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一、中醫(yī)診斷學的 基本概念
1中醫(yī)診斷學：即在中醫(yī)學理論指導下，研究如何診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎理論、基本知識和基本技能的一門學科。 2 病：是對該病全過程的特點與規(guī)律所作的概括，即該疾病的代名詞。 3 證：是對疾病過程中所處一定階段的病位、病因病性以及病勢等所作的病理概括。臨床較為常見、典型、證名規(guī)范的證，可稱為證型。 4 癥：是人體發(fā)生疾病后所反映的各種異?，F(xiàn)象。其中病人自覺的痛苦與不適稱為癥狀；通過檢查而發(fā)現(xiàn)的病情征象稱為體征。中醫(yī)統(tǒng)稱為癥狀。 5 病、證、癥的概念及其相互關系 病”和“證” 是從不同側面對疾病本質的抽象概括。 “病”是對該病種全過程的特點與規(guī)律所作的結論，“證”是對疾病當前階段的病因病性與病位等所作的判斷。同一疾病可有不同的證，相同的證可見于不同的病中，“癥”是病、證表現(xiàn)出的各種異常現(xiàn)象，是診病辨證的主要依據(jù)。中醫(yī)診病既重視疾病的變化規(guī)律和基本矛盾，又要抓住疾病當前的主要矛盾，才能為臨床治療提供立法依據(jù)和選方用藥原則。所以中醫(yī)學強調“辨病”與“辨證”相結合。只強調辨證而忽視辯病，或只辨病而不進行辨證，都是不恰當?shù)摹? 二、 中醫(yī)診斷學的主要內容 1 ．診法：即中醫(yī)診察、收集病情資料的基本方法。主要包括望、聞、問、切四診。 2 ．辨病：即對疾病的病種作出判斷并確定病名的診斷思維過程。 3 ．辨證：即在中醫(yī)學理論的指導下，對病人的各種臨床資料進行分析、綜合，從而對疾病當前的病位與病因病性等本質作出判斷， 并概括為完整證名的診斷思維過程。 4. 病案：又稱醫(yī)案，古稱診籍，現(xiàn)稱病歷，是臨床診療過程的書面記錄。 三、 中醫(yī)診斷學的基本原理 1 司外揣內： 源自《內經·靈樞·外揣》。即醫(yī)生診斷疾病是通過觀察外表的病理現(xiàn)象（癥狀、體征等），推測內臟的變化，從而認識疾病的內在本質。 2見微知著： 出自《醫(yī)學心悟·醫(yī)中百誤歌》。即通過微小的、局部 的外在變化，測知整體的、臟腑的內在病情。 3 知常達變： 即認識客觀事物，必須通過觀察比較，在認識正常的基礎上，發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化，從而認識事物的性質及變動的程度。 四、 中醫(yī)診斷學的基本原則 1. 整體審察： 即在認識疾病時，不能只注意病變局部或病人個體，而應從整體觀念出發(fā)，內外結合，全面診察分析病情，綜合識別判斷病證。 表現(xiàn)在各種診法的綜合運用及對病情資料的綜合分析兩方面。 2．診法合參： 指四診并重，諸法參用，綜合收集病情資料。 3. 病證結合：即 “辨病”與“辨證”相結合。 五、 中醫(yī)診斷學發(fā)展的重要年代、醫(yī)家、醫(yī)著及其學術價值 1． 公元前五世紀的著名醫(yī)家扁鵲就能“切脈、望色、聽聲、寫形，言病之所在?！? 2 ．春秋戰(zhàn)國時期成書的《黃帝內經》，奠定了望聞問切四診的基礎。 3 ．西漢淳于意創(chuàng)立“診籍”，是現(xiàn)存最早的病案記載。 4. 東漢張仲景，著《傷寒雜病論》 建立了辨證論治的理論；在疾病分類上做出了貢獻。 5 ．西晉王叔和所著《脈經》，分述三部九候、寸口診法、二十四脈等，為我國現(xiàn)存最早的脈學專著。