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慢性充血性心力衰竭是由各種不同病因的心血管疾病發(fā)展到心功能受損時(shí)出現(xiàn)的病理生理征候群。根據(jù)其臨床表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)的驚悸、怔忡、喘證、水腫等證。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，將慢性心衰分為以下十個(gè)證型進(jìn)行辨證論治。
一、心氣不足、心陰虧損
主證：心悸氣短，胸悶乏力，活動(dòng)后加重，自汗口干，心煩失眠，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。
辨證分析：本證多見于輕度左心衰病人。心主血脈，心氣是鼓動(dòng)血脈運(yùn)行的動(dòng)力。心氣足則臟腑血脈得以充養(yǎng)。由于久病失治或誤治，心氣不足，心陰虧損，血行不暢。臟腑及心之本臟均失于濡養(yǎng)，而產(chǎn)生心悸氣短，胸悶乏力，活動(dòng)后加重等證。汗為心之液，心陰虛則自汗，心陰虛則心煩口干、失眠、舌紅脈數(shù)等。
治則：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。
方藥：生脈散加味。黨參15克，麥冬15克，五味子9克，玉竹15克，酸棗仁15克，遠(yuǎn)志9克，生地15克，陳皮9克，珍珠母30克，生牡蠣30克，夜交藤30克，炙甘草6克。
方解：黨參、麥冬、玉竹、生地益氣養(yǎng)陰生津；五味子斂肺止汗安神；牡蠣斂肝清虛熱；酸棗仁、遠(yuǎn)志、珍珠母、夜交藤寧心安神；陳皮健脾理氣；甘草益氣調(diào)和諸藥。本方可收益氣養(yǎng)陰，寧心安神之功，補(bǔ)而不膩。
二、氣陰兩虛、痰濕阻滯
主證：心悸氣短，乏力，失眠，動(dòng)則加劇，夜間陣發(fā)性呼吸困難，胸悶，痰多，脘腹脹滿，舌胖紅，苔薄白或白膩，脈虛大或結(jié)代。
辨證分析：本證多見于高心病、冠心病之左心衰竭。心病日久，心氣虛，心陰不足則主血無權(quán)而見心悸氣短。心氣不足，火不生土，致脾虛濕停或素體痰濕偏盛，常于夜半之時(shí)，心氣虛衰，失于天時(shí)之助，痰濕假陰盛之時(shí)，阻遏胸陽，氣機(jī)壅滯而見夜半陣發(fā)性呼吸困難，甚則不能平臥。脾胃運(yùn)化失司則脘腹脹滿。
治則：益氣養(yǎng)陰，化痰寧心。
方藥：十味溫膽湯加味：黨參15克，麥冬15克，葶藶子15克，竹茹9克，半夏9克，陳皮9克，茯苓20克，菖蒲12克，遠(yuǎn)志9克，酸棗仁15克，炙甘草6克。
方解：黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰。陳皮、半夏、茯苓、竹茹、葶藶子化痰利濕。枳實(shí)理氣導(dǎo)滯、棗仁、遠(yuǎn)志、菖蒲養(yǎng)心安神，甘草調(diào)和諸藥，共收益氣養(yǎng)陰，化痰寧心之功效。
三、氣陰虛衰、水飲內(nèi)停
主證：心悸氣短、神疲乏力，動(dòng)則加重，咳逆倚息不得平臥，面色不華，胸脅脹滿，口干心煩，尿少浮腫，舌胖有齒痕，脈虛大或結(jié)代。
辨證分析：本證多見于風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病、心衰病程較長病情較重者。本型較前二型為重。心病久治不愈，氣陰兩衰，全身及心之本臟失于濡養(yǎng)而致心悸氣短，稍事活動(dòng)則癥狀加重，甚則不動(dòng)亦感到心悸乏力。心損及肝則胸脅脹滿。心氣虛衰，水液氣化失常則水飲內(nèi)停，而致咳逆倚息不得臥、浮腫、尿少。
治則：益氣養(yǎng)陰，利水消腫。
方藥：黃芪鱉甲散加減：黃芪30克，黨參15克，鱉甲15克，車前子30克，茯苓30克，柴胡12克，桑白皮30克，麥冬12克，澤瀉15克，知母12克，肉桂5克，甘草6克。
