四逆湯【四逆湯方】人參 二兩 甘草 二兩炙 干姜 一兩半 附子 一枚炮去皮破八片 前四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,強(qiáng)人可用大附子一枚,干姜三兩.以水3升，煮取1升2合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子1枚，干姜3兩。 方 名：四逆湯（袪寒之劑） 總 結(jié)：陰證厥逆 組 成：炙甘草、干姜、附子 主 治：(1)治三陰傷寒，身痛腹痛，下利清谷，惡寒不渴，四肢厥冷。 (2)或反不惡寒，面赤煩躁，里寒外熱。 (3)或干嘔，或咽痛，脈沉微細(xì)欲絕。 加 減：1.咽痛：陰氣上結(jié)也，加桔梗一兩以利咽。2.腹痛者：真陰不足也，加芍藥二兩以斂陰。3.利止脈不出：加人參二兩，以助陽補(bǔ)氣血。4.面赤者：格陽于上也，加九莖以通陽。 5.嘔吐：加生姜二兩以散逆氣。 歸 經(jīng)：此足少陰之藥也(腎) 方 義：(1)寒淫于內(nèi)，治以甘熱，故以姜、附大熱之劑，伸發(fā)陽氣，表散寒邪。(2)甘草亦補(bǔ)中散寒之品，又以緩姜、附上僭也。(3)必冷服者，寒盛于中，熱飲則格拒不納，經(jīng)所謂「熱因寒用」。又曰：「治寒以熱，涼而行之」是也。 變化方：(1)本方加白朮、大棗，名朮附湯，治風(fēng)濕相搏，身體煩疼，及中寒發(fā)厥心痛。 (2)本方除甘草，名干姜附子湯，治下后復(fù)汗，晝?cè)暌轨o，不嘔不渴，無表證，脈沉微，無大熱者。又治中寒厥逆，眩仆無汗，或自汗淋漓，及外熱煩躁，陰盛格陽。 (3)姜附湯加當(dāng)歸、肉桂，入蜜和服，名姜附歸桂湯。再加人參、甘草，名姜附歸桂參甘湯。加姜煎。 (4)本方除甘草，加四莖，名白通湯。再加人尿、豬膽汁，名白通加人尿豬膽汁湯。(5)本方加人參一兩，名四逆加人參湯，治惡寒，脈微復(fù)利，利止亡血。再加茯苓六兩，名茯苓四逆湯，治汗下后病不解而煩躁。 (6)本方除干姜，加芍藥三兩，名芍藥甘草附子湯，治傷寒發(fā)汗不解，反惡寒者，虛 故也。(7)本方除附子，用甘草四兩、干姜二兩，名甘草干姜湯，治傷寒脈浮，自汗，小便 數(shù)，心煩，微惡寒，腳孿急，用桂枝湯誤攻其表，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆，與此湯以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥湯以和其陰其腳即伸。芍藥、甘草各四兩。 (8)本方加吳茱萸，名茱萸四逆湯，治厥陰少陰腹痛。 (9)本方加當(dāng)歸、木通，名當(dāng)歸四逆湯。治感寒手足厥冷，脈細(xì)欲絕，及男婦寒疝，臍下冷，引腰胯而痛。 (10)本方加茵陳，名茵陳四逆湯，治陰黃。 (11)本方加生脈散、陳皮，名回陽返本湯，治陰盛格陽。 (12)本方加官桂、良姜、半夏，名漿水散，治虛寒水瀉，冷汗，脈微，甚者嘔吐，此為急病。煎服法：冷服 本文來自：中醫(yī)五絕網(wǎng)(http://www.) 當(dāng)歸四逆湯 下肢疼痛是臨床常見病癥，多見于40歲以上人群。患者以雙下肢或單下肢疼痛為主，疼痛下至腳尖、上至腰椎處，有劇痛、隱痛、持續(xù)性疼痛，部分患者有麻木重感。食欲稍減，大小便無改變。筆者多年應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯加味治療，效果滿意。 基本方：當(dāng)歸15克，細(xì)辛2克，木通5克，桂枝20克，白芍15克，大棗12克，甘草6克，川烏30克，草烏30克。腰部疼痛加威靈仙30克，補(bǔ)骨脂15克；痛有灼熱感，川烏、草烏減半，加金銀花藤60克；游走性疼痛加秦艽20克，防風(fēng)20克。治療期間，不服其他任何藥物。 病案舉例：王某，男，61歲，雙下肢劇痛，走路困難，以拐杖支撐，痛以夜間為甚，拄著拐杖在屋內(nèi)轉(zhuǎn)圈，不能入睡。已在醫(yī)院住院3天，疼痛如初。來到我處就診，癥見雙下肢從膝關(guān)節(jié)至腳尖劇痛，深至骨內(nèi)，外達(dá)皮膚，食欲稍減，面色暗滯，舌苔白薄而膩，脈沉細(xì)。證屬寒濕下注，陽氣溫煦失職，有形之寒濕阻滯經(jīng)脈。治宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，方用當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15克，桂枝20克，白芍18克，細(xì)辛2克，通草15克，甘草6克，大棗15克，川烏30克，草烏30克。水煎服，當(dāng)晚痛止，亦能入睡。后以本方連服一周，疼痛得止，痊愈離院。 體會(huì)：下肢為陽氣到達(dá)的遠(yuǎn)端，因受寒濕、風(fēng)濕等致陽氣溫煦失職，不能溫化有形之邪，留滯經(jīng)脈，不通則痛。本方當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，與芍藥合用而補(bǔ)血虛、散血滯，補(bǔ)充陽氣之不足；桂枝溫經(jīng)散寒，與細(xì)辛合用以散內(nèi)外之寒邪，加川烏、草烏祛風(fēng)勝濕，散沉寒痼疾，通經(jīng)絡(luò)，療痹塞，增強(qiáng)止痛效果；通草換木通，意在利濕兼能化熱，以防寒濕化熱；甘草、大棗益氣補(bǔ)脾，脾主四肢，脾健則四肢健。 入冬或遇冷后因手足冰涼求診者不乏其人，西醫(yī)認(rèn)為肢端血液循環(huán)不好所致，天氣轉(zhuǎn)暖即好無需治療.但患者痛苦萬分。(不客氣說西醫(yī)也真沒有什么好治療方法)。而學(xué)生通過學(xué)習(xí)《傷寒論》悟出一方，臨床實(shí)踐甚效。現(xiàn)總結(jié)下來與同道分享。 《傷寒論·辨厥陰病脈證并治方》351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！碑?dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細(xì)辛三兩，甘草二兩（炙），通草二兩，大棗二十五枚（擘，一法，十二枚）。以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，一日三次。其功效為溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。主治血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕。《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》卷7：“陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈；陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒、脈細(xì)欲絕也。故用當(dāng)歸為君，以補(bǔ)血；以芍藥為臣，輔之而養(yǎng)營氣；以桂枝、細(xì)辛之苦，以散寒溫氣為佐；以大棗、甘草之甘為使，而益其中，補(bǔ)其不足；以通草之淡，而通行其脈道與厥也。” 學(xué)生認(rèn)為本病以女性患者為多，肝為風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)、惡抑郁，主藏血、主疏泄，“女子以肝為先天，以血為本?！眲⒑娱g云：“天癸既行，皆從厥陰論之”，由于社會(huì)的壓力增大，女性肝失條達(dá)，抑郁日久，藏血不足，則血虛，又感經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽氣不能達(dá)于四肢末端，營血不能充盈血脈，遂呈手足厥寒。