腰椎間盤突出癥

概述

腰腿痛是人們最為常見的疼痛癥候群，對人們的生產(chǎn)、工作、學習和生活常常帶來不良影響。據(jù)美國哈佛大學衛(wèi)生學院的資料，美國全年有0.7億人患有腰痛，這些人為治療所付出的費用以及不能工作所造成的損失價值70億美元；英國每年因腰涌缺勤達1000萬個工作日以上，為僅次于支氣管炎而造成缺勤的第二個病因。在我國，也曾有人過一些調查，有"五口人家，常有一腰痛"之說。

在人類直立體位中，下腰部關節(jié)，尤其是腰骶關節(jié)，占著重力傳導的樞紐地位，容易遭受壓力的改變和外力作用的影響。

下腰部位于人體身長的中點部位，在活動中承受的剪力及曲折力也最大。下腰部隨著動力學和靜力學雙重負荷，比其他部位的關節(jié)容易引起疲勞。

還有許多其他因素如外在因素（外傷、勞損、不良的工作姿勢和習慣）、內在因素（抵抗力弱、適應力差、生理缺陷、個人特點、年齡等）、誘發(fā)因素（風寒、潮濕、氣候、氣壓及自然環(huán)境等）、繼發(fā)因素（組織退變、萎縮、無菌性炎癥、機械性壓迫及刺激、骨質疏松、粘連、水腫、纖維化等）的影響，所以腰痛發(fā)病率很高。

腰椎間盤突出癥系腰椎間盤退變后凸起或破裂，壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直腸功能障礙。此癥1934由Mixter和Barr首先報告。國內骨科先輩方先之教授對此癥的病因、檢查、診斷、治療及隨訪作了較詳盡的介紹。

病理分型與臨床分型

一、病理分型

（一）病理分型 病理過程中的椎間盤，生化改變主要在髓核，使之凝膠特征蛻化，直至髓核完全消失及運動單位的功能嚴重破壞。腰椎間盤突出的病理過程分為三個階段，而椎間盤的病理改變可激發(fā)交替發(fā)生于相鄰的組織，產(chǎn)生明顯的癥狀與體征。Amstrong提出三個病理階段：1。髓核的進行性退變，水分減少，壞死塊形成。纖維環(huán)后側退變與斷裂；2。髓核從斷裂的纖維環(huán)中突出；3。經(jīng)多年修復，纖維環(huán)為椎間盤內纖維結締組織取代。X線片示椎間盤間隙變窄。現(xiàn)在大多仍依此作為討論的依據(jù)。

（二）腰椎間盤突出的方式、形態(tài)及水平

1．突出的方式與物質：有人認為纖維環(huán)內層破裂而外層完整，髓核組織通過裂隙將外層頂起而膨出。Schmorl及Junghanns則認為突出物質除髓核外。尚有纖維環(huán)及軟骨終板，手術中所見，突出椎間盤多數(shù)是纖維環(huán)部分完整的局限性半球性隆起，或纖維環(huán)已破裂。纖維環(huán)及髓核組織突出聚集于后縱韌帶之下。在年輕人，則多連同部分軟骨終板，更有甚者可帶部分椎體向后移位。少數(shù)髓核組織在后縱韌帶下向上或向下延續(xù)一段距離。

2．突出物的大小及突出方向：突出物小的直徑僅5～6mm，如黃豆樣隆起，大的直徑可達1cm.如指腹樣突入椎管。有人報告最大重量可達5g ，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)最大的重量約15g。但突出物的大小與癥狀間的關系并非完全一致癥狀的產(chǎn)生也與椎管的大小及形狀有關。特別在三葉形椎管，側隱窩較狹窄時，小的突出即可產(chǎn)生明顯的癥狀。因而有人將椎間盤突出的大小按其與椎管局部前后徑的比例分為三度：輕度：突出物高起不超過局部椎管前后徑的1/3者；中度：約占局部椎管前后徑的1/2者；重度：超過椎管前后徑的1/2者。

腰椎間盤可以向各方突出，可通過纖維環(huán)、軟骨終板，甚至椎體骨本身。但由于前縱韌帶堅強，前方及兩側纖維環(huán)均厚，在此不易突出。最常見的突出方向及部位是垂直向椎體內突出（ Schmorl結節(jié)），其次是后外側及后方突出。真正的后正中突出是極少見的。即使臨床認為是后中央型的突出，其突破口也往往是在中線偏左或偏右。只是在突出后占據(jù)椎管偏中央位置。這是因為后縱韌帶在此加強了中央部分的纖維環(huán)的緣故。由于后縱韌帶擴張部對后方纖維環(huán)兩側中間部分的加強，后外側型的突出部位往往在椎間盤偏上或偏下緣突出，而不在間隔隙中央。纖維環(huán)后部中線兩側的退變，使髓核物質的碎片或碎塊在不同時間內向兩側突出。這種病變的病人可雙下肢痛或先一側痛而后對側也痛，另一病變?yōu)閱蝹炔∽冇尚≈饾u變得增大并移至后縱韌帶中央部分下，最終在偏中線側出現(xiàn)。后外側突出容易壓迫刺激神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛，向手偏中央突出的突出物往往較大，易壓迫馬尾神經(jīng)產(chǎn)生馬尾綜合征。故臨床上的腰椎間盤突出癥，以這兩類最多見。髓核還可沿椎體軟骨終板和椎體骨之間的血管通道突出。造成側位X線片椎體邊緣的游離骨塊，稱為經(jīng)骨突出。吳祖堯通過椎間盤突出的另一種方式。

