三步定位診斷法

  因目前臨床和放射診斷中，尚無椎關(guān)節(jié)錯位的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)臨床表現(xiàn)和體征與影像診斷不符時，容易產(chǎn)生漏診或誤診。為使脊椎及相關(guān)性疾病得到更準(zhǔn)確及時的預(yù)防和診治，魏征、龍層花老師在上世紀(jì)六十年代總結(jié)出脊椎病的三步定位診斷法。 詳見龍層花主編的《脊椎病因治療學(xué).紀(jì)念版》。

第一步：神經(jīng)定位診斷    詢問病史及自覺癥狀   
    詢問病史時，除性別、年齡、職業(yè)外，要著重了解下列內(nèi)容：詳細(xì)詢問外傷史，從小至今，包括青少年時期的外傷史，少兒患者應(yīng)了解其有無產(chǎn)傷。頭、頸、背、腰、臀部外傷后常常不是馬上出現(xiàn)癥狀，尤以慢性勞損更是如此，因外傷史在第一次接診時易于忽略。重視外傷史的詢問，對治療方案的制訂有特別重要意義。
    職業(yè)、工作、生活姿勢是慢性勞損的因素；要詢問脊柱癥狀與內(nèi)臟癥狀可能的聯(lián)系，起病是突然發(fā)作還是逐漸發(fā)生，發(fā)病突然者多有誘因，了解發(fā)病誘因，以利預(yù)防復(fù)發(fā)。
    要有脊柱整體觀，詢問清楚出現(xiàn)癥狀的時間與各部位各種癥狀出現(xiàn)的先后過程，脊柱生物力學(xué)失衡的發(fā)生和發(fā)展過程，各段發(fā)病脊椎和癥狀之間的主次和輕重緩急。
    詢問疼痛的性質(zhì)，是酸痛、麻痛、鈍痛、燒灼性痛或放射性痛？是持續(xù)性痛或間歇性痛？體位改變時對疼痛的影響：加重、減輕還是不變？疼痛的具體部位應(yīng)了解準(zhǔn)確，在頭、頸、胸腹、腰背、臀部及四肢的哪一范圍內(nèi)。感覺有無異常，如有異常，要了解是麻木感、針刺感、腫脹感、冷厥感還是灼熱感？感覺有無減退或消失。有無運動功能障礙？達(dá)到什么程度？肌肉有無萎縮或代償性肥大？有無上肢出現(xiàn)持物落地現(xiàn)象？下肢有無僵硬、踩棉花感？是否發(fā)生截癱、偏癱、單癱或交叉癱及面癱等情況？
    詢問病情時，除了解周圍神經(jīng)損害的情況外，應(yīng)同時了解該節(jié)段交感神經(jīng)所支配的內(nèi)臟或器官有無病理性癥狀：例如頸椎病人有無頭暈、惡心、呃逆、心慌、多汗；有無不明原因的血壓波動（過高或過低）；無明顯器質(zhì)性病變的視力模糊、閃眼、流淚或眼干、復(fù)視、瞳孔散大、眼瞼無力下垂或眼瞼持續(xù)抽搐、眼窩內(nèi)抽痛或霍納氏綜合征、視野內(nèi)冒金星等癥狀；或發(fā)生神經(jīng)性(非耳內(nèi)病變)的耳鳴、聽力下降；發(fā)生慢性的咽喉部不適或吞咽困難。腰背部疼痛不適的病人有無上腹（肝區(qū)或胃脘區(qū)）疼痛，反酸噯氣，腹脹腸鳴，大便稀溏或便秘等癥狀。有無尿頻、尿痛、早瀉、陽萎或痛經(jīng)等癥狀。 
    總之，詢問病情時，應(yīng)包括發(fā)病脊椎相關(guān)的脊髓節(jié)段、周圍神經(jīng)和交感神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)和血液循環(huán)、淋巴循環(huán)是否正常。通過以上詢問，初步分析是什么組織（脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)、肌肉、血管或淋巴管）在什么部位受到了損傷，初步定出發(fā)病的脊椎或關(guān)節(jié)。
簡單歸納為：
麻木、疼痛的肢體，按周圍神經(jīng)分布，作出發(fā)病的脊椎范圍的初步定位判斷。
2、 有內(nèi)臟、器官病癥，按交感、副交感神經(jīng)節(jié)段，作出發(fā)病脊椎的初步判斷。
3 、有脊柱局部癥狀的，按椎旁肌肉、韌帶、筋膜附著的椎間關(guān)系作出判斷。
4 、無上述臨床表現(xiàn)者，按癥狀部位的動脈供血、腦和脊髓損害作出判斷。
  