這與本方擅治血虛寒厥證頗符。 初用時(shí)當(dāng)歸四逆湯治之多效，但日久也有無效者，或初愈又犯病的患者。后來又來了些男性患者。我三思后，自認(rèn)用初始之思路，可能有不妥之處。是否忽略了陽氣不充，不能溫煦四肢之因，再翻經(jīng)典有些感悟，想起了“少陰病，手足厥逆”自覺應(yīng)該在當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上合用溫陽之方，三思良久未定。一日網(wǎng)上瞎點(diǎn)，翻到了“陳湘君運(yùn)用通脈四逆湯治療雷諾氏病的經(jīng)驗(yàn)”的文章，觀后心得頗多。陳湘君老師認(rèn)為人體四肢末節(jié)為少氣少血、肌肉淺薄之部位，所謂“最虛之處，便是客邪之地”，若脈道阻滯不通，則手足厥逆。其成因在于人體正氣先虛，陽氣不足，腠理不密，易受風(fēng)寒外邪所襲，風(fēng)寒毒邪壅塞脈道，留戀阻滯，以致氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。陳湘君老師遵循異病同治的原則，凡溫陽通脈之劑，均為正治，而通脈四逆湯在溫陽通脈方面效大力宏，應(yīng)首選之。藥理實(shí)際證明本方具有擴(kuò)張周圍血管、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌、抵御寒冷的作用。 據(jù)此，我將當(dāng)歸四逆湯與通脈四逆湯合用之，其功效為溫陽散寒，養(yǎng)血通脈，治療陽氣不足，外受風(fēng)寒毒邪，壅塞脈道，氣血失運(yùn)之入冬遇冷手足冰涼者，臨床實(shí)踐療效甚佳。趙某某，女，25歲，初診日期 ：2011 年3月14日。主訴：手腳冰涼3年，平素二便、納食正常，月經(jīng)后錯(cuò)，經(jīng)期大便溏瀉，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈弦。辯證：陽氣不足，血虛寒厥證。方藥：當(dāng)歸20g、桂枝15g、赤芍15g、細(xì)辛5g、通草10g 、大棗10枚，炙甘草10g、附子20g、干姜15g、絲瓜絡(luò)20g，每劑服3次。藥渣泡手腳，服藥3付后，手腳溫度正常，原方再服3付而 古語云“夫稟天應(yīng)地而生，得陰陽五行之全，歷風(fēng)火寒暑燥濕，莫貴乎人?！?008年春節(jié)前后，長江以南的大部分地區(qū)都出現(xiàn)了20年一遇的罕見雨雪冰凍災(zāi)害。因時(shí)令太過，往年凍瘡鮮有發(fā)生的東南之地，去年凍瘡患者亦顯著增加。筆者寒假隨祖父診治期間，隨其診治，用當(dāng)歸四逆湯加味和簡便民間驗(yàn)法治療凍瘡多有驗(yàn)效，茲不揣淺陋，勉文侯酌。 1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為凍瘡的發(fā)生是由于患者陽氣不足，外感風(fēng)寒濕從“玄府”而入，使氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯而發(fā)病。凍瘡好發(fā)生于手足和耳部，初起表現(xiàn)皮膚蒼白無感覺，緩解后呈紫紅色，微腫微癢，逐漸結(jié)成硬塊，肌膚坼裂，癢痛難忍，有時(shí)亦麻木，也叫“凍瘃”。氣血怫郁久者，瘀久化熱，熱盛肉腐，表現(xiàn)為創(chuàng)面周圍現(xiàn)青紫，高腫刺痛，或流血膿，形成潰瘍，也有肌肉色黑，造成肉死形損，骨脫筋連，轉(zhuǎn)化為“壞疽”。 祖父認(rèn)為去年凍瘡患者顯著增多原因有二，首先外因，“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！薄疤熘?a title="醫(yī)學(xué)百科：六氣" >六氣”——“風(fēng)”“寒”是凍瘡形成的主要原因；東南之域濕邪較重，“地之六氣”——“濕”則對(duì)凍瘡的形成起推波助瀾的作用。生活中的例子如在同樣的低溫條件下，潮濕的地方要比干燥的地方冷，也就是說濕冷比干冷更冷。其二，內(nèi)因，東南之人腠理多疏松?！叭獠粓?jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”，腠理本疏，衛(wèi)表不耐，冬季西北剛勁之風(fēng)尤易侵襲，使氣血怫郁不通而患凍瘡。 2 治法方藥 經(jīng)云“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以辛散之，以苦堅(jiān)之?！弊娓赋Ｒ援?dāng)歸四逆湯加麻黃、大黃二味，內(nèi)服、外洗相配合，取得滿意的效果。用法如下：當(dāng)歸15g、桂枝12g、白芍9g、細(xì)辛6g、大棗4枚、炙甘草5g為基本方。當(dāng)然，藥的分量的多寡，因病的輕重而定，并非一致。而麻黃、大黃二味的量則根據(jù)用法而變之。內(nèi)服者麻黃用9g、大黃9g（同煎）。首煎服后，藥渣夜復(fù)煎溫服，日1劑。小孩等不愿服藥者可外用，當(dāng)歸四逆湯原方用量加倍，麻黃用15g、大黃20g（同煎）。藥煎好后，將藥物倒進(jìn)盆中以熱氣熏蒸患處，待熱度能耐受時(shí)將手足放入盆中浸泡并用藥渣熱敷患處（潰瘍部位只用熱氣熏，不浸泡、熱敷），待藥涼后重新加熱，重復(fù)2～3次。 初病未潰者，內(nèi)服、外用同時(shí)用藥。久病已潰者，內(nèi)服方大黃可增至15g（同煎），外用僅用熏蒸。配合民間驗(yàn)法蘿卜葉加食鹽熏洗患處（亦可入白酒少許以助藥力），或以山藥搗泥敷患處，隔夜見效，亦為祖父常用的方法。 3 典型病例 胡某，女，68歲，面色較黯，神疲怯寒。訴每逢入冬后，兩小腿以下逆冷，夜間需得熱水泡腳方可入眠，往年有凍傷史，經(jīng)日會(huì)自愈。刻下癥，雙手背腫脹，色紅紫，右手中指、無名指中節(jié)增粗，瘙癢疼痛，以中午氣溫回升為劇，夜間亦然，苦不堪言。觸之患處腫硬欠溫，有壓痛，但尚無潰瘍，舌淡紅，苔薄潤，脈沉弦細(xì)。祖父分析為證屬年老營虧，寒凝經(jīng)脈。治以溫經(jīng)散寒，和營通脈。投當(dāng)歸四逆加麻黃9g、大黃9g（同煎），日1劑，日1服，夜復(fù)煎，兩劑后復(fù)診。并囑其待藥煮沸時(shí)，先以熱氣熏蒸患手十五分鐘，再倒出溫服。外用蘿卜葉加適量食鹽同煮連渣熏洗患處。第三日復(fù)診，患者神清志爽，雀然訴述，病已愈七八。藥已見效，祖父再隨原方減麻黃5g、大黃5g，一劑而愈。 按：凍瘡的發(fā)生多是平素氣血不足者，冬季防護(hù)不當(dāng)，感受風(fēng)寒濕邪以致犯病。久者瘀久化熱，熱勝肉腐則死形損。所謂“寒傷皮毛則腠理閉密，陽氣怫郁不能通暢而為熱也”。但根本是人體陽氣虛弱，腠理疏松，亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。當(dāng)歸四逆湯載于《傷寒論》，主治“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”之陽虛血弱證。其中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營，甘草、大棗益氣養(yǎng)血，補(bǔ)之義；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，通草通行血脈，通之意。祖父加入麻黃、大黃者，一走氣分而散寒，一入血分而行瘀。李杲有：“輕可去實(shí)，麻黃、葛根之屬是也。六淫有余之邪，客于陽分皮毛之間，腠理閉拒，營衛(wèi)氣血不行，故謂之實(shí)，二藥輕清，故可去之?！敝?；而大黃苦寒，氣味俱厚，陰中之陰，寒可去熱，苦能瀉火燥濕?！?a title="醫(yī)學(xué)百科：本草綱目" >本草綱目》闡述：“大黃乃足太陰、手足陽明、手足厥陰五經(jīng)血分之藥。