消化道憩室病

憩室病是胃腸道（消化道）任何一部分向外的囊狀突起。憩室最常發(fā)生的部位是大腸。數(shù)個(gè)憩室同時(shí)存在，稱為憩室病，這是常在中年后發(fā)生的一種病理狀態(tài)。如果憩室發(fā)生炎癥，稱為憩室炎。

一、食管憩室:食管憩室是食管管壁全層或部分向腔外呈囊袋樣的病理性膨出,屬臨床較少見的食管良性疾病,但在某些病人可表現(xiàn)出突出的臨床癥狀和嚴(yán)重的并發(fā)癥,亦有發(fā)生惡變的可能。

臨床上按部位不同分為:

(1)咽食管憩室（Zenker憩室）,發(fā)生于咽食管結(jié)合部的食管憩室。是食管黏膜自咽下縮肌與環(huán)咽肌之間的薄弱區(qū)膨出形成。常位于下咽縮肌與環(huán)咽肌之間的左后方。病因目前因尚不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為解剖上的薄弱點(diǎn)與本病有關(guān)。咽食管憩室多為膨出型，憩室的囊壁缺乏正常的食管肌層，僅由食管私膜層和少許肌纖維的戮膜下組織構(gòu)成，其外側(cè)通常被稀疏結(jié)締組織圍繞，僅在憩室的頸部有部分牽起的肌肉組織。此病初期多無癥狀或僅有輕度咽部異物感、瞬間的食物停滯感，隨著憩室的增大和不易排空，內(nèi)容物分解腐敗，癥狀逐漸明顯，典型表現(xiàn)為吞咽障礙、咽異物感、反流、口臭、誤吸、復(fù)發(fā)性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良或反流出未消化的食物及粘液。

(2)食管中段憩室,患者多為牽出性真性憩室,為全層膨出,多為獲得性。由于氣管隆突下淋巴結(jié)結(jié)核或其他炎癥病變與食管前壁產(chǎn)生粘連，牽拉食管全層所致，,常位于肺門水平的食管左側(cè)。多數(shù)患者無癥狀,少患者有咽下困難,憩室過大可出現(xiàn)食物返流,并發(fā)憩室炎時(shí)有胸骨后疼痛,個(gè)別患者可穿破食管壁引起縱隔炎、食管-支氣管瘺,肺膿腫、心包炎。偶有穿孔或食管及氣管瘺等;

(3)膈上憩室(食管中下段憩室),較少見,緊靠裂孔近端,可能為先天性損害,因不斷增大而于中年發(fā)生癥狀，多數(shù)病人在50歲以上；也可能與或食管下段-賁門運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)有關(guān)。常伴食管痙攣、賁門痙攣、返流性食管炎或食管裂孔疝。

診斷：①食管X線鋇餐造影:是診斷食管憩室的重要依據(jù)?；颊咄啼^后通過透視與攝片(須拍攝食管正,側(cè)位片)可以明確憩室的位置、大小、憩室頸的粗細(xì)與排空情況以及憩室與食管軸的關(guān)系。食管鋇餐造影顯示憩室多表現(xiàn)為一個(gè)向外突出的半球形囊袋影，憩室內(nèi)壁一般光滑規(guī)則。由于粘膜炎癥變化,內(nèi)壁可出現(xiàn)輕度的不規(guī)則陰影;若有明顯的內(nèi)壁或?qū)?cè)壁不規(guī)則或伴有充盈缺損,應(yīng)考慮囊內(nèi)有異物或合并腫瘤的可能,須進(jìn)一步檢查。②食管鏡檢查可見食管粘膜伸入憩室內(nèi),如伴炎癥時(shí)可有充血、水腫和糜爛之改變;食管鏡雖可直視下檢查憩室的大小及其并發(fā)癥等情況,但有穿孔的危險(xiǎn),不宜列為常規(guī)措施。

