《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2010版）
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)
2010.11.20 蘇州

1


序

當(dāng)今世界，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，人類健康面臨的非傳染
性疾病威脅正日益增重，其中的糖尿病和隨之而來的合并癥更是危害健康的無情
殺手，而糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量增長(zhǎng)之快更是令人咋舌，稱其為洪水猛
獸亦不夸張。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，簡(jiǎn)
稱IDF）統(tǒng)計(jì)，在 2000年全球有糖尿病患者 1.51億，而目前全球有糖尿病患者

2.85億，按目前速度增長(zhǎng)的話，估計(jì)到 2030年全球?qū)⒂薪?5億人患糖尿病。值
得注意的是，糖尿病已不僅僅是工業(yè)化發(fā)達(dá)國(guó)家的“富貴病”，亞洲包括中國(guó)在
內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，由于中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，
其龐大的人口基數(shù)使中國(guó)背負(fù)著極大的糖尿病負(fù)擔(dān)，糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的
1/3，2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在 20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患
病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，相當(dāng)于每四個(gè)成年人中就有一
個(gè)高血糖狀態(tài)者，更為嚴(yán)重的是我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)
行有效的治療和教育。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量威脅極
大，給家庭以及患者個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生
費(fèi)用花費(fèi)在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計(jì) 2005到 2015年間中國(guó)由于糖尿病
及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 5577億美元。而糖尿病復(fù)雜的發(fā)病過程使
人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療，但遺憾的是，
即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發(fā)展中國(guó)家，糖
尿病控制狀況更不容樂觀，據(jù)我國(guó) 2003年、2004年、2006年大中城市門診的調(diào)
查表明，僅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c達(dá)標(biāo)（<6.5%）。
為遏制糖尿病病魔肆虐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)應(yīng)運(yùn)而生，與世界各國(guó)的
同仁一起為防治糖尿病做著孜孜以求的努力。學(xué)會(huì)自誕生之日起，秉承“通過教
育、研究和醫(yī)療來預(yù)防、治療和根除糖尿病”的使命，培養(yǎng)了大批?？漆t(yī)師、營(yíng)
養(yǎng)師，成功地組織了一系列重大活動(dòng)，包括大量糖尿病宣教、流調(diào)、預(yù)防、治療
和科研工作。

為進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范全國(guó)糖尿病防治工作，使全國(guó)各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)糖尿病

2


防治管理有法可依、有理可循，學(xué)會(huì)在 2007年組織編寫《中國(guó) 2型糖尿病防治
指南》。指南作為疾病預(yù)防和治療的規(guī)范，是糖尿病一二級(jí)預(yù)防的保證，本身匯
集大規(guī)模臨床研究的結(jié)果，體現(xiàn)著循證醫(yī)學(xué)的精髓，應(yīng)是符合多數(shù)糖尿病患者的
防治依據(jù)，其編寫不但要體現(xiàn)全球最新最翔實(shí)的糖尿病研究和實(shí)踐的進(jìn)展，而且
一定要結(jié)合本國(guó)的具體情況，符合本國(guó)的國(guó)情和疾病變遷特征。我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)
起步較晚，但近年來發(fā)展迅猛，經(jīng)過的多年的潛心努力，已發(fā)表了許多為世界同
行認(rèn)可并借鑒的重要研究，并為編寫適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的指南提供了第一手資料。有
鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)再一次組織全國(guó)專家修訂了《中國(guó) 2型糖尿病
防治指南》一書，以適應(yīng)當(dāng)今日新月異的糖尿病防治進(jìn)展水平。

認(rèn)識(shí)糖尿病，我們?cè)谛袆?dòng)；控制糖尿病，刻不容緩。我衷心希望，每一位從
事糖尿病防治的醫(yī)生、護(hù)士、藥師和營(yíng)養(yǎng)師都能時(shí)刻牢記使命，不斷豐富糖尿病
防治的知識(shí)，共同努力遏制我國(guó)糖尿病及其并發(fā)癥的增長(zhǎng)形勢(shì)，為糖尿病患者和
民眾的健康送去福祉，為世界糖尿病防治事業(yè)貢獻(xiàn)出來自中國(guó)的力量。

楊文英

2010-7-26

3


中國(guó) 2型糖尿病的流行病學(xué)

一、2型糖尿病的流行病學(xué)

近 30年來，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。1980年全國(guó) 14省市 30萬人的流
行病學(xué)資料顯示，全人群糖尿病患病率為0.7%。1994-1995年間全國(guó) 19省市 21
萬人群糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，25-64歲年齡段糖尿病的患病率為 2.5%（人口標(biāo)化
率為2.2%），IGT 為3.2%（人口標(biāo)化率為2.1%）。

最近 10年糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查同時(shí)調(diào)查了糖尿
病的流行情況。該調(diào)查利用空腹血糖>5.5 mmol/l作為篩選指標(biāo)，高于此水平的
人作 OGTT試驗(yàn)。在 18歲以上的人口中,城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為

1.8%。城市中年齡在 18-44歲，45-59歲和 60歲以上者糖尿病患病率分別為
2.96%， 4.41%和13.13%，而農(nóng)村相應(yīng)年齡組為1.95%、 0.98%和7.78%。2007-08
年,在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下,在全國(guó) 14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病
學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估
計(jì)我國(guó) 20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá) 9240
萬，其中農(nóng)村 4310萬，城市 4930萬左右。我國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多
的國(guó)家。
需要指出的是，這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)是不一致的，如 1997年后糖
尿病診斷的空腹血糖切點(diǎn)從≥7.8mmol/l 改為≥7.0mmol/l。因此，如果采用最
近的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表中前 3次的調(diào)查結(jié)果患病率是被低估的。在調(diào)查方法上，前 4
次的都是通過篩選高危人群后再進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)的。1980年是采用尿糖陽性加
餐后 2小時(shí)血糖進(jìn)行 100克葡萄糖的 OGTT試驗(yàn)。1986和 1994年的調(diào)查則是用 2
小時(shí)血糖篩選高危人群，包括了部分 2小時(shí)血糖相對(duì)正常的人群（PG2h≥6.7
mmol/l），2002年則是用空腹血糖進(jìn)行篩選。篩選方法不同可能導(dǎo)致患病率估
計(jì)的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖篩選可能遺漏空腹血糖正常的 IGT或糖
尿病人群；而用餐后 2小時(shí)篩選高危人群的方法，可能遺漏空腹血糖受損的患者。
2007-08年完成的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查采用自然人群 OGTT試驗(yàn)來調(diào)查糖尿
病的患病率，可能更準(zhǔn)確地反映我國(guó)糖尿病和糖尿病前期的流行情況。

4


我國(guó)全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總

調(diào)查年份 調(diào)查人數(shù) 年齡范DM患病率IGT患病率篩選方法
（診斷標(biāo)準(zhǔn)）圍（歲）（%） （%）

1980* 30萬 全人群 0．67 -尿糖+饅頭餐 PG2h
（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）篩選高危人群
1986 10萬 25-64 1.04 0.68 饅頭餐 PG2h
（WHO 1985）篩選高危人群
1994 21萬 25-64 2.28 2.12 饅頭餐 PG2h
（WHO 1985）篩選高危人群
2002 10萬 ≥18 城市 4.5 IFG 2.7 FBG篩選高危人群
（WHO 1999）農(nóng)村 1.8 1.6

2007-08 4.6 萬 ≥20 9.7 15.5# OGTT一步法
（WHO 1999 ）

（*診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖≥130 mg/dl、或/及餐后 2 h≥200mg/dl或/及 OGTT
曲線上 3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；
其中 30 min或 60 min為 1點(diǎn)。血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為 100克）# 糖
尿病前期,包括IFG, IGT,IFG/IGT。

目前,我們還缺乏有代表性的 1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究。根據(jù)推算,
我國(guó)糖尿病總體人群中,1型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。上述幾次調(diào)查結(jié)果是糖尿
病的總體的情況，其中包括了 1型糖尿病人群。

二、妊娠糖尿病的流行病學(xué)