凡病在五經(jīng)血分者，宜用之?！薄侗窘?jīng)》稱其“下瘀血、血閉，寒熱，破癥瘕積聚”。祖父加減之方，通補(bǔ)合用，寒溫并行；溫而不燥，補(bǔ)而不滯，悉以運(yùn)樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)為妙用，共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之功，故治凍瘡效如桴鼓。以上為筆者隨診期間所得膚見，未知然否，請(qǐng)酌明賢。 值得強(qiáng)調(diào)是祖父常教誨：正氣有虛實(shí)，時(shí)令有太過不及之異，其病情也有差異，不可一見凍瘡就下此方，應(yīng)遵辨證而論治之，此即喻昌所謂“臨證之際，要在結(jié)合年齡、形氣色脈的差別、四時(shí)及五方異宜情況、病在氣分或血分、標(biāo)本先后等，判斷其病名、治法、方劑、主方加減及配方、預(yù)期效果等，一一詳明，纖毫不爽”。 朱某，女，52歲，退休工人。因“右肩部疼痛伴活動(dòng)受限1月余”于2009年4月11日來診?；颊咚伢w弱，形寒怕熱，1月前因受涼后出現(xiàn)右肩部疼痛，疼痛以夜間為甚，不能入眠，右上肢活動(dòng)受限，右肩冷痛如寒風(fēng)刺骨感，痛甚時(shí)前臂及手指麻木沉重，需家人協(xié)助穿衣梳頭。查體：右肩部未見明顯腫脹，右肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)廣泛，右肩活動(dòng)度：上舉110度，外展80度，后伸15度，內(nèi)收20度，右手后背觸及骶尾椎。脈細(xì)澀，舌質(zhì)淡，苔薄白微膩。CR片：右肩部骨質(zhì)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：肩痹（氣血不足，寒客經(jīng)脈，筋脈痹阻）；西醫(yī)診斷：右肩關(guān)節(jié)周圍炎。郭劍華予當(dāng)歸四逆湯加減，以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。處方：當(dāng)歸20克，白芍20克，桂枝15克，細(xì)辛5，甘草6克，大棗10克，通草6克，桑枝15克，羌活10克，防風(fēng)10克。10劑，水煎取汁，分3次服，每日1劑。囑患者早晚堅(jiān)持做肩關(guān)節(jié)功能鍛煉操10~15分鐘。 患者藥后右肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。守上方加川芎10克，服用12劑，臨床諸癥消失，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，隨訪半年未復(fù)發(fā)。 按：肩關(guān)節(jié)周圍炎，是由于肩周的肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生慢性無菌性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)所致，又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)認(rèn)為人到中老年，經(jīng)絡(luò)陽氣逐漸不足，氣血日趨衰少又復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致肩部經(jīng)脈不通，氣血凝滯，筋肉攣縮而為“肩痹癥”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣?！敝萎?dāng)“寒則溫之”。郭劍華根據(jù)此患者的病因、病機(jī)，采用當(dāng)歸四逆湯加減治療，意在溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。癥狀減輕后守前方加川芎以增強(qiáng)其活血行氣，祛風(fēng)止痛之力。 當(dāng)歸四逆湯是仲景為傷寒厥陰病“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”所設(shè)之方。病機(jī)為血虛寒甚，氣血運(yùn)行不暢。郭劍華認(rèn)為凡屬氣血虧虛、寒客經(jīng)脈為患的疾病，只要把握病機(jī)，用本方隨癥加減，異病同治，均可收到較佳療效。他還強(qiáng)調(diào)，在內(nèi)服中藥煎劑的同時(shí)，還必須加強(qiáng)患肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，做到循序漸進(jìn)、持之以恒，可促使肩關(guān)節(jié)功能盡快恢 當(dāng)歸四逆湯應(yīng)用心得 當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，可以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，是治療血虛寒凝證的經(jīng)典方。一般認(rèn)為本方是治療凍瘡的專方，筆者臨床運(yùn)用此方治療凍瘡、下肢關(guān)節(jié)疼痛多例，效果滿意，經(jīng)得起重復(fù)驗(yàn)證。 案一：膝關(guān)節(jié)疼痛驗(yàn)案 患者仇某，男，40歲。2009年12月18日初診。 主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛3天。患者電話中告知，3天前無明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難，外觀不紅腫，觸摸局部皮溫不升高；胃納好，睡眠可，二便正常，舌脈未見，余無特殊不適。既往無關(guān)節(jié)炎病史。 中醫(yī)診斷：痹證，寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)。 方藥：當(dāng)歸四逆湯原方。處方：當(dāng)歸60g，桂枝15g，白芍15g，細(xì)辛10g，通草10g，生甘草10g，大棗5枚。5服，水煎服，日一服。服3服藥后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，5服藥后疼痛消失。 按：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”，其中“手足厥寒”，“脈細(xì)欲絕”，“內(nèi)有久寒”是本方證關(guān)鍵。從構(gòu)成本方的藥證分析，不難發(fā)現(xiàn)本方即桂枝湯去生姜加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草。方中當(dāng)歸可以養(yǎng)血止痛，“佐之以攻則通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證”；細(xì)辛主治“頭痛腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌”，可以解表散寒，大凡經(jīng)絡(luò)臟腑沉寒痼疾用之可驅(qū)；通草用意不太好解，教材謂其通經(jīng)脈以暢血行，這樣解釋似乎有假藥物功效主治簡單堆砌以隨文敷衍之嫌，筆者認(rèn)為可能和四肢末梢血液循環(huán)不暢導(dǎo)致的局部水腫有關(guān)，如凍瘡常常見有手背腫脹。綜上所述，全身疼痛（頭、胸、少腹、四肢），尤其以四肢關(guān)節(jié)的沉寒痼疾疼痛（如多年關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重等），或腫脹，脈沉細(xì)是本方證特征。