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名老中醫(yī)經(jīng)驗集-焦樹德2

 自問心如何 2011-10-19
宣法又分為:(1)辛溫宣化法:適用于治療外感風寒,皮毛束閉,肺氣不宣所致的咳嗽,臨床常兼見頭痛、身痛,惡寒、發(fā)熱,無汗、咳吐白痰,脈浮等癥。常用方劑如:杏蘇散(杏仁、蘇葉、桔梗、枳殼、前胡、半夏、陳皮、茯苓、炙草)、止嗽散(荊芥、白前、桔梗、甘草、百部、陳皮、紫菀、生姜)、三拗湯(麻黃、杏仁、甘草、生姜)等。(2)辛涼宣肺法:適用于感冒風溫、風熱,溫邪襲肺,肺氣失宣所致的咳嗽,臨床常兼見微惡風寒、發(fā)熱,口渴,脈浮數(shù)等癥。常用方劑如:桑菊飲(桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、連翹、蘆根)、加減銀翹散(銀花、連翹、苦桔梗、薄荷、芥穗、牛蒡子、浙貝、杏仁、豆豉、生草)。(3)宣郁理氣法:適用于情志不遂,肝氣郁滯,胸中氣機不得宣暢,影響肺氣失宣所致的咳嗽。癥見咳嗽,胸悶,脘脅痛脹,生氣時加重,喜長吁,性急躁,脈弦等。常用方劑如:加減疏氣飲子(厚樸、蘇梗、青皮、陳皮、大腹皮、栝蔞皮、桔梗、枳殼、半夏、茯苓、香附、炙草)、加減七氣湯(厚樸、半夏、茯苓、白芍、紫蘇、橘皮、杏仁、桔梗、地骨皮、桑皮、貝母、黃芩)。此外,其余如常用的疏肺、開肺、寬胸理肺、通宣理肺等,也都屬于“宣”的范疇。甚至吐、涌、取嚏等法亦屬宣法之域。
 
宣法最常用的藥物有桔梗、荊芥、蘇葉、馬勃、防風、陳皮、前胡、麻黃、桂枝、細辛、銀花、薄荷、牛蒡子、浙貝、射干、生姜、蔥白、豆豉等。
 
(二)“降”法“降”寓有下降、下順、下氣、下瘀、肅降、降火、降痰、降逆等意。降法是用肅降下氣、降氣化痰、降火肅肺、肅降祛瘀等方藥治療咳嗽的方法。因肺主秋令,有肅降功能,喜清虛和降,苦氣上逆?!秲?nèi)經(jīng)》說:“肺苦氣上逆,急食苦以瀉之?!薄翱唷奔从锌嘟抵?。肺中如有逆氣、痰濁、逆火、瘀血等阻滯氣道脈絡(luò),導致肺失清肅、氣逆不降而生咳嗽,治療宜用降法。另外,用力過度,努責傷肺,或胸受跌打,致使肺部瘀血,氣道瘀阻,肺失肅降也可發(fā)生咳嗽,治療亦須肅降祛瘀之法。
 
降法可分為:(1)降氣化痰法:適用于肺氣郁,痰濁不降,肺失肅降而致的氣逆咳喘諸證。
 
常用方劑如:蘇子降氣湯(蘇子、厚樸、陳皮、半夏曲、前胡、沉香、當歸、甘草、生姜)、加減沉香降氣湯(香附、陳皮、蘇子、桑皮、砂仁、沉香、桔梗、萊菔子、甘草)。(2)豁痰肅降法:適用于咳嗽多痰,胸悶懶食,痰涎壅盛諸癥。常用方劑如:三子養(yǎng)親湯(炒蘇子、炒萊菔子、炒白芥子)、加味半瓜丸(半夏、栝蔞仁、貝母、桔梗、枳殼、知母、杏仁、橘紅、葶藶子等)。(3)祛瘀肅肺法:適用于胸第二卷31背撲跌損傷,瘀血內(nèi)阻所致的咳嗽。此種咳嗽往往久咳不愈,夜間尤甚,伴見胸背受傷部位隱痛。常用方劑如:桃仁散(桃仁、桑皮、茯苓、橘絡(luò)、紫蘇梗、紫蘇葉、檳榔)、加味當歸飲(大黃、當歸、蘇木、生地、赤芍、桔梗、貝母)。其它如:通腑降痰、瀉痰逐飲等,亦均屬降法之列。
 
降法最常用的藥物有蘇子、杏仁、桃仁、旋復花、白前、沉香、半夏、川貝、枇杷葉、瓜蔞、地骨皮、檳榔、萊菔子、葶藶子、青礞石等。
 
(三)“清”法“清”寓有清涼、泄熱、清燥、瀉火之意。清法是指用清泄肺熱、清氣化痰、清肺瀉火、清燥救肺等方藥治療咳嗽的方法,亦前人所謂“寒可勝熱”、“泄可去閉”之含義。肺為嬌臟,其性涼,畏熱怕火,易被熱邪所傷。凡溫熱、火邪燥熱、暑熱、痰熱等邪氣傷肺,肺體不清,肺失肅降均可致咳嗽,均須用清法治療。
 