方解：黃芪、黨參補(bǔ)氣，鱉甲、知母、麥冬養(yǎng)陰生津除煩。茯苓、澤瀉、車前子、桑白皮祛濕行水消腫；肉桂化氣利水，柴胡理氣消脹。共收益氣養(yǎng)陰、健脾利水消腫之功。
四、脾腎陽虛、水濕泛濫
主證：浮腫尿少，腹脹或腹水，四時(shí)厥冷，心悸，咳喘，乏力，納呆，腰膝酸困，舌胖苔膩或白滑，脈細(xì)弱。
辨證分析：本證多見于風(fēng)心瓣膜病，全心衰，以右心衰為主的病人。心為五臟之主，心病日久而致脾腎失于充養(yǎng)。脾主運(yùn)化，脾陽虛則運(yùn)化無權(quán)，不能制水而發(fā)生浮腫、腹脹、納少、腹水及四肢厥冷。腎司二便，腎陽不足，下焦水道不通而致尿少、水腫、腰膝酸軟。水飲內(nèi)停則心悸、咳喘、舌胖、苔膩。
治則：溫陽化水，理氣除濕。
方藥：實(shí)脾飲加減：附片(先煎)9克，桂枝6克，厚樸9克，白術(shù)12克，木香9克，澤瀉15克，大腹皮12克，車前子30克，黃芪15克，黨參15克，茯苓30克，砂仁(后下)5克。
方解：附片、桂枝溫陽利水；大腹皮、厚樸、茯苓、澤瀉、車前子、砂仁、木香行氣利水。原方溫陽行氣有余，扶正益氣不足，故加黨參、黃芪益氣助陽，氣行則水行，行氣而不傷氣。共收溫腎健脾行氣利水之功效。
五、氣虛血瘀、水飲內(nèi)停
主證：心悸氣短，口唇紫紺，兩顴暗紫，脅下腫塊，脹痛，腹脹，水腫，納呆，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈澀或結(jié)代。
辨證分析：本證多見于風(fēng)心病二尖瓣病變，右心衰為主的病人。心病日久，心氣虛損，不能鼓動(dòng)血脈正常運(yùn)行，氣虛血澀，血瘀脈絡(luò)則兩顴暗紅、口唇紫紺、脅肋腫塊脹痛，心氣虛則心悸氣短，血脈運(yùn)行不暢，血不行則為水，故見水腫，腹脹。
冶則：益氣活血，行氣利水。
方藥：血府逐瘀湯加減：黃芪15克，黨參15克，丹參15克，桃仁9克，紅花9克，赤芍15克，澤蘭9克，枳殼9克，當(dāng)歸15克，川芎9克，大腹皮12克，茯苓30克，益母草30～60克，三七粉(沖)3克。
方解：黃芪、黨參補(bǔ)氣；桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、澤蘭、赤芍活血化瘀；大腹皮、茯苓、益母草、澤蘭理氣活血行水。
六、心腎陽虛、水氣凌心
主證：心悸氣短，咳吐白沫，喘促不能平臥，四末厥冷，下肢浮腫，小便短少，舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈細(xì)微。
辨證分析：本證多見于風(fēng)心病全心衰，以左心衰為主的重癥病人。心病日久，心腎陽虛，水液輸布排泄障礙，飲邪上犯而致心悸、氣短、咳吐泡沫不能平臥，水濕泛濫于皮膚則浮腫，陽虛不能溫養(yǎng)肢體則四末厥冷。
治則：溫陽化飲，益氣定喘。
方藥：真武湯加味：附子(先煎)9克，桂枝9克，茯苓30克，葶藶子15克，生黃芪15克，生曬參9克，白術(shù)12克，白芍15克，車前子30克，蘇子9克，麥冬12克，甘草6克，生姜6克，沉香末(沖)3克。
方解：附子溫補(bǔ)腎陽；黃芪、生曬參補(bǔ)氣助陽，附子與黃芪同用，益氣溫陽效果更好；桂枝通心陽；生姜散內(nèi)寒；葶藶子、車前子、茯苓、白術(shù)化痰健脾，利水消腫；蘇子降氣平喘；白芍、麥冬斂陰和陽，以免過于溫燥。合而達(dá)到溫陽化飲，益氣定喘之功。
七、氣血兩虛、心陽不振
主證：心悸氣短，咳喘不得臥，口干，五心煩熱，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。
辨證分析：本證多見于風(fēng)心病心衰日久，長期用利尿劑治療浮腫不明顯，但心功能差伴房顫之病人。心病久治不愈，久病體虛，氣血衰少，心失所養(yǎng)，血虛陰亦虛，水不濟(jì)火則心悸氣短，五心煩熱，口干舌紅；陰損及陽則心陽不振，脈來無力或結(jié)代。
治則：益氣養(yǎng)血，通陽復(fù)脈。
方藥：炙甘草湯加減：炙甘草15克，黨參15克，生地30克，麥冬12克，阿膠(烊化)9克，麻仁9克，桂枝6克，沙參9克，五味子9克，生姜3片，大棗5枚，琥珀粉(沖)3克。
