談傷寒方的臨床體會(huì)

無量天尊 2010-04-07

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談傷寒方的臨床體會(huì)－－－－－－陳瑞春

談傷寒方的臨床體會(huì)－－－－－－陳瑞春
《傷寒論》的生命力在于臨床療效，從遠(yuǎn)古至今，崇尚仲景者，無不重視其臨床價(jià)值。論中諸方既治常見病，亦治疑難病，故有“群方之冠”的美譽(yù)。
筆者于傷寒園地耕耘數(shù)十年，主張治傷寒之學(xué)，要在“用”字上下功夫。茲不揣淺陋，談點(diǎn)臨床體會(huì)，以就正賢達(dá)。
一、熟悉組方原則，剖析方劑內(nèi)涵
仲景所創(chuàng)諸方，有嚴(yán)密的組方原則。所謂原則是根據(jù)病機(jī)、主證，確立組方用藥的大法，通過遣藥來體現(xiàn)其原則性。這種嚴(yán)密的組方原則，是一般方書所不能比擬的，只有對(duì)每一方進(jìn)行深入剖析，充分領(lǐng)略其方劑的內(nèi)涵，才能窺視它的原則所在。比如，桂枝湯的組方原則，首先是根據(jù)表虛、營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)，惡風(fēng)自汗的主癥而確立調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的原則。依此原則，而遣桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗五藥組合成方。嚴(yán)格地說，桂枝與白芍均為血分藥，故必須配合生姜與大棗以達(dá)衛(wèi)分之表，其辛甘溫養(yǎng)陽氣，酸甘滋養(yǎng)陰血的內(nèi)涵，全在五味藥的有機(jī)組合。這就是尤在涇所說的“滋養(yǎng)中焦水谷之汗源”以發(fā)汗的意思。實(shí)踐證明，姜棗是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的表藥，是有汗能止，無汗能發(fā)的關(guān)鍵，不能小視其作用。曾治一教授，年逾六旬，時(shí)值盛夏，終日感覺背寒不舒，無汗或少汗，惡風(fēng)畏寒，脈緩而虛，舌質(zhì)淡苔薄白。處以桂枝湯合玉屏風(fēng)散，服藥后遍身？？汗出，背感暖和，營(yíng)衛(wèi)舒暢，不惡寒，精神清爽，自述藥效矣。其間因沒有生姜，自謂少姜無礙，照煎一劑，服藥后全身瘙癢，無汗抑郁身重難受，并未食過敏的食物。于是，第二天尋覓新鮮生姜人藥，又服1劑，乃汗出微微，身輕暖和，病告痊愈。由此可以悟出，桂枝湯中的姜、棗是透表泄汗的要藥，姜之有無療效有別。同時(shí)，反證了桂、芍均為血分藥，要知調(diào)和營(yíng)衛(wèi)必借姜、棗合力而奏效。筆者常以桂枝湯去姜、棗，加當(dāng)歸、秦艽、獨(dú)活、桑枝等治肩周炎、上肢關(guān)節(jié)痛，變桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，為通經(jīng)絡(luò)而治風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛?？梢?，對(duì)仲景每一方的組方原則，和對(duì)每方的內(nèi)涵，必須了如指掌，才能因證擇方，運(yùn)用自如。
此外，還必須指出，傷寒方中的藥量亦不可忽視，一般地說，主藥量大，輔藥次之，全方諸藥協(xié)調(diào)以發(fā)揮效益。所以臨床用藥的多寡應(yīng)根據(jù)病情的輕重，藥物的主次來決定。曾用真武湯加參、芪，取溫陽益氣，治1例風(fēng)濕性心臟病心房顫動(dòng)的患者，用上方經(jīng)治4年多，療效均很穩(wěn)定。但經(jīng)3年使用之后，病者感到藥力不夠，難以控制心怵不安之狀，加服“心寶”方能安靜，初則每周1～2次，漸次增加每天服1次。細(xì)思之，“心寶’，溫通心陽，故能增強(qiáng)真武之功。，然真武主藥為附子，遂將附子10g增為15g，竟然預(yù)想之外取得顯效，自加重附子用量之后，不再用“心寶”，且感心臟安靜無恙。由此可知，藥量大小，效殊別，臨床務(wù)必慎之又慎。