清法可分為:(1)清熱化痰法:適用于肺熱痰多的咳嗽,癥見咳嗽、咽痛、口渴,痰黃稠難出,便秘,脈數(shù)等。常用方劑如:清咽寧肺湯(桔梗、山梔、黃芩、桑皮、前胡、知母、貝母、甘草)、清肺湯(黃芩、桔梗、茯苓、桑皮、陳皮、貝母、天冬、梔子、杏仁、寸冬、生草、當歸)、清肺化痰湯(黃芩、山梔、桔梗、麥冬、桑皮、貝母、知母、瓜蔞仁、橘紅、茯苓、甘草)。(2)清燥養(yǎng)肺法:適用于肺燥咳嗽,癥見干咳少痰,咽干、咽癢,少津,甚或痰中有少量血絲,舌干唇燥等。常用方劑如:桑杏湯(桑葉、杏仁、沙參、象貝、豆豉、梔子皮、生梨皮)、四汁膏(雪梨汁、藕汁、生蘿卜汁、生薄荷葉,加糖慢火熬膏)。(3)清瀉肺火法:適用于火熱咳嗽,癥見咳嗽聲高,痰黃粘稠,甚或味臭,口渴牙痛,唇裂鼻干,咽喉腫痛等。常用方劑如:二母寧嗽湯(生石膏、知母、貝母、梔子、黃芩、瓜蔞、茯苓、陳皮、枳殼、甘草??扇リ惼ぜ釉獏ⅲ?、清肺降火湯(陳皮、杏仁、桔梗、貝母、茯苓、黃芩、前胡、瓜蔞仁、生石膏、枳殼、甘草。可將陳皮改為桑皮)、石膏散(生石膏、炙甘草共為細末,冷開水送服,可酌加枇杷葉、貝母、桑皮、桔梗、黃芩、梔子等。兼有大便秘結(jié)者,可重用瓜蔞,并將杏仁搗碎,同時加用生大黃、檳榔、元明粉等)。(4)清暑益肺法:適用于暑熱傷肺,咳嗽氣短,脈數(shù)煩熱等癥。常用方劑如:加減洗肺散(天冬、麥冬、五味子、沙參、杏仁、桑皮、杷葉、六一散)、加味玉露散(生石膏、滑石、寒水石、天花粉、生草、桑皮、杷葉、寸冬、竹葉、五味子、桔梗)、清肺白虎湯(生石膏、知母、竹葉、黨參、桑皮、地骨皮、桔梗、甘草、烏梅)。其余如清熱、洗肺、清金、瀉白,甚至通下瀉火、清肺抑火等,亦均寓于清法之中。
 
清法最常用的藥物有桑皮、梔子、生石膏、寒水石、黃芩、知母、青黛、滑石、青果、桑葉、連翹、大青葉、板藍根、山豆根、錦燈籠、蘆根等。
 
(四)“溫”法“溫”寓有溫肺、溫中、溫納等意。溫法是指用溫肺化痰、溫肺理氣、溫陽化飲、溫中化痰、溫腎納氣等方藥治療咳嗽的方法。肺性本涼,易受寒邪侵襲,形寒飲冷皆可傷肺;脾肺陽虛,痰飲不化,水飲犯肺;腎陽不振,使肺中寒冷,腎不納氣。上述諸因均可使肺氣逆而不降,引起咳嗽,均須采用溫法治療。
 
溫法又分為:(1)溫肺化痰法:適用于肺寒咳嗽,吐痰白稀或涼。常用方劑如:溫肺湯(干姜、半夏、杏仁、陳皮、甘草、細辛、阿膠、生姜、大棗)、八味款冬花散(桑皮、蘇葉、麻黃、冬花、紫菀、五味子、杏仁、炙甘草)、蘇子湯(蘇子、干姜、半夏、桂心、人參、橘皮、茯苓、甘草)。(2)溫肺第二卷32行氣法:適用于肺寒、氣機不暢而咳嗽上氣,胸膈不利。常用方劑如:加減三奇湯(陳皮、桔梗、青皮、紫蘇、半夏、杏仁、枳殼、厚樸、干姜、沉香)、九寶飲(陳皮、杏仁、麻黃、桂枝、桑皮、薄荷、蘇葉、大腹皮、甘草。酌加旋復花、蘇子等)。(3)溫中化痰法:適用于形寒飲冷,脾肺俱寒,癥見咳嗽,吐涼痰,稀涎。常用方劑如:半夏溫肺湯(半夏、茯苓、細辛、干姜、桂心、桔梗、陳皮、旋復花、黨參、白術(shù)、甘草)、加味理中湯(黨參、白術(shù)、干姜、甘草、茯苓、陳皮、半夏、細辛、五味子、冬花等)。(4)溫腎納氣法:適用于腎氣虛寒、腎不納氣而產(chǎn)生的咳嗽氣喘,癥見吸氣不能深納丹田,呼多吸少,夜間咳喘加重,腰膝畏冷,面色發(fā)黑等癥。常用方劑如:金匱腎氣丸(熟地、山萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、肉桂、附子??杉游逦蹲樱?、加味補肺湯(熟地、肉桂、人參、蜜炙桑皮、紫菀、黃芪、五味子)、黑錫丹等。另外,溫脾安肺、溫腎化飲、暖腎益氣等法,亦均屬溫法之列。
 
溫法最常用的藥物有白芥子、干姜、紫菀、冬花、桂心、白蔻衣、百部、薤白等。
 
(五)“補”法用補肺、補氣、健脾益氣、補腎納氣等方藥治療咳嗽的方法即是“補”法。雖然前人有“肺無補法”之說,無非是告誡后人,治咳不可驟用補法。故補法主要是用于久咳肺虛,確無實邪之證。肺虛又多與腎虛、脾虛有關(guān),更有陽虛、陰虛之分。所以運用補法又須與“虛勞”、“癆瘵”的治法相互參照??傊?,補法的應(yīng)用比較復雜,難度較大,用時必須詳細辨證,多方參考,方為全已。
 
補法可分為:(1)培補肺氣法:適用于肺氣虛的咳嗽,癥見面白,氣短,咳聲低,言少聲低,神疲脈虛等。常用方劑有:補肺湯(黨參、黃芪、紫菀、五味子、熟地、桑皮、蜜少許)、黃芪湯(黃芪、白芍、麥冬、五味子、前胡、黨參、細辛、當歸、茯苓、半夏、大棗、生姜等)。(2)補陰保肺法:適用于肺陰虛咳嗽,癥見潮熱少痰,盜汗,顴紅,夜間咽干口渴,聲啞,痰中帶血,脈細數(shù)等。常用方劑如:加味生脈地黃湯(人參、麥冬、五味子、熟地、山藥、山萸、茯苓、丹皮、澤瀉、冬蟲夏草、蜜紫菀)、寧嗽膏(天冬、白術(shù)、茯苓、百合、冬花、百部、杏仁、貝母、紫菀、阿膠、飴糖、蜂蜜熬為膏劑)。
(3)補腎益肺法:適用于腎陰虛損之咳嗽,咽干,五心煩熱,盜汗,干咳少痰,午后顴紅,腰酸腿軟,夢遺滑精,尺脈弱等癥。常用方劑如:加減地黃湯(生熟地、山藥、山萸、麥冬、川貝、茯苓、炙草、丹皮、枸杞子、五味子、知母、地骨皮)、加減紫菀湯(紫菀、前胡、麥冬、天冬、桔梗、知母、百合、甘草、杏仁、生熟地、女貞子、阿膠等)。(4)補脾益肺法:適用于脾肺俱虛,咳嗽食少,短氣虛怯,四肢懶倦。常用方劑如:加味人參黃芪湯(人參、黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓、炙草、當歸、五味子、麥冬、紫菀、冬花);加味白術(shù)湯(黨參、白術(shù)、橘紅、半夏、茯苓、貝母、炙草、前胡、附片、神曲等)。另如益氣、補肺、生津葆肺、培土生金等,亦屬補法范圍,而收斂肺氣之法,也寓有一定的補意。
 