（3）腰椎間盤突出的水平：任何一個椎間盤都可以因退變勞損而產(chǎn)生突出。但由于最下兩個腰椎間盤的勞損重，退變重，故臨床上最下兩個椎間盤突出占腰椎間盤突出癥的90%以上。從較大宗病例來看兩個椎間盤的突出發(fā)生率在國內外存有不同。（表4-9-1）

表4-9-1 腰椎間盤突出水平

由表可見，國外以腰₅骶₁椎間盤突出最多而國內則以腰₄，₅椎間盤突出發(fā)病最高。其他報道已有類似的情況。此種差別的機理是否與國人腰₅較低位有關，尚等進一步研究。

應當指出的是，腰間盤突出的病理過程，可同時發(fā)生在腰椎的多個節(jié)段或全部節(jié)段。在不同節(jié)段，其進展的速度可能不同。兩個以上節(jié)段的突出并不常見。僅占所有腰椎間隙突出癥的0.1～12%。而且不一定發(fā)生在相鄰或同側的節(jié)段?？赡軆H一處病變出現(xiàn)癥狀。因有其病理基礎存在，病情可進一步的發(fā)展，出現(xiàn)多個節(jié)段的癥狀與體征。

二、臨床分型與病理分型的關系

（一）臨床分型與病理分型的關系 Spengler則將腰椎間盤突出癥分為三型：凸起型（protruded）、突出型(extruded)和游離型（sequestered）。宋獻文分類法相似，接近于臨床手術所見。能表示其破裂程度，便于臨床應用。

周秉文等結合病理觀察與臨床實踐，根據(jù)Spengler及宋獻文分類方法，加以修改，提出了凸起、破裂、游離三型分法。以便于病理與臨床概念統(tǒng)一。三型的病理形態(tài)分別為：1.凸起型，纖維環(huán)內部破裂，外層因為髓核壓力而凸起，常呈半球形孤立凸起于椎間盤的后外側，居神經(jīng)根外前方或內下方；2，破裂型：纖維環(huán)全層破裂，或幾乎全層破裂。已纖維化的髓核或破碎的纖維環(huán)，甚至部分軟骨板向后移入椎管。突出塊表面高低不平，僅有薄膜覆蓋。突出范圍一般較凸起型廣泛，與神經(jīng)根可有粘連。可同時壓迫二條神經(jīng)根或產(chǎn)生馬尾神經(jīng)障礙；3，游離型，突出物已離開突出空洞移到椎管中，甚至破入硬膜囊內，壓迫硬膜或刺激神經(jīng)根。詳細劃分還可以繼續(xù)分為幾個亞型，如凸起型可分雙側或橫貫型等。

（二）臨床亞型與壓迫機制的關系  根據(jù)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根的兩種不同的機制，在臨床上可根據(jù)年齡分為兩種亞型，即年輕組及老年組，兩種臨床亞型的病理機制明顯不同。臨床表現(xiàn)也可根據(jù)年齡與機制的不同而改變，年輕組為神經(jīng)根被突出之椎間盤頂起而產(chǎn)生牽張，從而引起其坐骨神經(jīng)痛、直腿抬高試驗陽性及在腰椎前屈時或坐位時加重等，是因為神經(jīng)根被突出的椎間盤進一步的牽張所致，而并未將神經(jīng)根壓迫至神經(jīng)根管后壁，老年組與之不同，因此直腿反抬高試驗常為陰性，但在站立為或行走時疼痛加重，即間歇性跛行。這是由于退行性椎管狹窄，椎間盤直接壓迫所致。

如果進行仔細的研究分析后，還可發(fā)現(xiàn)其有更為敏感的臨床表現(xiàn)，如年輕組的坐骨神經(jīng)痛在坐位時痛重，但在斜臥或躺著時可緩解。在站立位行走時更為減輕。而在老年組，則為相反的結果，即在臥位時痛輕，坐位時輕度不適。站立與行走時痛重。老年組的X線片的特征顯示所有的運動節(jié)段均有明顯的嚴重的退變；而在年輕組，通常僅為單純的椎間盤突出，而無任何與之相關的椎管狹窄表現(xiàn)。在老年組，更為常見的是CT片示椎管退變狹窄，與椎間盤突出很難區(qū)別。椎管造影示：造影劑梗阻與椎間盤突出物及椎間盤突出的水平的神經(jīng)根管的大小有關。在一個小的狹窄的神經(jīng)管內的椎間盤突出，其產(chǎn)生的造影劑的充盈缺損的大小較之在較大椎管內的椎間盤突出的大小更為明與典型。顯然，坐骨神經(jīng)痛的臨床征象及其病理機制過程呈漸進性發(fā)展，可從年輕組時的單純的牽張性機制逐漸進至老年人的單純壓迫機制。期間包括兩者的混合。

