大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列20090730

我們今天應(yīng)該說這個陰陽兩虛證。

一、陰陽兩虛證

1 條文
29、 傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

2 提要
傷寒挾虛誤汗的變證及隨證救治的方法，傷寒挾虛，或者叫做夾虛傷寒誤汗的變證及隨證救治的方法，或者我們干脆把它叫做夾虛傷寒，也可以把它叫做虛人傷寒。

3 解釋
這段條文當中呢有一個得之便厥，厥，厥逆，指的是手足的逆冷，在這個詞當中呢，應(yīng)該是手足的逆冷，足應(yīng)該是過膝，手應(yīng)該是過肘，這個冷超過這個地方才稱為厥，如果說僅僅是到冬天的時候手涼腳涼，那么也只能描述為一個手足的不溫，不能稱之為厥，我們在以后描述的時候應(yīng)當注意這條。

趙嗣真是這樣說的：“脈浮為虛也。汗自出微惡寒者，陽虛無以衛(wèi)外也。小便數(shù)，為下焦虛寒不能制水也。心煩，為陰虛血少也。腳攣急，乃血為汗奪，筋無以潤養(yǎng)也。此初得病便自表里俱虛，外無陽證，病不在表，固不得與桂枝同法；設(shè)若誤用桂枝攻表，重發(fā)其汗，是虛虛也。固得之便厥，咽干煩躁，吐逆。厥，為亡陽，不能與陰相順接；咽干為津液寡，煩躁吐逆為寒格而上也，故宜干姜以溫里復(fù)陽。甘草芍藥，益其汗，奪之血，然后可以復(fù)陰陽不足之氣，得腳伸后?；蜃d語者，由自汗小便數(shù)，胃中先自津液干少，又服干姜性燥之藥，以致陽明內(nèi)結(jié)譫語，雖然非邪實大滿，故但用調(diào)胃承氣以調(diào)之，仍少與之也。以上用藥次第，先熱后寒，先補后瀉，似逆而實順，非仲景之妙，孰能至是哉!”

傷寒，脈浮，自汗出，微惡寒為太陽表虛，似為桂枝證，好像是桂枝湯證，但小便頻數(shù)，為里陽虛，不能攝斂津液，心煩腳攣急，為陰液不足，心及筋脈失于濡養(yǎng)，此為陰陽兩虛之人感受外寒，其治當以扶陽解表為先，如小建中類，如不考慮正氣已虛，見表證即以桂枝發(fā)汗解表，則犯虛虛之戒，誤治后，陽虛不能溫煦四末，則手足厥逆，陰液不能上滋則咽中發(fā)干，心神失于濡養(yǎng)則生煩躁；陰寒犯胃，胃氣不和則見嘔逆，此為陰陽俱虛，錯綜復(fù)雜之證，治當分辨輕重緩急，而先后有序，病以陽虛為急，故先用甘草干姜湯以復(fù)其陽，待陽回厥愈足溫后，再與芍藥甘草湯，酸甘化陰，滋陰養(yǎng)血，筋脈得以濡潤，攣急緩解，其腳即伸。本證為陰陽兩虛，在原有陰液不足的基礎(chǔ)上，或熱藥過用，或陽復(fù)太過，更傷陰液，發(fā)生胃中不和之譫語，可以調(diào)胃承氣湯少少與之，胃氣和則譫語自止。本證也有陽氣不足的一面，若再用汗法攻表，復(fù)加燒針以劫汗，則陽氣更傷，出現(xiàn)少陰陽虛證，當急用四逆湯回陽救逆。

陰陽兩虛之人誤用桂枝、誤用汗法的第一個變證：
這是個陰陽兩虛的（癥狀），若再用桂枝攻表，那么出現(xiàn)的情況，一個是得之便厥，一個是咽中干，一個是煩躁，一個是吐逆，這是誤用桂枝起汗之后出現(xiàn)的變證，得之便厥，厥就是厥逆，就是我們說足過膝，手過肘這種病了 。然后出現(xiàn)咽干，煩躁，吐逆，關(guān)于出現(xiàn)這些癥狀的機理剛才我們都說了，在這時候呢，因為病以陽氣為急，首先治厥逆，用甘草干姜湯治厥逆，手足厥好轉(zhuǎn)后，再用芍藥甘草湯復(fù)其陰，因為這個手足厥是因為陽氣大傷（導(dǎo)致的），咽干是津液不足的，煩躁也是陰液的不足，吐逆是因為胃寒。首先用甘草干姜湯以復(fù)其陽，陽氣復(fù)轉(zhuǎn)以后，再用芍藥甘草湯以復(fù)其陰，陰液復(fù)后，筋脈得到津液的濡養(yǎng)，其腳即伸。這個過程就是判斷病的輕重緩急，陽虛，厥逆這是為急的，所以先要復(fù)其陽，陽氣復(fù)轉(zhuǎn)以后，還有陰液的不足，再復(fù)其陰，陰液得到恢復(fù)以后呢，條文上說的是，其腳及伸，其實呢，咽干，煩躁這些癥狀也會緩解的。這是陰陽兩虛之人誤用桂枝、誤用汗法以后出現(xiàn)的第一個變證，出現(xiàn)這個變證，救治方法分為兩步。