此外，日本漢醫(yī)從腹診角度對(duì)本方證特征進(jìn)行探索，認(rèn)為“腹皮拘攣者似桂枝加芍藥湯、小建中湯之腹證，且有左側(cè)臍旁天樞（臍左右各一寸）之上下攣痛者，又似當(dāng)歸芍藥湯、當(dāng)歸建中湯證。在右少腹腰間有結(jié)聚者，而手足冷，脈細(xì)無力者，屬當(dāng)歸四逆湯證?！?/span> 案二：誤治“凍瘡”醫(yī)案 患者王某，男，43歲。2008年2月17日來診。 主訴：雙手凍瘡4年?；颊?年前雙手即開始生凍瘡，手背脹痛，納眠俱佳，余無不適，察見患者雙手腫脹，按之凹陷不起，顏色蒼白微青紫，手背凍瘡較多，手涼，耳邊有凍瘡，舌淡紅，脈沉細(xì)。正處方之際，患者訴說3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無力癥狀，不能長時(shí)間舉重物，無肩頸酸楚疼痛不適，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頸椎正側(cè)位片未見異常，期間未做任何治療，后自行緩解。目前上肢無力癥狀基本消失，再查：頸椎活動(dòng)度基本正常，雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)、旋頸試驗(yàn)均為（－），雙上肢肌張力無明顯異常，肌力無明顯減退，肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射對(duì)稱引出，霍夫曼征：左（＋－），右（－）。筆者未加考慮，認(rèn)為是凍瘡末梢循環(huán)差導(dǎo)致雙手無力， 方藥：當(dāng)歸四逆湯原方，當(dāng)歸30g，桂枝15g，白芍10g，細(xì)辛6g，通草10g，炙甘草6g，小紅棗5枚。五服，水煎服，日一服。 2008年5月家人電話告知患者斷斷續(xù)續(xù)服藥，改善不明顯，亦未重視，4月份出現(xiàn)左半身麻木而前往醫(yī)院就診，查頭顱CT、頸椎CT均未發(fā)現(xiàn)異常，5月份病情加重再次入院，查頸椎MRI診斷為“頸椎脊髓內(nèi)腫瘤”，并行手術(shù)治療。 按：接診時(shí)筆者未能詳查，按照既往治療凍瘡經(jīng)驗(yàn)斷定為當(dāng)歸四逆湯證，且手背腫脹是通草證，沉寒內(nèi)伏、病程久、疼痛是細(xì)辛證，本以為藥無虛發(fā)，絲絲入扣，切合病情，不料藥后改善并不明顯，說明方證不對(duì)應(yīng)。與其說本案是經(jīng)方誤治，還不如說是誤診更合適。 頸椎脊髓內(nèi)腫瘤是發(fā)生在頸椎的髓內(nèi)腫瘤，臨床表現(xiàn)大多不典型，很有可能與其它能引起脊髓和神經(jīng)根功能損害的疾病相混淆。另外，因腫瘤生長緩慢，加上脊髓具有極大的耐受力，且病情時(shí)有緩解，致使難以在早期做出診斷，臨床誤診率極高。“運(yùn)動(dòng)障礙通常是髓內(nèi)腫瘤第二常見癥狀。頸椎腫瘤常在下肢出現(xiàn)癥狀之前，已有上肢乏力的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變，與位于脊髓中央的腫瘤導(dǎo)致的前角神經(jīng)元細(xì)胞的損害和壓迫出現(xiàn)的癥狀相符……大多數(shù)的病人主訴有活動(dòng)不靈，疲勞和活動(dòng)能力降低。”在輔助診斷上，“髓內(nèi)腫瘤在平片所見多為陰性，平掃CT又多不能顯示，MRI能清晰顯示脊髓的大小及有無形態(tài)異常，可確定腫瘤為囊性的還是實(shí)性的，多數(shù)腫瘤在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)?！鳖i椎脊髓內(nèi)腫瘤的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)是診斷本病的關(guān)鍵之所在。 筆者雖然當(dāng)時(shí)考慮到做神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查，但還是因?yàn)閷?duì)該病的診斷治療陌生，所以未能提高警惕，誤以為是凍瘡所致。從本案中筆者吸取了教訓(xùn)，在明確西醫(yī)病名診斷的前提下再進(jìn)行純中醫(yī)的診斷治療是很有必要的。 當(dāng)歸四逆湯出自張仲景《傷寒論·厥陰》篇，該方具有養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈之功，主治厥陰傷寒，癥見“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”。筆者將此方用于臨床治療凍瘡、痛經(jīng)及腰椎間盤突出癥等病，療效頗佳，舉例如下。 凍瘡 患者，女，25歲，2002年12月1 日初診。自訴近5年來每逢寒冷季節(jié)雙手必發(fā)凍瘡，不能從事清洗等勞動(dòng)，就診時(shí)可見雙手泛發(fā)銅錢大小紅腫癢痛，少數(shù)紅腫處破潰流水。患者形瘦，面色蒼黃，常常畏寒喜暖，舌淡苔白，脈細(xì)無力。辨證為陽氣不足，氣血虧虛，寒邪乘虛入侵，致氣血運(yùn)行阻滯，肢端經(jīng)絡(luò)不通發(fā)為凍瘡。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，酌加溫陽益氣品。處方：桂枝9g，當(dāng)歸15g，白芍12g，熟地黃10g，黃芪15g，蘇木10g，三七10g，細(xì)辛3g，鹿角片10g，木通6g，甘草3g，地龍12g。5劑而愈。 痛經(jīng) 患者，女，17歲，2003年10月12日初診。自訴2年來每逢月經(jīng)來潮前2～3天即開始小腹疼痛，有時(shí)疼痛難忍，經(jīng)服止痛藥才得以緩解，直至經(jīng)凈后疼痛才得以消失。診時(shí)面色萎黃，形體較瘦，食欲不振，小腹冷感，喜溫喜按，平素有貪涼飲冷的習(xí)慣，舌淡，苔A，脈細(xì)澀。證屬血虛寒凝胞宮，胞脈阻滯不通。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。方用當(dāng)歸四逆湯化裁：當(dāng)歸15g，A芍12g，川芎9g，川牛膝12g，香附10g，桂枝9g，川楝子9g，延胡索10g，細(xì)辛3g，甘草3g，高良姜9g，大棗5枚。服藥3劑后疼痛消失，又囑每次經(jīng)前服3劑。連服3個(gè)月經(jīng)周期，告愈。 患者，男，40歲，2003年3月15 E1初診。自述早晨不慎閃腰，突發(fā)腰痛且伴左側(cè)下肢冷麻脹痛，步履困難，就診時(shí)患者左側(cè)腰部疼痛難忍，休息平臥時(shí)減輕，活動(dòng)或站立時(shí)癥狀明顯加重。腰部板硬，腰椎生理前凸消失，腰5～骶1椎旁壓痛明顯，且放射到左下肢大腿后側(cè)、小腿后部及足小趾，直腿抬高試驗(yàn)陽性?；颊哳伱嫣摳?，形體肥胖，素體形寒喜暖，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)弱。證屬陽虛寒凝，經(jīng)脈阻滯。治當(dāng)溫陽散寒，通脈止痛方用當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸15g，白芍12g，細(xì)辛6g，川芎9g，葛根20g，地龍15g，三七10g，吳茱萸9g，砂仁9g，木通6g，延胡索10g，桃仁9g，紅花6g。連服5劑，患者疼痛大減。再服5劑，疼痛完全消失。 按語 當(dāng)歸四逆湯本為治療厥陰病的方劑，其證手足厥寒者乃陽氣不足，寒邪內(nèi)中，經(jīng)絡(luò)阻塞，不溫四末；脈細(xì)欲絕者乃陰血內(nèi)虛，經(jīng)行不利所致。