對立，陽盛則熱，陽虛則寒，為什么陽虛能與熱邪同存于一體之中？如果從上下水火陰陽既濟系統(tǒng)來看，中焦氣機不能斡旋于上下，固然能產(chǎn)生上熱下寒的格局。但是，如果從陽氣與邪火的關(guān)系上來理解附子瀉心湯證，似乎更能觸及病變的本質(zhì)?！端貑?#183;陰陽應(yīng)象大論》說：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”。這段話為我們理解邪氣與陽氣的關(guān)系提供了理論依據(jù)。“少火”（即生命活動之火）是周身陽氣產(chǎn)生的根源，是維持人體正常生理活動的基本保證，所以說“少火生氣”。而“壯火”（即“邪火”）則是“少火”的克星，它不但能“食氣”，而且能“散氣”。在邪火內(nèi)盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的“少火”，就能逐漸導(dǎo)致陽氣虛衰。陽愈衰則火愈盛，火愈盛則陽愈衰，形成了一個不良的循環(huán)體，而在這個循環(huán)體中，邪火旺盛是最為關(guān)鍵的因素。所以，如果要打破這個循環(huán)體，恢復(fù)人體的陽氣，單用扶陽的方法顯然是達(dá)不到目的的，只有在消除邪火的同時，采用溫補陽氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。也就是說，只有在“壯火之氣衰”的前提下，才能使“少火之氣壯”，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補真陽的治療主導(dǎo)思想。用這種觀點來認(rèn)識附子瀉心湯證的病機形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對于在臨床上更好地把握本方的運用無疑是有益的。


黃連阿膠湯證——腰腿寒冷案

李X X，男，43歲。1978年10月，在無明顯誘因的情況下，自覺兩下肢發(fā)冷，并逐漸向上發(fā)展至腰部，向下至足心，寒冷之狀，如赤腳立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有時如蟲行皮中狀。以后寒冷又進(jìn)一步發(fā)展至于兩脅之間，伴有陽萎不舉，小便淋瀝。一年半來，曾在北京各大醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)多方治療均無效。視其雙目有神，面色紅潤，舌質(zhì)絳，脈弱略數(shù)。初按肝膽氣郁，陽氣不達(dá)之陽郁厥證論治，投四逆散加黃柏，知母無效。再診時，詢知有心煩寐少，多夢，身半以上汗出。此當(dāng)屬黃連阿膠湯證，但下肢為何寒冷？因而想到《傷寒論》中曾說：“太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風(fēng)……”。以及“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痹”。由此可見，凡火熱盛于上者，必痹于下，而形成上下陰陽格拒之勢。本證火氣獨在上，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽氣不下達(dá)，故腰腿以下厥冷。

黃連9克 黃芩3克 阿膠9克 白芍6克 雞子黃2枚

服藥三劑后，下肢寒冷麻木等明顯減緩，心煩汗出等證也大有好轉(zhuǎn)。上方加丹皮6克，并同時服用知柏地黃丸而愈。

【解說】本案辨證分析較為詳細(xì)，在此無需多語。但是，細(xì)心的讀者會注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似，為什么彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實，二案證候表現(xiàn)皆為上熱下寒，上下水火失交之象。但是附子瀉心湯證的形成是以真陽不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提，由于心火獨盛于上而陽氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法治療。雖然此二者均出現(xiàn)上熱下寒的證候表現(xiàn)，但通過四診合參，就不難發(fā)現(xiàn)二者的不同之處。附子瀉心湯證由于以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。

〖自析〗兩案均有上熱——身半以上出汗而心煩，下寒——腰腿以下無汗而冷，何得一為附子瀉心湯證，而另一反為黃連阿膠湯證呢？然劉老治驗鑿鑿，不能不信。推求師意，其病機分析亦已詳盡矣。其實在黃連阿膠湯證案后的解說中玄機已透：附子瀉心湯證由于以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。再仔細(xì)閱讀原案，則有：

附子瀉心湯證案中“遺精，陰部發(fā)冷，陰莖回縮，大便稀溏”應(yīng)為腎陽不足之明證，脈沉滑者，當(dāng)為郁熱；而黃連阿膠湯證案中“舌絳、脈數(shù)”則已露陰虛之兆。