補法最常用的藥物有:黃芪、黨參、人參、白術(shù)、山藥、冬蟲夏草、蛤蚧、石鐘乳、甘草、太子參等,亦可參考潤法、收法的一些藥物。
 
(六)“潤”法“潤”寓有濡潤、潤養(yǎng)、潤燥、滋潤之意。潤法是運用甘涼清潤、潤燥、養(yǎng)肺、清金潤燥、滋陰養(yǎng)肺、清燥潤肺、生津潤肺等方藥治療咳嗽的方法。前人有“濕可去枯”之劑,濕即含有潤之意。
 
《內(nèi)經(jīng)》有“燥者潤之”、“燥者濡之”,濡亦即潤之意。肺屬秋金,其性本燥,燥邪最易傷肺。秋季初涼,空氣干燥,秋風肅殺,傷及皮毛,感之受病,多為涼燥。若時值秋令,秋陽暴烈,久晴無雨,第二卷33塵埃飛騰,感之受病,多為溫燥。久病、大病傷耗津液,或房勞耗精,或久服金石熱性補藥,而致血燥,此為內(nèi)燥。燥邪傷肺而生咳嗽,須用生津養(yǎng)陰之品,滋濡津液,潤養(yǎng)肺陰,以除燥邪。運用潤法必須按照“治病必求其本”的原則,進行辨證論治。喻嘉言說:“凡治燥病,不深達治燥之旨,但用潤劑潤燥,雖不重傷,亦誤時日,只名粗工,所當成也?!贝穗m指治燥病而言,用潤法治咳者亦當深思。
 
潤法可分為:(1)甘涼滋潤法:適用于溫燥咳嗽,氣喘咽癢,痰少難出,口渴聲嗄,脈細而數(shù)等。常用方劑如:清燥救肺湯(桑葉、生石膏、甘草、麻仁、阿膠、黨參、麥冬、天冬、杏仁、杷葉);加減安嗽湯(天冬、麥冬、阿膠、黃芩、杏仁、五味子、生草、川貝、桑皮、梨皮、花粉、蜜杷葉等)。
 
(2)養(yǎng)陰潤肺法:適用于肺燥陰虛,津液不布所致的咳嗽。癥見聲啞,干咳,盜汗,口渴,飲水不解渴,甚或咯少量血絲,口鼻干,皮膚干燥,脈澀等。常用方劑如:紫菀散(蜜紫菀、阿膠、白人參、麥冬、川貝、甘草、茯苓、桔梗、五味子,可加元參、地骨皮);二冬膏(天冬、麥冬、蜂蜜等熬膏服用)。(3)甘寒生津法:適用于熱病以后,熱傷肺胃陰分而致的咳嗽少痰,口渴引飲,唇舌干燥,舌紅瘦,苔剝脫,食少便燥,消瘦,四肢倦怠,飯后遲消,脈細數(shù)等癥。常用方劑如:沙參麥冬湯(沙參、麥冬、玉竹、甘草、桑葉、生扁豆、花粉)、玄霜雪梨膏(雪梨汁、藕汁、生地汁、麥冬汁、生蘿卜汁、茅根汁,煎煉適度加入白蜜、柿霜取膏,再入姜汁少許)。另外,滋腎以潤肺、潤腸以降氣、養(yǎng)血潤燥、滋陰清化等,均屬潤法之列。
 
潤法最常用的藥物有麥冬、沙參、阿膠、蜂蜜、天冬、梨、梨皮、生地、元參、杏仁泥、藕、柿餅、柿霜等。
 
(七)“收”法“收”寓有收斂、收澀、合斂、斂肺、斂氣等意。收法是指用收肺斂氣、合斂益肺、斂補肺氣、斂陰清氣等方藥治療咳嗽的方法。但因收法寓有補意,故只可用于久咳、肺中確無實邪者。因久咳則肺張葉舉,肺氣浮散,治宜收斂肺氣,令肺合降,方可用之?!夺t(yī)門法律》說:“凡邪盛、咳頻,斷不可用劫澀藥。咳久邪衰,其勢不脫,方可澀之。誤則傷肺,必至咳無休止,坐以待斃,醫(yī)之罪也。”不可不慎。
 
收法可分為:(1)斂肺化痰法:適用于咳嗽日久,聲啞失音,痰少氣逆之證。常用方劑如:潤肺丸(訶子肉、五倍子、五味子、甘草蜜丸噙化)、加減人參冬花散(訶子、人參、冬花、貝母、烏梅等)。(2)收肺斂氣法:適用于久嗽不止,肺張葉舉,肺氣浮散,嗆咳氣短之證。常用方劑如:九味散(黨參、冬花、桔梗、桑皮、五味子、阿膠、貝母、烏梅、罌粟殼、姜、棗)、加味訶黎勒丸(訶子、海蛤粉、蔞仁、青黛、杏仁、香附、馬兜鈴、百合、烏梅、五味子)。另外,收合肺氣、收澀斂肺、收氣潤養(yǎng)等,亦屬收法。
 