二、掌握辨證準(zhǔn)則，不受病名之限
《傷寒論》的精華在于辨證，辨證就是診斷、立法、用藥依據(jù)，而不應(yīng)受病名的限制?？马嵅f，要在辨證(原意是“六經(jīng)”)中求根本，不在病名上求枝葉，真可謂深得仲景的奧義。這種以辨證為準(zhǔn)則，不受病名的束縛，正是“同病異治、異病同治”的原則性和靈活性的體現(xiàn)。筆者體會(huì)，以辨證為準(zhǔn)則，用一方治多病，是一個(gè)普遍規(guī)律。比如，真武湯其基本立法是溫陽利水，凡符合于此皆可通治。如風(fēng)心心衰水腫、慢性腎炎水腫、梅尼埃(美尼爾)綜合征、原發(fā)性高血壓等如出現(xiàn)陽虛水泛之證，即可用真武湯治之。曾治一女性，年51歲，患原發(fā)性高血壓多年，一般血壓在20—22／12—14kPa(150～165／90～105mmHg)，自覺頭眩暈，全身冷，手足寒，畏寒蜷縮，小便清長(zhǎng)。下肢浮腫，脈細(xì)而弱，舌淡苔白潤(rùn)。所有見癥，與論中“頭眩，身？動(dòng)，振振欲擗地”的真武湯證，頗合病機(jī)，遂處以原方加紅參、生黃芪。服3劑后，身暖手溫，頭腦清爽，小便多，浮腫消。繼服10余劑，血壓正常，精神振作，臨床痊愈。可見辯證是關(guān)鍵，用溫藥治高血壓，亦可謂常中之變，不可不知。
再則，舉五苓散為例，進(jìn)一步說明辨證是用藥的準(zhǔn)則，不能囿于病名。一般而言，五苓散治“少腹病、小便不利”的氣化不利而導(dǎo)致小便短少。然而，臨床用五苓散加遠(yuǎn)志治小兒遺尿，經(jīng)多次驗(yàn)證均取效。一女孩，14歲，身體矮胖，少語寡言，發(fā)育正常，每晚遺尿數(shù)次，非父母叫醒，不然則尿床。脈舌正常。處方五苓散(用桂枝)加遠(yuǎn)志。服1劑后，當(dāng)晚自覺起床小便，且尿量減少。半年后又復(fù)發(fā)，守上方加菖蒲，又取得滿意效果。另1例，女性，年逾花甲，每晚尿五六次，白天尿量亦比常人多，身體偏胖，食納正常，脈舌正常。除外糖尿病，遂擬五苓散(用肉桂)加桑螵蛸、益智仁，服7劑，尿量明顯減少，夜間1～2次，繼服六味地黃湯加五味子、肉桂以鞏固療效。
　如上兩例尿量偏多和自遺，皆用五苓散取效，且與《傷寒論》五苓散所主治的“少腹?jié)M，小便不利”的氣化不利而少尿，遙相對(duì)峙。筆者認(rèn)為，氣化則水化，這是水液代謝的基本原理，五苓散的功用即為化氣利水，在癥狀表現(xiàn)有遺尿和多尿、少尿，然其病機(jī)都是氣化不利，因而用五苓散治之，化氣即所以利水，多尿與少尿皆用五苓散，這就是抓住病機(jī)辨證，運(yùn)用其所謂“雙向調(diào)節(jié)”的緣故。但必須說明，前者小兒遺尿，用五苓散加遠(yuǎn)志，以桂枝配白術(shù)既溫陽化水，又溫通心陽，尤以桂枝配遠(yuǎn)志，更是溫通心陽之妙舉，所以小兒服藥后能自覺從睡夢(mèng)中醒來小便，應(yīng)當(dāng)是心陽振奮，不至于朦朧的道理。后者老年夜尿多，在五苓散中用肉桂，屬溫腎化氣而利水，加桑螵蛸、益智仁溫以固澀，使腎虛膀胱失約而多尿，亦收顯效。這種運(yùn)用，超越了五苓散的主治范圍，實(shí)際就是靈活辨證、深入洞悉方義的結(jié)果。
三、抓住病機(jī)主癥，前后銜接用藥
傷寒用藥大法，全在抓住病機(jī)與主癥。主癥與病機(jī)反映了疾病的本質(zhì)，必須是一致的。比如，半夏瀉心湯，如果以方測(cè)證，它的病機(jī)是脾胃同病，寒熱夾雜，氣機(jī)阻滯。所以，痞滿證一定有腹脹滿的主癥，因而才用辛開苦降的半夏瀉心湯。再如，小青龍湯，它的病機(jī)是寒飲宿肺，主癥必然有咳嗽氣粗、痰涎壅盛，故用小青龍湯溫化寒飲。這種基本法則，統(tǒng)觀傷寒用藥，莫不如此。又如，桂枝湯的作用是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、有汗能止、無汗能發(fā)，病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)不和，主癥是惡風(fēng)自汗(或盜汗)。臨床上無論男女童叟，只要是“臟無他病”的自汗出者，用本方皆可治愈。曾治一男孩，6歲，每晚出汗，越出越多，不發(fā)熱，不咳嗽，胸透肺無病變。脈舌正常，飲食如故。用桂枝湯原方加生龍牡、浮小麥，投藥3劑，寐汗自止。停藥1個(gè)月又復(fù)發(fā)寐汗，仍以前方服數(shù)劑而愈。上述例證，不難看出，用傷寒方抓主癥，審病機(jī)是至關(guān)重要的。