妊娠糖尿病是糖尿病的一種類型，在妊娠期診斷。在我國(guó)，曾經(jīng)進(jìn)行過幾次
城市妊娠糖尿病的調(diào)查。一般先經(jīng)過口服 50克葡萄糖進(jìn)行初次篩查，然后進(jìn)行
75克葡萄糖耐量試驗(yàn)。天津城區(qū)通過對(duì)近 1萬妊娠婦女的篩查，妊娠糖尿病的
發(fā)病率為 2.31%（WHO診斷指標(biāo)）。而 2008年的資料顯示，通過對(duì) 16,286名中國(guó)
18個(gè)城市妊娠女性進(jìn)行篩查,妊娠糖尿病的患病率為 4.3%（按照ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）。
高齡妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素。反復(fù)陰道真菌
感染、自然流產(chǎn)、南方住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)系。這些研究?jī)H限于城市地區(qū)，

5


只能代表城市的情況。
三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)
糖尿病的并發(fā)癥分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。糖尿病的并發(fā)癥與
很多因素有關(guān)，包括遺傳、年齡、性別、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心
血管危險(xiǎn)因素等。目前，我國(guó)也還缺乏設(shè)計(jì)很好的糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查
資料。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病
率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。
對(duì)心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。
“中國(guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。?）中國(guó)冠
心病病人的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人
高；2）中國(guó)冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者單純檢測(cè)空腹
血糖會(huì)漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。
下肢動(dòng)脈病變是外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的
狹窄、閉塞；與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等
中小動(dòng)脈。主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致PAD，但以動(dòng)脈
粥樣硬化為主。下肢動(dòng)脈病變的患病率隨年齡的增加而增加，同時(shí)糖尿病患者發(fā)
生下肢血管病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者增加2倍；依據(jù)調(diào)查方法的不同（如ABI
測(cè)量或/WHO間歇性跛行（IC）調(diào)查表等），下肢動(dòng)脈病變的患病率報(bào)告不一，在
我國(guó)糖尿病患者中，根據(jù)ABI檢查在50歲以上糖尿病患者，其下肢動(dòng)脈病變的患
病率高達(dá)19.47%~23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病
患者的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病患者會(huì)
在其一生中發(fā)生足潰瘍。
糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者
中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變， 8%有嚴(yán)重視力喪失。2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖
尿病學(xué)分會(huì)對(duì)中國(guó)大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分
析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程
和年齡的增長(zhǎng)而上升。
糖尿病腎病（Diabetic nephropathy DN）是造成慢性腎功能衰竭的常見原

6


因，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年國(guó)內(nèi)住院患者回顧分析顯示 2型糖尿病
并發(fā)腎病的患病率為34.7%。

糖尿病診斷 10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病程相關(guān)。
神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者
無癥狀。2001年國(guó)內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的 2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。
在吸煙、年齡超過 40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。

總結(jié)我國(guó)糖尿病流行情況，其有以下特點(diǎn)：

1.在我國(guó)患病人群中，以 2型糖尿病為主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿
病約占5％，其它類型糖尿病僅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。
2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：在 1994年的調(diào)查中，高收入組的糖尿
病患病率是低收入組的 2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍
明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。
3.未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家：2007-08年 20歲以上人全國(guó)調(diào)查出糖尿
病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降,
但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家(美國(guó)約48%)。
4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在 2007-08年的調(diào)查中，在調(diào)整其
他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群
糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。
5.表型特點(diǎn)：我國(guó) 2型糖尿病患者的平均 BMI約在 25kg/m 2左右，而高加索人
糖尿病患者的平均 BMI多超過 30 kg/m 2;餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿
病中，單純餐后血糖升高占近50%。
6.國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來 20歲以
下的人群中 2型糖尿病患病率顯著增加。
四、我國(guó)糖尿病流行的可能原因
在短期內(nèi)中國(guó)糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因,例如：

1．城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)的城市化進(jìn)程明顯加快。中國(guó)城鎮(zhèn)人口
的比例已從 2000年的34%上升到 2006年的43%。
2．老齡化：中國(guó) 60歲以上老年人的比例逐年增加，在 2000年為10%，到
2006年增加到13%。2007-08年調(diào)查中 60歲以上的老年人糖尿病患病率在 20%
7


以上，比 20 ～30歲的人患病率高 10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加 10歲糖
尿病的患病率增加 68% [1]。

3．生活方式改變：城市化導(dǎo)致人們生活方式的改變。人們出行的方式已經(jīng)
發(fā)生很大改變，我國(guó)城市中主要交通工具進(jìn)入了汽車時(shí)代。人們每天的體力活動(dòng)
明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯
增加。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化人們的勞動(dòng)強(qiáng)度已大幅減少。同時(shí)生活節(jié)奏的加
快，也使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生有密切聯(lián)系。
4．肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增
加。在 2002-08年調(diào)查的資料中，按 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%，
與 1992年及 2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。
5.篩查方法: 2007-08年調(diào)查使用一步法 OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示在新診
斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖<7.0mmol/l, 但是 OGTT后 2小時(shí)血糖
>=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。
6．中國(guó)人的易感性：在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。與白人
相比較，在調(diào)整性別、年齡和 BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.6。在發(fā)達(dá)國(guó)家
和地區(qū)華人,其糖尿病的高患病率和發(fā)病率高于白種人,也支持中國(guó)人是糖尿病
易感人群。新加坡、中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)代表著與大陸地區(qū)華人生活習(xí)慣相
近而經(jīng)濟(jì)發(fā)展在前的國(guó)家和地區(qū)，在 90年代前半期的流行病學(xué)調(diào)查顯示，這些
地區(qū)年齡標(biāo)化的糖尿病患病率7.7%~11%。與此對(duì)應(yīng)的是，在1987、1992和 1998
年 3次流行病學(xué)調(diào)查中，毛里求斯 25~75歲華人糖尿病患病率均超過了11%。
中國(guó)糖尿病的流行現(xiàn)狀、高未診斷人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示
我們?cè)谔悄虿〉念A(yù)防中，我們還有更多的工作要做。

8


糖尿病診斷與分型

糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)
果。若沒有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。

血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點(diǎn)主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的
關(guān)系來確定。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有WHO1999標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）
2003年標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 糖代謝分類

糖代謝分類
WHO 1999（mmol/L）
FBG 2hPBG

正常血糖（NGR） <6.1 <7.8
空腹血糖受損（IFG） 6.1-<7.0 <7.8
糖耐量減低（IGT） <7.0 ≥7.8-<11.1
糖尿?。―M） ≥7.0 ≥11.1

IFG或 IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）

表2 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) *

糖尿病

1.
糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因
的體重下降）加
1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意≥11.1(200)
時(shí)間的血糖）
或

2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少 8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）≥7.0(126)
或
3）葡萄糖負(fù)荷后 2小時(shí)血糖
2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷 ≥11.1(200)
注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷 IFG或 IGT

*只有相對(duì)應(yīng)的 2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿病：2小時(shí)血糖≥12.2mmol/L(>220mg/dl)； IGT：2小時(shí)≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且<12.2 mmol/L(<220 mg/dl)。
9


ADA的IFG切點(diǎn)為≥5.6 mmol/L，IFG下限切點(diǎn)下調(diào)，擴(kuò)大了糖尿病的高危人
群，對(duì)糖尿病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義。但目前對(duì)空腹血糖在
≥5.6-6.0mmol/L人群發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)性是否明顯增加尚缺乏充分的證
據(jù)。我國(guó)空腹血糖異常切點(diǎn)仍用WHO的標(biāo)準(zhǔn)。空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖口服負(fù)
荷試驗(yàn)（OGTT）后2小時(shí)血糖值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國(guó)
資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹及
OGTT后2小時(shí)血糖值。但人體的血糖濃度容易波動(dòng)，且只代表某一個(gè)時(shí)間“點(diǎn)”
上的血糖水平，而且不同的醫(yī)院檢測(cè)有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)差別，特別對(duì)于處于血糖臨界
點(diǎn)的人，很難明確治療方案。而糖化血紅蛋白（HbA1C）卻不同，這項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)
方法簡(jiǎn)便易行，結(jié)果穩(wěn)定，不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響；變異性??；
檢查不受時(shí)間限制，患者依從性好。近年來人們?cè)絹碓絻A向?qū)⑻腔t蛋白作為
篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。2010年ADA指南已將HbA1C≥6.5%
作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但HbA1C<6.5% 也不能除外糖尿病，需進(jìn)一步行糖耐
量檢查。我國(guó)HbA1c檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，HbA1C測(cè)定的儀器和質(zhì)量控制尚
不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。期待在我國(guó)逐步完善糖化血紅蛋白測(cè)定的
規(guī)范化工作。