本方即桂枝湯去生姜倍大棗加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草(現(xiàn)通認(rèn)為是木通)而成。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，甘草、大棗補(bǔ)益中氣，通草(或木通)通行血脈。全方具有和厥陰以散寒之功，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣之效。筆者師其意運(yùn)用于臨床，所治三案其一為寒客上肢末端；其二為寒客胞宮；其三為寒客腰腿。皆用當(dāng)歸四逆湯化裁治療，取其溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功。凡屬氣血虧虛、寒客經(jīng)脈為患的疾病，只要把握病機(jī)，隨癥加減，均可收到異病同治、藥到病除之功。 麻黃附子細(xì)辛湯四逆湯圓通應(yīng)用法 一治忿嚏不已。夫嚏之為病，多緣少陰受寒。麻黃附子細(xì)辛湯力能祛少陰之寒，故治之而愈。蓋腎絡(luò)通于鼻，嚏屬腎，故知病在少陰也。 一治腰痛難于轉(zhuǎn)側(cè)。夫腰痛之癥，原有數(shù)端。今見轉(zhuǎn)側(cè)難者，明是腎藏不溫，陰寒滯于內(nèi)也。麻黃附子細(xì)辛湯力能溫經(jīng)散寒，故治之而愈。 一治周身皮膚浮腫，內(nèi)冷自重。夫周身浮腫，內(nèi)冷身重者，蓋以先天之陽衰于內(nèi)，寒濕之邪，即生于內(nèi)，故見身重內(nèi)冷。寒濕太盛，則真氣不藏，散于周身，無陽以運(yùn)化，故又見浮腫。麻辛附子湯力能溫腎扶陽，祛陰逐寒，故治之而愈。 一治頭腦冷。夫腦為元神之府，清陽聚會(huì)之處，如何得冷。其所以致冷者，由命門火衰，真氣不能上充。四逆湯力能扶先天真陽，真陽旺而氣自上充，故治之而愈。 一治氣喘痰鳴。夫氣喘之癥，舉世皆謂肺寒。不知先天這一點(diǎn)真氣衰，即不能鎮(zhèn)納濁陰之氣，陰氣上騰，漸干清道，故見痰喘。四逆湯力能溫下焦之陽，故治之而愈。 一治耳腫皮色如常。夫耳腫之癥，每多肝膽風(fēng)火。今見皮色如常，明是陰氣逆于上也。四逆湯力能扶陽祛陰，治之故愈。 一治舌黑唇焦，不渴，少神。夫舌黑唇焦之癥，多困陽明胃火而作。果系陽明胃火，必現(xiàn)煩躁，口渴飲冷，二便閉塞等情。此則舌黑唇焦，其人并不口渴，卻又少神，明是真陽衰極，不能薰騰津液于上。當(dāng)知陽氣縮一分，肌肉即枯一分。此舌黑唇焦所由來也。四逆湯力能回先天之陽，陽氣一回，津液復(fù)升，焦枯立潤，故治之而愈。 一治喉痛畏寒腳冷。按喉痛一癥，原非一端。此則畏寒腳冷，明是少陰受寒，逼出真火浮于喉間，故喉痛而腳冷。四逆湯力能溫少陰之氣，逐在里之寒，故治之而愈。 一治喉痛，身大熱，面赤目瞑，舌冷。夫喉痛，面赤身熱，似是陽癥，又見目瞑舌冷，卻是陰盛隔陽于外之征。四逆湯力能祛逐陰寒，迎陽歸舍，故治之而愈。 一治吐血困倦。夫吐血一癥，總緣地氣上騰，升降失職。人身氣為陽，主升。血為陰，主降。今當(dāng)升者不升，不當(dāng)升者而反升，明明陰血太盛，上干清道。古人云：益火之源，以消陰翳。是教人補(bǔ)火以治水也。又云：壯水之主，以制陽光，是教人補(bǔ)水以治火也。四逆湯力能補(bǔ)火，故治之而愈。 一治齒縫流血。夫齒乃骨之余，本屬腎，腎為水臟，先天之真陽寄焉，以統(tǒng)乎骨分中之血液。真陽不足，不能統(tǒng)攝血液，故見血出。四逆湯力能補(bǔ)腎中之陽，治之故愈。 一治朝食暮吐，完谷不化。夫飲食入胃，固以胃主。然運(yùn)化之機(jī)，全在先天命門這一點(diǎn)真火，始能運(yùn)化。真火一衰，即不能腐熟谷水，而成完谷不化，朝食暮吐者。暮為陰盛之候，陰氣上僭，心肺之陽不能鎮(zhèn)納，故聽其吐出也。四逆湯力能補(bǔ)命門下火，故治之而愈。 一治足心夜發(fā)熱如焚，不渴，尿多。夫足心發(fā)熱如焚，人皆謂陰之虛也。夫陰虛由于火旺?；鹜?，尿必短赤，口必飲冷，理勢(shì)然也。今則不渴而尿多，明是下焦無陽，不能統(tǒng)束腎氣，以致陰火沸騰，故見足心發(fā)熱如焚也。四逆湯力能補(bǔ)火，火旺即能統(tǒng)束群陰，故治之而愈。此病予親身患過，并治好多人，此法即是丙奪丁光之義也。知得丙奪丁光，便知得陽衰不能鎮(zhèn)陰的旨?xì)w也。 一治面赤發(fā)熱，汗出抽掣。夫面赤發(fā)熱，汗出抽掣，近似中風(fēng)，其實(shí)不是，務(wù)必仔細(xì)斟酌。如其人本體有陰象足征，即不可當(dāng)作風(fēng)熱，須知面赤（赤原本作“亦”，據(jù)文義改。）發(fā)熱者，陽越于外也。汗出抽掣者，陽亡于外，不能支持四維也。四逆湯力能回陽，陽回則諸癥自己。 一治大便下血，氣短少神。夫大便下血，固有虛實(shí)之分。此則氣短少神，必是下焦之陽不足，不能統(tǒng)攝血液。四逆湯力能扶下焦之陽，陽旺則開闔有節(jié)，故治之而愈。 一治頭搖，面白少神，夫頭搖之癥，人目之為風(fēng)。而予于此癥，察其人面白少神，如其為清陽不升，元?dú)馓摌O，不能鎮(zhèn)定也。四逆湯力能扶陽，真陽一旺，即能鎮(zhèn)定上下四旁，故治之而愈。 一治背冷目瞑。夫背為陽中之陽，不宜寒冷。今又背冷而目瞑，明是先天真陽衰極，陰寒內(nèi)生，陰盛則陽微，故目瞑而背冷也。四逆湯力能扶先天真陽，故治之而愈。 一治舌腰硬而青。夫舌腫一癥，似乎心火旺極，不知舌仲而青，此乃陰寒太盛，逼出真火，欲從舌尖而出，故見腫硬青滑。四逆湯力能補(bǔ)火，祛逐陰寒，故治之而愈。 一治唇腫而赤，不渴。夫唇腫之癥，近似胃火，胃火之腫，口必不大渴。今見病人唇腫而口并不渴，可知陰火出于脾間。四逆湯功專補(bǔ)陽，陽旺則陰火自消，故治之而愈。 一治鼻涕如注面白少神。夫鼻涕一癥，原有外感、內(nèi)傷之別。此則面白無神，明是真陽衰于上，不能統(tǒng)攝在上之律液。四逆湯力能扶坎中真陽，陽旺自能統(tǒng)納，故治之而愈。 一治尿多。夫尿之多，由于下焦之火弱，不能收束故也。惟四逆湯力能補(bǔ)下焦之火，故治之而愈。 一治周身發(fā)起包塊，皮色如常，夫周身發(fā)起包塊，疑似風(fēng)熱陽邪，此則皮色如常，卻是陰邪僭居陽位。四逆湯力能扶陽，陽旺則陰邪自伏，故治之而愈。 一治周身忽現(xiàn)紅片如云，不熱不渴。夫周身發(fā)現(xiàn)紅云，人孰不謂風(fēng)火郁熱于皮膚。夫風(fēng)火郁熱之癥，未有不發(fā)熱而即作者，亦未有口不渴，而即謂之火者，此處便是認(rèn)癥機(jī)關(guān)。予每于此癥，認(rèn)作陽衰，陰居陽位，以四逆湯治之而愈。 一治發(fā)熱譫語，無神不渴。夫發(fā)熱譫語，世人皆謂熱伏于心，神無所主也。不知陽癥熱伏于心，精神不衰，口渴冷飲，小便亦必短赤。此則無神不渴，明是真陽衰極。［眉批］在無神二字上定案。發(fā)熱者，陽越于外也。譫語者，陰邪乘于心，神無所主也。不渴、無神，非邪火也。四逆湯力能回陽，陽回則神安，故治之而愈。 一治兩目白晴青色。夫白輪屬肺，金也。今見純青（青原本作“責(zé)”，據(jù)文義改。），日無白色，是金氣衰而肝木乘之也。妻乘于夫，是乾則不振，純陰無陽之候。［眉批］坎中一點(diǎn)真金即真陽也，人活的即此。多在死例。四逆湯力扶坎中之金，金氣一旺，目睛自然轉(zhuǎn)變，故治之而愈。 一治兩目赤霧縷縷，微脹不痛。夫目窠，乃五臟精華所聚之地，原著不得一毫客氣。今見赤霧縷縷，疑是陽火為殃，不知陽邪痛甚、脹甚，此則微脹不痛，明是陽衰于上，不能鎮(zhèn)納下焦?jié)彡幹畾?，地氣上騰，故見此等目疾。四逆湯力能扶陽祛寒，陽光一照，陰火自滅，故治之而愈。 按此方功用頗多。得其要者，一方可治數(shù)百種病。因病加減，其功用更為無窮。予每用此方，救好多人。人咸目予為姜、附先生，不知予非專用姜、附者也，只因病當(dāng)服此。