腰椎間盤突出的常見的這些類型的變化，可以產(chǎn)生典型的臨床表現(xiàn)，有時也可出現(xiàn)一些異乎尋常及相對模糊的臨床癥狀。

臨床表現(xiàn)

腰椎間盤突出，有一半以上患有不同程度的腰部慢性損傷史，如從事重體力勞動，經(jīng)常作彎腰工作，亦有人過去曾經(jīng)抬重物或腰部突然扭轉等。有時咳嗽、打噴嚏、便秘、冷于時在水中作業(yè)等，由于腹壓增高和脊柱兩旁肌肉收縮，亦可誘發(fā)椎間盤突出癥。但是由高處附落，腰部嚴重外傷，可以引起腰椎骨折或脫位，卻鮮有引起腰椎間盤突出。這表明腰部慢性損傷，可致腰椎間盤突出，而腰椎間盤突出常常是發(fā)生在原先椎間盤退變的基礎上，慢性損傷則能促使椎間盤發(fā)生退變。在臨床上亦有一部分患者否認或不能回憶超既往外傷史。

（一）前驅癥狀 腰椎間盤突出癥是在椎間盤退行性改變的基礎上發(fā)展而來的。故在發(fā)生椎間盤突出癥以前的一段時間內，便可有椎間盤退行性改變而引起的癥狀。腰椎退行性改變可以一直沒有什么明顯的癥狀，亦可有以下前驅癥狀。這此前驅癥狀并無特異性，其他疾病也可有類似表現(xiàn)。

1．急性腰痛 50歲以上的人很少有從未發(fā)生過腰背痛的。這種急性腰痛的發(fā)作往往并不是由于重體力勞動扭傷引起，而是由于一些輕微的動作所誘發(fā)。例如彎腰揀地上的東西，或彎腰洗臉，突然感到腰部劇痛而不敢活動，病人常認為是"閃了腰"、"扭了腰"。輕者尚可勉強小心翼翼地行走，重者則臥床不起。這種發(fā)作，經(jīng)過臥床休息或服些止痛藥物甚至不經(jīng)治療，可以漸漸自愈。

2．腰背痛反復發(fā)作 這種現(xiàn)象提示椎間盤退變合并椎間關節(jié)不穩(wěn)或后關節(jié)過伸。Rowe對一組工人進行調查，發(fā)現(xiàn)病人中有85%腰痛發(fā)作的間歇期為3個月到3年，每次發(fā)作持續(xù)3天到3星期，在間隙期無腰痛。大多數(shù)是由于反復后關節(jié)過伸扭傷而誘發(fā)。正常的后關節(jié)在后伸時有一定的活動范圍，而退變椎間隙的后關節(jié)已處于過伸狀態(tài)，此時脊柱再作過伸動作，容易發(fā)生關節(jié)囊損傷。

3．慢性持續(xù)性腰痛 這種病人往往只有幾年反復發(fā)作的急性腰痛病史，以用則逐漸轉成持續(xù)性腰痛。病人在日常生活中稍不注意就會引起腰痛加重，故每一動作都十分小心。

4．頸腰綜合征 下腰椎間盤退變最易引起臨床癥狀，而這種退變往往是多節(jié)段的，有時還可以影響到頸椎并出現(xiàn)頸腰綜合征。一般當病人因腰痛來就診時，頸椎的退變不未出現(xiàn)癥狀，或者是癥狀很輕而不為病人所介意。出現(xiàn)頸腰綜合征時，病人敘述全身都痛。頸部疼痛可以放射到枕部、雙肩，且可向上肢放射，有時還可放射到胸部。腰部的退變性則可引起兩側下肢疼痛。這種情況有時會被醫(yī)師認為是神經(jīng)官能癥?；蛞蜥t(yī)師抓不住要領而草率處理。

（二）腰背痛 腰椎間盤突出癥患者，絕大部分都有腰背痛。腰背疼痛既可出現(xiàn)在腿痛之前，亦可出現(xiàn)在腿痛之后。一部分患者不明原因突然發(fā)生腰痛，一部分病人則在某次較明確的腰部外傷之后出現(xiàn)腰痛。腰背痛和外傷可有間隙時間，短者數(shù)天，長者間隔數(shù)月乃至年余?；颊哐惩捶秶^廣泛，主要在下腰背部或腰骶部。發(fā)生腰背痛的原因主要是因為椎間盤突出時，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經(jīng)纖維。如果椎間盤突出較大，則可刺激硬膜而產(chǎn)生硬膜痛。由于韌帶、肌腱、骨膜和關節(jié)周圍組織均屬于中胚層結構，對疼痛極為敏感。這類疼痛感覺部位較深，定位不準確，一般為鈍痛、刺痛或放射痛，這種放射痛區(qū)域按原先胚胎時生骨節(jié)區(qū)域分布。