就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，
若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。
糖尿病的分型

1.1型糖尿病
a)免疫介導(dǎo)
b)特發(fā)性
2.2型糖尿病
3.其他特殊類型糖尿病
a) 胰島 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷
b)胰島素作用遺傳性缺陷
c)胰腺外分泌疾病
d)內(nèi)分泌病
e)藥物和化學(xué)品所致糖尿病
10


f)感染所致
g) 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病
h）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征
4、妊娠期糖尿?。℅DM）包括糖尿病妊娠和妊娠期 IGT
下列血糖狀態(tài)應(yīng)做 OGTT
大多數(shù)篩查性計(jì)劃均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行
病學(xué)研究結(jié)果提示，若使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相當(dāng)數(shù)量的人可能僅有空腹血糖
或負(fù)荷后血糖異常。若這部分人群不行 OGTT檢查，則可能會(huì)被誤認(rèn)為正常。所
以建議只要是已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行 OGTT檢查，以降低糖尿病的漏
診率。需要強(qiáng)調(diào)的是 HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣 OGTT檢查
也不能用來監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞。
1型還是 2型糖尿病?
單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特
征的酮癥酸中毒，有時(shí)在2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)。病人起始的分類有時(shí)的確很困難。
表3 1型糖尿病的特點(diǎn)

1型糖尿病的特點(diǎn)

.發(fā)病年齡通常小于30歲.起病迅速
.中度至重度的臨床癥狀 .明顯體重減輕
.體型消瘦 .酮尿或酮癥酸中毒
.空腹或餐后的血清C肽濃度低 .出現(xiàn)免疫標(biāo)記：谷氨酸脫羧酶（G AD）
抗體,胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）
抗體

年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因?yàn)?型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖
尿?。↙ADA）在青年人群中發(fā)病率相近。LADA開始起病時(shí)類似于2型糖尿病，但
在數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)將會(huì)很快進(jìn)展為胰島素依賴性。盡管在歐洲2型糖尿病的發(fā)病
年齡常在50歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高發(fā)族群，如南亞和東
南亞人，20-30歲年齡組發(fā)病的人數(shù)逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青
少年前期兒童。

11


因此如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。
然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估。
包括ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在內(nèi)的許多研究結(jié)果提示，血
清 C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體的檢測(cè)有助于鑒別診斷。
兒童和青少年2型糖尿病
2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已
成為社會(huì)關(guān)注的問題。
盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷
增加。國(guó)內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。

表4 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)

1型糖尿病 2型糖尿病

起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯
臨床特點(diǎn) 體重下降 肥胖
多尿 較強(qiáng)的2型糖尿病家族史
煩渴，多飲 種族性-高發(fā)病率族群
黑棘皮病
多囊卵巢綜合征
酮癥 常見 通常沒有
C肽 低/缺乏 正常/升高
抗體 ICA陽性 ICA陰性
GAD抗體陽性GAD抗體陰性
ICA512陽性ICA512陰性
治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰
島素
相關(guān)的自身免疫性疾病 有 無

大多數(shù)2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強(qiáng)的2型糖尿病家族史。極少數(shù)
為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時(shí)性胰島素治療，ADA和美國(guó)兒
科學(xué)會(huì)在聯(lián)合聲明中已加以論述，在臨床上應(yīng)作鑒別。

12


糖尿病防治中的的三級(jí)預(yù)防

一、2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念

2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防，是預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個(gè)體或糖尿病前期患
者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。 2型糖尿病的二級(jí)預(yù)防，是在已診斷的2型糖尿病患

者中預(yù)防2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。 2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防就是減少2型糖
尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。
二、2型糖尿病一級(jí)預(yù)防的策略
（一）2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略。

1、2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和
嚴(yán)重度。

表5 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素

不可改變因素可改變因素
年齡 IGT或合并IFG（極高危）
家族史或遺傳傾向 代謝綜合征或合并IFG（高危人群）
種族 超重肥胖與體力活動(dòng)減少
妊娠期糖尿?。℅DM）史飲食因素與抑郁
多囊卵巢綜合征（PCOS） 致糖尿病藥物
宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn) 致肥胖或糖尿病環(huán)境
2、限于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級(jí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的

策略。
（二）、糖尿病高危人群的篩查
預(yù)防2型糖尿病的初級(jí)方案應(yīng)包括：1）針對(duì)社會(huì)中高危人群（如IGR或肥胖

患者）的方案；2）一般人群的方案。并重點(diǎn)篩查高危人群。
1、高危人群：⑴有糖調(diào)節(jié)受損史；⑵年齡≥40歲；⑶超重、肥胖（BMI≥2 4），

13


男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；⑷2型糖尿病者的一級(jí)親屬；⑸高危種族；

⑹有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；⑺高血壓（血壓≥
140/90mmHg），或正在接受降壓治療；⑻血脂異常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）
及TG≥200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；⑼心腦血管疾病患者，
***生活方式；⑽有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m 2的PCOS
患者；⑿嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結(jié)果
正常，3年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有
1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病。
2、篩查方法：推薦采用OGTT，進(jìn)行 OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測(cè)空腹血
糖。但僅監(jiān)測(cè)空腹血糖會(huì)有漏診的可能性。

（三）、強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病

許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當(dāng)干預(yù)可顯著
延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國(guó)大慶研究和美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）生活
方式干預(yù)組推薦，患者攝入脂肪含量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，
則進(jìn)行熱量限制；50%的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅(jiān)持
每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的
風(fēng)險(xiǎn)下降58%。中國(guó)、日本和芬蘭的大規(guī)模研究也證實(shí)了生活方式干預(yù)的有效性。
在芬蘭的研究中，隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病的發(fā)病率為11%，而對(duì)照組
為23%。因而應(yīng)建議IGT、IFG患者減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)，并定期隨訪以確?；颊?br>能堅(jiān)持下來；進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；同時(shí)密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血
壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。具體目標(biāo)是：1）使肥胖者BMI達(dá)到或接近
24，或體重至少減少5%-10%；2）至少減少每日總熱量400-500 kcal；3）飽和脂
肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周。

（四）、藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病

高危人群如IGT患者，僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)
生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會(huì)有所幫助。有證據(jù)表明二甲雙胍、 α-糖苷酶抑
制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群
發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性。但因目前尚無藥物干預(yù)長(zhǎng)期有效性的數(shù)據(jù)，藥物干預(yù)作為
干預(yù)糖尿病的手段尚未在各國(guó)的臨床指南中被廣泛推薦。

14


糖尿病的管理

（基本原則、教育、自我血糖監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)）

基本原則
限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病
患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性
代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病
患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理
體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)。
糖尿病教育和管理
每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂、
小組式教育或個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，后二者的針對(duì)性更強(qiáng)。這樣的教育和指
導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或
因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。
教育管理的形式
每個(gè)糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開設(shè)
教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員應(yīng)包括：
執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護(hù)士），營(yíng)養(yǎng)師，運(yùn)
動(dòng)康復(fù)師，患者及其家屬。必要時(shí)還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，
血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生。
逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時(shí)的
正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù)。
教育的內(nèi)容

■ 疾病的自然進(jìn)程
■ 糖尿病的臨床表現(xiàn)
■ 糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理
15


■ 個(gè)體化的治療目標(biāo)
■ 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃
■ 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方
■ 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,規(guī)范的
胰島素注射技術(shù)
■ 自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)
采取的相應(yīng)干預(yù)措施
■ 自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作程序
■ 當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施
■
糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)
標(biāo)準(zhǔn)隨訪方案(見附錄)
血糖監(jiān)測(cè)

糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)（正常值
4-6%），也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初至少每三個(gè)月
檢測(cè)一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次?；加醒t蛋白異常性疾病的
患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn)。如
果沒有實(shí)驗(yàn)室，則可以應(yīng)用指尖毛細(xì)血管血糖測(cè)定，但須定期校準(zhǔn)；這樣的中心
應(yīng)定期介紹患者到有條件的中心檢查，或與上級(jí)中心實(shí)驗(yàn)室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標(biāo)本。
HbAlc 測(cè)定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進(jìn)行。

自我血糖監(jiān)測(cè)

自我血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手
段。指尖毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢
測(cè)包括定量尿糖檢測(cè)也是可以接受的。

自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者，但對(duì)注射胰島素和妊娠期的患者，為
了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。
對(duì)于那些沒有使用胰島素治療的患者有一些證據(jù)顯示自我血糖監(jiān)測(cè)有利于改善
血糖控制，但也有不支持的證據(jù)。

自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。

■ 血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè) 4-7次，直到病情穩(wěn)定，
16


血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)1-2天。

■ 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖5次，達(dá)到治療目
標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2-4次；使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)血糖2-4
次。
血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間

■ 餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有
低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。
■ 餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療
目標(biāo)者。
■ 睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的
患者。
■ 夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。
■ 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。
■ 劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。
血糖監(jiān)測(cè)方案
■使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖，每?jī)芍軓?fù)診1
次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜; 在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早
餐后和晚餐后,每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。
■使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，
每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，
即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。
■未使用胰島素治療者的強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)方案：每周3天每天5到7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，
主要在藥物調(diào)整期間使用。
■未使用胰島素治療的低強(qiáng)度血糖監(jiān)測(cè)方案：每周三天每天一餐前后或每周
三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測(cè)，以此既掌握血糖控制趨勢(shì)又能了解進(jìn)餐對(duì)血糖的影
響，如疑有無癥狀低血糖則應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)餐前血糖。
血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)和質(zhì)控
開始自我血糖監(jiān)測(cè)前應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方
法的指導(dǎo)，包括如何測(cè)血糖，何時(shí)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。醫(yī)生或

17


糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是
自我監(jiān)測(cè)結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時(shí)。

尿糖的自我監(jiān)測(cè)

雖然自我血糖監(jiān)測(cè)是最理想的血糖監(jiān)測(cè)手段，但有時(shí)受條件所限無法作血糖
時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定來進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為
陰性，但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增
高（如在老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)沒有意義。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療。 對(duì)
醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。 不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)
慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦 血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或
加重。

營(yíng)養(yǎng)治療總則

糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，
由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳。

控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)

■ 達(dá)到并維持理想的血糖水平
■ 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓
■ 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食
■ 減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷
■ 維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減
輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重
脂肪

■膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%
■
飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%
單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到
10%-20%?？蛇m當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的
10%
18


■食物中膽固醇攝入量<300mg/天
碳水化合物
■膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-60%
■低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制
■蔗糖引起的血糖升高幅度與同等數(shù)量的淀粉類似，不超過總能量的10%
■糖尿病患者適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的
■每日定時(shí)進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配
蛋白質(zhì)
■腎功能正常的糖尿病個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%-15%。
■有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)
施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/d，并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方 α-酮酸制劑
■攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)。
飲酒
■不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時(shí)需把飲酒中所含的熱量計(jì)算入總能量范
圍內(nèi)
■每日不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日
（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒 350ml，紅酒 150ml或低度白酒45ml，各約含酒精 15g）
■酒精可能促進(jìn)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖
鹽
■食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，高血壓病人更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。
■
限制攝入含鹽量高的食物，例如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等。
體力活動(dòng)
體力活動(dòng)在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。運(yùn)動(dòng)增加胰島素敏感性，
有助于血糖控制，有利于減輕體重。還有利于炎癥控制、疾病預(yù)防和心理健康等。
堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低。

■ 運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。
■ 血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急
性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。
■ 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。
19


研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體力活動(dòng)（如平均每天少至10分鐘）也是有益的。因此
如果患者覺得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間太困難，應(yīng)該鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)
的體力活動(dòng)。

■ 中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園
藝活動(dòng)。
■ 較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。
■ 每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合
進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善[30]。
■ 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適
應(yīng)。
■ 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中。
■ 活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生
低血糖。
戒煙
吸煙有害健康，尤其對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的 2型糖尿病患者。應(yīng)勸誡
每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。

20


2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血
壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，
2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)
2
型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、
降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控
制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措
施。

2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，
詳見表6。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)病人都將有
益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如
HbA1c水平的降低（見圖
3）與
糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。

HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。一般情況下，HbA1c的控制目
標(biāo)應(yīng)小于7%。但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒有并發(fā)
癥、未合并心血管疾病的
2型糖尿病患者在在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使
HbA1c
水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較
短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬
（特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)）。但是應(yīng)該避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出
現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將
HbA1c≥7％作為2
型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)
自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表
7列舉了HbA1c
濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。

21


表 6. 中國(guó) 2型糖尿病的控制目標(biāo)

目標(biāo)值
血糖（mmol/L）* 空 腹 3.9–7.2 mmol/l (70–130
mg/dl)
非空腹 _<10.0 mmol/l( 180 mg/dl)
HbA1c（%） <7.0
血壓（mmHg） <130/80
HDL-C（m mol/l）男 性 >1.0(40mg/dl）
女 性>1.3(50mg/dl）
TG（ mmol/l） <1.7(150mg/dl）
LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 <2.6（100mg/dl）
合并冠心病 <1.8(（70mg/dl）
體重指數(shù)（BMI， kg/m 2） <24
尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性
女 性
尿白蛋白排泄率
<2.5（ 22mg/g）
<3.5（ 31mg/g）
<20μg/min（ 30mg/d）
主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周） ≥150

*毛細(xì)血管血糖
22


圖1 HbA1c從10%降低到9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于
從7%降低到6%

表7. HbA1c與平均血糖水平的相關(guān)關(guān)系

HbA1c（%）
平均血漿葡萄糖水平
mg/dl mmol/l
6 126 7.0
7 154 8.6
8 183 10.2
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著
2型糖尿病的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的
趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)

23


治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)
標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍。如果沒有
二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙
胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療血
糖控制仍不達(dá)標(biāo)則可加用胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑（二線治療）。不適
合使用胰島素促分泌劑者或α糖苷酶抑制劑者可選用噻唑烷二酮類藥物或
DPP-IV抑制劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥物間的聯(lián)合治療。二種口
服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用胰島素治療（每日一次基礎(chǔ)胰島素或每
日1-2次預(yù)混胰島素）或采用三種口服藥物間的聯(lián)合治療。GLP-1 受體激動(dòng)劑也
可以被用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥物聯(lián)合治療控制血
糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每
日三次預(yù)混胰島素類似物）。多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。

圖 2 . 2型糖尿病治療路徑圖

24


高血糖的藥物治療

口服降糖藥物

高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵
抗和胰島素分泌受損?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分
泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑
烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑）?；请孱愃幬?、格列奈類藥物、直接刺激胰島素分
泌；DPP-VI抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分解而增加GLP-1增加胰島素分泌的作
用；噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗；雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸
出；α-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收。

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，在2型糖尿病的自然病程中，胰島 β-細(xì)胞功
能隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸下降，胰島素抵抗的水平變化不大。因此，隨著2型糖
尿病病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大。在臨床上常常需
要口服藥間的聯(lián)合治療。

糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在上述
措施不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥物治療在內(nèi)的藥物治療。

二甲雙胍

目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。 雙胍類藥物主要藥理
作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。 許多國(guó)
家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖
的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。 臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可以使HbA1c
下降1%-2%并可使體重下降。在UKPDS試驗(yàn)二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿
病患者心血管事件和死亡。 單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙
胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。 二甲雙
胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。 雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中

25


毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性
>1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或
接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。