臨床上用傷寒方，還必須根據(jù)病情前后銜接，既要符合病機(jī)，又要切合方意，使之相互補(bǔ)益。
筆者曾治1例風(fēng)心病者，女性，58歲，因其病深日久，癥見胸悶氣喘，心悸心慌，下肢浮腫，小便短少，脈沉細(xì)間歇而亂，用真武湯加參、芪、防己等，藥后心慌悸動(dòng)緩解，小便清長(zhǎng)，浮腫消退。但由于病者身體每況愈下，抵抗力差，經(jīng)常感冒，身體疼痛，低熱，頭痛，四肢清冷，咳嗽痰多，此時(shí)用真武湯治本，顯然是不適宜的，用疏風(fēng)透達(dá)過于表散，與體質(zhì)病情相悖，故用柴胡桂枝各半湯原方，每服3～4劑，感冒癥狀基本控制，但感冒之后，往往余波未平，表現(xiàn)咳嗽痰多，胸悶不適，頭眩心悸，胃脘痞脹，食納差，則常以苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加枳殼、神曲之類，服3～5劑癥狀消失。
該案經(jīng)治4年，其治療基本方：真武湯—柴胡桂枝各半湯—苓桂術(shù)甘湯合二陳湯—真武湯?；静C(jī)是，陽虛水泛以真武湯治本；體虛招致外感用柴桂各半湯治標(biāo)；感冒之后余波未平用苓桂術(shù)甘湯合二陳湯。如此三步治法，前后銜接，藥合病機(jī)，方隨證變，故可達(dá)到長(zhǎng)期病情穩(wěn)定，促進(jìn)健康的目的。
四、以經(jīng)方為主導(dǎo)，結(jié)合時(shí)方化裁有人認(rèn)為，用傷寒方不能加減，甚至連用量也不可移易。這種觀點(diǎn)，不能茍同。因?yàn)椤秱摗?13方，其六經(jīng)主方也不過就七八首，經(jīng)過化裁，充分?jǐn)U大了經(jīng)方的運(yùn)用，如桂枝湯方，在《傷寒論》本身就演變成20多個(gè)方，這是極好的例證，所以說，經(jīng)方不能加減論者，顯然與傷寒本旨不符。
筆者認(rèn)為，從《傷寒論》方到后世諸方，前者是源，后者是流，其間的脈絡(luò)是很清楚的。比如四逆散與柴胡疏肝散，小柴胡湯與逍遙散，炙甘草湯與加減復(fù)脈及傷寒三承氣湯與溫病諸承氣湯等等，都是在經(jīng)方的基礎(chǔ)上不斷發(fā)揮擴(kuò)大運(yùn)用的。綜觀論中之方與后世方結(jié)合化裁的方法，歸納有三。
原方加減
即以《傷寒論》方加減一兩味藥而成方，既保持原方的療效，又增強(qiáng)其功用，如四逆散加香附、川芎即為柴胡疏肝散，加強(qiáng)四逆散的疏肝理脾、行氣活血之功。筆者常以此方治療肋間神經(jīng)痛、小葉增生、淋巴結(jié)核，以及腹痛、腹脹、睪丸腫脹(鞘膜積液)等均能取得滿意療效。如曾治一男孩，5歲，睪丸腫脹半月余，經(jīng)診斷為睪丸鞘膜積水，用抗炎藥罔效。擬四逆散加橘核l0g，川楝6g，生牡蠣l0g，服5劑，其病如失。另1例淋巴結(jié)核，男性，32歲，頸項(xiàng)多個(gè)淋巴腫大，未發(fā)現(xiàn)肺部疾患，局部腫脹，無低熱盜汗等癥。用四逆散加郁金l0g，貓爪草、夏枯草各15g，服40余劑，淋巴結(jié)消失如常，隨訪3年病未復(fù)發(fā)。再如以炙甘草湯為基礎(chǔ)的加減復(fù)脈湯，由原來的溫養(yǎng)陽氣、滋養(yǎng)陰血加減而成，去原方中的參、桂、姜、棗，加入膠、地、麥、麻，變?yōu)樽甜B(yǎng)陰血、平肝熄風(fēng)的首選方，這種化裁方法，溫病家作了很大努力，可謂是發(fā)展運(yùn)用傷寒方的典范。筆者以加減復(fù)脈湯加軟堅(jiān)散結(jié)藥治甲狀腺腫多例，療效滿意，或術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，服之亦效。并以此治療2例小兒癲癇，用加減復(fù)脈湯合黃連阿膠湯化裁，服藥80余劑，療效穩(wěn)定，智力恢復(fù)正常。