臨床所見的腰背痛分兩型：一類是腰背部廣泛的鈍痛，起病緩慢，每當活動時加重，較長時間取一姿勢時腰背痛加重，休息或臥床后疼痛減輕。腰痛癥狀很少完全影響工作。另一類是腰背痛發(fā)病急驟突然，腰痛甚為嚴重，腰痛部痙攣，因疼痛腰部各種活動均受到限制，嚴重影響生活和工作。這種急性腰痛在發(fā)病最初幾天較重，以后可逐漸減輕。一般持續(xù)時間較長，要經(jīng)3～4周始能緩解。這兩類疼痛以前者為多，后者較少。前者椎間盤纖維環(huán)尚完整，后者則纖維環(huán)多突然全部或大部破裂，髓核突出。

（三）坐骨神經(jīng)痛 由于95%的椎間盤突出癥發(fā)生于腰₄、及腰₅、骶1椎間隙，故患者多有坐骨神經(jīng)痛。

這種疼痛可發(fā)發(fā)生于腰背痛之后、之中或之先。青島醫(yī)學院附屬統(tǒng)計骨神經(jīng)痛發(fā)生在腰痛之后為52.15%，一并出現(xiàn)為27.27%，先于腰背痛痛為19.13%。

坐骨神經(jīng)痛多為逐漸發(fā)生，開始疼痛為鈍痛，逐漸加重，多呈放射痛，由臀部、大腿后外側、小腿外側，放射至跟部或足背，少數(shù)病例可出現(xiàn)由下往上的放射痛，先由足、小腿外側、大腿后外側，而后放射至臀部。有的病人在行走時愿取前傾位，常采取腰部前屈、屈髖位，以松弛坐骨神經(jīng)的緊張度，因而病人在行走時愿取前傾位，休息臥床時愿變腰、側臥、屈髖、屈膝位（三屈位），嚴重的患者僅取胸膝臥位姿勢睡覺。同樣機理，患者主訴騎自行車較行走時疼痛輕。但一些山城如青島地區(qū)，騎自行車需蹬上坡路，病人又全感到困難，因為用力蹬車腹壓增加，可使腿痛加重。

坐骨神經(jīng)痛可在某種姿勢下，因活動或腹壓增加而加重，或突發(fā)出觸電般的放射痛，由腰部向下肢放射。這種疼痛屬于皮節(jié)源性疼痛（dermatogenous pain），分"快痛"和"腹痛"兩型。"快痛"是在一定皮區(qū)內產(chǎn)生銳痛或撕裂痛，刺激后即刻引起疼痛，刺激停止疼痛立即消失。"慢痛"部位則較廣泛，疼痛部位不甚明確，對刺激反應慢，疼痛消失也不完全。因而患者既有持續(xù)性痛，又有突發(fā)性加重。椎間盤突出癥病人后期常常腿痛重于腰背痛，此時腰骶神經(jīng)根受累為主要矛盾。

（四）下腹部或大腿前側痛 在高位腰椎間盤突出癥時，突出的椎間盤可以壓迫腰1～腰3神經(jīng)根而出現(xiàn)相應神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)痛或大腿內側痛。

另有部分低位腰椎間突出，也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)痛或下腹部疼痛。Paillas和Louis報告一組300例手術患者，111例（37%）有腹股溝區(qū)痛。腰₄、腰₅和腰₅、骶1椎間盤突出，二者出現(xiàn)腹股溝區(qū)痛的發(fā)生率相等。一般認為，腹股溝區(qū)外側痛為腰₄、腰₅椎間盤突出，而腹股溝區(qū)內側和會陰區(qū)為腰₅、骶1椎間盤突出。Fernstrom在270例椎間盤造影中，51例出現(xiàn)下腹部痛、腹股溝區(qū)痛或會陰痛，并認為這種疼痛多為牽涉痛，而不是根性受壓癥狀。Luschka及Rudniger指出，竇椎神經(jīng)由2/3交感神經(jīng)及1/3軀體神經(jīng)組成，這種疼痛是由于刺激了交感神經(jīng)纖維所致。

（五）間歇性跛行 患者行走時，隨行走距離增多，逐漸出現(xiàn)腰背痛或不適，同時感覺患肢疼痛麻木加重，取蹲位或臥床后，癥狀可逐漸消失。此為腰椎間盤突出壓迫[神經(jīng)根，造成神經(jīng)根充血、水腫、炎癥反應和缺血所致。當行走時，椎醫(yī)務室內受阻的椎靜脈叢逐漸充血，加重了神經(jīng)根的充血程度，因而疼痛加重。此種間歇性跛行也與椎管狹窄相似，肢體活動時脊髓血管擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，因而引起缺氧和出現(xiàn)癥狀。
（六）肌肉癱瘓 腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根嚴重時，可出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、肌肉癱瘓。較多見的為腰4、腰₅、骶1神經(jīng)麻痹可致脛前肌、腓骨長短肌、伸母長肌、伸趾長肌麻痹，表現(xiàn)為足下垂。腰₅、骶1神經(jīng)麻痹可致小腿三頭肌癱瘓。青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院尚未遇到。肌力減弱較常見。Hakeli和Hindmarsh統(tǒng)計1986例，其中伸母長肌癱瘓76例，脛前肌癱瘓70例，小腿三頭肌癱瘓僅1例，股四頭肌癱瘓11例。