難道予不會(huì)寫幾個(gè)參、地、歸、芍，芩、連、梔、柏之方乎，只因世風(fēng)日下，不究病之陰陽，專究方藥之平穩(wěn)。不知水懦弱，民狎而玩之，多死焉。火猛烈，民望而畏之，鮮死焉?？傊苌?，亦能死人；火能生人，亦能死人。予非愛姜、附，惡歸、地，功夫全在陰陽上打算耳。學(xué)者茍能洞達(dá)陰陽之理，自然頭頭是道，又奚疑姜、附之不可用哉。 腦血管硬化圣方黃精四草湯    黃精 夏枯草 益母草   車前草 豨薟 【配方及用法】 秘方：黃精20克，夏枯草15克，益母草15克，車前草15克，豨薟15克。 功能：平肝補(bǔ)脾，通絡(luò)降壓 主治：眩暈，手麻，腫脹兼有高血壓者 用法：日一劑，水煎服 方解：高血壓屬中醫(yī)眩暈病證，多由脾腎不足，肝陽偏亢所致，為虛實(shí)挾雜之證。本方以黃精益脾腎，潤心肺；夏枯草清肝炎、平肝陽；益母草活血、車前草利水，豨薟草通絡(luò)。諸藥相配，能補(bǔ)脾，平肝，通絡(luò)以降血壓，宜于腦血管硬化、腎病水腫兼有高血壓者。 按語：本方藥少功著，驗(yàn)之臨床多獲良效。現(xiàn)代藥理研究表明，方中黃精、夏枯草、益母草均有良好的降壓作用；益母草、車前草又有良好的利尿作用，故又可通過利尿而降壓。 生死關(guān)頭談四逆湯 八年前，我剛剛涉醫(yī)，在鄉(xiāng)下村級(jí)衛(wèi)生院做一名護(hù)理人員，一天早上，來了一位婦女，抱著一位七個(gè)月的女嬰，坐診的老醫(yī)生診斷為急性胃腸炎，嬰兒嚴(yán)重脫水，手足厥冷，昏迷不醒，叫我拿處方給她輸液，我看處方，有氨芐青，654—2，碳酸氫鈉，能量等，消炎，糾正脫水。輸液過程中，患兒一直下利不止，據(jù)我觀察，輸液四個(gè)多小時(shí)，一直下利不停，大概輸進(jìn)的液體，沒有拉出的多，下午六點(diǎn)，婦女焦急的抱著孩子，醫(yī)生叫她明天抱來繼續(xù)輸液。我心里暗想，拉的比輸進(jìn)的多，患兒病情沒好轉(zhuǎn)，而且在加重，我當(dāng)時(shí)在自學(xué)傷寒論，沒用過經(jīng)方，想給她用理中湯，覺得病重藥輕，又想到四逆湯，可沒用過不敢用，再說我當(dāng)時(shí)人年輕，，患者家屬也不會(huì)相信我，萬一挽救不過來，醫(yī)生和家屬都會(huì)怪我的藥有問題，就這樣，心里打消了中藥治療的念頭。第二天早上，就聽說這個(gè)患兒在凌晨兩點(diǎn)死了！之后我一直責(zé)怪自己，好長一段時(shí)間，閉上眼睛就會(huì)看到患兒當(dāng)時(shí)的情形。想想，醫(yī)生的醫(yī)學(xué)水平太差，誤人誤己，于是，除了上班時(shí)間，苦心自學(xué)傷寒論。 大概過了一個(gè)月，又來一患兒，男，八個(gè)月，跟上次患兒情況差不多，也是原來那位醫(yī)生處方，用藥也跟上次差不多，輸液五個(gè)多小時(shí)，輸液過程中，都一直下利無休止，患兒昏迷不醒，重度脫水，手足厥冷，體溫38.7度，高熱無汗，脈微細(xì)欲絕，醫(yī)生和家屬措手無策，我終于鼓起勇氣說，要么趕快轉(zhuǎn)院，要么我開中藥試試。那時(shí)，鄉(xiāng)下交通不方便，縣城又遠(yuǎn)，患兒病情又重，家屬像抓住了救命稻草，答應(yīng)讓我開中藥。下利無休止，陽氣下脫，用四逆湯救亡陽，可是，高熱汗出，又不敢用姜附，腦子里使勁回憶傷寒論，我想，高熱無汗可能是陰盛格陽，也可能是里虛兼表證，傷寒論陰盛格陽，用通脈四逆湯，里虛兼表證，急先救其里，也用四逆湯，于是，大膽處方：干姜10克，生附子15克，甘草10克，黃連10克，黃連味苦，可防止藥物格拒，引陽藥入陰，黃連又可治胃腸炎，先煎附子半小時(shí)，余藥后下，煮十五分鐘。每次服三小勺，不效，兩小時(shí)重復(fù)一次。家屬抱著孩子匆忙回家煎藥服，大概過了兩個(gè)小時(shí)，打電話告訴我，服藥20分鐘，全身大汗出，持續(xù)汗出十多分鐘，高燒漸退，患兒神志已清醒，手足轉(zhuǎn)溫，汗出也漸漸止了，我一顆懸著的心終于放下，告訴他兩小時(shí)后再喂兩小勺即停藥，不能多服，清米粥調(diào)養(yǎng)。就這樣，挽救了一個(gè)小男嬰。 之后，凡遇到這種患者，就心里有數(shù)，從容處方，有遠(yuǎn)方縣城醫(yī)院治療的患者，在輸液無效，病情加重，醫(yī)生家屬措手無策時(shí)，經(jīng)朋友，親人了解到我，在電話中問明病情，不管對(duì)方認(rèn)不認(rèn)識(shí)，我都會(huì)在電話中給他們處方，挽救了好多小生命，可是，一想起第一次那位失去生命的小女嬰，心里一直耿耿于懷。 下面，我把治療嘔吐下利危重病的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，公之于眾，挽救更多的患者，也算是告慰那位小女嬰的在天之靈吧。 嘔吐，下利，傷寒論少陰篇，霍亂篇，講述非常詳細(xì)，危重病多見于三歲以下小兒，最易脫水亡陽，在辨證虛實(shí)寒熱，醫(yī)者迷惑辨別不清時(shí)，患者只要出現(xiàn)下利無休止，下利清谷，四肢厥冷，別管他虛實(shí)寒熱，急先救其陽氣，用四逆湯，有發(fā)熱身痛陰盛格陽時(shí)，四逆湯，或白通湯，通脈四逆湯，急追回已亡之陽氣，防止藥物格拒，加豬膽汁，膽汁一時(shí)難得，用黃連替代也可。 需要說明一點(diǎn)，嘔吐下利急證，一般都是陰陽兩傷，有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當(dāng)急固，在治療時(shí)，先救陽脫，在陽氣未追回，厥冷，下利未止之前，不能加人參膽汁等補(bǔ)陰藥，陰藥會(huì)緩姜附之功，直接用姜附，單刀直入，以追回散脫之陽氣，待厥利已止，微微汗出者，是陽氣也回，無陰液以配之，此時(shí)再加入人參膽汁等陰藥，補(bǔ)陰以配陽，不然，無陰液以配陽，陽氣還會(huì)外脫。 傷寒論中，通脈四逆湯加膽汁人尿，是吐無所吐，下無所下，陽氣將亡，陰液將絕，四逆湯回陽，加膽汁人尿救陰液，膽汁人尿乃血肉有情之物，補(bǔ)陰最快，但現(xiàn)代西醫(yī)輸液補(bǔ)陰液更快，只是未必能追回外脫之陽氣。白通湯加膽汁人尿，是防止藥物格拒，即所謂反佐，引陽藥入陰，如無格拒現(xiàn)象，斷不可加入而妨礙姜附之力。 經(jīng)方四逆散的理解 四逆散四個(gè)方根 四逆散藥僅柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草四味，但是組方精妙，配伍奇絕，其包含了四個(gè)方 根：柴胡、甘草；芍藥、甘草；枳實(shí)、芍藥；柴胡、枳實(shí)、芍藥，此四個(gè)基本方根巧妙組合，是構(gòu)成四逆散臨床療效顯著的基礎(chǔ) 柴胡甘草即為小柴胡湯之雛形，鄒澍云：“小柴胡湯七味，五味皆可加減，惟柴胡、甘草無可加減，以安內(nèi)攘外，不容偏廢也。”（《本經(jīng)疏證》）此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平，“稟少陽之氣，動(dòng)于子而發(fā)于寅，故得從堅(jiān)凝閉密之地，正中直達(dá)，萬化為之一新”（《本草乘雅》）入于肝，能條達(dá)肝木，升提肝氣，暢達(dá)脾土通路，推陳致新，攜引腎中真水上達(dá)。甘草味甘平，“外赤中黃，包兼坤離”（《本草綱目》）調(diào)節(jié)心腎，“含章土德，為五味之長，故治居中之府藏”（《本草乘雅》），入于脾土“能緩其中氣不足”（《本草求真》），脾氣充盛，道路通暢，則腎水上行之路無 礙。故此二藥配伍，實(shí)為助肝用、補(bǔ)脾體、疏肝氣、暢脾道芍藥甘草芍藥、甘草相配即為《傷寒論》中誤服桂枝湯導(dǎo)致變證而隨證施治的芍藥甘草湯。 四逆散實(shí)為芍藥甘草湯的衍化方，如當(dāng)代金匱大家何任先生便認(rèn)為“四逆散是芍藥甘草湯加味而來”。