誤用或還沒用桂枝出現(xiàn)的第二個變證，即條文中的若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。本身就是陰陽兩虛之人，陰液的不足，如在用桂枝發(fā)汗造成陰液的損傷，在甘草干姜湯復(fù)其陽用藥太過，造成陰液進一步損傷，則出現(xiàn)胃中不和的譫語，譫語是陽明熱證中常見的重要癥狀，出現(xiàn)譫語提示胃中津液進一步損傷，已經(jīng)出現(xiàn)陽明的熱癥，這時候用調(diào)胃承氣湯，少少與之，待胃其和，這個譫語就止住了。

第三個變證，陰陽兩虛之人，不只有陰液的不足，還有陽氣的不足。在陽氣不足的基礎(chǔ)上，我們用桂枝誤發(fā)其汗，再誤加燒針以劫汗，那么汗多亡陽，造成陽氣更進一步的損傷，出現(xiàn)少陰的陽虛癥，少陰癥就是脈微細，旦欲寐，手足厥逆，出現(xiàn)這種變證，要急用四逆湯回陽救逆。

4 治法和方藥：

這段條文中用了四個方子，以舉例的方式，說明疾病在判斷上要準確，不要誤治，假若出現(xiàn)誤治，需要知道會出現(xiàn)幾種變證，出現(xiàn)每種變證應(yīng)該怎么救治。這個條文中寫了這么幾條，實際在傷寒整本書中，處處都體現(xiàn)這種整體的動態(tài)變化及有機聯(lián)系。不用機械的理解，目前講過的桂枝證的變方都十幾種，也講了幾個麻黃湯的變方，那都是根據(jù)具體的情況，病癥在變，方子也在變，這條更能突出仲景根據(jù)病變證變方子變的靈活的辨證施證的方式。

治法，視具體情況而用，先溫中復(fù)陽，后酸甘化陰，還要視具體情況，選用瀉熱和胃，回陽救逆之法。

下面說它的方藥，第一個是甘草干姜湯，甘草四兩（炙）　干姜二兩 　上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。這個方子，甘草益氣和中，干姜溫中復(fù)陽，辛甘化合為陽，中陽得復(fù)，則厥回足溫。因為這個方子是治厥的，所以具備的脈證條件是寒證：脈遲，舌淡，苔白，不渴，不熱。

第二個方子芍藥甘草湯，芍藥和甘草各四兩，芍藥酸苦微寒養(yǎng)血益陰，炙甘草甘溫，二藥合用酸甘化陰，陰液恢復(fù)則筋脈得養(yǎng)，腳攣急自伸。

后面那個調(diào)胃承氣湯和四逆湯我們今天在這就不說了，這個條文就先說到這。

二、芍藥甘草附子湯癥：

1 條文
68、發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

2 提要
汗后陰陽兩虛的治法。

3 解釋
我們先看成無己的解釋：“今發(fā)汗病且不解又反惡寒者，榮衛(wèi)俱虛也，汗出則榮虛，惡寒則衛(wèi)虛，與芍藥甘草附子湯以補榮衛(wèi)。”這是成無己的解釋。

按我們現(xiàn)在的話說，發(fā)汗病不解，用汗法當知原為太陽表證，表證本有惡寒，汗后應(yīng)表解而惡寒消失，今汗后惡寒不僅不消失，反而加重，又不見發(fā)熱脈浮等證，可知病不解不是表證不解，而是病情有變。虛故也，點出了發(fā)汗后病不解的病機與癥狀。病機為陰陽兩虛，陽虛不能溫煦肌表則惡寒加重，陰虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，可見腳攣急，陽虛不能鼓動血脈，陰虛不能充養(yǎng)脈道，則脈微細。這是這一段的解釋啊。發(fā)汗后病不解，反惡寒者，虛故也，這段比較簡單的，用汗法就應(yīng)當是太陽表證，太陽表證本身就應(yīng)當有惡寒的癥狀。我們正常的如果是一個太陽表證我們通過汗法以后驅(qū)邪外出這個惡寒應(yīng)當是消失了的?，F(xiàn)在是發(fā)汗以后惡寒病不解，指的是惡寒沒有緩解，又特意點出一個反，又反惡寒者就是一個惡寒加重了，同時在這個條文當中又沒有點出像這個發(fā)熱啊脈浮啊，像這些個表證應(yīng)當具備的這個癥狀。所以在這個時候病不解不是說一個表證的不解了，而是發(fā)汗以后又出現(xiàn)其他的變癥。這個變癥變的是什么呢？虛故也，就是因為營衛(wèi)既虛就是陰陽兩虛，那么惡寒加重是一點，可以出現(xiàn)筋脈的攣急是一點，再有一點就是我們說的脈的微細，脈的微細他就不是表證的這個脈象。