至于下寒，附子瀉心湯證案為上有邪火食氣，致真陽虧虛之虛寒；而黃連阿膠湯證案則為火熱盛于上，致陽氣不能下達(dá)所致之寒；而上熱則同，后者又有陰傷之情，故二者同有連、芩之屬以清上熱，前者尚以附子溫陽散寒，俾陽回邪退，則下寒自愈；后者則用膠、芍、雞子黃之類以益陰分，待陰復(fù)邪清則陽氣自達(dá)，其寒不治而治?？芍^大妙！

(三）房勞傷陽案（四逆湯、真武湯）
四逆湯證——腹痛陰抽案
羅XX，男，50歲。夏暑天熱而汗出頗多，自覺躁熱干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口飲喝涼水。不多時便覺小腹急痛，陰莖內(nèi)抽，手足發(fā)涼。次日來診，其脈沉而弱，舌質(zhì)嫩苔白。此少陰陽虛而復(fù)受陰寒之重證，急當(dāng)回陽散寒以救逆。
附子12克 干姜10克 炙甘草10克 小茴香6克 蓽澄茄6克
服藥僅一劑，則痛止厥回而安。
【解說】足少陰腎為一身陽氣之總司，若少陰陽氣一衰，則周身陽氣也隨之而衰。所以，當(dāng)少陰真陽衰竭，證候顯露時，就應(yīng)速投四逆湯急溫，絕不可因循觀望。從本案治療來看，患者在夏日汗多耗氣之時行房，先傷其陽，復(fù)又暴飲涼水而致寒氣內(nèi)客厥陰經(jīng)脈。厥陰經(jīng)脈繞陰器而抵少腹，所以腹痛而陰抽。但從脈沉弱，四肢厥冷來看，是少陰腎陽已衰，所以急用四逆湯溫回少陰真陽以救逆，加小茴香，蓽澄茄入厥陰以散肝經(jīng)寒邪。藥證相合，故能一劑而愈。

真武湯證——房勞傷飲案
郝X X，男，30歲。夏月行房事后，因覺躁熱而飲涼啤酒近一升，至黎明時忽覺少腹疼痛拘急，不一會，疼痛加劇，四肢頭面冷汗淋漓，其妻陪同急請中醫(yī)診治。其人面色蒼白，詢知小便短少色清。兩手脈皆沉，尺部脈尤甚，舌苔白潤。此乃少陰陽虛寒證，水邪不化為病。
附子12克 生姜12克 茯苓15克 白術(shù)10克 白芍10克
服藥一劑而安。

〖自析〗兩案起病類同，均于夏月行房、冷飲而發(fā)病。均有腹痛，脈均沉，苔均白，腎陽不足，內(nèi)有寒邪，均甚分明，當(dāng)以溫腎回陽散寒為治，然一以四逆湯取功，一投真武湯獲效。其中因果差別何在？
反復(fù)研讀，似有所得：
首先，從發(fā)病來講，前者是躁熱在前，行房在中，復(fù)又冷飲，故傷寒在前，陽虧在后，再加寒飲，腎陽更虧；后者則行房在前，躁熱在后而冷飲，故成陽虛傷寒，而飲不化之機轉(zhuǎn)；
其次，前者脈沉而弱，后者但沉，不弱，一“弱”字，說明陽虛為甚；前者舌嫩苔白，后者苔白而潤，一“潤”字，點明內(nèi)有飲邪，飲阻則膀胱氣化不利，而見小便短少，因是寒飲，故其色必清；
以是，則前者陽虛為甚，當(dāng)急回其陽，故以四逆為主方，因有“陰莖內(nèi)抽”，為厥陰有寒，再加小茴香、蓽澄茄，以散厥陰之寒，故一劑而功；后者則陽虛飲阻，故以真武主之，其中附子一味直固少陰之陽，加強膀胱氣化之力，余輩則散水氣，化飲邪，利水道，俾水飲消散而腎陽易復(fù)，故一劑得安。
中醫(yī)藥方神效如此，實為醫(yī)者能洞悉病機，并深悟經(jīng)方藥性所致。我輩能不迎頭趕上，奉起直追乎