收法最常用的藥物有五味子、烏梅、罌粟殼、百合、馬兜鈴、訶子、五倍子、白芨、白果、白斂等。
 
焦氏強調(diào),治咳七法,必須根據(jù)患者具體病情靈活運用,不可亂投。如當“宣”反“潤”,可致咳嗽久久難愈,痰膩難出;如當“收”反“宣”,可致咽燥干咳,甚或咳血失音……。另一方面尚須根據(jù)病情需要,把兩個或兩個以上的法則,合并使用。如:宣降合用、潤收合用、清中加潤、補而兼收、宣降加清、潤補佐收等等。并且還須酌情調(diào)整用量輕重,靈活而施。在組織藥方時,可七分宣二分降、三分潤七分收、四溫六補、八補二收、五宣二降三清、三清五潤二降……。如是,七法又可變化無窮,以應(yīng)病情的需要。正如前人所說:“病有千端,法有萬變,圓機活法,存乎其人?!钡诙恚常慈⒃\治喘、哮,明辨兩綱、六證、三原則喘證以呼吸急促,甚至張口抬肩,鼻翼煽動為特征,常為某些急、慢性疾病的主要癥狀。若喘促嚴重,持續(xù)不解,可發(fā)生虛脫。喘證乃臨床常見而又難于治愈的病證,古人有“內(nèi)科不治喘”之說。焦氏根據(jù)數(shù)十年的臨床實踐經(jīng)驗,認為治喘必須掌握兩綱、六證、三原則。
 
(一)兩綱焦氏認為,由于體質(zhì)、病因、年齡、環(huán)境等不同,喘證之臨床表現(xiàn)亦有所異,基本上可以歸納為虛、實兩大綱,必須明辨,不可犯虛虛實實之戒,以免誤診誤治。
 
1實喘:“邪氣盛則實”。實喘的臨床特點為呼吸有力,胸滿氣粗,聲高息涌,膨膨然若不能容,欲長呼以為快,兩肋脹滿,張口抬肩,搖身擷肚,神情不衰;舌苔厚膩或黃或白,脈數(shù)有力。
 
實喘一般病勢驟急,其治主要在肺,治予祛邪利氣為主。
 
2虛喘:“精氣奪則虛”。虛喘的臨床特點為呼吸短促難續(xù),氣怯聲低,慌慌然若氣欲斷,以深吸氣為快,精神倦怠。舌苔薄白,脈弱或虛大無力。虛喘一般病勢徐緩,時輕時重,過勞即甚。治療重在肺腎兩臟,以培補攝納為主。
 
一般來說,實證較為多見,但虛實可以相互轉(zhuǎn)化或相互兼夾,如老年體虛又感風寒,表邪束肺,肺實而喘,成為虛證夾實?!秲?nèi)經(jīng)》說:“虛而受邪,其病則實?!贝藭r尚須分清主次,方能權(quán)衡標本,處理得當。
 
(二)六證1寒實證:臨床特點是每遇受涼及冬季容易發(fā)病,或使病情加重,癥見痰白而稀,喜暖喜熱飲,舌苔白,脈象滑或遲緩,治宜溫宣肅降,常用方劑為自擬麻杏蘇茶湯(麻黃、杏仁、蘇子、桔梗、茶葉、干姜、訶子、炙甘草)。若兼見惡寒、發(fā)熱、頭痛、脈浮等風寒表證,則加桂枝、蘇葉、荊芥;若兼見氣逆胸滿,痰粘不易咯出,則加旋復花、檳榔;若兼見胸悶痰少者,則加枳殼、桔梗;若痰盛者,則加半夏、化橘紅、茯苓;若兼見胸悶,舌苔厚膩,食欲不振者,則加白芥子、萊菔子、枳實(或檳榔);若喉中痰鳴如水雞聲者,則去訶子,加射干、款冬花、紫菀、細辛、五味子;若兼見形寒畏冷,痰涼如白沫稀水狀者,去訶子、桔梗,加重干姜,再加白芥子、細辛、五味子、桂枝、半夏、茯苓。
 
2熱實證:臨床特點是氣喘聲粗,痰黃口渴,惡熱喜涼,每遇受熱或于夏季病情加重,舌苔黃,脈數(shù),治宜清宣肺熱,降氣豁痰,常用方劑為自擬麻杏蔞石湯(麻黃、杏仁、桑皮、檳榔、金沸草、地骨皮、瓜蔞、生石膏、葶藶子、生甘草)。若兼見表熱證者,則去金沸草,加薄荷、銀花、桑葉;若兼見痰熱壅盛者,則重用瓜蔞,另加竹瀝、天竺黃、桔梗;若兼見氣逆明顯者,則加生赭石、旋復花;若里熱重者,如咽痛目赤,便秘口臭、痰黃稠有熱臭味者,則去金沸草,選加梔子、黃芩、知母、元參、大青葉、牛蒡子、生大黃。
 
3痰實證:臨床特點是胸中窒悶,痰多而粘稠,咯吐不爽,甚則痰鳴有聲,氣喘息促,惡心納呆,口淡無味,舌苔膩,脈滑,治宜祛痰平喘,常用方劑為自擬麻杏二三湯(麻黃、杏仁、法半夏、萊菔子、蘇子、化橘紅、茯苓、炙甘草、白芥子)。若胸悶痰粘者,加枳殼、旋復花;若痰黃舌苔第二卷35白膩,去半夏,加葶藶子、黃芩、瓜蔞;若大便干秘者,加制大黃、枳實。
4肺虛證:臨床特點是氣短而喘,氣怯聲低,易受感冒,面色白光白,自汗畏風,口干面白,舌質(zhì)淡紅,薄白苔,脈虛或濡,治宜補肺、益氣、平喘,常用方劑為自擬麻杏補肺湯(麻黃、杏仁、黃芪、黨參、陳皮、五味子、熟地、紫菀、桑皮、蘇子)。若氣陰兩傷,兼見咽燥口干,舌紅少津者,則加沙參、麥冬、烏梅。
 
5脾虛證:臨床特點是面黃,肢倦,氣短,少食,舌胖苔白,脈象濡滑,治宜健脾、化痰、平喘,常用處方為自擬麻杏六君子湯(麻黃、杏仁、黨參、陳皮、半夏、香稻草、白術(shù)、茯苓、炙甘草、焦三仙)。若浮腫尿少者,可加冬瓜皮、澤瀉、桂枝、豬苓;若脘悶、惡心、舌苔白膩者,可加蘇藿梗、佩蘭。
 