晉代葛洪的《肘后備急方》較早記載了對天花、麻風等傳染病的診斷及對黃疽病人的實驗觀察。 6. 隋巢元方等編撰的《諸病源候論》，是我國第一部論述病源與證候診斷的專著。 7 ．宋陳無擇的《三因極一病證方論》提出著名的“三因學說”。南宋施發(fā)的《察病指南》專論診法。 8 ．金元時期： 滑壽的《診家樞要》對三歲以內小兒診察食指絡脈的方法有新進展。 危亦林的《世醫(yī)得效方》，論述了危重疾病的“十怪脈”。 代敖氏著《點點金》、《金鏡錄》，后經清·杜清碧增補為敖氏《傷寒金鏡錄》，是我國第一部舌診專著， 金元四大家的診療特點： 劉完素診病，重視分析病機；李東垣診病，重視四診合參；朱震亨診病，主張從外知內；張子和診病，重視癥狀的鑒別診斷。 9 ．明張介賓《景岳全書》 《脈神章》論述脈神、正脈十六部等；《傳忠錄》“十問篇”后世編成“十問歌”；《傳忠錄》中“二綱六變”之論對八綱辨證的形成頗有影響。 10 ．脈診研究： 明李時珍《瀕湖脈學》，詳述二十七脈。 明末李中梓《診家正眼》在此基礎上加“疾脈”，形成 28 脈體系。 11 ．舌診研究： 清代 張登所輯《傷寒舌鑒》，載有一百二十圖， 梁玉瑜輯成《舌鑒辨證》，載圖一百四十九幅。 傅松元的《舌胎統(tǒng)志》， 劉以仁的《活人心法》。 民國 劉恒瑞的《察舌辨證新法》， 曹炳章的《彩圖辨舌指南》， 楊云峰的《臨癥驗舌法》等都是研究舌診的較好資料。 12. 四診的綜合性研究： 清 吳謙等編撰的《醫(yī)宗金鑒·四診心法要決》 林之翰的《四診抉微》 張三錫的《醫(yī)學六要·四診法》， 何夢謠的《四診韻語》， 周學海的《形色外診簡摩》， 陳修園的《醫(yī)學實在易·四診易知》 汪宏的《望診遵經》，為全面論述望診的專著。 13 ．明清時期對診病、辨證的研究： 14. 八綱辨證： 方隅的《醫(yī)林繩墨》 王執(zhí)中的《傷寒正脈》 都認為陰陽、表里、寒熱、 明 程國彭的《醫(yī)學心悟》 虛實是診病辨證的首要。 張景岳的《景岳全書》 15. 雜病辨證：明·王肯堂的《證治準繩》 清·徐大椿的《蘭臺軌范》 論述精當，切合實用。 清·沈金鰲的《雜病源流犀燭》 16. 外感病辨證 元末明初王安道的《醫(yī)經溯洄集》對傷寒、溫病作了原則上的區(qū)分。 清·楊 璿 的《寒溫條辨》從病因證治上辨別溫病與傷寒。 吳又可的《溫疫論》對溫病學說的發(fā)展起了極大的推動作用。 清·葉天士的《溫熱論》創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證理論， 吳鞠通的《濕病條辨》創(chuàng)三焦辨證之法， 薛生白的《濕熱條辨》 王孟英的《溫熱經緯》 完善了溫病學的辨證理論體系。 余師愚的《疫疹一得》 傳染病診療專著有： 明·盧之頤的《 痎 瘧論疏》，專論瘧疾常癥與變癥的證治； 《時疫白喉提要》、《白喉全生集》、《白喉條辨》等為白喉專著； 《麻科活人全書》、《郁謝麻科合壁》、《麻證新書》、《麻證集成》等為麻疹專著； 王孟英的《霍亂論》、羅芝園的《鼠疫約編》較詳細地論述了霍亂、鼠疫的診斷與辨證。 一、望神 １．原理和意義 １） 原理：神以先后天之精及其所化生的氣血津液為物質基礎，并通過臟腑組織的功能活動表現(xiàn)出來，精、氣生神， 神能御精、御氣，三者有十分密切的關系，精充氣足則體健神旺，抗病力強；精虧氣虛則體弱神衰，抗病力弱。 ２） 意義：通過望神可以了解人體臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預后。 ２．內容：神的表現(xiàn)是多方面的，尤以觀察兩目、神情、氣色和體態(tài)為重點。 ３．對神氣的判斷 １）得神 （１） 臨床表現(xiàn)：神志清楚，反應靈敏，表情豐富自然，兩目精彩，面色榮潤，呼吸平穩(wěn)，語言清晰，肌肉不削，動作自如，飲食如常。 （２） 意義：提示正氣充足，精氣未傷，為無病或病輕。 ２）少神 （１） 臨床表現(xiàn)：精神不振，兩目乏神，面色少華，肌肉松軟，倦怠乏力，動作遲緩，少氣懶言。 （２） 意義：提示正氣不足，精氣輕度損傷，為輕病、疾病恢復期或體弱。 ３） 失神 （１） 精虧神衰：精神萎靡，面色無華，兩目晦暗，呼吸 氣微或喘促，語言錯亂，形體羸瘦，動作艱難，反應遲鈍，甚則神識不清．提 示正氣大傷，精氣虧虛，屬病重。醫(yī)學教育網學員更上提供 （２） 邪盛神亂：壯熱煩躁，四肢抽搐；或神昏譫語，循 衣模床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關緊急。提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；或肝風挾痰蒙蔽清竅，阻閉經絡，屬病重。 ４） 假神 （１） 臨床表現(xiàn)：為久病重病本已失神，但突然神識清醒，目光轉亮而浮光外露，言語不休，想見親人；或病至語聲低微斷續(xù)，忽然語聲清亮起來；或原來面色晦暗無華，而突 然兩顴泛紅如妝；或原來毫無食欲，突然食欲增強。 （２） 意義：提示精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決，屬病危?！? 5）神亂 （１） 焦慮恐懼：見于卑惵、臟躁等病。多屬虛證。 （２） 狂躁不安：見于狂病、外感熱病等。多屬陽證。 （３） 淡漠癡呆：見于癲病、癡呆等。多屬陰證。 （4） 卒然昏倒：病人突然尖叫，隨即昏倒，兩目上視，四肢抽搐，口吐誕沫，常因咬破舌尖而出現(xiàn)血沫，醒后如常。見于癇病。 二、望色 １． 概念：望色，又稱“色診”，是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的顏色和光澤變化來診察病情的方法。 ２． 意義： １） 面部顏色屬血、屬陰，是血色與膚色相兼的外在表現(xiàn)。可反 映臟腑氣血的盛衰，病邪的性質及邪氣的部位。 ２） 面部光澤屬氣、屬陽。是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)?？煞从撑K腑 精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預后。 3．常色與病色 １） 常色：即正常的、無病的面色。 （1）特點： 明潤：即面色光明潤澤，是精氣充盈的表現(xiàn)。 含蓄：即面色隱含于皮膚之內而不特別顯露，是精氣內含而不外泄的表現(xiàn)。我國人屬黃種人，其正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。 （2）分類： 主色：是人生來就有的基本面色，屬個體差異，一生基本不變。 客色：因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。 病色：因病而發(fā)生異常改變的面色。 特點： 晦暗：即面部皮膚枯槁晦暗，是臟腑精氣虛衰的表現(xiàn)。 暴露：即某種面色異常明顯地顯露于外，是病色外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)。 （1）判斷病情輕重 善色：即面色光明潤澤。說明雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮與面，屬新病、輕病、陽證，稱為“氣至”。 惡色：即面色枯槁晦暗。說明臟腑精氣已衰，胃氣不能榮潤于面，屬久病、重病、陰證，稱為“氣不至”。 （2）五色主病 面白：主虛證、寒證、脫血、奪氣. 面色淡白無華--血虛證或失血證。 