我國原發(fā)性肝癌的治療已取得顯著進展，但總體發(fā)病率和死亡率尚無明顯改觀，進一步提高療效仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)。因此，規(guī)范肝癌的治療，為患者確定最佳首選和綜合治療方案，對提高肝癌的總體療效和改善患者的預后具有重要意義。肝癌患者病情復雜，宜根據(jù)病變的具體情況和各種治療方法的不同特點和適應證選擇最佳個體化方案。近年來，肝癌的規(guī)范診療在國際上引起高度關注，如美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、美國肝病研究學會（AASLD）、英國胃腸病學會（BSG）、美國外科學院（ACS）相繼推出臨床指南或共識。國內(nèi)曾制定多個相關診療指南或規(guī)范，但隨著循證醫(yī)學的發(fā)展和臨床實踐的深入，有待修訂或補充。為此，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會和臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會(CSCO)以及中華醫(yī)學會肝病學會肝癌學組聯(lián)合召開了多次“原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識高峰論壇”，在吳孟超、湯釗猷、孫燕等院士的全力支持和參與下，匯集了國內(nèi)數(shù)十名肝癌診治領域各學科的知名專家，依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，進行了深入研討，形成了基本共識，對推動我國肝癌的規(guī)范化治療作出了貢獻。 廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科（中醫(yī)科）徐立群

一、手術治療

  肝癌的早期診斷和治療仍是提高療效的重要環(huán)節(jié)，早期肝切除術是目前肝癌治療最有效的根治性手段。早期肝癌多為小肝癌，可一期切除者應及時行根治性切除。我國肝癌患者多伴肝硬化，不規(guī)則性局部根治性切除肝腫瘤可最大限度地保留正常肝組織，有利于術后恢復，從而顯著提高肝癌切除率，降低手術死亡率，其遠期療效也與規(guī)則性切除相仿。目前外科手術的指征有所擴大，對于肝癌局限而伴門靜脈或膽管內(nèi)癌栓或合并嚴重門靜脈高壓的肝切除治療，仍有待繼續(xù)積累經(jīng)驗。對于腫瘤較大及多個結節(jié)的肝癌，往往包膜已不完整，且多有肝內(nèi)播散及門靜脈癌栓存在，姑息性切除難以徹底清除腫瘤，術后因肝切除的刺激又可能加速殘癌的播散和轉(zhuǎn)移，可采用非切除的姑息性外科治療或非手術治療（以肝動脈化療栓塞為首選）。為減少切除術后復發(fā)，術中須重視無瘤原則，減少醫(yī)源性擴散，盡力保證足量切緣，徹底清除腫瘤和癌栓。肝癌根治性切除術后均應定期復查，采取綜合干預治療清除殘癌或預防復發(fā)，這是提高肝癌療效的重要手段。對于姑息性切除的患者，術后均應及時積極抗腫瘤治療，控制腫瘤的生長，進一步延長患者帶瘤生存時間。對于不能切除的患者，宜積極采取各種治療方法的綜合治療，爭取腫瘤縮小后獲得二期切除或提高生活質(zhì)量、延長生命。對于切除術后復發(fā)的肝癌，凡有條件者應積極爭取再手術切除，而病灶較深、多發(fā)、肝功能差的患者可采用非手術治療。肝移植主要適用于小肝癌合并嚴重肝硬化的患者，最近的資料提示其遠期療效優(yōu)于肝切除術。但靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者應列為禁忌。國內(nèi)對肝癌肝移植的適應證在國際公認的Milan標準和UCSF標準基礎上進一步擴大指征，提出多個選擇標準，尚待在循證醫(yī)學基礎上取得共識。

二、局部消融治療

  對肝癌患者的治療應高度重視既有效消滅腫瘤，又保護機體功能，盡可能減少對機體的創(chuàng)傷，強調(diào)微創(chuàng)或無創(chuàng)治療。目前肝癌微創(chuàng)治療主要是指影像引導下的非手術局部消融治療（瘤內(nèi)注射、射頻消融、微波固化、激光熱療、高強度聚焦超聲、氬氦刀冷凍治療等）。主要適用于腫瘤直徑5cm以下、病灶一般不超過3個、腫瘤位于肝門部大血管附近、全身情況較差或切除術后復發(fā)不能耐受手術的患者。其中無水乙醇注射(PEI)已在臨床廣泛應用，適用于腫瘤位于肝門部大血管附近、全身情況較差或切除術后復發(fā)不能耐受手術的患者。但應注意注射后纖維間隔影響均勻彌散，治療不易徹底。射頻消融治療（RFA）和微波固化治療對于無門靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的小肝癌通過綜合方法擴大消融范圍可提高療效，亦可與肝動脈栓塞聯(lián)合應用治療大肝癌。但治療靠近膽囊、膈肌或大血管周圍的腫瘤需慎重。超聲引導下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射或消融治療安全性高、副反應輕，對于直徑3cm以下、病灶數(shù)< 3個、無門靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的肝癌，腫瘤完全壞死率可達90%以上，其療效接近手術切除，而對患者的損傷遠低于手術治療。