第二步：觸診、檢診定位診斷
    1.壓痛點檢查：
    在病變部位可有棘突、關(guān)節(jié)突和橫突旁壓痛；棘突間韌帶有壓痛；頸腰背肌有壓痛；棘突兩旁某點有壓痛（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處），有神經(jīng)根炎癥時深壓會出現(xiàn)沿神經(jīng)放射痛，提示可能有椎間盤突出癥；在L5/S1間壓痛，可能有腰骶關(guān)節(jié)錯位、勞損、游離棘突、杵臼棘突或骨盆旋移癥等。
2.觸診檢查：
    ⑴ 頸椎橫突、關(guān)節(jié)突觸診法：設(shè)乳突至肩峰連線，定為頸椎橫突的體表聯(lián)線?；颊叨俗唬p手放膝部，術(shù)者用雙手拇指輕置患者乳突部，雙手食中二指置其下頜部作支點(整個觸診過程都不要松開此點)。雙拇指(指尖向上)下移到乳突下方(指尖尚未離開乳突尖) ，左右兩側(cè)同步作向前、向后觸診第1頸椎橫突(拇指位移在1CM范圍內(nèi))，若觸到單側(cè)橫突向后移者，屬C1旋轉(zhuǎn)式錯位；若一側(cè)橫突內(nèi)凹而另側(cè)向外凸或下移者，則屬C1側(cè)擺式錯位；第一頸椎橫突觸診明確后，將雙拇指在原位置轉(zhuǎn)90°，指尖由向上轉(zhuǎn)為向后，再將雙側(cè)拇指指腹稍加輕力向前按，此時雙拇指的指尖已置于C2/3后關(guān)節(jié)部，指腹置于C2橫突部(乳突肩峰線上)，雙拇指向下移動觸診至下2個頸椎后關(guān)節(jié)處，再向上移動1個頸椎后關(guān)節(jié)突處，如此向上下滑動對比，觸清關(guān)節(jié)突有無向后隆起，橫突左右是否對稱，由C2～C6如有異常，應(yīng)檢查是否同時有壓痛和病理性陽性反應(yīng)物、硬結(jié)、肌痙攣的索狀物、摩擦音等，若有，即為小關(guān)節(jié)錯位體征，若無，或為畸形（先天性）。由于頸椎棘突多有分叉，且長短懸殊，故觸診容易有誤差，觸診以檢查橫突關(guān)節(jié)突較好。前后滑脫式錯位時，可觸及在同一椎的左右兩個后關(guān)節(jié)均向后隆凸、壓痛；側(cè)彎側(cè)擺式錯位時，一側(cè)指腹觸及側(cè)凸的橫突，另側(cè)指腹有凹陷感，單椎為側(cè)擺，多椎為側(cè)彎；左右旋轉(zhuǎn)式錯位者，拇指觸到向后隆凸的后關(guān)節(jié)與滑脫式類似，但均是單側(cè)出現(xiàn)，上下兩椎一椎偏左另一椎偏右，或兩者發(fā)生在距離多個椎間(大旋轉(zhuǎn)) ；混合式錯位者，兼有二種以上體征。如因病重或治療中的需要，可在不同體位下觸診：患者仰臥位時，術(shù)者立于床頭，改用雙中指觸診法。將雙手中指第一指關(guān)節(jié)置于橫突聯(lián)線上，指尖和指腹稍用力托起觸及橫突后側(cè)，由C 6～C1沿橫突關(guān)節(jié)突漸向上移觸摸，凡發(fā)現(xiàn)有偏歪的骨突應(yīng)進(jìn)一步了解有無腫脹、壓痛；患者側(cè)臥位時，術(shù)者用單側(cè)拇指觸診法，拇指尖沿橫突聯(lián)線，指腹按在關(guān)節(jié)突上，觸診方法同仰臥位。觸診法熟練掌握后，有利于檢查術(shù)者復(fù)位手法和施術(shù)前后關(guān)節(jié)錯位康復(fù)的療效。