芍藥甘草相伍酸甘化陰，以生津血，潤滑降泄郁結(jié)，宣暢道路。甘草“味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有緩，有補(bǔ)有滯，居中之道盡矣?！保ā侗静萸笳妗芬鹾霉耪Z）其能助芍藥入于肝木脾土，條達(dá)肝脾血分郁結(jié)，宣通臟腑積聚主氣，故而郁滯散去，腎中真水自會(huì)由肝經(jīng)脾徐徐上達(dá)枳實(shí)芍藥《金匱要略》載枳實(shí)芍藥散，方治“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”、“并主癰膿”。枳實(shí)苦寒，性酷而速，具有“疏通決泄破結(jié)實(shí)之義”（《本草衍義補(bǔ)遺》），而其“形圓臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃絡(luò)”（《傷寒直解》）枳實(shí)入于脾胃瀉滯消積、破氣，有沖墻倒壁之力，味酸又能入肝“肝木郁于地下，則不能條達(dá)而脅痛，得其破散沖走之 力”（《本草經(jīng)疏》），所以《本經(jīng)逢源》總結(jié)其功用為：“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”再配以芍藥“斂肝之液，收肝之氣”（《本草求真》）開達(dá)肝脾陰結(jié)，共奏祛痰、 宣暢氣機(jī)之功，氣機(jī)條暢，則肝木脾土皆順其性，所以真水自當(dāng)上奉柴胡枳實(shí)芍藥此三味則是大柴胡湯的重要組成部分，日本漢方醫(yī)家和田東郭等人即認(rèn)為“四逆散是大柴胡湯的變方”。此三味配伍功用全在肝脾氣血陰陽上求之，合以“國老”甘草，功宏力強(qiáng)。在氣，枳實(shí)破滯降氣，柴胡疏散升氣，芍藥收攝失位之氣，甘草和其不調(diào)之氣；在血，柴胡揚(yáng)氣行血，枳實(shí)破瘀滯，芍藥通營和血，甘草緩中補(bǔ)虛調(diào)養(yǎng)新血；在表里，柴胡舒啟外達(dá)，枳實(shí)消瀉內(nèi)降，芍藥疏通經(jīng)絡(luò)，甘草和調(diào)臟腑；在陰陽，柴胡、甘草行陽，枳實(shí)、芍藥走陰。陽主升，陰主降，升降相宜，氣機(jī)無礙，流通百骸，四藥相合，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機(jī)，條暢道路，宣布陽氣 運(yùn)用要點(diǎn) 柴胡證方證出現(xiàn)的頻度比較高的一種體質(zhì)類型。 柴胡證由兩部分組成：①胸脅苦滿；②寒熱往來或休作有時(shí)。 柴胡體質(zhì)包括： ①外觀特征：體型中等或偏瘦，面色微暗黃或青黃色、青白色，缺乏光澤，皮膚比較干燥，舌質(zhì)堅(jiān)老，暗而有紫點(diǎn)，舌體不淡胖，舌苔正?；蚱桑}象多弦細(xì)； ②好發(fā)癥狀：主訴以自覺癥狀為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，或時(shí)有寒熱感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受情緒影響。胸脅部時(shí)有氣塞滿悶感，或有觸痛，肩頸部常有酸痛感，拘攣感，四肢常冷，少腹部易脹痛，女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見胸悶乳脹，煩躁，經(jīng)來腹痛，經(jīng)血暗或有血塊； ③體質(zhì)傾向：多氣滯，多血瘀 四逆散屬于柴胡類方中具有代表性的一張方子，所以柴胡證與柴胡體質(zhì)的應(yīng)用指征亦適用于四逆散，但是四逆散也有自己特異的使用指征： １.腹痛，多偏于胸脅或兩少腹部，疼痛為脹痛。 ２.另外“患四逆散證的人，其性格是內(nèi)向的，多為消極的，善于擔(dān)心的，非常注意細(xì)節(jié)的，神經(jīng)質(zhì)性格的人，特別是對(duì)自己體內(nèi)的不調(diào)頗為敏感，而且具有向不好方面考慮的性格特征?！?nbsp; 也可作為臨證使用四逆散的參考依據(jù)四逆散證的腹診是從公元16世紀(jì)末起在日本醫(yī)學(xué)界逐漸興起的一種獨(dú)特診法。現(xiàn)今臨床上亦有廣泛運(yùn)用，《腹證奇覽》載四逆散腹證：“胸下左右，心下或胸下之傍皆實(shí)滿，猶大柴胡之腹證，胸滿而實(shí)，逆滿，苦痛亦甚，心下痞硬者，多屬本證。”從臨床出發(fā)認(rèn)為：“這個(gè)處方用于實(shí)證比例弱，體力、腹力中等程度的人，在左右兩邊大致有相等程度的胸脅苦悶，腹直肌宛如兩根棒子柱立著，從上到下都呈強(qiáng)烈的緊張狀態(tài)，壓心窩時(shí)有抵抗力和疼痛的腹部癥候，這是處方的重點(diǎn)”。臨床隨證施用，恰如其分四逆散證的舌脈四逆散證最為常見的是弦脈，弦脈為郁結(jié)不暢之征。 引起郁結(jié)的原因甚多： １.若為痰濕水飲凝聚，則見弦滑； ２.若為瘀血結(jié)滯，則見弦澀、弦細(xì)等； ３.若為郁火閉伏，則見弦數(shù)、弦硬、沉弦等。 這些脈象必于兩關(guān)脈中取之時(shí)最為明顯，但是無論何脈，沉取不會(huì)太弱。至于舌質(zhì)常為堅(jiān)老而干，色稍暗，或有點(diǎn)紫，苔薄，薄白或薄黃，多為少津不潤合方運(yùn)用 四逆散無論用于何病，其病機(jī)里都有肝失疏泄，脾失通達(dá)一面，故而臨證常根據(jù)肝脾郁結(jié)的原因不同而隨證合方為用 四逆散合二陳湯 主要用于痰氣郁結(jié)而致肝脾不調(diào)之證。若脾失健運(yùn)，水濕聚而成痰，痰濕郁結(jié)，氣機(jī)逆亂，故以四逆散合二陳湯恢復(fù)一身氣機(jī)的暢通。四逆散調(diào)滯治氣，二陳湯順氣治痰，痰氣并治，郁結(jié)得通而肝脾調(diào)和 四逆散合五苓散 此方主要用于水氣彌漫三焦，內(nèi)侵肝脾而致肝脾失調(diào)之證。五苓散整體調(diào)治人體水液代謝失常，伍以四逆散助其行散氣化，升降樞紐氣機(jī)，使水氣歸于常道四逆散合升降散此二方功效相似，皆能升降氣機(jī)，疏宣氣滯，但是合方主要用于火氣郁結(jié)而致肝脾不和之證。升降散疏散宣泄三焦火熱，正如楊栗山所云：“僵蠶，蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！彼哪嫔⒓訌?qiáng)其升降上下，疏宣表里邪熱之力，如此，熱郁得以宣散，氣機(jī)流通，肝脾功用自復(fù)，諸疾得愈四逆散 【方名】四逆散 【出處】《傷寒論》 【分類】和解劑-調(diào)和肝脾 【組成】柴胡（6克）枳實(shí)（6克）芍藥（6克）炙甘草（6克） 【方組趣味記憶】只燒干柴只（枳實(shí)），燒（芍藥），干（炙甘草），柴（柴胡）【湯頭歌訣】四逆散里用柴胡，芍藥枳實(shí)甘草須此是陽邪成厥逆，斂陰泄熱平劑服 【禁忌】斟酌 【方論】方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清陽以使郁熱外透，用為君藥；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱透解而不傷陰，為臣藥；佐以枳實(shí)行氣散結(jié)，以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之效；炙甘草緩急和中，又能調(diào)和諸藥為使功能與主治功用透邪解郁，疏肝理脾 主治 1．陽郁厥逆證。手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦 2．肝脾氣郁證。脅肋脹悶，脘腹疼痛，脈弦。