磺脲類藥物

磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌
胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可以使
HbA1c降低1%-2%，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2
型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國(guó)上市的磺脲類藥物主要為格列苯
脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可以
導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體
重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議服
用每天一次的磺脲類藥物。

噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。
目前在我國(guó)上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。 臨床試驗(yàn)顯
示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。

噻唑烷二酮類藥物單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑
聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常
見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。 噻唑烷二酮類藥
物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級(jí)II以上）的患
者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏
松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。

因羅格列酮的安全性問題尚存在爭(zhēng)議，其使用在我國(guó)受到了較嚴(yán)格的限制。

對(duì)于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥

或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其

26


復(fù)方制劑。對(duì)于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在

權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。
格列奈類藥物

為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。
本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快
和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，
可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。

格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程
度較磺脲類藥物輕。
α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。
適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市的α-糖
苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑可使 HbAlc
下降0.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)，可與磺脲類、雙胍類、
噻唑烷二酮類或胰島素合用。

α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。服藥時(shí)從小劑量開始，逐
漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖；合
用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，
而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。
二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）

DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV 而減少 GLP-1在體內(nèi)的失活，增加
GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰
高血糖素分泌。目前國(guó)內(nèi)上市的 DPP-4抑制劑為西格列汀。在包括中國(guó) 2型糖尿

病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示 DPP-IV抑制劑可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV
抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。 目前在我國(guó)上市的西
格列汀在有腎功能不全的患者中使用時(shí)應(yīng)注意減少藥物的劑量。

27


GLP-1受體激動(dòng)劑

GLP-1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激
動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃
排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)
劑為艾塞那肽,需皮下注射。在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示
GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用
或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單
獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 GLP-1受體激動(dòng)劑的常見胃腸道不良反
應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸
減少。

28


胰島素治療

概述

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生
命，也必須使用胰島素控制高血糖。
2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生
命，但由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時(shí)，仍需要使用胰島
素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。在某些時(shí)候，尤其是
病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能會(huì)變成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。

開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，鼓
勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。
所有開始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教
育。

胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐
時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動(dòng)物胰島素，人胰
島素和胰島素類似物。胰島素根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)
（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）和預(yù)混胰

島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。臨床試驗(yàn)證明，胰島素類似物與人胰島素相比
控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方
面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。（詳見附錄
2）

胰島素的起始治療

■ 1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。
■ 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然
未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多
種口服藥物聯(lián)合治療后
HbA1c仍大于
7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。
■對(duì)新發(fā)病并與
1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作
為一線治療藥物。
■在糖尿病病程中（包括新診斷的
2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重
下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。
■根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。
29


胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用

■基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素
治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。
■使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。起
始劑量為
0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每
3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整
1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)
■
如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但
HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方
案。
胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用

■預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，
可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促
泌劑。
■
使用方法：
1.
每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為
0.2單位/公斤體重/
日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每
3-5
天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整
1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。
2.
每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為
0.4-0.6 單位/公斤體
重/日，按
1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐
后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每
3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為
1-4單位，直到血
糖達(dá)標(biāo)。
■ 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素
2-3次/天注射。
胰島素的強(qiáng)化治療
多次皮下注射
■在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水
平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)
+基礎(chǔ)
胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。
■
使用方法
1.
餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐
30


前的胰島素用量，每
3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量
為
1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。

2.每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰
島素劑量調(diào)整，每
3-5天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。
持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）

■是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血
糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小。
■需要胰島素泵來實(shí)施治療
■主要適用人群有：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰
島素強(qiáng)化治療的
2型糖尿病患者。
特殊情況下胰島素的應(yīng)用：

■初診糖尿病患者的高血糖：對(duì)于血糖較高的初發(fā)
2型糖尿病患者，由于口
服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島
素抵抗和逆轉(zhuǎn)
β細(xì)胞功能，故新診斷的
2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰
島素強(qiáng)化治療。方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案。如多次皮下注射、胰島
素泵注射等。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，使各點(diǎn)血糖在最短
時(shí)間接近正常，同時(shí)盡量減少低血糖的發(fā)生。
■圍手術(shù)期（見相關(guān)章節(jié)）
■感染（見相關(guān)章節(jié)）
■妊娠（見相關(guān)章節(jié)）
胰島素注射裝置
■可以根據(jù)個(gè)人需要和經(jīng)濟(jì)狀況選擇使用胰島素注射筆（胰島素筆或者特充
裝置）、胰島素注射器或胰島素泵。
31


手術(shù)治療

肥胖是 2型糖尿病的常見合并癥。 肥胖與 2型糖尿病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著
相關(guān)。盡管肥胖癥伴 2型糖尿病的非手術(shù)減重療法如控制飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療
能在短期內(nèi)可改善血糖和其他代謝指標(biāo)， 但這些措施對(duì)長(zhǎng)期減重及維持血糖良
好控制的效果并不理想。此外，不少降糖治療措施（如磺脲類、格列奈類、TZDS
和胰島素）在治療過程中會(huì)增加體重。

臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖癥伴 2型糖尿病的血糖控制，甚至
可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。 此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手
術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在 2型
糖尿病治療指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖癥伴 2型糖尿病的措施之一。

一、 手術(shù)方式與療效
通過腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有 2種：
1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）：屬限制性手術(shù)，
將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在 12mm，在束
帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過注水或
放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖
尿病緩解率60%。
2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端
胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營(yíng)養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功
能恢復(fù)正常。隨訪 5年，2型糖尿病緩解率83%。
二、 手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn)
術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤
10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為 2型糖尿病已緩解。
三、 手術(shù)適應(yīng)癥
雖然有小樣本研究提示在 BMI21-29kg/m 2 間的糖尿病采用減重手術(shù)治療后
亦有較好的療效，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)前瞻對(duì)照研究的證據(jù)。因此手術(shù)適應(yīng)癥主

32


要是肥胖癥伴 2型糖尿病并符合下述條件者：

1、BMI≥35kg/m2，伴 2型糖尿??；

2、BMI32-34.9kg/m 2，伴 2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療 6個(gè)月
以上A1c≥7%；

3、年齡在 18-60歲之間；

4、2型糖尿病病程≤5年；

5、胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；

6、無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。

四、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

手術(shù)治療肥胖癥伴 2型糖尿病亦有一定的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)
適應(yīng)癥并應(yīng)在在與手術(shù)相關(guān)的技術(shù)基礎(chǔ)較好并能夠長(zhǎng)期評(píng)估和隨訪術(shù)后患者的
醫(yī)療單位開展手術(shù)。多項(xiàng) Meta分析顯示，GBP術(shù)后 30天死亡率為0.3%-0.5%，
90天死亡率為0.35%。 LAGB為0.1%。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺、消化道
梗阻、潰瘍等。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)引起死亡的重要原因。遠(yuǎn)期并發(fā)
癥還包括營(yíng)養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設(shè)立該類手術(shù)
的資格準(zhǔn)入制度以保證手術(shù)的有效性和安全性。我國(guó)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療與藥物治療
的隨機(jī)對(duì)照研究，特別是以并發(fā)癥為終點(diǎn)的前瞻性研究。

33


高血壓

高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、
是否肥胖以及人種等因素有關(guān)，發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，約占糖尿病患者的30～
80%。1型糖尿病出現(xiàn)的高血壓往往是腎臟損害的結(jié)果，而 2型糖尿病合并高血
壓通常與其他心血管代謝危險(xiǎn)因素并存。糖尿病和高血壓均為心腎鏈?zhǔn)录闹匾?br>環(huán)節(jié)，兩者并存使調(diào)糖調(diào)壓都更加困難，而且將明顯加速心血管病、腦卒中、腎
病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，增加糖尿病患者的死亡率。反之，血壓降低可顯
著降低糖尿病并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)。

