名醫(yī)驗(yàn)案之附子瀉心湯（上熱下寒|嘔血便血|上消化道大出血|發(fā)熱|沙門氏菌屬感染） www....

11jiuge 2011-07-11

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名醫(yī)驗(yàn)案之附子瀉心湯（上熱下寒|嘔血便血|上消化道大出血|發(fā)熱|沙門氏菌屬感染）

★★★★

名醫(yī)驗(yàn)案之附子瀉心湯（上熱下寒|嘔血便血|上消化道大出血|發(fā)熱|沙門氏菌屬感染）

附子瀉心湯

【方藥】大黃二兩(6克) 黃連一兩(3克) 黃芩一兩(3克) 附子一兩(炮，去皮，破，別煮取汁)(3克)
【煎服】上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服(現(xiàn)代用法：附子另煎取汁，余藥沸水浸泡絞汁去滓，兌入附子汁)。
【原文】心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(1 55)
【解說】本證為熱痞兼表陽不足。以附子瀉心湯泄熱消痞，扶陽固表。本方三黃生用，沸水浸漬，在于薄其味而取其輕清之氣，以清泄上部邪熱；附子熟用另煎，文火久煎，則取其醇厚之味以發(fā)揮溫經(jīng)扶陽的作用，諸藥合之，則“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏

【運(yùn)用】

一、上熱下寒

劉渡舟醫(yī)案：韓某，男，28歲。患背熱如焚，上身多汗，齒衄，煩躁不安。但自小腹以下發(fā)涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺二到三次。在當(dāng)?shù)匾讛?shù)醫(yī)治療無效，專程來京請余診治。視其舌質(zhì)偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩。此上熱下寒之證，治當(dāng)清上溫下。然觀病人所服之方，率皆補(bǔ)腎固澀之品，故難取效，處與附子瀉心湯：
黃芩6克，黃連6克，大黃3克(沸水浸泡十分鐘去渣)，炮附子1 2克(文火煎四十分鐘，然后兌“三黃’’藥湯，加溫后合服)。
服3劑，大便即已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉(zhuǎn)暖，陰囊上抽消失。又續(xù)服3劑而病愈。

(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996：6-7)
按語：人體的水火陰陽籍賴臟腑氣機(jī)運(yùn)動的升降出入，周濟(jì)于表里上下，維持著一個相對的平衡。一般而言，火在上而下行以溫水寒'水在下而上升以濟(jì)火熱；陽衛(wèi)外以守陰，陰守內(nèi)以助陽。據(jù)本案脈證，顯為上熱下寒，水火不能上下交濟(jì)所致。病變的焦點(diǎn)則在于上焦熱盛，盛則亢，亢則不下行，則下寒無火以溫，而呈現(xiàn)七熱下寒之局面。徒用補(bǔ)腎固澀之法，則隔鞋搔癢，定難取效。治當(dāng)清上熱而溫下寒，用附子瀉心湯正與之相宜，服之則熱得三黃而清，寒得附子而溫，陰陽調(diào)和，水火既濟(jì)，其寒熱錯綜復(fù)雜之證自愈。

二、嘔血便血(上消化道大出血)