治療：①保守治療。憩室早期或較小時(shí)，癥狀輕微或年老體弱不宜手術(shù)者，可采取保守治療觀察，包括飯后清水沖洗，改變體位或頸部局部按摩可促使憩室排空，防止食物儲(chǔ)留、腐敗，形成憩室炎。②手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證:憩室巨大,有穿孔、出血傾向;憩室呈囊袋狀下垂,囊內(nèi)存留食物不易排空;癥狀明顯,反復(fù)繼發(fā)肺部感染等嚴(yán)重疾患;合并癌變可能等情況時(shí),應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)方式：憩室切除術(shù)、憩室內(nèi)翻縫合術(shù)、對(duì)有食管功能異常者行憩室切除加憩室下肌層切開術(shù)。凡存有胃食管反流疾病時(shí),抗反流手術(shù)應(yīng)列為常規(guī);對(duì)伴有賁門失弛緩癥或Ⅱ型食管裂孔疝者行憩室切除加Heller和Nissen術(shù);如果憩室合并食管癌或賁門癌,應(yīng)按腫瘤的治療原則進(jìn)行,行食管切除術(shù)或賁門癌根治術(shù)。對(duì)多發(fā)性食管憩室主要視憩室的部位、數(shù)量及大小而采用相應(yīng)的手術(shù)方式。對(duì)于多發(fā)性較大食管憩室病人術(shù)前禁食,口服配以抗生素的生理鹽水清洗食管,并通過靜脈營(yíng)養(yǎng)行全身營(yíng)養(yǎng)支持治療。   

二、胃憩室：指胃壁的局限性袋狀擴(kuò)張或囊樣突出。分為先天性憩室和獲得性憩室，先天性憩室是胃壁肌層先天性薄弱所致,憩室壁包含胃壁的各層組織。先天性胃憩室多發(fā)生于賁門下方近小彎側(cè)且邊緣光滑,呈圓形或橢圓形,多為真性憩室,憩室內(nèi)含胃壁的各層組織,因該處縱行肌薄弱形成,不伴有潰瘍、腫瘤、肉芽腫。獲得性憩室是由于胃壁缺乏縱行肌,被擠出或牽拉,使薄弱區(qū)逐漸突出形成。后天性多發(fā)生于幽門附近,可表現(xiàn)為胃壁的錐狀或幕狀突出,也可呈囊袋狀突出。胃憩室患者癥狀取決于病變部位和憩室口大小,多無明顯癥狀?？捎胁秃箫柮浉谢螂[痛不適,嚴(yán)重者可出現(xiàn)上腹部疼痛、吞咽困難、返流、甚至嘔吐等癥狀。

診斷：主要依靠上消化道鋇餐造影和胃鏡檢查。鋇餐造影表現(xiàn):表現(xiàn)為胃壁膨出的囊袋狀影,呈圓形或橢圓形,大小不一,長(zhǎng)徑一般為2-3cm,甚至可達(dá)6cm,在立位右前斜位或臥位右前斜位易于顯示,憩室邊緣光滑銳利,大多數(shù)可見胃黏膜進(jìn)入憩室內(nèi),憩室頸可有狹窄,也有的頸部較寬,憩室較大時(shí)可出現(xiàn)氣體、液體、鋇劑三層的表現(xiàn)。胃憩室胃鏡下可見胃壁局限性囊樣或袋裝外突,有時(shí)其內(nèi)可見食糜存留,邊緣規(guī)則清楚,周圍黏膜完全正常,有時(shí)可見憩室口有規(guī)律性地收縮。憩室內(nèi)黏膜一般正常,有時(shí)可見憩室充血、水腫甚至潰瘍、出血等。;易發(fā)生憩室炎,需與潰瘍穿孔鑒別。

治療：大部分患者無臨床癥狀。一般無需治療。有癥狀者宜進(jìn)食易消化而少刺激性食物,服用抗分泌藥、胃黏膜保護(hù)劑及抗生素。當(dāng)出現(xiàn)憩室炎和潰瘍、出血等并發(fā)癥經(jīng)藥物和胃鏡治療無效者或出血穿孔甚至癌變者可考慮外科手術(shù),切除憩室治療。