6腎虛證:臨床特點是喘促日久,呼多吸少,吸入困難,氣不得續(xù),動則喘甚,形瘦神疲,汗出、肢冷、面青,腰痛肢酸,舌質(zhì)淡,舌苔多白,脈象沉細,尺脈弱,治宜益腎、納氣、平喘,常用方劑為自擬麻杏都氣湯[麻黃、杏仁、山萸肉、焦神曲、熟地、靈磁石、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、五味子、蛤蚧尾粉(沖)]。若兼見面紅(面暗黑、兩顴紅)、足寒、氣喘、冷汗、吸氣困難、煩躁不寧、舌苔白膩或白苔變黑而潤,脈沉細,或尺脈微而欲絕者,是為腎陽欲脫,急需引火歸源、鎮(zhèn)納腎氣,方中可加肉桂、黑錫丹(另吞服)。
 
焦氏指出,以上六證或單獨出現(xiàn),或參差并見,臨證必須據(jù)證而辨,靈活掌握,隨證施治。
 
(三)三原則焦氏認為,除上述兩綱、六證外,還要注意三個原則:(1)發(fā)作時以祛邪為主,多從實證論治,以除其標。(2)不發(fā)作時,以扶正為主,多從虛證論治,以固其本。(3)喘病而兼哮者(即哮喘),要注意加用劫痰藥。方如:①冷哮丸(麻黃、川烏、細辛、川椒、生白礬、皂角、半夏曲、膽星、杏仁、甘草、紫菀、冬花為末,姜汁調(diào)神曲末糊丸,每服3~6克);②紫金丹(砒石、豆豉,為丸麻仁大,每服10~15丸);③小蘿皂丸(萊菔子、皂角、南星、瓜蔞仁、海蛤粉、姜汁合蜜為丸,每丸重3~5克,每次1丸,噙化服)。藥如:白礬、皂莢、砒石等,均可隨證選用。
 
四、組創(chuàng)燮樞湯,精治肝膽病肝藏血,主謀慮,膽主決斷,二者相表里,其性喜條達而惡抑郁。綜觀前人治療肝膽之疾,常以調(diào)達疏解、散清養(yǎng)潛,兼以調(diào)血為主要治則。焦氏根據(jù)前人論述參以個人臨證經(jīng)驗提出,肝膽生發(fā)之氣,一身上下無所不乘,肝(膽)和則諸臟之生化和順,反之,則必致諸臟疾生,受累無窮的論點,用于指導臨床。認為辨治肝膽之病,必須根據(jù)五臟六腑相關(guān)理論,燮理樞機,調(diào)和陰陽,使五臟和調(diào),六腑濟濟,以達“陰平陽秘、精神乃治”之目的。此即焦氏燮樞湯的理論依據(jù)。
 
燮樞湯由北柴胡、炒黃芩、炒川楝子、制半夏、草紅花、白蒺藜、皂角刺、片姜黃、劉寄奴(或茜草)、焦四仙、炒萊菔子、澤瀉等組成,對于較長時期右脅隱痛或兩脅疼痛,脘悶遲消,腹部脹滿,食思缺乏,脅下痞塊(肝或脾大),倦怠乏力,小便發(fā)黃,大便欠爽或溏軟,舌質(zhì)紅或有瘀斑,舌苔白或黃,脈象弦或弦滑或兼數(shù)等,因于肝胃失和、肝郁克脾、肝肺氣郁、中焦?jié)褡?、肝病累腎、肝熱擾心、久病血瘀諸證,均可據(jù)證加減使用。西醫(yī)診斷為遷延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性膽囊炎、慢性膽道感染、肝膽結(jié)石等疾病出現(xiàn)上述癥狀者,雖臨床癥狀不太明顯,肝第二卷36或稍大或不大,而肝功能化驗長期不正常,或有時腹脹,或有時消化不良,脈帶弦意(尤其是左手),或右脈滑中寓弦,舌質(zhì)或正常或略紅,舌苔或薄白或微黃者,也可使用本方。對西醫(yī)診斷雖不是肝膽病,只要具有上述癥狀,亦可使用。若中濕不化,脘悶少食,舌苔白厚或膩者,加蒼術(shù)、草豆蔻;若氣血阻滯,脅痛明顯者,加元胡、枳殼、制乳沒等;若血瘀明顯,脅痛固定,或兼月經(jīng)量少有血塊者,可加茜草、烏賊骨、桂枝;若胃納不佳,食欲不振,飲食少進者,加生谷芽、陳皮;若肝熱擾心而致心悸、失眠、多夢、健忘者,加珍珠母、遠志、天竺黃、梔子仁、帶仁連翹(熱象輕者,可改夜交藤);若血絡(luò)瘀郁,面或胸頸處有血絲縷縷(蜘蛛痣)者,可加茜草、烏賊骨、絲瓜絡(luò);若下午低熱者,加生白芍、銀柴胡、青蒿;若肝膽熱盛,口苦、尿黃、目赤者,可加梔子、膽草;若脅下痞塊,肝脾腫大明顯者,可加炙鱉甲、生牡蠣、射干、三棱、莪術(shù)、元參等;若肝病累腎,脾濕不化而腹部墜脹,小便短少,有輕度腹水者,可加大腹皮、茯苓、冬瓜皮、水紅花子、車前子,并加重澤瀉用量;若遇情志不遂而各癥加重者,加香附、合歡花;若肝膽郁滯,疏泄不佳,胃失和降而嘔逆、便秘,上腹及脅部疼痛,舌苔不化者,加生赭石、旋復花、生大黃、生甘草、炒五靈脂;若兼有膽結(jié)石者,加金錢草、郁金、炒內(nèi)金、海金沙;肝功能化驗較長時間不正常(尤其是谷丙轉(zhuǎn)氨酶高),可同時加服五蘆散(五味子、蘆薈,共為細末);若大便經(jīng)常干燥,肝病久久不愈,或目赤澀,或月經(jīng)閉止者,則酌加蘆薈末入膠囊,隨湯藥服用(此藥可引藥入肝);若腹部喜暖,遇涼隱痛者,宜減少黃芩用量,并去川楝子;若飲食正常,可去萊菔子、焦四仙,只用焦神曲;若口渴明顯者,則去半夏;若女子月經(jīng)不潮或經(jīng)水量少者,可去劉寄奴,改用茜草;藥后脅痛反而加重者,可去皂刺,減少片姜黃的用量,待脅痛減輕,以后再漸漸加入。
 