（七）麻木 腰椎間盤突出癥有部分病人不出現(xiàn)下肢疼痛，而表現(xiàn)為肢體麻木。此多為腰椎間組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維所引起。麻木感覺區(qū)域仍按神經(jīng)根受累區(qū)域分布。

（八）馬尾綜合征 中央型腰椎間隙突出癥，當突然巨大突出時，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)。早期表現(xiàn)為雙側嚴重坐骨神經(jīng)痛，會陰部麻木、排便、排尿無力。有時坐骨神經(jīng)痛可交替出現(xiàn)，時左進右。隨后坐骨神經(jīng)痛消失，而表現(xiàn)為雙下肢不全癱瘓。如不能伸趾或足下垂，同時雙下肢后外側會陰部痛覺消失，大小便功能障礙，表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者則表現(xiàn)為陽萎。

（九）患肢發(fā)涼 Solecki注意到腰椎間盤突出癥，有的患者患肢溫度偏低，尤以足趾遠端為著。檢查時足背動脈仍正常。此系腰椎間盤突出刺激了椎旁的交感神經(jīng)纖維，引起下肢血管壁收縮所致。青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院曾遇1例女性腰₄、腰₅椎間盤突出癥病人，主訴患肢涼，經(jīng)保守治療癥狀消失。

（十）尾部痛 Nicola報告腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可表現(xiàn)為尾骨痛，其主要原因為突出的椎間盤組織移入骶管，也可因為腰椎或腰骶神經(jīng)叢的解剖變異刺激神經(jīng)所致。

（十一）小腿水腫 王全美報告了2例腰椎間盤突出癥，出現(xiàn)患側小腿水腫。作者認為發(fā)病機制不明，可能是神經(jīng)在受到機械性及局部無菌炎癥化學性刺激時，粘連水腫，影響交感神經(jīng)的傳導功能，椎竇神經(jīng)也可能發(fā)生異常短路，而致下肢相應的血管神經(jīng)功能障礙。

二、一般體征

1．步態(tài) 癥狀較輕的腰椎間盤突出癥患者，在步態(tài)上可以和正常人沒有明顯區(qū)別。癥狀較顯著者行走時姿態(tài)拘瑾，癥狀較重者，喜歡取身體前傾而臀部凸向一側的姿態(tài)，且表現(xiàn)為跛行。

2．脊柱外形 正常脊柱之外形從后面觀察是直的，從而面觀察則有四個生理彎曲。頸椎和腰椎為生理性前凸，胸椎和骶椎呈生理性后凸。在某些疾病的影響下，這種生理性彎曲可以加大或變小或反常，更有些疾病可呈弧形隆突或變成成角后突。

腰椎間盤空出癥由于突出物刺激神經(jīng)根可引起疼痛。為了使突出物后凸的張力減小以減輕對神經(jīng)根的刺激，椎間隙的后方變寬，也有認為腰椎變平，骨盆向后旋轉，松弛坐骨神經(jīng)，因而在外形上出現(xiàn)腰椎生理性前凸變淺。在一些嚴重的病人，則腰生理性前凸可以完全消失甚至反常，以盡量加寬后側間隙，使后縱韌帶緊張度增加而髓核部分還納。同時椎體后側的黃韌帶相應緊張，因而加寬了椎管的容積。

除了脊椎生理性前凸改變之外，脊柱還可出現(xiàn)側彎，以使疼痛減輕。側彎主要發(fā)生在腰段。腰部的側彎方向可以凸向患側（腋部），腰椎凸向健側，可以減輕對突出髓核神經(jīng)根的壓力，使神經(jīng)根松弛。此外，患者的背根神經(jīng)受到強烈刺激，腰段骶脊肌痙攣，也是腰椎向健側凸的原因。相反，如果突出物在神經(jīng)根經(jīng)根外的外側（肩部），則腰椎凸向患側，這樣可使神經(jīng)根離開突出物而達到減輕神經(jīng)根受壓的程度。此規(guī)律適用于腰4、腰₅椎間盤突出，而腰₅、骶1椎間盤突出，僅2/3病例符合規(guī)律。部分患者的脊椎側彎方向可以產(chǎn)生交替性改變。開始脊柱凸向一側，過了一個階段之后又變成凸向另一側。這是由于突出物恰在神經(jīng)根正前方，腰部活動時，神經(jīng)根可移向突出物的內側或移向外側，而致側彎交替變化。腰4、腰₅椎間盤突出癥在臨床上常出現(xiàn)程度不同的脊柱側彎，而腰₅、骶1椎間盤突出多無明顯的脊柱側彎。這是由于髂腰韌帶使第5腰椎的橫突與髂嵴、髂骨翼及骶骨相連，而致第5腰椎難以有較大的側屈活動度。