我國(guó)糖尿病高血壓的知曉率、治療率和控制率均處于較低水平，提高這“三
率”是防治糖尿病高血壓的主要任務(wù)。糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)測(cè)量血壓，由
于糖尿病和高血壓并存時(shí)風(fēng)險(xiǎn)疊加，因此糖尿病高血壓的診斷水平低于非糖尿病
者，如果收縮壓≥130和/或舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)
和治療。血壓的控制目的主要為最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和
死亡的危險(xiǎn)，具體控制目標(biāo)為＜130/80mmHg.但過低的血壓（如＜115/75mmHg）
與糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相關(guān)。

生活方式的干預(yù)主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體
重、限制飲酒、心理平衡等。如生活方式干預(yù) 3個(gè)月血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓
即 ≥140/90 mmHg,即應(yīng)開始藥物治療。降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮療效、心腎
保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等因素。降壓治療的獲益主要與血
壓控制本身相關(guān)。供選擇的藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管
緊張素 II受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道阻斷劑（CCB）、利尿劑、β受體阻
斷劑。其中 ACEI或 ARB為首選藥物。 為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物
聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以 ACEI或 ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、
吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑, 尤其是
合并冠心病者。

34


血脂異常

2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯（TG）增高及高密度脂蛋白膽固醇
（HDL）降低。但是HPS，ASCOT-LLA，CARDS等研究證明他汀類藥物通過降低總膽
固醇水平（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL）水平可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生
大血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 在使用他汀藥物的基礎(chǔ)上使用減低TG和升高HDL的措
施是否能夠進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無
證據(jù)。

糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯
增高及高密度脂蛋白膽固醇。用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測(cè)次數(shù)。

在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)。不論目前
血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂
藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線狀態(tài)降
低30%-40% 。

對(duì)于沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果低密度脂蛋白膽固醇在

2.5mmol/L以上或總膽固醇在4.5mmol/L以上者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥；年齡在40
歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、
早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）時(shí)亦應(yīng)開始使
用他汀類藥物。
如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低甘油三酯為主
的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)性。

對(duì)于無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受時(shí)，應(yīng)考慮使用其他種類的
調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的omega3脂肪酸、膽酸螯合
劑、普羅布考多廿烷醇等）。

所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪
酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒煙、限酒、限鹽等。

35


2型糖尿病抗血小板治療

糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，一項(xiàng)大型的薈萃
分析和多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血
管事件。 阿司匹林已被推薦用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)
預(yù)防。無論是青年或中年、既往有或無心血管疾病、男性或女性，以及是否存在
高血壓，應(yīng)用阿司匹林均可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%。

薈萃分析顯示，在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增
加，但阿司匹林的消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加。還有研究顯示，
<100、100-200和>200 mg/天劑量阿司匹林的總出血事件發(fā)生率分別為3.7%、

11.3%和9.8%。因此，建議阿司匹林的長(zhǎng)期使用時(shí)最佳劑量為75-100 mg/天。尚
無證據(jù)表明應(yīng)該在什么年齡開始使用阿司匹林，目前尚無關(guān)于<30歲人群使用阿
司匹林的研究資料。
推薦：

1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-150 mg/天作為二級(jí)預(yù)
防措施。
2.以下人群應(yīng)使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級(jí)預(yù)防措施：
整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ)
A．具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）患有糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)
增加且無血管疾病史，以及不增加出血風(fēng)險(xiǎn)（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，
或近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如NSAIDS或華法林）的成人應(yīng)服用小劑量
（75-150 mg/天）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防。心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者包
括大部分男性>50歲或女性>60歲合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：即心血管疾病家族史、高
血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?；
B．具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)（具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的年輕患者，或無危險(xiǎn)
因素老年患者，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5-10%的患者）的糖尿病患者可以考慮使用小
劑量（75-150 mg/天）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防；
C．基于潛在出血不良反應(yīng)可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于
低危心血管風(fēng)險(xiǎn)（男性<50歲或女性<60歲無其他心血管危險(xiǎn)因素；10年心血管風(fēng)
險(xiǎn)<5%）的成人糖尿病患者。
36


3．由于21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)
性，因此不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林。
4．對(duì)于已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡
格雷（75 mg/天）作為替代治療。
5．聯(lián)合治療，發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷
治療一年。
6．其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者，如阿司匹林
過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活
動(dòng)性肝病患者。
氯吡格雷已被證實(shí)可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率?？勺鳛榧毙怨诿}
綜合征發(fā)生后第一年的輔助治療，對(duì)于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡
格雷作為替代治療。

37


低血糖

糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者
不適甚至生命危險(xiǎn)，也是血糖控制達(dá)標(biāo)的主要障礙，應(yīng)該引起特別注意和重視。

對(duì)非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。
而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。 糖尿
病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機(jī)體對(duì)低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加了嚴(yán)
重低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，
形成“惡性循環(huán)”。

可引起低血糖的降糖藥物有胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑、以及
GLP-1激動(dòng)劑，其他種類的降糖藥物單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖。 其他降糖
藥物和上述藥物合用也可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)
興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障
礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑?br>型癥狀。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)
為無先兆癥狀的低血糖昏迷。

DCCT，UKPDS和ACCORD等臨床研究顯示，嚴(yán)格的血糖控制會(huì)增加低血糖的風(fēng)
險(xiǎn)。因而對(duì)糖尿病患者需要制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。

低血糖分類：（1）嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正
后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失；（2）癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有
低血糖癥狀；（3）無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀。此外，
部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及
時(shí)處理。

低血糖的可能誘因和對(duì)策

■ 胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整
劑量。
■未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)
38


減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備。

■ 運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。
■ 酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空
腹飲酒。
■ 低血糖反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)。
低血糖的治療
糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時(shí)食用。糖尿病患者血糖
低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。

39


圖 3 低血糖診治流程

懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水
平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖
時(shí)暫按低血糖處理

意識(shí)清楚者

意識(shí)障礙者

口服 15-20g糖類食品
(葡萄糖為佳 )
給予50%葡萄糖液 20ml靜
推,或胰升糖素 0.5 -1mg,
肌注
每 15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次

血糖 ≤血糖在3.9mmol/L以上，但血糖仍≤3 .0mmol/L,
3.9mmol/L,再距離下一次就餐時(shí)間在一繼續(xù)給予 50%葡萄糖
給予 15g葡萄個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉60ml
糖口服 或蛋白質(zhì)食物

低血糖已糾正: 低血糖未糾正：
了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，
礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)。 或加用糖皮質(zhì)激素。注意長(zhǎng)效磺
注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病。 脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致
建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。有條件者低血糖不易糾正持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，
可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。 可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注。意
對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖 24-48小
兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。 時(shí)。

40


急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起
的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒
為主要表現(xiàn)。
1型糖尿病有發(fā)生
DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生，常見的誘因有急性
感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌
梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。
表現(xiàn)
DKA分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）；
中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）；重度是指酸中毒伴
意識(shí)障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷），或雖無意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于
10mmol/L。
主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡
心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮
氣味）；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，
脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。
檢查尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，多在
4.8mmol/L以上。如有
條件可測(cè)血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在
16.7～

33.3mmol/L，超過
33.3mmol/L時(shí)多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血
鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。
診斷對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到
DKA的可能性。如
尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血
pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病
病史，都可診斷為
DKA。

治療對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA
應(yīng)按以下方法積極治療。

1. 胰島素一般采用小劑量胰島素治療方案，開始以
0.1U/（kg·h）胰島
素，如在第
1h內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每
1～2h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至
13.9mmol/L
41


時(shí)，胰島素劑量減至
0.05～0.1U/（kg·h）。

2. 補(bǔ)液補(bǔ)液治療能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。
補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液
量和輸液速度。病人清醒后鼓勵(lì)飲水。
3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，病人的尿量正
常，血鉀低于
5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h
時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥（
<3.3mmol/L）可危及生
命，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至
3.5mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生
心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血
pH7.0以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上
升至
7.0以上。
4. 去除誘因和治療并發(fā)癥如休克、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭
等。
預(yù)防保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病
教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)
DKA的認(rèn)識(shí)，是預(yù)防
DKA的主要措施，并有
利于本病的早期診斷和治療。