焦氏指出,燮樞湯方中入血分的藥物比重較大,是針對“病久入血”而設(shè),目的在于求推陳致新,新血生則氣化旺,氣化旺盛則康復之力增強??傊痉郊戎赜谡{(diào)理樞機,又顧及肝主藏血和病久入血等特點,只要按辨證論治原則去靈活運用,就能切中病情,提高臨床療效。
 
五、組創(chuàng)挹神湯,巧治神經(jīng)衰弱癥神經(jīng)衰弱乃現(xiàn)代醫(yī)學病名,神經(jīng)衰弱的癥狀很多,中醫(yī)把神經(jīng)衰弱常見的頭痛、頭暈、頭脹、目眩、憂郁、手顫、急躁易怒、筋惕肉、工作易疲、脈象帶弦等,歸屬于肝;心悸怔忡、失眠健忘、多夢出汗、舌尖嫩紅、脈細等,歸屬于心;遺精陽痿、腰酸耳鳴、膝脛畏冷、小便頻數(shù)、尺脈沉弱等歸屬于腎;胃脘脹滿、納食不甘、食后脘痞、便秘、腹泄、苔膩、脈濡等歸屬于脾胃等等。上述分類,并不是孤立存在的,有時數(shù)種同見,又可互相轉(zhuǎn)化。
 
神經(jīng)衰弱的病因,大都為七情所傷,五志不伸所致。因此,一般根據(jù)“心主神明”、“所以任物者,謂之心”、“心者,精神之所舍也”等理論以及“心”包括現(xiàn)代醫(yī)學高級神經(jīng)活動的看法,認為神經(jīng)衰弱癥的病機,以心為主(甚至有人認為“神經(jīng)衰弱相當于心虛”)。焦氏認為:所謂“心”只是思想活動總的代表稱號,而思想活動和情志變化又與五臟有關(guān),尤其與肝有極密切的關(guān)系。因為“肝者,將軍之官,謀慮出焉”。而膽附于肝,“主決斷”也參與情志活動,此為其一。其二,五志各有所主,并非所有的情志變化都由“心”來主宰。所謂“怒動于心則肝虛,思動于心則脾虛,恐動于心則腎虛……?!闭f明不同的思想活動和情志變化,有不同的臟腑首當其病。其三,本病初起雖由喜、怒、憂慮、恐懼、所欲不遂等因素引起心、脾、肝、腎等不同的病情,但經(jīng)纏綿遷延,則會導致“久病傷血”、“病久傷陰”、“病久生郁”、“病久入絡(luò)”、“病深則入肝腎”等許多第二卷37變證。而肝屬厥陰,肝主藏血,喜條達,惡郁滯,故本病與肝的關(guān)系最為密切,因此肝的證候也較多。故焦氏主張診治神經(jīng)衰弱癥應(yīng)以“肝”為主,尤其是年久不愈者,更應(yīng)注意治肝。當然治肝不等于不考慮心、腎、脾、胃在發(fā)病中的作用。
 
焦氏在臨證中根據(jù)辨證論治原則,常用:養(yǎng)血法、養(yǎng)肝法、鎮(zhèn)肝法、潛陽法、平肝法、舒肝法、解郁法、清肝法、瀉肝法、養(yǎng)陰法(或稱滋腎法)、扶陽法、清心法、養(yǎng)心法等。采用養(yǎng)血法、養(yǎng)肝法治療肝血虛證;鎮(zhèn)肝法、潛陽法治療肝陽旺盛,肝陽上擾證;平肝法治療肝氣橫逆證;舒肝法、解郁法治療肝氣郁結(jié)證;清肝法、瀉肝法治療肝火旺盛證;養(yǎng)心法(或稱補心法)治療心火虧證;交通心腎法治療心腎不交證;益心健脾法治療心脾兩虛證等等。這些治法可據(jù)病情需要,相互結(jié)合,權(quán)衡輕重,揆度主次,靈活而施。
 
在長期的臨床實踐中,對于屬陰虛肝旺、肝風內(nèi)動、肝火偏旺、肝氣郁結(jié),須使用養(yǎng)陰柔肝、鎮(zhèn)肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風、調(diào)肝解郁、養(yǎng)心調(diào)肝諸法的病例,焦氏認為此屬陰虛肝旺證,神衰中此證最多見。都是以自擬的“挹神湯”方隨證加減治療,療效滿意。
 
挹神湯的組成:生石決明(先煎)七錢至一兩半(21~45克)、生牡蠣(先煎)四錢至一兩(12~30克),生地黃三至五錢(9~15克)、杭白芍三至五錢(9~15克)、白蒺藜三至四錢(9~12克)、首烏藤三至五錢(9~15克)、合歡花二至四錢(6~12克)、酸棗仁三至六錢(9~18克)、朱遠志二至三錢(6~9克)、條黃芩二至三錢(6~9克)、制香附一至二錢(3~6克)。
 
挹神湯的方解:方中的生石決明、生牡蠣補養(yǎng)肝陰、潛降肝陽,收浮越之正氣,益陰清熱為君;生地、杭白芍補益真陰、滋水涵木、涼血生血、柔肝安脾為臣;首烏藤滋益肝腎,交合陰陽,合歡花安神解郁,酸棗仁益肝助陰,寧心斂汗,朱遠志交通心腎,白蒺藜散肝郁、熄肝風為佐;香附為陰中快氣宣通、引血藥至氣分,增強諸藥活力,兼能理氣解郁,黃芩瀉肝膽火、養(yǎng)陰退陽為使。
 
總之具有養(yǎng)陰柔肝、鎮(zhèn)肝潛陽、解郁安神、交通心腎之功效,對陰虛肝旺諸癥,標本同治而以治本為主(本方對婦女更年期綜合征屬陰虛肝旺證者,療效亦佳)。
 