3．壓痛點 腰椎間盤突出癥的壓痛點多在有病椎間隙的棘突旁。如病變發(fā)生在腰4、腰₅間隙，則在腰₄、腰₅棘旁有深壓痛。此壓痛可向同側臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射。

這種棘突旁放射性壓痛點在腰₄、腰₅椎間盤突出時是很明顯的，而在部分腰₄、、骶1椎間盤突出患者多不太明顯。部分患者可僅有腰部壓痛而無放射痛，甚至有時局部壓痛也不太明顯。

4．腰部活動度 腰部在正常情況下的活動度前屈可達90°，向后及左、右側彎可達

30°。老年人及很少參加體育活動者的活動度可能會小一些，而體操運動員、舞蹈或雜技演員，其活動度可大大超過上述活動范圍。

腰椎間盤突出癥患者各方向的活動度者會受不同程度的影響。腰椎向右側側彎時，脊柱向左側彎曲可不受限，而向右側彎曲則明顯受限，反之亦然。脊柱的前屈、后伸活動也受限。脊柱后伸受限時疼痛更明顯，這對診斷有較大的參考價值。因后伸時，后方椎間隙變窄，突出物更為后突，加重了對神經(jīng)根的壓力，同時腰椎變直，骨盆向后旋轉，可以松弛坐骨神經(jīng)。絕大部分其他病因引起的腰腿痛，脊柱屈曲明顯受限，并且疼痛較重，但后伸時一般影響較小，疼痛也較輕微。

5．下肢肌肉萎縮 下肥肌肉萎縮有兩方面原因。一是坐骨神經(jīng)痛使患者在行走或站立時很自然地多以健肢來負重，由于廢用而患肢肌肉逐漸萎縮，二是由于神經(jīng)根受壓所致。神經(jīng)系統(tǒng)上運動單位有損害時，無肌肉萎縮，而下運動單位損害時都伴有肌萎縮。腰椎間盤突出癥屬于下神經(jīng)單位的腰骶神經(jīng)根受到損2，所以該神經(jīng)根所支配的肌肉如脛前肌、伸母長肌、伸趾肌、腓腸肌等，皆可有不同程度的肌萎縮。

6．感覺減退 腰椎間盤突出癥的感覺可以是主觀的麻木，也可以是客觀的麻木，二者都有參考價值。主觀麻木為患者感覺小腿外側發(fā)麻，但用針刺小腿外側皮膚時，其痛覺和其他部位完全一樣，并無減退或消失。這是因為皮膚痛覺由幾根神經(jīng)重疊支配，單一的神經(jīng)根損害并不一定能夠查出痛覺減退區(qū)。但有時也可查到受累神經(jīng)支配區(qū)確有痛覺遲鈍，這就是客觀麻木。另一部分患者在大腿外側及前方相當于2～4腰神經(jīng)的分布區(qū)痛覺亦有遲鈍。這就難以用腰5或骶1神經(jīng)根受壓來解釋。這可能是由于局部無菌性炎癥擴散和交感神經(jīng)受到刺激所致。中央型椎間盤突出癥的麻木感覺區(qū)則較廣泛。

7．腱反向改變 患側的膝反射及跟腱反射可以減弱或消失。膝反射減弱是因腰₄神經(jīng)受侵犯，多為腰3、腰₄椎間盤突出所致。跟腱反射減弱或消失是由于第1骶神經(jīng)損害所致，故臨床上出現(xiàn)跟腱反射改變，對腰₅、骶1椎間盤突出癥的診斷有重要的參考價值。

三、特殊體征

腰椎間盤突出癥的特殊體征，多是通過采用不同的方法牽扯或刺激椎間盤突出處的神經(jīng)根，以引起根性神經(jīng)痛。較常用的有下列幾種：

1．直腿抬高試驗：患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下向上抬舉，測量被動抬高的角度并與健側對比，此稱之謂直腿抬高試驗。本試驗自1881年Forst首次提出以來已為大家所公認。本試驗對愈是下方的神經(jīng)根作用愈大、陽性率也愈高（抬舉角度也愈?。?。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。

在正常情況下，下肢抬舉可達90°以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側對比；雙側者，一般以60°為正常和異常的分界線。

2．Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。此征陽性是在將髖關節(jié)與膝關節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下再將膝關節(jié)伸直到180°；在此過程中如患者出現(xiàn)下肢后方放射性疼痛時，則為陽性。其發(fā)生機制主要是由于伸膝時使敏感的坐骨神經(jīng)遭受刺激牽拉之故。

3．直腿抬高加強試驗：又稱Bragard征，即在操作直腿抬高試驗達陽性角度時（以患者訴說肢體放射痛為準），再將患肢足部向背側側屈曲以加重對坐骨神經(jīng)的牽拉。陽性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗目的主要是除外肌原性因素對直腿試驗的影響。

4．其他試驗：諸如國神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗、下肢旋轉（內旋或外旋）試驗等主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。

影像學檢查

近年來用于腰椎間盤疾患診斷的影像學進展較大其中包括X線平片，CT,MRI,腰部熱象圖，同位素骨掃描和脊髓造影等。在一般情況下，普通X線片即可達到診斷目的，困難者則需采用CT或/和MRI。非不得已，不輕易選用脊髓造影。