方解：方中重用炙甘草甘溫益氣補(bǔ)中，黨參、大棗補(bǔ)氣益胃生脈，生地、麥冬、阿膠、沙參、麻仁養(yǎng)心陰充血脈，桂枝、生姜通心陽，利心脈，五味子斂肺平喘，琥珀粉鎮(zhèn)心安神。
八、氣陰兩虛、痰熱阻肺
主證：心悸，氣喘不得臥，咳吐黃痰，自汗，唇甲紫暗，口干，大便干結(jié)，尿少，脅脹，浮腫，或伴發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃或少苔，脈數(shù)。
辨證分析：本證多見于肺心病或風(fēng)心病伴肺部感染者。心臟病日久不愈，氣陰兩虛，運(yùn)行血脈無力，血瘀脈絡(luò)則唇甲紫紺，津液氣化失常則聚而生痰，心悸、氣喘、自汗、浮腫、尿少。氣虛衛(wèi)外無力，易感外邪，肺氣為熱邪所迫則肺氣上逆、咳吐黃痰、口干舌紅、便干、脈數(shù)。
治則：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。
方藥：生脈散合清金化痰湯加減：太子參15克，麥冬15克，前胡12克，葶藶子15克，桑白皮15克，知母12克，虎杖12克，雙花15克，黃芩12克，玉竹15克，茯苓30克，浙貝12克，丹參20克。
方解：太子參、麥冬、玉竹益氣陰以固本；桑白皮、知母、虎杖、雙花、黃芩清泄肺熱；茯苓、浙貝、前胡、葶藶子化痰平喘；氣虛、痰熱均使血脈運(yùn)行不暢，丹參活血化瘀，通利血脈，并有抗感染，清肺熱及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，以助扶正之功。
九、心腎陰虛、肝陽上亢
主證：心悸氣短，胸悶乏力，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，口干失眠，舌質(zhì)紅，苔薄白黃，脈弦滑數(shù)。
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辨證分析：本證多見于高心病或冠心病伴高血壓左心衰早期以舒張功能不全為主者。由于素體陰虛，陰津生化不足，或由于操勞過度，陰精暗耗，營血虛虧而致心腎陰虛。心陰虛則心悸胸悶，腎陰虛則水不涵木，肝陽上亢則頭暈?zāi)垦＃ニ彳?。口干、舌紅、脈弦滑數(shù)，均為陰虛陽亢之征象。
治則：養(yǎng)陰寧心，平肝潛陽。
方藥：天王補(bǔ)心丹合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：沙參15克，天麥冬各12克，生地12克，野菊花12克，何首烏12克，懷牛膝30克，豨薟草12克，夏枯草12克，桑寄生12克，前胡12克，酸棗仁15克，生龍牡各30克。
方解：生地、沙參、麥冬滋陰生津；野菊花、夏枯草平肝降壓；豨薟草、懷牛膝、桑寄生、何首烏補(bǔ)腎平肝降壓；龍骨、牡蠣滋陰潛陽；酸棗仁安神寧心。
十、心氣虛衰、陰寒內(nèi)盛、心陽欲脫
主證：心悸氣喘，張口抬肩，不能平臥，肢冷汗出，周身浮腫，面色青灰，尿少，舌暗，苔白滑，脈細(xì)欲絕。
辨證分析：本證相當(dāng)于心衰合并休克之重證。心臟病久治不愈，邪盛正衰，陰陽離絕，為本病最危重之證型。心氣虛則血脈無力運(yùn)行，五臟功能均受損傷。心陽欲脫則心悸氣喘、張口抬肩、汗出肢冷，陽衰則水液不能氣化，故尿少浮腫，陰陽離絕則脈微欲絕，面色青灰。
治則：益氣復(fù)脈，回陽救逆。
方藥：參附龍牡救逆湯加減：人參(另煎)9～15克，附子(先煎)6～9克，麥冬15克，桂枝6～9克，生黃芪30克，煅龍牡各30克，五味子30克，甘草9克，山萸肉15克。
方解：人參大補(bǔ)元?dú)?；黃芪益氣助陽；附子溫補(bǔ)真陽；桂枝通心陽；麥冬、五味子養(yǎng)陰斂陰和陽；龍骨、牡蠣斂汗?jié)撽柟堂摚桓什菖c附子同用可以減毒；山萸肉斂氣固脫。合而收益氣復(fù)脈、回陽救逆之功。(整理徐貴成)
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