4 治法和方藥：
治法：扶陽益陰

方藥：芍藥甘草附子湯，芍藥三兩　甘草二兩炙　附子一枚炮去皮破八片　以上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫服。

方義：
在這個方子當中呢，附子辛熱，溫經(jīng)復(fù)陽以實衛(wèi)氣，甘草芍藥酸甘化陰，以養(yǎng)陰血，三藥合用，陰陽雙補。這條比較簡單，沒有什么太可解釋的東西，但是我們從這一條呢我們可以看出他和上一條，他和第二十九條芍藥甘草湯的區(qū)別，芍藥甘草湯我們說的是，芍藥甘草二藥合用是酸甘化陰，像那個二十九條當中的我們解釋，陰液恢復(fù)則筋脈得養(yǎng)，腳攣急即伸。在這一條方義的解釋上呢，甘草芍藥同樣是酸甘化陰的，在這說的是以養(yǎng)陰血。意思是一樣的，雖然用詞是不一樣的，都是一個酸甘化陰，養(yǎng)陰液、養(yǎng)陰血的方子。但是在芍藥甘草湯酸甘化陰養(yǎng)陰液的這個基礎(chǔ)上，再加上附子一味，就是加上辛熱的附子，大辛大熱的附子，他就起到一個酸甘化陰以養(yǎng)陰血的基礎(chǔ)上他又起到一個溫經(jīng)復(fù)陽，以實衛(wèi)氣，起到這樣的一個作用。甘草芍藥酸甘化陰這是補陰的，那么附子大辛大熱他又是一個溫經(jīng)復(fù)陽補陽氣的作用。他就是一個陰陽雙補的方子，減去附子他就是一個酸甘化陰養(yǎng)陰的方子，加上附子就是陰陽雙補的方子。張仲景傷寒論上邊的方子往往藥味數(shù)比較少，但是加減變化非常了得，應(yīng)該說張仲景的方子對藥物的使用，尤其是這個加減變化真的是到了爐火純青的這樣的一個地步。他和后世醫(yī)家的這個十幾味藥多的幾十味藥哪個多點哪個少點相比較，那么張仲景方子顯得比后世醫(yī)家的這些方子要嚴謹?shù)亩嘁數(shù)亩啵浅乐敺浅Ｖv究非常精確的。

我們學(xué)傷寒，第一個是對條文理解難，條文這些個變化，尤其傷寒論這個條文排列的順序。我們在開始學(xué)前十條，前二十條三十條可能自己還覺得很明白。學(xué)到了五十條的時候可能就有點不明白了，學(xué)到八十條可能就有點犯糊涂了，學(xué)到二百條的時候可能就暈頭轉(zhuǎn)向了，學(xué)到三百條可能連北都找不著了。這是傷寒條文理解不是很容易，但是傷寒理解更不容易的就是傷寒藥物的選用，他這種方子的選用，在這個問題上呢多說幾句，傷寒論是我們中醫(yī)界第一本具備了理法方藥這樣的一本書，在后世的眾多的醫(yī)家著作當中沒有任何一家從這個整體上能達到張仲景傷寒的這個境界。為什么這樣說呢，首先說張仲景的這個傷寒他是以這個六經(jīng)的病癥，概括了所有的病，概括了所有的病種。他分的太陽陽明少陽太陰少陰厥陰，這個六經(jīng)的病實際上就涵蓋了所有的病種，那是在他成書那個將近兩千年以前的時候，那么到我們現(xiàn)在這個時候，我們知道西醫(yī)這種病名已經(jīng)搞出一萬多種病名，一萬多種病，不用說我們把這些病全部知道了，就是一個真正搞西醫(yī)搞了一輩子的他又能知道多少的病名。所以西醫(yī)分科越分越細，相互之間的整體的有機的聯(lián)系他就沒有了，往往是你看我們到那個，尤其現(xiàn)在這個中老年人，帶有好多的這個慢性病，他的用藥有時候都沒辦法用了，這個用藥就出現(xiàn)了一個顧此失彼的相互抵觸相互拮抗的出現(xiàn)這么一種癥狀，但是張仲景的傷寒呢，他是把所有的病癥統(tǒng)統(tǒng)囊括在這個六經(jīng)當中，我們中醫(yī)不按照現(xiàn)在西醫(yī)的這種命名的方法來稱呼病的。但是西醫(yī)他這個分科分的越來越細，他的病名越取越多，但是他不管怎么分怎么起，他那些個病，那些個癥，那些個癥狀的脈象啊舌像啊面色啊這些個東西，總的說他還是跳不出六經(jīng)的這個框架，所以古人就曾經(jīng)有人說過以六經(jīng)擒百病，也就是說我們現(xiàn)在學(xué)傷寒的意義，仍然是可以把現(xiàn)在所有的這些個疾病全都囊括在六經(jīng)的范疇之內(nèi)，所有的這些個病癥都能夠囊括在六經(jīng)這個范疇之內(nèi)，那么在這個六經(jīng)病當中的這些個條文啊這些個方子啊，假定我們掌握得非常熟悉之后，那么現(xiàn)在面對現(xiàn)在這么眾多的這些個慢性病，這些個雜病，我們就會很清晰地去分析出他的病位病機病性，以及他的該如何去辯這個癥，我們該選用什么方子去治，我們可以根據(jù)這個脈象啊癥狀啊，舌像啊面色啊，我們?nèi)ヅ卸阌盟幰院蟪霈F(xiàn)的變化，疾病是在進展是停滯的，還是在恢復(fù)的，也就是說用傷寒的方法我們可以知道這個病勢的進退，原則上還可以作出一個疾病的預(yù)后。