    ⑵ 棘突觸診法：用于C7和胸腰骶椎觸診，術(shù)者用右手食、中二指(或用雙手拇指)并攏置于棘突兩旁(指間距約5mm)，在棘突上作上下推摩觸診對比，遇棘突高低不平和左右偏歪者，亦按橫突觸診法進(jìn)行鑒別錯位類型。生理性和病理性的偏歪需要鑒別。凡是與癥狀定位相吻合，且椎旁有壓痛者屬病變，只有棘突偏歪，癥狀定位不符又無椎旁壓痛者屬棘突畸形變異。橫突觸診法未能檢出的傾位仰位式錯位，用棘突觸診法易于檢出，其方法是，發(fā)現(xiàn)兩棘突間距離增寬或凹陷感時，注意在其上一棘間和下一棘間觸診比較，找出變窄的棘間，若增寬的棘間在上，變窄的棘間在下，說明其間的椎體呈仰位式錯位(該椎仰位即椎體前部向上移，其棘突下移) ，反之，若增寬的棘間在下，變窄的棘間在上，說明其間的椎體呈傾位式錯位 (該椎傾位即椎體前部向下移，其棘突向上移) 。棘突觸診法可分二次進(jìn)行，患者取端坐位或俯臥位，姿勢要端正和脊背肌肉要放松，術(shù)者坐于其背后(坐位)或站立其左旁(俯臥位) 。第一次作全脊順列快速探查1～2遍，按照脊柱病的整體觀，了解一位患者脊柱生物力學(xué)失衡后，其脊椎病的發(fā)生和發(fā)展的現(xiàn)狀，除了解與其主訴有關(guān)聯(lián)的椎間變化外，更應(yīng)了解發(fā)病脊椎其上、下的變異情況，以便指導(dǎo)治脊療法的方案；第二次觸診側(cè)重于發(fā)病的節(jié)段，有無椎關(guān)節(jié)錯位？無錯位而有明顯壓痛者，應(yīng)進(jìn)一步鑒別炎癥的病因；有椎關(guān)節(jié)錯位者，應(yīng)再用雙手(均以食中二指)，兩手指尖相對，置于偏歪棘突的上下椎間，在偏歪棘突的上、下部推移，較易鑒別錯位類型。
    ⑶ 病理陽性反應(yīng)物觸診法：軟組織勞損是脊椎病的病理基礎(chǔ)，而脊椎病發(fā)病期癥狀較重時，或病程較長者，由于脊柱力學(xué)失衡，又將引起椎周軟組織或受損神經(jīng)支配的軟組織(韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱、深淺筋膜、皮膚、脂肪等) ，發(fā)生繼發(fā)性的病理變化，臨床上俗稱陽性反應(yīng)物。術(shù)者用拇指在患椎棘突旁至橫突、關(guān)節(jié)突之間，作上下揉按觸摩，檢查與患椎相連的韌帶、肌肉是否緊張有壓痛(椎關(guān)節(jié)錯位引起的保護(hù)性肌緊張)，有無代償性肌肥大？注意其遠(yuǎn)端附著點有無摩擦音（感）、壓痛或硬結(jié)(軟組織慢性勞損點)，若有，即為勞損或神經(jīng)損害的反應(yīng)物（無菌性炎癥、脂肪疝）。脊椎病屬神經(jīng)根型者，其神經(jīng)根無菌性炎癥時，其支配的周圍神經(jīng)分布的肌肉會疼痛或腫脹，是為神經(jīng)損害性肌痙攣，或肌筋膜攣縮，要分析陽性反應(yīng)物是原發(fā)性還是繼發(fā)性的。治療軟組織損害，對提高療效和預(yù)防復(fù)發(fā)有重要作用。
3.骨科的特殊試驗檢查：觸診檢查不滿意者，可用脊椎病常用的持殊試驗。