高滲性高血糖狀態(tài)
高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重
高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識(shí)障礙為特征。
HHS的發(fā)生率低于
DKA，且多見于老年
2型糖尿病人。
表現(xiàn)
HHS起病常常比較隱匿。典型的
HHS主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩
組癥狀體征。
檢查尿比重較高。尿糖呈強(qiáng)陽性。尿酮陰性或弱陽性，常伴有蛋白尿和管
型尿；血糖明顯增高，多為
33.3～66.6mmol/L。血鈉多升高，可達(dá)
155mmol/L
以上。血漿滲透壓顯著增高是
HHS的重要特征和診斷依據(jù)，一般在
350mOsm/L
以上。血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性；血酮正?；蚵愿?。
診斷
HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：①血糖≥
33.3mmol/L；②有效血漿滲
透壓≥320mOsm/L；③血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動(dòng)脈血
pH≥7.30；④尿糖
呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃浴?br>治療主要包括積極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾

42


正水電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因治療并發(fā)癥。
預(yù)后 HHS的預(yù)后不良，死亡率為 DKA的 10倍以上，搶救失敗的主要原
因是高齡、嚴(yán)重感染、重度心衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。
糖尿病乳酸性酸中毒

主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步
出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但
死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病
患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。

主要臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。大多數(shù)
有服用雙胍類藥物史。

實(shí)驗(yàn)室檢查有：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。

應(yīng)積極搶救。治療包括補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克、補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充分。
必要時(shí)透析治療。去除誘發(fā)因素。

預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證，尤其是苯乙雙胍，對(duì)伴有肝、腎
功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情況差的患者忌用雙胍類降糖
藥。二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍，因此建議需用雙胍
類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍。使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾
病時(shí)，應(yīng)暫停本藥，改用胰島素治療。

43


慢性并發(fā)癥

糖尿病腎臟病變

糖尿病腎?。―N）是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因，在亞太地區(qū)的患病率較高。
2001年國(guó)內(nèi)住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。早期糖
尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿），逐步進(jìn)展至大量
白蛋白尿和血清肌酐上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。腎功能的
逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增高顯著相關(guān)。因此，微量白蛋白尿與嚴(yán)重
的腎臟病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。在糖尿病腎病
的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。
一，診斷和篩查

1. 糖尿病腎病的診斷
1型糖尿病所致腎損害分為5期，2型糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害也參考該分期。I
期：腎小球高濾過，腎臟體積增大；II期：此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者
休息時(shí)尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion, UAE)正常( < 20μg/min
或< 30mg/d) ，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度
增寬；III期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，UAE為20～
200μg/min或30～300 mg/d，病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁
出現(xiàn)玻璃樣變；IV期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜
合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維
化；V期：腎衰竭期。糖尿病腎病為慢性腎臟病變（CKD）的一種重要類型，對(duì)糖
尿病腎病應(yīng)計(jì)算GFR，采用MDRD或C-G公式進(jìn)行估算。在診斷時(shí)要排除
非糖尿病性腎病。 當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病：糖尿病病程較短；
單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者；在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者；不伴視網(wǎng)膜病
變；突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常；顯著腎小管功能減退者；合并明
顯的異常管型。鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別 。

2,篩查
每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢。
最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測(cè)有無尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白

44


尿（以及其他一些非糖尿病性腎病），但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿。
檢測(cè)尿液微量白蛋白最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單
次尿標(biāo)本即可檢測(cè)。如結(jié)果異常，則應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。
應(yīng)每年檢測(cè)血清肌酐濃度，并計(jì)算GFR。
確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查。
二，治療

(1) 生活方式的改變：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。
(2) 低蛋白飲食；臨床糖尿病腎病期時(shí)應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食治療,腎功能正常的患
者飲食蛋白入量為每天0. 8 g/kg體重；在GFR下降后，飲食蛋白入量為每天0.
6-0.8 g/kg體重。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。如每日蛋白攝入量≤0. 6
g/kg體重，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。
(3) 控制血糖：腎功能不全的患者可以優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥， 嚴(yán)
重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。
(4) 控制血壓：大于18歲的非妊娠患者血壓應(yīng)控制在130 /80mm Hg以下。降壓藥
首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑，血壓控制不佳者可加用
其它降壓藥物。
(5) 糾正血脂紊亂：見血脂異常章節(jié)。
控制蛋白尿：自腎臟病變?cè)缙陔A段(微量白蛋白尿期)，不論有無高血壓，首
選RAS系統(tǒng)抑制劑（ACEI或ARB類藥物）減少尿白蛋白。因該類藥物可導(dǎo)致短期腎
小球?yàn)V過率下降，在開始使用這些藥物的前1-2周內(nèi)檢測(cè)血清肌酐和血鉀濃度。
不推薦在血肌酐>3mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS系統(tǒng)抑制劑。
(7) 透析治療和移植：對(duì)糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療，并且糖尿病腎
病開始透析要早。一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超過 442μmol/L時(shí)應(yīng)
積極準(zhǔn)備透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有條件的糖尿病患者可
行腎移植或胰- 腎聯(lián)合移植。
視網(wǎng)膜病變和失明
糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓
及血脂紊亂，其他的危險(xiǎn)因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。2型糖尿病患者也是
發(fā)生其他眼部疾病的高危人群，這些眼病包括白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞

45


及缺血性視神經(jīng)病變等。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者
中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變， 8%有嚴(yán)重視力喪失。2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖
尿病學(xué)分會(huì)對(duì)中國(guó)大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分
析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程
和年齡的增長(zhǎng)而上升。

糖尿病視網(wǎng)膜病變依據(jù)散瞳下檢眼鏡可觀察到的指標(biāo)來分級(jí)（表8）。

表 8 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）

病變嚴(yán)重程度 散瞳眼底檢查所見
無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常
輕度非增殖期（NPDR） 僅有微動(dòng)脈瘤
中度非增殖期（NPDR） 微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度 NPDR的表現(xiàn)
重度非增殖期（NPDR） 出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變,但無 PDR表現(xiàn)
1.任一象限中有多于 20處視網(wǎng)膜內(nèi)出
血
2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變
3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)
微血管異常
增殖期(PDR) 出現(xiàn)以下一種或多種改變
新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前
出血

糖尿病黃斑水腫（DME）依據(jù)病變程度分為 2類：無或有明顯的DME。如果
存在DME，可再分為輕、中和重度 3級(jí)。對(duì)視網(wǎng)膜增厚須行 3維檢查，在散瞳下
裂隙燈活體顯微鏡檢查或眼底立體照像（表9）。

表 9 糖尿病性黃斑水腫分級(jí)（2002年）

無明顯糖尿病性黃斑水腫 后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出
有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出
輕度 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃
斑中心
中度 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心
重度 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心

患者一經(jīng)確診為糖尿病，醫(yī)師就應(yīng)告知患者糖尿病可能會(huì)造成視網(wǎng)膜損害以
及首次接受眼科檢查和隨診的時(shí)間（表10）。臨床隨訪期間，主要觀察指標(biāo)包括

46


全身指標(biāo)和眼部指標(biāo)，全身指標(biāo)有糖尿病病程、血糖（含糖化血紅蛋白）、血脂、
血壓、肥胖、腎病及用藥史等；眼部指標(biāo)有視力、眼壓、房角、眼底（微血管瘤、
視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、IRMA、VB、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜
前出血、纖維增生等）等。

　表10 糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間建議

糖尿病類型 首次檢查時(shí)間 隨診時(shí)間
1型發(fā)病3年后每年1次
2型確診時(shí) 每年 1次
妊娠前 妊娠前或妊娠前 3個(gè)月早期DR0-NPDR中度：q3-12m
NPDR重度：q1-3m

1、正常眼底和極輕度的NPDR：眼底正常的糖尿病患者，每年有5%~10%的人
會(huì)出現(xiàn)DR，因此，對(duì)于檢眼鏡檢查正?；騼H有極輕度 NPDR（僅有幾個(gè)微血管瘤）
的糖尿病患者，應(yīng)每年復(fù)查一次。