但是真正說傷寒真的非常難學(xué)，難的程度不是一般的難，但是這個怎么說呢，既然選擇了這一行了，選擇了以醫(yī)為職業(yè)或者是有興趣的學(xué)中醫(yī)，我就覺得還得借用那句話叫明知山有虎偏向虎山行，梅花香自苦寒來。不經(jīng)過這一段時間的刻苦那么你掌握不住一些最基本的東西。我們剛才說的是以這個傷寒的六經(jīng)擒百病，這是第一個意思，后世醫(yī)家的東西從整體上沒有人能夠超過張仲景的，那么第二個意思是什么呢？然后張仲景在他每一篇當中首先提出的是，比如說第一篇太陽病、癥、脈、并治，什么病他出現(xiàn)什么癥，怎么治他出現(xiàn)什么脈像然后是怎么治。像我們剛才講的條文，出現(xiàn)什么辯證的他的救治方法是什么，然后是第一步第二步，這個前后的次序分得都是非常清。那么在后世醫(yī)家的這些個當中，你比如說我們學(xué)脈法，脈經(jīng)還有瀕湖脈學(xué)，他就是說浮脈表病，數(shù)脈主熱病，但是出了這個病我們該如何去治，他沒有給你方法，那么你還要你自己去分析。所以后世提出了一個觀點叫做，辯證論治，首先辯證然后你再去討論怎么去治。但是張仲景的東西不是，他把這個東西給的你非常明確，把這個病出現(xiàn)這一堆情況就是用這個方法去治。那么后世醫(yī)家和他相比較，欠缺就欠缺在這幾個上面，這是第二個意思。第三個意思呢？從張仲景的這個自序當中我們可以看到，余宗族素多，指的他的家族有二百多人，死于這個傷寒病的，死了一百多人，這僅僅是一個家族，那么我們在講這個序的時候說過這個問題，那么在周圍十里八鄉(xiāng)這些鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親呢，那么有病也會不會去找他，他除了宗族死了的一百多人以外，那么他別的，就是他親眼經(jīng)過他救治的這些死亡的有多少人？或者說就經(jīng)過他的手就死過多少人，恐怕得有成百上千的吧！就因為這種情況，張仲景的臨床經(jīng)驗非常的豐富，他所寫的東西因為這是第一本臨床方藥的中醫(yī)書籍，他沒有前人東西可以借鑒，所以他上面說的都是他實實在在的東西。但是后世醫(yī)家，尤其是一些由儒而醫(yī)的，那些個人，他們那個文字功底好，然后他們以后后世醫(yī)家著作的東西增多，他們就可以坐在屋子里面，通過大量的中醫(yī)文獻，然后總結(jié)分析歸納啊推理搞出一套東西，這一套東西我們一看似乎講的頭頭是道，講的理很深，但是拿到臨床上能不能管用又是一會事了，因為畢竟不是臨床當中得來的東西，他是坐在屋子里頭分析出來的。同樣是古醫(yī)學(xué)的著作我們說從上面三點分析沒有任何一家一家的東西能夠超過張仲景傷寒論整體施治這個水平，這也就是我們學(xué)傷寒的目的吧，其實花上一定時間把傷寒學(xué)學(xué)以后這樣在臨床當中真的是有極大的好處的。

下面還有一個條文，炙甘草湯，就牽扯到我們現(xiàn)在這些中老年人普遍高發(fā)的冠心病的問題，這個東西要說出來應(yīng)該挺長的，我們干脆下次再說吧。我們今天就說到這兒。