一、腰椎平片 主要包括：

1．腰椎前后位片：多顯示腰椎側彎征，椎間隙寬度于病變早期多無改變；如病程較久，則顯示間隙狹窄，并于椎體邊緣有各種形態(tài)的骨刺出現(xiàn)。棘突的偏移雖較常見，但不一定有什么意義。

（1）多數(shù)病例腰椎生理曲線消失，尤其是急性發(fā)作者。

（2）椎體型中的前型及中央型可于側位片上顯示典型的三角形骨裂征等。

（3）椎間隙狹窄及椎體邊緣骨刺形成表明病程較長。

（4）椎間隙鈣化（罕見）或脫出之髓核鈣化（稍多見），主要在側位片上顯示。

3．腰椎斜位片：主用于除外下腰椎椎弓斷裂及腰骶（或骶髂）關節(jié)病變。而單純椎間盤脫出癥者多無特殊所見，因此，診斷明確者勿需攝此片。

二、CT和MRI參見頸椎病

三、腰部熱象圖

熱象圖是一種無損傷的診斷椎間盤突出癥的方法。其提供記錄體表的紅外線散射圖象。1964年Albeart等首先用此技術診斷腰椎間盤突出癥。

熱明圖是一種無損傷的診斷椎間盤突出時，腰神經(jīng)根受到壓迫，引起所支配的骶棘肌痙攣。當肌肉收縮時肌肉做機械功并產(chǎn)生熱。在活動收縮的肌肉與覆蓋其上的皮膚，有直接的熱對流。因而當肌肉痙攣時，在相應的皮膚覆蓋區(qū)產(chǎn)生局部的紅外線散射增加區(qū)域。表現(xiàn)熱象圖有改變。

正常的腰部熱象圖：①在背部中央相當于棘突處有紅外線散射增加區(qū)，下胸椎及上腰椎的寬度較下腰椎為大；②相當于在腰5部位有相對冷區(qū)；③相當于在骶髂關節(jié)的上1/3偏上及略外側，有兩側對稱性紅外線散射增加區(qū)。

在腰椎間盤突出時，正常冷區(qū)紅外線散射增高。在腰4，5椎間盤旁側型突出時，在腰₅冷區(qū)出現(xiàn)熱區(qū)。在腰₅、骶1椎間盤旁側型突出時，在正常的骶髂關節(jié)熱區(qū)輕度向內。

表4-9-2 熱象圖與脊髓造影定位對照

從表15-4可看出，腰部熱象圖在診斷和定位腰椎間盤突出癥有一定的價值。Raskin（1976）認為熱象圖陽性，脊髓造影正常的可能性小。若熱象圖陰性，則不能肯定脊髓造影的結果。

由于有的腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根的交感神經(jīng)纖維，使得下肢血管收縮，皮溫降低甚而缺血。根據(jù)此原理Ching和Wexler（1978）在腰椎間盤突出癥的病人，下肢作熱象圖發(fā)現(xiàn)有改變，提示腰神經(jīng)根受到刺激。而這種熱象圖的改變，在臨床上或用其他方法難以明顯表現(xiàn)。

四、同位素骨掃描

同位素骨掃描不能用以診斷腰椎間盤突出癥，但在鑒別診斷骨腫瘤，強直性炎柱炎和椎間盤炎是很有意義的。

五、脊髓造影 自CT掃描、核磁共振及數(shù)字減影技術應用以來，已使脊髓造影在臨床上的應用大量減少。盡管其對本病的診斷、鑒別診斷及病變定位幫助較大，但由于其副作用，當前均主張慎重選用；對非十分必要者切勿濫用，并應以選擇非離子碘造影劑為前提。

視髓核突（脫）出的部位不同，在影像學上則可顯示根袖缺如（側型為多），根袖尾部充盈不全（多為外側型）、脊膜囊受壓（中央型）或硬膜囊伴根袖受壓（中央旁型）等形態(tài)。

診斷

腰椎間盤突出癥的診斷，是依靠病史、體檢和影像學檢查綜合分析得出。對于少部分疑難病人的診斷，可配合應用電子計算機斷層掃描、超聲波診斷、紅外線散射攝像及骨掃描等方法。對于一部分特殊類型椎間盤突出的診斷，應該抓住其特有的表現(xiàn)，引起對此方面的注意。要達到腰椎間盤突出癥的正確診斷，取決于檢查者的邏輯思維過程的正確性。

一、病史

應系統(tǒng)而詳細地詢問，相當一部分病人，從病史中的表現(xiàn)特點，即可診斷或考慮為腰椎間盤突出癥。病史中應注意以下各項：

1．職業(yè) 以從事體力勞動者為多。青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院224例手術組中以農(nóng)民最多占123例（58.85%）；工人51例（24.4%）;二者共占83.25%。干部僅占9.90%。對于從事體力勞動者，應了解其勞動的方式，如搬運工、煤礦工彎腰的姿勢、持續(xù)的時間，汽車或拖拉機司機長途開車的年限等。這不僅對于診斷，而且對于探討椎間盤突出癥的發(fā)病原因和預防都有關。