（本方常用于慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肋間神經(jīng)痛、胃潰瘍、胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、附件炎、輸卵管阻塞、急性乳腺炎等屬肝膽氣郁，肝脾（或膽胃）不和者。） 使用方法用法水煎服 若咳者，加五味子、干姜以溫肺散寒止咳；悸者，加桂枝以溫心陽；小便不利者，加茯苓以利小便；腹中痛者，加炮附子以散里寒；泄利下重者，加薤白以通陽散結(jié)；氣郁甚者，加香附、郁金以理氣解郁；有熱者，加梔子以清內(nèi)熱 方解 四逆者，乃手足不溫也。其證緣于外邪傳經(jīng)入里，氣機(jī)為之郁遏，不得疏泄，導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁，不能達(dá)于四末，而見手足不溫。此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別。 正如李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷。”故治宜透邪解郁，調(diào)暢氣機(jī)為法。方中取柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解 郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，氣血調(diào)暢，清陽得伸，四逆自愈。原方用白飲（米湯）和服，亦取中氣和則陰陽之氣自相順接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加減治療肝脾氣郁所致脅肋脘腹疼痛諸癥 四逆散、金鈴子散合左金丸加味 【處方與加減】炒柴胡10克，白芍20克，枳實(shí)10克，元胡15克，川楝子克，吳茱萸3克，黃連6克，白芨5克，阿膠珠(研細(xì)另吞)15克，炙甘草6克 【功效與用法】水煎服。主治胃、十二指腸潰瘍活動(dòng)期。癥見慢性上腹部疼痛史，疼痛多有規(guī)律，悶脹，噯氣吞酸，大便隱血多為陽性病史，上腹部疼痛加劇則黑便。本方疏肝和胃，理氣止痛。方中柴胡、白芍鎮(zhèn)痛解痙，抑制胃液分泌;枳實(shí)行氣消痞;川楝子、元胡理氣止痛;黃連、吳茱萸制酸止嘔;白芨、阿膠珠止血生肌。全方共奏疏肝理氣，止痛止血之功效 方論 吳昆：少陰病四逆者，此方主之。此陽邪傳至少陰，里有熱結(jié)，則陽氣不能交接于四末，故四逆而不溫。用枳實(shí)所以破結(jié)氣而除里熱，用柴胡所以升發(fā)真陽而回四逆，甘草和其不調(diào)之氣，芍藥收其失位之陰。是證也，雖曰陽邪在里，慎不可下，蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進(jìn)之象。若復(fù)用苦寒之藥下之，則陽益虧矣，是在所忌。論曰：諸四逆者，不可下之。蓋謂此也 汪切庵：此足少陰藥也。傷寒以陽為主，若陽邪傳里而成四逆，有陰進(jìn)之象，又不敢以苦寒下之，恐傷其陽。經(jīng)曰：諸四逆者，不可下也。故用枳實(shí)泄結(jié)熱，甘草調(diào)逆氣，柴胡散陽邪，芍藥收元陰，用辛苦酸寒之藥以和解之，則陽氣散布于四末矣。此與少陽之用小柴胡意同。有兼證者，視證加減為治。 成無己：四逆者，四肢不溫也。傷寒邪在三陽，則手足必?zé)幔粋鞯教?，手足自溫；至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也；及至厥陰，則手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散傳陰之熱也。《內(nèi)經(jīng)》曰：熱淫于內(nèi)，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。枳實(shí)、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發(fā)表熱。 姜春華：枳實(shí)收縮內(nèi)臟平滑肌，芍藥弛緩內(nèi)臟平滑肌，一弛一收，起到調(diào)節(jié)作用。芍藥配甘草可以緩解神經(jīng)性疼痛及平滑肌痙攣性疼痛，故四逆散可使肝脾兩調(diào)張鏡人等：四逆散能疏調(diào)肝脾之氣機(jī)，使阻遏之陽氣舒暢，而四肢得溫，常應(yīng)用于脾胃氣滯、肝失疏泄之胃脘痛。方中柴胡輕清氣升而疏泄肝氣，枳實(shí)寬中降氣，和胃平逆，二藥同用，有升降并調(diào)之妙；佐以芍藥、甘草緩急止痛，共奏宣達(dá)郁滯，平調(diào)中焦之 功。調(diào)理脾胃加生白術(shù)、懷山藥，調(diào)和寒溫加炒黃芩、蘇梗，疏泄肝胃加平地木、制香附，益氣和血加孩兒參、丹參宋經(jīng)中：本方雖與四逆湯方名相同，但方中并無一味辛熱回陽之品，因此其所主之四逆，并不屬陰盛陽虛之少陰病范疇。蓋肝為剛臟，主藏血，性喜條達(dá)而惡抑郁，本證四逆，乃由于肝氣郁結(jié)，陽郁于里，不能通達(dá)四肢所致。肝病又最易傳脾，脾主四肢，脾土壅滯不運(yùn)，亦可導(dǎo)致陽氣不能敷布而為厥逆。故治療總宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。方以柴胡疏肝升清，達(dá)陽于表；枳實(shí)行結(jié)氣而降濁，瀉脾氣之壅滯。柴胡、枳實(shí)同用，一升一降，可加強(qiáng)疏肝理氣之功效，使木郁達(dá)之。方中芍藥柔肝斂陰，且能和血脈，與柴胡相伍，一氣一血，一散一收，相反而相成，既能增強(qiáng)柔肝疏肝之效，又能監(jiān)制柴胡辛散傷陰和升發(fā)之性。芍藥與枳實(shí)同用，即枳實(shí)芍藥散，善治氣血郁滯之腹痛，《金匱》用以治產(chǎn)后腹痛；《本經(jīng)》載芍藥能“除血痹”。理氣劑中用血藥，即所謂理其氣也，必調(diào)其血”之義。炙甘草調(diào)中實(shí)脾，且以調(diào)和諸藥，與芍藥相合，即芍藥甘草湯，功擅緩急止痛。諸藥相合，共奏宣暢氣機(jī)、透達(dá)郁陽之功。藥僅四味，但配伍卻精當(dāng)嚴(yán)密，并含有芍藥甘草湯、枳實(shí)芍藥散兩名方在內(nèi)，實(shí)為肝脾兩和之要方臨床應(yīng)用 臨床應(yīng)用以手足不溫，或脅肋、脘腹疼痛，脈弦為辨證要點(diǎn) 現(xiàn)代常用于治療慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲病、胰腺炎、急性胃炎、急性闌尾炎、肋間神經(jīng)痛等屬于肝郁脾滯者 方劑比較 本方與小柴胡湯同為和解劑，同用柴胡、甘草。但小柴胡湯用柴胡配黃芩，解表清熱作用較強(qiáng)；四逆散則柴胡配枳實(shí)，升清降濁，疏肝理脾作用較著。故小柴胡湯為和解少陽的代表方，四逆散則為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方 【文獻(xiàn)】方論 吳謙，等《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》卷7錄李中梓：“按少陰用藥，有陰陽之分。如陰寒而四逆者，非姜、附不能療。此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷。故以柴胡涼表，芍藥清中。此本肝膽之劑而少陰用之者，為水木同源也。以枳實(shí)利七沖之門，以甘草和三焦之氣，氣機(jī)宣通，而四逆可痊矣?！?/span> 《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?nbsp; |
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