三、小腸憩室：是由小腸壁局限性凸起形成的囊袋，其囊壁可能含小腸壁各層，也可能肌層缺如而僅有黏膜和黏膜下層。根據(jù)發(fā)病機(jī)制憩室可分為獲得性憩室與先天性憩室，獲得性憩室可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性多為腸粘膜從腸壁軟弱性疝出，繼發(fā)性多因臨近組織炎癥牽扯。由于憩室囊腔與腸腔相通，憩室內(nèi)易滯留食物殘?jiān)蚱渌c內(nèi)容物，這些滯留物性質(zhì)不同，滯留時(shí)間長(zhǎng)短不一，這些小腸憩室的臨床病理特點(diǎn)必然導(dǎo)致小腸憩室并發(fā)癥的發(fā)生，若處理不及時(shí)，必然留下隱患。

小腸憩室分為一下三類：

(1)十二指腸憩室是小腸憩室中最多見的，絕大多數(shù)患者無癥狀，70%的十二指腸憩室發(fā)生于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁,尤其是壺腹部周圍,其次是十二指腸水平部、降部和上部,僅4%的憩室發(fā)生于十二指腸降部外側(cè)壁。十二指腸憩室是黏膜下層通過肌層缺損處形成的,局部腸壁薄弱和腸腔內(nèi)壓力增高是本病發(fā)生的主要原因。腸壁薄弱的原因可能是先天性腸肌發(fā)育不全或內(nèi)在肌張力低下,或因年齡增加致腸壁發(fā)生退行性變化所致。90%病例并無癥狀,通常在鋇餐檢查或胃鏡檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)而被診斷。僅10%的患者可出現(xiàn)上腹部不適和脹痛,與進(jìn)食有關(guān),但無規(guī)律性,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐,細(xì)菌過度生長(zhǎng)可導(dǎo)致腹瀉;并發(fā)梗阻、穿孔、出血時(shí)可出現(xiàn)急腹癥癥狀;并發(fā)膽管炎,胰腺炎,膽石癥時(shí)可有腹痛,黃疸等相應(yīng)癥狀。

(2)Meckel憩室是常見的胃腸道先天性畸形,系胚胎期卵黃腸管未閉,在回腸遠(yuǎn)端形成的突出腸。90%的憩室位于回腸末端距回盲瓣100cm以內(nèi),個(gè)別也可達(dá)150cm以上,解剖上具有獨(dú)立的血液供應(yīng),其壁的結(jié)構(gòu)與相鄰的小腸相同。大多數(shù)Meckel憩室患者可終生無癥狀，約25%～30%的患者因憩室并發(fā)癥出現(xiàn)癥狀而就診。其可能發(fā)生的并發(fā)癥有憩室出血、憩室炎、憩室穿孔、腸梗阻、憩室腫瘤、Litter疝等。

(3)獲得性空回腸憩室是由于某種原因使空回腸發(fā)生一種兩端痙攣,中間松弛,使局部腸腔內(nèi)壓力升高,腸黏膜帶有厚薄不等的肌層沿腸系膜血管入腸壁處膨出而形成。本病少見，單個(gè)性憩室多無癥狀，多發(fā)性憩室內(nèi)有大量細(xì)菌繁殖時(shí)，可有消化不良癥狀，如腹痛、脹氣、腹瀉及吸收不良，并出現(xiàn)消瘦、貧血和脂肪痢?？栈啬c憩室病是引起小腸吸收不良癥的常見原因之一。并發(fā)癥少見，有急性炎癥、出血、穿孔、小腸梗阻和憩室內(nèi)癌腫。