姜琴醫(yī)案：羅某·男，3 1歲，1 9 9 1年4月24日下午4時初診?；颊呒韧新晕秆准笆改c潰瘍病史，入院前1天因進(jìn)食不當(dāng)突感胃脘嘈雜，脘痞不適，心悸，惡心、嘔吐，始為胃內(nèi)容物，繼則嘔血，共嘔吐7次(為咖啡色液及鮮紅血)共約1 000ml，大便下血，色紫黑如柏油樣．此刻患者眩暈欲仆，面色蒼白。擬診為上消化道出血急診入院。檢驗(yàn)，Hb4 0g／L，大便隱血(卅)，測Bp 7／4kpa，立即給止血芳酸、腦垂體后葉素、安絡(luò)血、升壓藥等治療，并輸血4 00ral'于晚1l時血壓穩(wěn)定于1 2／7kpa。翌日，自感胸脘痞悶，干嘔不止'又嘔吐3次約200ml，為咖啡色液體，并排柏油樣稀便2次，證見消瘦神疲，胸悶，面色浮紅，汗出，形寒肢冷，口干口苦，口唇干裂'舌質(zhì)紅絳、苔黃膩而糙，脈細(xì)數(shù)，證屬陽明積熱，虛火上炎，絡(luò)血外溢'又嘔血后，虛陽外越，氣虛不攝，形成上熱自熱，下寒自寒現(xiàn)象。現(xiàn)嘔血仍未止，急以瀉心湯釜底抽薪，清泄陽明積熱，下降無形之氣，配附子以溫陽固脫。處方：
附子、大黃、黃芩各1 O克，黃連6克。
連服3劑，藥后嘔血即止，精神好轉(zhuǎn)，胸悶消失，大便一次轉(zhuǎn)黃，食欲增進(jìn)。藥合病機(jī)，擬上方去大黃，加黨參、炒白芍、麥冬、白蔻各1 0克，山藥30克，以益氣養(yǎng)陰，溫中健脾。連服1 2劑，元?dú)鉂u振，食欲正常，大便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，Hb升至110g／L，Bp13／9kPa'諸癥消失，共住院20天，痊愈出院。(陜西中醫(yī)1 99 2；<9>：41 1)
按語：陽明之熱，損傷腸胃血絡(luò)，迫血妄行，則上而吐血，下而便血，又見面色浮紅，El干唇裂，舌質(zhì)紅絳，苔黃而糙，脈象細(xì)數(shù)’一派火熱之象，本應(yīng)單刀直入，直清胃腸之火，怎奈發(fā)病既久，中氣虛陷，氣隨血脫，而又見神疲、汗出、肢冷、形寒等虛寒之證。此寒熱兼挾之證，治當(dāng)溫清并施，寒熱齊投。故用附子瀉心湯清泄胃腸而兼溫陽祛寒，俾使熱泄于內(nèi)，陽達(dá)于外，氣復(fù)血固而嘔、便血止。

三、發(fā)熱(沙門氏菌屬感染)

馮劍南醫(yī)案：楊某，男，1歲7月，1 988年9月1 1日診?；純?天前因不明原因發(fā)熱住院，伴有嘔吐、厭食、腹痛、解膿血便。檢查：大便培養(yǎng)沙門氏菌陽性。血清凝結(jié)反應(yīng)陽性。結(jié)論為沙門氏菌屬感染急性胃腸炎型。用氯霉素、四環(huán)素治療半個月無效，并出現(xiàn)顆粒白細(xì)胞減少反應(yīng)，乃改服中藥。證見：神乏，嗜睡，嘔吐，厭食’午后壯熱汗多，面色紅赤，煩躁多啼，腹痛脹滿拒按，痢下赤白膿血，小便短赤，舌尖起泡，舌質(zhì)鮮紅，舌苔黃而厚膩，脈象滑數(shù)。證屬濕疫內(nèi)盛，正陽不足。處方：
附片、大黃各6克，黃連、黃芩各3克。水煎頻服。
服2劑后，熱退，嘔吐，納增，小便轉(zhuǎn)清，黃苔消失。仍有腹脹腸鳴，大便稀溏兼有少量粘液，脈象浮滑。改用理中湯加減調(diào)脾胃，以滋化源。5劑而愈。(四川中醫(yī)1 9 92；<5>：1 5)
按語：本案乍看上去，1派熱象，但若仔細(xì)觀察，從中可窺探出神疲、嗜睡、白痢等寒征象，實(shí)屬寒熱夾雜之候，用附子瀉心湯果獲良效?？梢娕R床仔細(xì)辨證，方不致誤。

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