面色白光白虛浮--陽虛水泛。 面色蒼白--陽氣暴脫或陰寒內盛。 面黃：主脾虛、濕證。 面色萎黃--脾胃氣虛。 面黃虛浮--脾虛濕蘊。 面目肌膚一身俱黃者，稱為黃疸。 面赤：主熱證，亦可見于戴陽證 滿面通紅--屬實熱證。 午后兩顴潮紅--屬陰虛證。 久病重病面色蒼白，卻時而顴頰泛紅游移不定--戴陽證。 面青：主寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風。 面色淡青或青黑--屬寒盛、痛劇。 面色、口唇青紫--多屬心氣、心陽虛衰，血行瘀阻。 面色青黃（即面色青黃相間，又稱蒼黃--屬肝郁脾虛。 小兒眉間、鼻柱、唇周顯現(xiàn)青色--小兒驚風或欲作驚風。 黑色：主腎虛、寒證、水飲、血瘀?！ ? 面色黑而暗淡--多屬腎陽虛。 面色黑而干焦--多屬腎陰虛。 眼眶周圍見黑色--多屬腎虛水飲內停，或寒濕帶下。 面色黧黑，肌膚甲錯--多由血瘀日久所致。 三、望形體 １．概念：觀察病人形體的強弱胖瘦、體質形態(tài)和異常表現(xiàn)等來診察病情的方法 ２．內容： １） 形體強弱 體強：即身體強壯。如骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤。說明內臟堅實。氣血旺盛，抗病力強。 體弱：即身體衰弱。如骨骼細小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯燥。說明內臟脆弱，氣血不足，抗病力弱。 ２）形體胖瘦 胖而能食，肌肉結實，神旺有力--為形氣有余。 多屬精氣充足，身體健康。 胖而食少，肉松皮緩，神疲乏力--為形盛氣虛。 多屬陽氣不足，多痰多濕。 體瘦顴紅，皮膚焦干--為形瘦陰虛。多屬陰血不足、內有虛火。 久病臥床不起，骨瘦如柴--為臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危。 ３）體質形態(tài) 陰臟人：體型矮胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，身體姿勢多后仰。 特點：陽較弱而陰偏旺，患病后易從陰化寒，導致寒濕內停。 陽臟人：體型瘦長，頭長頸細，肩窄胸平，身體姿勢多前屈。 特點：陰較虧而陽偏旺，患病后易從陽化熱，導致傷陰傷津。 陰陽和平之人：又稱平臟之人。體質介于前兩者之間。 特點：陰陽平衡，氣血調勻。 四、望姿態(tài) １．概念：觀察病人的動靜姿態(tài)和異常動作來診察病情的方法。 ２．內容： １） 動靜姿態(tài)：凡動者、強者、仰者、伸者，多屬陽證、熱證、實證，為病在表；凡靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證，為病在里。 （１）坐而喜仰，喘粗痰多--多屬肺實氣逆。 （２）坐而喜俯，少氣懶言--多屬肺虛體弱。 （３）臥時面常向外，躁動不安，身輕自能轉側--多屬陽證、熱證、實證。 （４）臥時面常向里，喜靜懶動，身重不能轉側--多屬陰證、寒證、虛證。 （５） 仰臥伸足，掀去衣被--多屬實熱證。 （６）蜷臥縮足，喜加衣被--多屬虛寒證。 （７） 但坐不得臥，臥則氣逆--多屬咳喘，或水飲停于胸腹。 （８）但臥不得坐，坐則昏眩--多屬氣血大虛，或脫血奪氣。 ２）衰憊姿態(tài) 觀察衰憊姿態(tài)，可以了解臟腑的病變程度和疾病的預后。 ３）異常動作 （１）瞼、唇、指、趾顫動--為動風先兆，或氣血不足，筋脈失養(yǎng)。 （２）四肢抽搐，角弓反張--肝風內動。 （３）卒倒神昏，口角歪斜，半身不遂--中風病。 （４）惡寒戰(zhàn)栗--瘧疾發(fā)作，或傷寒欲作戰(zhàn)汗。 （５）肢體軟弱，行動不靈--多屬痿病。 （６）關節(jié)拘攣，屈伸不利 -- 多屬痹病。 一、望頭面 １．望頭部 １） 囟門突起（囟填）--多屬實證。但在小兒哭泣時囟門稍有突起為正常。 ２） 囟門凹陷（囟陷）--多屬虛證。但六個月以內的嬰兒囟門微陷屬正常。 ３） 囟門遲閉（解顱）--多屬腎氣不足、發(fā)育不良。 ４） 小兒頭形過大或過小，智力低下--先天不足，腎精虧損。 ５） 頭搖不能自主--動風先兆，或老年氣血虛衰，腦神失養(yǎng)。 ６） 發(fā)黃稀疏，干枯易落--精血不足。 ７） 小兒發(fā)結如穗，枯黃不澤--疳積病。 ２．望面部 １）面部浮腫--多見于水腫病。 ２）口眼歪斜 --風邪中絡，其病較輕。若口角歪斜兼半身不遂，神志不清者，是 風中臟腑，其病較重。 ３）“苦笑貌”--多見于新生兒臍風、破傷風。 二、望五官 １．望目 １）“五輪”學說： 瞳人-腎-“水輪”； 黑睛-肝-“風輪”； 兩眥血絡-心-“血輪”； 白睛-肺-“氣輪”； 眼瞼-脾-“肉輪”。 ２）色澤： 目赤腫痛--多屬實熱證。 白睛發(fā)黃--為黃疸之征。 目眥淡白--血虛、失血。 ３）形態(tài)： 目胞浮腫--水腫病。 眼窩凹陷--傷津耗液或氣血不足。 眼球突出--肺脹，癭病。 ４）動態(tài)： 瞳孔縮小--肝膽火熱，或為中毒。 瞳孔散大--腎精耗竭，屬病危。 瞪目直視--臟腑精氣將絕，屬病危。 戴眼反折--太陽經絕證，病危。 橫目斜視--肝風內動。 昏睡露睛--脾氣虛衰，胞瞼失養(yǎng)。 ２．望耳 １） 耳廓瘦小而薄--先天虧損，腎氣不足。 ２） 耳廓干枯萎縮--腎精耗竭之危候。 ３） 小兒耳背有紅絡、耳根發(fā)涼--出麻疹的先兆。 ４） 耳內流膿水（膿耳）--肝膽濕熱熏蒸，或腎陰虧虛、虛火上炎。 ３．望鼻 １） 鼻端微黃明潤--胃氣未衰或胃氣來復。 ２） 鼻端晦暗枯搞--胃氣已衰，屬病重。 ３） 鼻翼煽動--肺熱或哮喘病。 ４） 鼻流清涕--外感風寒。 ５） 鼻流濁涕--外感風熱。 ６） 鼻流腥臭膿涕--鼻淵。 ７） 鼻腔出血（鼻衄）--多屬肺胃蘊熱。 ４．望口與唇 １）色澤 （1）春色淡白--血虛證、失血證。 （２） 唇色深紅--多屬實證、熱證。 （３） 口唇呈櫻桃紅色--煤氣中毒。 （４） 口唇青紫--血瘀證。 ２）形態(tài) （1） 口唇干裂--津液耗傷。 （2） 口角流涎--見于小兒多屬脾虛濕盛， 見于成人多為中風口歪，不能收攝。 （３）口唇糜爛--脾胃積熱上蒸。 （４）口腔糜爛（口瘡、口糜）--心脾積熱上蒸。 ３） 動態(tài) （１） 口張：屬虛證。 （２） 口噤：屬實證。見于痙病、驚風、破傷風等。 （３） 口撮：見于破傷風。TA （４） 口僻：見于中風。 ５．望齒與齦 １） 牙齒光燥如石--陽明熱甚，津液大傷。 ２） 牙齒燥如枯骨--腎陰枯竭，精不上榮。 ３） 齒齦紅腫疼痛或兼出血--胃火上炎。 ４） 齒齦不痛不紅微腫出血--脾虛血失統(tǒng)攝，或腎陰虛虛火上炎。 ６．望咽喉 １） 咽部深紅，腫痛明顯--屬實熱證。 ２） 咽部紅色嬌嫩，腫痛不甚--屬虛熱證，多由腎陰虧虛、虛火上炎所致。 ３） 咽部一側或兩側喉核紅腫疼痛，潰爛有黃白色膿點（乳蛾）--肺胃熱盛、火毒熏蒸。 ４） 咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快復生（白喉）--外感疫邪。 三、望軀體 １．望頸項 １） 頸前結喉處有腫塊突起，可隨吞咽上下移動--癭瘤。 ２） 頸側頜下有腫塊如豆，累累如串珠--瘰疬。 ３） 頸項強硬--溫病火邪上攻或腦髓有病。 ４） 小兒頸項軟弱，抬頭無力--先天不足，腎精虧損。 ２．望胸脅 １）胸
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