診斷：小腸氣鋇雙重造影檢查是診斷小腸憩室的主要方法。其影像學(xué)特征為腸道一側(cè)可見囊袋狀龕影,造影劑進(jìn)入病灶,腸道黏膜延續(xù)完整。目前,診斷空腸、回腸憩室的方法有消化道造影、選擇性腸系膜動(dòng)脈造影、99mTc閃爍掃描等。而Craigie等則更為推崇腹腔鏡檢查,作者認(rèn)為,腹腔鏡在檢查的同時(shí)還可以行憩室切除。近年來,隨著小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡在各級(jí)醫(yī)院的逐步推廣,小腸憩室的診斷率得到極大的提高。

治療：對(duì)于無癥狀的憩室可以隨訪觀察而無需治療,有癥狀的憩室部分可予以內(nèi)科保守治療。對(duì)于合并憩室炎或盲襻綜合征者宜行抗菌治療。在膳食中增加粗纖維素不僅能增加食糜體積,降低腸腔內(nèi)壓,且能緩解癥狀。藥物治療和飲食控制有助于控制憩室引起的消化不良、腹痛、腹瀉、貧血等。對(duì)于并發(fā)出血、梗阻、穿孔或經(jīng)內(nèi)科治療失敗而臨床癥狀嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)行外科治療。手術(shù)方法可以采用憩室曠置、內(nèi)翻縫合、憩室單純切除、小腸部分切除等。

四、結(jié)腸憩室：腸壁局部向外膨出形成的圓形囊狀突起。結(jié)腸憩室分真性憩室和假性憩室，真性憩室包含腸壁各層結(jié)構(gòu)且屬于先天性的，十分罕見；假性憩室為結(jié)腸黏膜黏膜下層穿過肌肉層向外膨出，屬于后天性的，較常見。單純憩室一般不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀結(jié)腸憩室炎主要是由于憩室中的糞便等刺激物引起出現(xiàn)憩室口黏膜粗大水腫、充血繼而引起憩室出血穿孔。結(jié)腸憩室病75％為單純型無并發(fā)癥僅少數(shù)患者有腹部不適脹痛和排便習(xí)慣改變?nèi)绺篂a便秘等，10％～25％的病人可發(fā)生感染出血、穿孔、內(nèi)瘺、腹膜炎、膿腫及梗阻等并發(fā)癥。

診斷：結(jié)腸鏡可準(zhǔn)確地診斷結(jié)腸憩室已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)同，進(jìn)鏡時(shí)，因結(jié)腸憩室表現(xiàn)為圓形或卵圓形開口,且直徑一般小于10mm,這些憩室由于結(jié)腸節(jié)段性收縮,可被黏膜皺襞所掩蓋,當(dāng)進(jìn)鏡時(shí)少量注氣,腸內(nèi)壓力增大可使憩室開口可由半閉合狀態(tài)改為半開放狀態(tài),有利于憩室的觀察。退鏡時(shí)由于黏膜皺襞收縮或憩室口不能張開,無法充盈,使憩室不易發(fā)現(xiàn)。憩室并發(fā)憩室炎的患者,表現(xiàn)局部腸壁黏膜充血水腫明顯,注意憩室內(nèi)有糞石嵌頓可能性大,鏡下表現(xiàn)憩室口常被糞石填塞或突出黏膜表面,觸之較硬,經(jīng)內(nèi)鏡下取出糞石后發(fā)現(xiàn)一般憩室口小腔大,周邊黏膜水腫。影像學(xué)檢查如CT結(jié)腸成像等即可明確該病，結(jié)腸充盈后可見單個(gè)或多個(gè)向腸腔外突出的囊袋,多有較窄的頸部和結(jié)腸腔相通,有時(shí)可見局部腸外瘺道存在。

治療：對(duì)于憩室合并出血的患者,一般先行內(nèi)科治療,給予禁食、減壓、輸液、抗感染、止血等措施多可暫時(shí)停止出血;但因再出血率較高,故宜在一般狀態(tài)糾正后盡早手術(shù)治療。對(duì)于內(nèi)科治療無效和穿孔所致腹膜炎及局部瘺管形成者應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方式有憩室切除術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)等,并確保吻合口遠(yuǎn)端無病變殘留。

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