挹神湯加減法:(1)若肝血虛,酌加當歸、何首烏、阿膠等。但不宜用辛香走竄、易動肝陽虛火之川芎。(2)若肝陽旺,肝陽上擾,酌加生赭石、明天麻、靈磁石等。(3)若兼見肝風,酌加鉤藤、白僵蠶、白蒺藜等。(4)若肝氣橫逆,酌加青皮、枳殼、香櫞等。(5)若肝氣郁結(jié),酌加柴胡、玫瑰花、厚樸花、佛手等。(6)若肝火旺,酌加龍膽草、蘆薈、青黛等。(7)若腎陰虛,酌加山萸肉、天門冬、女貞子、龜板膠等。(8)若腎陽虛,需溫養(yǎng)下元,可酌加紫肉桂、熟附片、巴戟天、肉蓯蓉等,但須結(jié)合補陰之熟地、枸杞、黑桑椹、敗龜板等同用,使命門之火有所依存。(9)若心火旺,酌加川黃連、蓮子心、竹葉、燈心、木通等。(10)若心血虧伴有怔悸不寧,酌加丹參、麥冬、柏子仁、茯神等。(11)若心腎不交,酌加靈磁石、磁朱丸、甘草、交泰丸等。(12)若心脾兩虛,酌加白術(shù)、龍眼肉、芡實米等。(13)若需要增強安神作用,可酌加龍齒、紫石英、珍珠母等。(14)若遺精、滑精,酌加金櫻子、蓮須、鎖陽等。(15)若陽痿,酌加鹿茸、淫羊藿、陽起石等。(16)若小便頻數(shù),酌加覆盆子、五味子、益智仁、桑螵蛸等。(17)若有腹瀉,酌加扁豆、訶子、山藥、肉豆蔻等。(18)若便閉,酌加麻仁、郁李仁、歸尾等。
 
總之,挹神湯以調(diào)肝為主,兼及心腎,臨證可以此為基礎(chǔ),視臟腑之病理變化,加減化裁,靈活運用。
 
第二卷38六、診治高血壓,主張調(diào)理陰陽氣血祖國醫(yī)學無“高血壓”病名,據(jù)其臨床表現(xiàn)可分屬于“眩暈”、“頭痛”、“失眠”等病證之中。
 
焦氏認為本病之病因病機,系肝、腎、心、脾正氣虛為本,風、痰、氣、火等邪氣盛為標,標本互為因果,風痰氣火相兼為害。從本虛來看,以肝陰不足、心脾兩虛,及腎虛較為常見。肝陰不足則肝陽上亢,可致肝風內(nèi)動,風陽上擾;心脾兩虛則血不榮上,氣血不能奉養(yǎng)于腦,腎虛髓海不足,則可致腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見;脾虛中焦不化,清陽不升,可致痰濁上犯,即“無痰不作眩”之謂。從標實來看,由于以情志失調(diào),如過喜、暴怒、憂思、驚恐等,皆可傷及肝、腎、脾,導致化火、生風、夾痰上擾,或肝陽過亢,或心火暴怒等;由于飲食不節(jié)傷害脾胃,致使中運不健,則成為生痰之源。但標本不能截然分開,在疾病的不同階段、不同證候中又有主次先后之分,在一定的條件下,二者又可互相轉(zhuǎn)化。焦氏指出,一般來說,在疾病初起階段,或青壯年患者,常表現(xiàn)為邪盛、肝旺,以標實為主,在中期由于邪正斗爭、標本轉(zhuǎn)化等關(guān)系,又可出現(xiàn)正虛邪實、本虛標實,或上盛下虛等證。陰虛陽旺證是此期最常見的證候。后期則可出現(xiàn)陰陽俱虛、氣血俱敗之象。故主張早期治療。須知癥狀為標,病因為本,所以高血壓病之血壓升高和其它自覺癥狀都是臨床表現(xiàn),是病之“標”,而導致產(chǎn)生自覺癥狀和血壓升高,以及引起脈象、舌象、氣色等出現(xiàn)異常為內(nèi)臟陰陽盛衰和失調(diào)是病之“本”。所以診治高血壓病,著眼點應(yīng)在于調(diào)整人體內(nèi)部陰陽的失調(diào),而不是專事降壓。但這并不排除標實證急之時,必須先治其標,然后再酌情治其正虛的一面。至于主次標本,比重多少,緩急輕重,都須分辨清楚,立法組方,必須權(quán)衡準確,才能取得良好效果。
 
高血壓病的臨床癥狀頗多,須詳細辨證,焦氏歸納為以下四種:(一)肝陽上亢癥狀:頭痛、頭暈、頭脹、目赤、面紅、急躁易怒、口苦、便秘、尿黃赤、舌苔黃、脈弦數(shù)有力。
 
予以苦寒直折、涼血瀉火、平肝熄風,方選龍膽瀉肝湯加減(龍膽草、黃芩、山梔、夏枯草、生赭石、澤瀉、車前子、草決明、苦丁茶、白蒺藜、赤芍、生大黃)。若肝火旺者,重用龍膽草、黃芩、山梔、生赭石、澤瀉;若兼氣郁者,去赤芍、車前子,加香附、青皮、厚樸、郁金、白梅花;若兼陰虛者,去山梔、車前子、大黃,加生白芍、生地、元參、生石決明。
 
(二)陰虛肝旺癥狀:頭暈目花、頭重腳輕,或偏頭痛、煩躁易怒、失眠多夢,或面部陣陣轟熱,或兩手顫抖,下午手心發(fā)熱,午后及夜間口干,舌質(zhì)紅、苔薄白、薄黃或無苔,脈細數(shù)。予以養(yǎng)陰潛陽,柔肝熄風,方選天麻鉤藤飲加減(生地、生白芍、元參、生石決明、生牡蠣、生赭石、天麻、鉤藤、桑寄生、牛膝、夏枯草、菊花)。若尺脈沉弱、腰膝酸軟者,去夏枯草、菊花,加何首烏、女貞子、地骨皮;若頭暈目眩、頭重腳輕明顯、兩足無根者,去元參、菊花,加靈磁石(先下)、山萸肉、杜仲、澤瀉。
 
(三)腎精虧虛癥狀:頭暈目花、頭部空痛、腦轉(zhuǎn)耳鳴、記憶減退、腰膝酸軟、精神萎靡、不能耐勞、舌質(zhì)紅、第二卷39脈沉細、兩尺弱。本著“欲榮其上,必灌其根”,予以滋腎填精,養(yǎng)肝熄風,方選杞菊地黃湯加減(生地、熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花、潼蒺藜、白蒺藜、牛膝、鉤藤、桑寄生)。若偏于腎陰虛者,兼見五心煩熱、口渴夢遺、脈細數(shù),酌加地骨皮、秦艽、鱉甲、龜板膠;若偏于腎陽虛者,兼見畏寒陽痿、腰以下發(fā)涼、足畏冷、兩腿無根、舌質(zhì)淡、尺脈緩弱,酌加肉桂、紫河車粉(分沖)、淫羊藿、沉香粉(分沖),婦女更年期高血壓,表現(xiàn)為陰陽俱虛者,既有五心煩熱,面部轟熱,煩躁,脈細等陰虛證;又有畏冷足寒,腰膝酸痛,喜暖等陽虛證,可用二仙湯加減(仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、黃柏、知母、牛膝、生地、熟地、桑寄生等),可酌加生牡蠣、珍珠母等。
 