    對棘、橫突有偏歪，但是無椎旁壓痛和相關(guān)癥狀者，應(yīng)選用骨科相關(guān)檢診法，或神經(jīng)科檢查法，以便鑒別診斷。凡檢診有明顯偏歪的脊椎，經(jīng)診治后臨床原有癥狀和椎旁壓癰已消除，但觸診仍有偏歪者，應(yīng)考慮其是在變異基礎(chǔ)上發(fā)生的椎關(guān)節(jié)錯位，錯位復(fù)正后癥狀消除，但變異的形態(tài)仍存在，若將生理性變異當(dāng)病理性錯位繼續(xù)正骨，必會導(dǎo)致新的損害，應(yīng)高度警惕。

簡單歸納為：
1、橫突、關(guān)節(jié)突觸診法：術(shù)者用右手拇、食指輕置患者頸椎橫突后方與關(guān)節(jié)突處（先從乳突尖處觸及第一頸椎橫突，然后向下后方移至2、3頸椎后關(guān)節(jié)處），向上下滑動對比，觸清關(guān)節(jié)突有無隆起和橫突左右是否對稱。如有異常，應(yīng)檢查是否同時有壓痛和病理陽性反應(yīng)物——硬結(jié)，肌痙攣的索狀物、摩擦音等，若有即為小關(guān)節(jié)錯位體征，若無則為先天性畸形。（由于頸椎棘突多有分叉，且長短懸殊，觸診容易有誤差，以檢查橫突關(guān)節(jié)突較好。）
2、棘突觸診法：用于下位頸椎及胸腰椎的檢查。術(shù)者右手食、中二指并攏置于棘突兩旁作上下滑動對比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按橫突觸診法鑒別是否為病現(xiàn)性的還是先天性畸形。
3、陽性反應(yīng)物觸診法：術(shù)者用拇指在患椎棘突旁、橫突、關(guān)節(jié)突上下揉按觸摩，并檢查與患椎相連的肌肉遠(yuǎn)端附著點有無摩擦音、壓痛和硬結(jié)。若有，即為勞損點或損傷的反應(yīng)物（如無菌性炎癥或肌痙攣）。

第三步：X線脊椎照片定位診斷
    觀察頸椎X線片各椎間關(guān)系的變化，脊柱軸線變異情況，椎體后緣聯(lián)線變異情況。環(huán)椎錯位時會出現(xiàn)的仰位、傾位、仰旋、傾旋和側(cè)旋等改變。各椎間關(guān)節(jié)形態(tài)或位移都屬頸椎關(guān)節(jié)錯位的表現(xiàn)。觀察各椎間盤變性、椎間關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，各韌帶鈣化的部位、程度等。并與第一、二步定位診斷結(jié)合分析，作出最后定位診斷結(jié)果。
⑴ 排除正骨推拿的禁忌癥。包括骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、嗜伊紅細(xì)胞肉芽腫、化膿性炎癥等。觀察骨質(zhì)疏松程度，正骨推拿時選擇快速復(fù)位法或緩慢復(fù)位法。
⑵ 仔細(xì)觀察和分折有無椎間關(guān)節(jié)錯位，錯位的類型(錯位方向)、部位，正、側(cè)位片的各椎間關(guān)系的變化  。
⑶ 觀察脊椎退變的程度，分析退變是否本次發(fā)病的主因。各椎間盤變性(膨出)、椎體關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、各韌帶鈣化的部位、程度等。臨床檢診有脊髓損害體征者，應(yīng)作MRI或CT檢查，以便確定選用手術(shù)或非手術(shù)療法。

三步之間的關(guān)系：
在第一步神經(jīng)定位診斷初步判斷的發(fā)病脊椎范圍，結(jié)合第二步觸診定位診斷，進(jìn)一步確定發(fā)病的脊椎關(guān)節(jié)及類型。最后影像定位診斷，對比分析和排除疾病。利用三步所搜集的信息，進(jìn)行綜合分析，去偽存真，找到疾病的根本原因，得出正確的診斷結(jié)果。