2．發(fā)病誘因 腰椎間盤突出癥中，有相當多的病例有外傷史，同上手術組統(tǒng)計有外傷史123例（58.85%）,無外傷史31例（14.83%）；受涼史7例（3.34%）。有外傷史者應了解受傷的具體方式，傷后至發(fā)病的時間。

3．腰痛性質 了解突發(fā)腰痛抑或逐漸腰痛，腰痛呈鈍痛、酸痛、銳痛。腰痛與休息的關系，腰痛與體位變化的關系；腰痛與坐骨神經(jīng)痛的關系。同上手術組中先腰痛后腿痛109例（52.15%）；腰腿痛同時出現(xiàn)57例（27.27%）；先腿痛后腰痛40例（19.13%）。

4．下肢痛的性質 了解下肢是否為放射痛，下肢痛的部位，下肢呈銳痛，燒灼痛；下肢痛與體位變化的關系；下肢痛與咳嗽、排便等腹壓增加的關系；下肢痛與臥床休息的關系；下肢痛與步行或其他活動的關系等。

5．其他特殊癥狀 如肢體發(fā)涼、下肢水腫等少見癥狀。

Rothman（1992）為了詢問病史的要點記憶方便起見，提出了CLEAR TRAP，其意為明確的戰(zhàn)略。

"C"（the character? of the pain）疼痛的性質：要求病人描述疼痛的特征：銳痛、鈍痛、燒灼痛或其他。

"L"（the location(L) of the pain）疼痛部位：臀部、下肢、小腿和足。

"E"和"A"（exacerbating(E)and ameliorating(A)癥狀加重和減輕的因素：描述影響癥狀變化的原因，如活動、休息等的關系。

"R"（the pattern of radiation(R)）放射痛：需要鑒別腰椎間引起的放射痛，前者為神經(jīng)性的放射痛，后者為皮節(jié)痛。

"TR"（time relationships (TR)）疼痛與時間關系：夜間不能入眠有可能因腫瘤原因。

"AP"（associated phenomena(AP)）與疼痛相伴有的癥狀：除主要癥狀外，應詢問其它癥狀、麻木無力、下肢不穩(wěn)、不靈活、直腸、膀胱癥狀以及全身情況、食欲、活動的耐力、睡眠、性生活的改變。

二、體格檢查

仔細而全面的體格檢查，并應包括神經(jīng)系統(tǒng)和特殊體征。

三、診斷標準

綜合臨床病史、體征和影像學檢查，對腰椎間盤突出癥的診斷應依據(jù)如下：

1．腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。

2．按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木。

3．直腿抬高較正常減少50%，兼或有好腿抬高試驗陽性，作弓試驗即國窩區(qū)域指壓脛神經(jīng)引起肢體的遠近兩端的放射痛。

4．出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象（肌肉萎縮、運動無力、感覺減退和反射減弱）。

5．與臨床檢查一致水平的影像學檢查發(fā)現(xiàn)，包括椎管造影、CT或MRI等。

四、定位診斷

病史的了解與細致的體檢不僅能作出腰椎間盤突出癥的診斷而且能基本上作出定位診斷。這主要根據(jù)不同神經(jīng)根在受突出椎間盤組織壓迫下產(chǎn)生特有癥狀和體征。由于腰椎間盤突出癥95%以上發(fā)生于腰₄，₅或腰₅骶₁椎間隙，壓迫了腰₅或骶1神經(jīng)根，故主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀。另有1～2%腰椎間盤突出發(fā)生在腰3，4椎間隙，壓迫了腰₄神經(jīng)根，可出現(xiàn)股神經(jīng)痛癥狀。

1．腰3，4椎間盤突出 腰₄神經(jīng)根受壓。出現(xiàn)腰背痛。髖痛、大腿外側痛及小腿前側痛。小腿前內側麻木，股四頭肌無力，膝反射減弱或消失。

2．腰₄，₅椎間盤突出 腰₅神經(jīng)根受壓。出現(xiàn)腰背痛、骶髂部痛、髖痛，向下放射至大腿和小腿后外側面的疼痛。小腿外側或包括趾足背的麻木，偶有足下垂。膝反射、跟腱反射一般無改變。

3．腰₅、骶1椎間盤突出 骶1神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)腰背痛、骶髂部痛、髖痛，向下放射至大腿、小腿后外側及足跟痛。小腿后外側及包括外側三足趾的足背麻木。肌力減弱不多見，若有肌力改變，則表現(xiàn)為足的跖屈及屈母無力。踝反射一般減弱或消失。

4．中央型腰椎間盤突出 一般在腰₄、腰₅或腰₅、骶1之間，壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)腰背痛、雙側大腿及小腿后側疼痛、雙側大腿、小腿的后側、足底及會陰區(qū)麻木。膀胱及直腸括約肌無力或麻痹。跟腱、肛門反射消失。

依據(jù)上述，現(xiàn)將不同部位腰椎間盤突出癥具有定位意義的癥狀及體征列表4-9-3，4-9-4

中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)