兩方合用
　在臨床上以傷寒原方與時(shí)方同用，發(fā)揮兩方的互補(bǔ)，提高療效。如以芍藥甘草湯合四妙散，治療濕熱痹證屢收顯效。究其原理，一則以芍藥甘草湯柔肝緩急止痛，一則用四妙散清熱燥濕。兩方合用優(yōu)于單用一方的功效。曾治一女性，35歲，因洗衣服后兩下肢疼痛，踝、膝關(guān)節(jié)發(fā)熱脹痛，不能步履，臥床不起，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。處方：赤芍、白芍、炙甘草各15g，蒼術(shù)、黃柏各10g，生薏苡仁、牛膝各15g，木瓜、獨(dú)活各10g。每日1劑。服上藥3劑后，能起床行走，疼痛緩解，局部腫脹大減。守上方加稀薟草、漢防己各10g，繼服5劑，臨床痊愈。
此外，經(jīng)方本身的合并運(yùn)用，如柴胡桂枝各半湯、小柴胡湯合甘麥大棗湯、百合地黃湯合甘麥大棗湯、四逆散合小陷胸湯、防己黃芪茯苓湯合五苓散等，都是取兩者之長(zhǎng)，合二而一加強(qiáng)臨床療效。例如，柴胡桂枝各半湯可以長(zhǎng)期服用，有益無損，是老年保健良方。曾治李姓，男，64歲，患者曾有氣管炎，經(jīng)?？人蕴刀啵貝?，諸身骨節(jié)疼痛，腹部、背部常有局部發(fā)紫、流水，兩下肢臁瘡。接診后服柴胡桂枝各半湯加忍冬藤、蒲公英內(nèi)服煎劑，外用三黃散局敷，經(jīng)治六七年，服上方近百劑，每月服1次5～7劑，上述諸癥痊愈。幾年來健康如常，未服任何藥。在此應(yīng)當(dāng)提出，為什么柴桂各半湯，既能治病，又能強(qiáng)身?細(xì)推之，不難看出，本方具有調(diào)理氣血、疏理肝膽、健運(yùn)脾胃、調(diào)和表里等功效。如果說，服藥后能達(dá)到氣血暢，肝膽順，脾胃健，表里和，又何償不是保健良藥?所以，筆者廣泛用于臨床，凡虛人感冒發(fā)熱、老年身痛不休、經(jīng)期感冒、產(chǎn)后發(fā)熱等用之多獲效。
兩方兼并
　以傷寒方為骨干，后世方為輔助，取兩者之長(zhǎng)，使之藥物組合、功用、主治都優(yōu)于原方，達(dá)到優(yōu)化組合的目的。比如《傷寒論》中的桂枝甘草湯主治發(fā)汗過多，心動(dòng)悸；《博愛心鑒》的保元湯由參、芪、肉桂、甘草組成，主治虛損勞傷，元?dú)獠蛔?。以兩方重新組合，定名為通陽益氣湯；生黃芪、西黨參、炙甘草、嫩桂枝四藥成方。主治冠心病、風(fēng)心病的心動(dòng)悸、胸悶氣短。實(shí)踐證明，重新組合的通陽益氣湯優(yōu)于上述兩方。曾治一男性，70歲，確診為冠心病，并有心房顫動(dòng)。自覺胸悶氣短，心悸不安，心前區(qū)及胃脘部痞，脈間歇不齊。以上方加全瓜蔞、郁金、丹參、川芎、生龍牡等。重用生黃氏30～60g，前后經(jīng)4年，一直保持正常生活起居，療效鞏固。
　如上述幾種化裁經(jīng)方，結(jié)合時(shí)方的運(yùn)用，都是著意治傷寒方與后世方為一爐，弘揚(yáng)傷寒學(xué)術(shù)，發(fā)展經(jīng)方運(yùn)用，從實(shí)踐運(yùn)用的療效來看，達(dá)到了源于傷寒而又高于傷寒的目的。
　總之，傷寒方的臨床運(yùn)用，貴在求實(shí)辨證，權(quán)衡病機(jī)，斟酌用藥。在擴(kuò)大經(jīng)方的應(yīng)用，與后世方有機(jī)結(jié)合，特別應(yīng)注意“師古不泥”。若能通過臨床再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，使之在辨證規(guī)范，用藥量化標(biāo)準(zhǔn)，不斷積累資料，一定能使傷寒學(xué)術(shù)有一個(gè)飛躍，更好地為臨床服務(wù)。

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