2、輕度和中度的NPDR：這部分患者除了微血管瘤，還會(huì)出現(xiàn)硬性滲出和出
血斑，但程度比重度 NPDR輕。對(duì)于此類患者，如果沒有出現(xiàn)有臨床意義的黃斑
水腫（CSME）的癥狀和體征（如視物變形、明顯的視力下降），應(yīng)在 6~12月內(nèi)復(fù)
查。此期可進(jìn)行彩色眼底照相作為將來對(duì)比時(shí)資料。一旦出現(xiàn)黃斑水腫（特別是
CSME），需行彩色眼底照相、FFA和 OCT檢查。根據(jù)早期治療 DR研究（ETDRS）
的結(jié)果，CSME定義為具有下列各項(xiàng)的任何一項(xiàng)：①黃斑中心凹 500μm內(nèi)視網(wǎng)膜
增厚；②黃斑中心凹 500μm內(nèi)出現(xiàn)硬性滲出，并且與鄰近的視網(wǎng)膜增厚相關(guān)；

③一處或多處≥1個(gè)視乳頭直徑的視網(wǎng)膜增厚，且距離黃斑中心凹<1個(gè)視乳頭直
徑。
3、重度NPDR：重度 NPDR發(fā)展為增殖型 DR（PDR）的危險(xiǎn)性很高，約半數(shù)重
度 NPDR患者會(huì)在 1年內(nèi)發(fā)展為PDR。因此，應(yīng)當(dāng)每 2~4月進(jìn)行復(fù)查，檢查時(shí)強(qiáng)
調(diào)FFA，以確定無灌注區(qū)和檢眼鏡下無法看到的新生血管。對(duì)于重度 NPDR的 2
型糖尿病患者，早期接受全視網(wǎng)膜光凝的效果要好于 1型糖尿病患者。DR研究
中，提出了高危 PDR概念，其特征包括：①距視乳頭 1個(gè)視乳頭直徑范圍內(nèi)有新
生血管，面積>1/3個(gè)視乳頭。②玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血，并伴有范圍不廣
泛的視乳頭或者視網(wǎng)膜其他部位新生血管，面積≥1/2個(gè)視乳頭。

當(dāng)重度 NPDR患者的視網(wǎng)膜病變接近高危 PDR時(shí)，應(yīng)立即行全視網(wǎng)膜光凝。
光凝完成后應(yīng)每隔 2~4月隨診 1次。但是，如果患者存在CSME，應(yīng)該先采用局

47


部或者格柵樣光凝治療黃斑水腫，然后再進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，以避免全視網(wǎng)膜光
凝加重黃斑水腫，導(dǎo)致視力進(jìn)一步下降；對(duì)于伴有牽拉的CSME，可實(shí)施玻璃體
切割手術(shù)。

4、PDR：DR患者一旦進(jìn)入此期，如屈光間質(zhì)條件允許（白內(nèi)障、玻璃體積
血沒有明顯影響眼底觀察）應(yīng)立即行全視網(wǎng)膜光凝。如前所述，如存在黃斑水腫
應(yīng)該先采用局部或者格柵樣光凝治療黃斑水腫，然后再進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，或者
全視網(wǎng)膜光凝與局部光凝治療同時(shí)進(jìn)行，以避免全視網(wǎng)膜光凝加重黃斑水腫。

PDR患者如果玻璃體積血不吸收、視網(wǎng)膜前出現(xiàn)纖維增殖甚至導(dǎo)致牽拉性視
網(wǎng)膜脫離，應(yīng)行玻璃體切割手術(shù)。此外，對(duì)于新生血管活躍（如出現(xiàn)虹膜紅變）
的患者，應(yīng)聯(lián)合使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的單克隆抗體。

DR引起的黃斑水腫，分為彌漫型和局部型 2類。一般而言，局部型黃斑水
腫主要是由于微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的局部滲漏造成，可以采用微動(dòng)
脈瘤的直接光凝；一旦出現(xiàn)彌漫型黃斑水腫，需要考慮黃斑區(qū)的格柵樣光凝，并
在 2~4月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。

糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病診斷 10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與
糖尿病的病程、血糖控制差相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人有不同程度
的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。2001年國(guó)住院患者內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%
的 2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過 40歲以及血糖控制差的糖
尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。

糖尿病周圍神經(jīng)病變可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，最常見的分型如下：

1）遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見類型；2）
局灶性單神經(jīng)病變：或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)；3）非對(duì)稱
性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病
變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)；4）多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病
變，主要為L(zhǎng)2、L3和 L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀；5）自主神
經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、
消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。
診斷：

48


1）糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之
后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與 DPN的表現(xiàn)相符；以下 4項(xiàng)檢查中如果任
1項(xiàng)異常則診斷為DPN： ①踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常） ②針刺
痛覺異常 ③振動(dòng)覺異常 ④壓力覺異常。需排除其它病因引起的神經(jīng)病變，如頸
腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合
征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是
化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。
如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。
2）糖尿病自主神經(jīng)病變：
i.
糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變：目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心
率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng) R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握
拳 3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。
ii.
其他糖尿病自主神經(jīng)病變：目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥
狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。
處理：
1， 預(yù)防

（1）一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。
（2）定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)：全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年
篩查一次DPN；對(duì)于糖尿病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并
發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔 3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查；
（3）加強(qiáng)足部護(hù)理所:有罹患周圍神經(jīng)病變的病人都應(yīng)接受足部護(hù)理的教育，
以降低發(fā)生足部潰瘍的機(jī)率。
2，治療
（1） 對(duì)因治療：
1)血糖控制：積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療糖
尿病周圍神經(jīng)病變的最重要措施。
2)神經(jīng)修復(fù)：DPN的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修
復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。主要通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)
49


以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。常用藥如甲鈷胺
等。

3)抗氧化應(yīng)激：通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，
增加神經(jīng) Na +-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛
酸(ALA)等。
4)改善微循環(huán)：提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素 E2
(PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、鈣拮抗劑和活血化瘀
類中藥等。
5)改善代謝紊亂：通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。如醛糖還
原酶抑制劑(ARI)依帕司他等。
6)其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和
亞麻酸等。
（2） 對(duì)癥治療：通常采用以下順序治療 DPN患者的疼痛癥狀：甲鈷胺和
α-硫辛酸、傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）、新一代抗驚厥
藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)、度洛西汀、三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替
林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等）。
糖尿病心腦血管病防治
糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素?？崭寡呛筒秃?小時(shí)血糖升高，
即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也和發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加相關(guān)。
心血管病變是糖尿病患者的主要健康威脅。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危
險(xiǎn)性增加2-4倍，且病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。中華醫(yī)學(xué)
會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓

34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對(duì)心腦血管疾病防
治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。
單純強(qiáng)化降糖治療不能顯著的減少糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，
對(duì)糖尿病大血管病變的預(yù)防，需要全面評(píng)估和控制心血管病危險(xiǎn)因素,如高血壓
和血脂異常并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目鼓委煛?

應(yīng)始終保持對(duì)心血管病變的警惕。當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時(shí)，發(fā)生心絞痛或心
肌梗塞時(shí)可以是無痛性的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病。

50


“中國(guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。?）中國(guó)冠
心病病人的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人
高；2）中國(guó)冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者單純檢測(cè)空腹
血糖會(huì)漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。

在亞洲人群中，卒中是心血管疾病中最常見的形式。與歐洲人相比，亞洲人

的血壓和中風(fēng)間的相關(guān)性更明顯。
篩查
糖尿病確診時(shí)及以后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)因素，評(píng)估的內(nèi)容包括

當(dāng)前或以前心血管病病史；年齡；腹型肥胖；常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血
脂異常和家族史）；血脂譜和腎臟損害（低HDL膽固醇、高甘油三酯血癥和尿白蛋
白排泄率增高等）；房顫（可導(dǎo)致中風(fēng)）。靜息時(shí)的心電圖對(duì)2型糖尿病患者的篩
查價(jià)值有限，對(duì)有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明顯家族史、吸煙、高血
壓和血脂異常），應(yīng)作進(jìn)一步檢查來評(píng)估心腦血管病變情況。

治療
應(yīng)嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大可能降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，而

不能只關(guān)注血糖。
高危因素