三、肝動脈化療栓塞

  肝動脈化療栓塞(TACE)主要適用于不能切除的肝癌，特別是以右葉為主或多發(fā)病灶、或術后復發(fā)而不能手術切除者。對于不能根治切除的肝癌經(jīng)多次TACE治療后，如腫瘤明顯縮小，雖大部分已壞死，但仍可能有癌細胞存活，應積極爭取及時手術切除，使患者獲得根治的機會。肝癌根治性切除術后TACE可進一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細胞，降低復發(fā)高峰期的復發(fā)率。但TACE對播散衛(wèi)星灶和門靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠處轉(zhuǎn)移，且不能阻斷肝癌的發(fā)生。為了達到長期防治的目的，需與其他治療方法聯(lián)合應用，以期在肝癌切除術后充分調(diào)動機體的生物學抗腫瘤機制，消滅殘存的腫瘤細胞，并進一步阻斷肝癌的復發(fā)。對于姑息性切除術后殘癌或根治性切除術后復發(fā)不能再切除的病例，TACE仍是首選的治療方法之一。

四、放射治療

    90年代中期之后，三維適形放療和調(diào)強適形放療等技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。對于全身情況較好，肝功能基本正常的局限性腫瘤（主要位于右肝），部分病例可獲根治。對腫瘤較大或發(fā)生轉(zhuǎn)移者，有一定姑息療效。病情較重者可用以緩解癥狀，如肝門區(qū)腫瘤或膽管壓迫所致的阻塞性黃疸、骨轉(zhuǎn)移引起的劇痛等。當前肝癌放療適用于：①不能進行手術切除的單個病灶；②手術后有殘留病灶者；③需要局部處理的并發(fā)癥（梗阻引起的黃疸、腹水），對于這類有臨床癥狀需短期緩解的患者采用大分割治療劑量。④肝細胞癌伴癌栓、淋巴結轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。放射性肝損傷是放療的主要障礙，主要誘因包括肝臟基礎病變重（Child B級或C級）、正常肝組織照射體積過大、劑量過大等。預防是關鍵，照射劑量限制在耐受范圍內(nèi)。同時應注意放射損傷所致免疫抑制有可能促進腫瘤的播散。

五、中醫(yī)治療

  一般認為中醫(yī)藥主要適用于肝癌的輔助治療，可能有助于減少放、化療的毒性，改善癌癥相關癥狀，穩(wěn)定病情，提高生存質(zhì)量，延長生存。在中西醫(yī)結合治療時應注意整體的攻補兼顧，根據(jù)肝癌患者的不同情況采用不同的治則。也有臨床報告應用中醫(yī)藥治療后腫瘤縮小甚至消失的，但是多為個案。我國SFDA曾經(jīng)批準一系列的現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但存在的最大問題是缺乏循證醫(yī)學證據(jù)、規(guī)范性差、缺乏可重復性。目前正在進行中藥治療PLC大規(guī)模多中心隨機對照研究，有望獲得更有價值的結果。

六、靶向治療

  腫瘤的靶向治療主要是指分子靶向治療，這是當今臨床研究最活躍的領域之一。針對腫瘤的特異性分子靶點設計的抗腫瘤治療，具有特異性強、療效顯著、基本不損傷正常組織的優(yōu)點。目前肝癌分子靶向治療主要包括信號轉(zhuǎn)導通路抑制劑、生長因子及受體抑制劑、新生血管生成抑制劑、單克隆抗體、細胞周期調(diào)控和基因治療（反義癌基因寡核苷酸、抑癌基因和基因－病毒治療）等方面。肝癌組織中表皮生長因子受體（EGFR）、血管內(nèi)皮細胞生長因子受體(VEGFR)、血小板衍生生長因子受體（PDGFR）和Ras/Raf/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR等信號傳導通路均呈高表達，在肝癌的發(fā)生發(fā)展進程中起重要作用。因而是肝癌治療的潛在分子靶點。臨床研究表明，近期開發(fā)的吉非替尼（Gefitinib）、埃羅替尼(Erlotinib)、索拉非尼（Sorafenib）、舒尼替尼（Sunitinib）、貝伐單抗(Bevacizumab)等分別針對以上不同的分子靶點，抑制肝癌的增殖和血管生成，具有一定的療效。近年尤為引人注目的是索拉非尼對肝癌的治療作用。歐美和亞太地區(qū)進行的大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機雙盲、安慰劑對照治療晚期肝細胞癌的Ⅲ期臨床研究結果均證實索拉非尼能明顯延長肝細胞癌患者的生存期。2007年，歐洲藥品評價局(EMEA)和美國食品藥品管理局(FDA)先后批準索拉非尼用于治療無法手術切除的肝細胞癌，美國2008版NCCN正式推薦索拉非尼作為不能手術的肝細胞癌一線治療用藥。最近，我國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)也正式批準用于治療無法手術切除或遠處轉(zhuǎn)移的肝細胞癌。

  大量臨床實踐業(yè)已證明，多模式綜合治療優(yōu)于單一治療。依據(jù)“早期、微創(chuàng)、靶向、綜合”的原則和患者的具體病情，各種治療方法的合理、序貫應用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，增強互補，避免拮抗，將有助于提高總體療效。同時，對肝癌治療應具有整體觀念，在著重消滅腫瘤的同時，注意保護重要臟器功能、改善腫瘤微環(huán)境，增強抗腫瘤免疫，為患者制定最佳的個體化治療方案。對于臨床療效的評價，必須依據(jù)循證醫(yī)學的原則，進行實事求是的分析和總結，注意避免由于腫瘤生物學知識的缺乏、自身技術和設備的局限或經(jīng)濟利益的驅(qū)使，隨意夸大單一治療適應證，喪失最佳時機，給患者帶來損害。