(四)痰濁上犯癥狀:頭脹、頭重,如裹如蒙,眩暈且痛,胸膈滿悶,嘔惡痰涎,少食多寐,舌苔白膩、脈弦滑。
 
予以化痰降濁,調(diào)肝健脾,方選旋赭滌痰湯加減(旋復花、生代赭石、半夏、橘紅、枳實、竹茹、茯苓、黃芩、檳榔、瓜蔞、南星、天麻、鉤藤)。若便溏、遲消、倒飽、脈濡者,去枳實、黃芩、瓜蔞,加白術(shù)、草蔻、炒苡米;若痰郁化火者,去半夏加竹瀝,改南星為膽星;若痰濁流注經(jīng)絡(luò),肢體麻木,半身不遂,言語謇澀者,可酌加菖蒲、郁金、桑枝、絲瓜絡(luò)、地龍,改南星為膽星。
 
以上四種證候?;旌霞嬉姡挚稍谝欢l件下相互轉(zhuǎn)化,故臨證必須靈活運用。
 
焦氏治療高血壓病,對頑固的頭痛、偏頭痛,常在辨證論治的應(yīng)證方劑內(nèi),加用一些荊芥或芥穗(病情較輕者用荊芥,重者用芥穗),往往取得良效。認為荊芥(芥穗)可兼入血分(頭痛久者,多與血分有關(guān)),可引藥力上達頭部而發(fā)揮效果(風藥上達);可疏散風邪、清頭目而治頭痛、頭旋、目眩,使頭部氣血流暢不滯則疼痛可減。對屬于肝陽旺的高血壓病,常在辨證論治的方劑中,加用澤瀉或與地骨皮同用。因為澤瀉能瀉肝腎濕熱、郁火,并能起陰氣以召上亢之陽復返于下。肝經(jīng)郁熱不解者,又常有腎經(jīng)虛熱上浮,故又配地骨皮清熱益腎,二藥合用肝腎兼顧,相得益彰。
 
七、論脾胃病的五大特點和六種治法脾與胃在中醫(yī)臟腑學說中占有重要地位,一向為歷代醫(yī)家所重視。焦氏深研《內(nèi)經(jīng)》理論及李東垣《脾胃論》,并于臨證的反復運用中,形成了獨具特色的風格。
 
脾與胃有著重要的生理功能。在陰陽五行學說中,脾胃屬土,脾為陰土,胃為陽土,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥;脾主運化水谷精微,胃主受納腐熟水谷;脾主升清,胃主降濁;通過受納、運化、升降,以化生氣血奉養(yǎng)周身,故又稱脾胃為“生化之源”、“后天之本”。人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽各種功能活動和相互之間動變制化均須依賴氣機不斷地上下、升降、出入、變化。脾胃居于中州,主運化水谷、升清降濁,是人體氣血、陰陽、升降的樞紐,故脾胃氣機的升降,關(guān)系到整個人體氣機的升降出入。作為醫(yī)者必須深刻認識和掌握脾胃之脾運、胃納、脾升、胃降、化生氣血、滋長精氣的生理功能,才能更好地認識疾病、治療疾病,以達到養(yǎng)生延壽的目的。
脾胃居于中州,以灌四旁,為后天之本,氣血化生之源,對于人體的生命活動,關(guān)系至大,所以引起脾胃發(fā)生疾病的機會也比較多,無論外感、內(nèi)傷,皆易導致脾胃疾病。李東垣曾說:“百病皆由脾胃而生也。”可見如遇飲食失調(diào),勞倦過度,或七情內(nèi)傷,或六淫外襲,或誤治所傷等因,損傷脾胃升降、運化、受納等功能,使陰陽氣血失去平衡,則會釀成疾病。內(nèi)傷諸因容易導第二卷40致脾胃病,固不待言。而外感之邪也能導致脾胃病,并且還常因波及脾胃而使病情加重,這是脾胃病病因病機中的一大特點。脾胃病病因病機的另一特點是:肝腎心肺皆可影響脾胃而釀成疾病。其中尤其是肝,最容易影響脾胃,故臨床上經(jīng)??梢砸姷礁挝甘Ш停纹⒉缓?,木郁乘土等證候。葉天士說:“土主四季之末,寒熱溫涼隨時而用,故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃、肝之脾胃、腎之脾胃……”這一觀點在李東垣提出的肺之脾胃虛與腎之脾胃虛的基礎(chǔ)上有所發(fā)展和補充,開闊了后世醫(yī)家臨床辨證論治的思路和眼界。李東垣還指出過,脾胃受病不但能造成五臟六腑發(fā)生疾病,而且還能導致四肢九竅發(fā)生疾病,此病機特點是值得引起重視的。
 
焦氏綜觀其要,概括了脾胃病臨床辨證的五大特點:1.元氣不足:脾胃是元氣的來源,元氣是人體生命活動的原動力,又是維持人體生命活動的基本物質(zhì),所以脾胃有病,就會產(chǎn)生元氣不足的證候。而元氣不足又可導致其它臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變。
 
2.水濕不化:脾胃有病,水飲入胃,不能輸布,則可產(chǎn)生水濕停留不化,而出現(xiàn)泄瀉、心悸、小便不利、水腫、脹滿等證。
 
3.食納乖常:脾胃有病則可引起飲食失常,或消谷善饑,或食納不進。
 
4.痰濁阻滯:脾胃有病,升降失常,運化失職,可致濕聚生痰,痰濁阻滯,??梢饑I、咳、滿、痞、喘、眩、暈等多種病證。
 
5.木橫乘土:肝病最容易侵犯脾胃,稱為“木乘土證”,這是診治脾胃病時應(yīng)該注意的,此證于臨床中并不少見。但是一定要注意,有肝陽亢盛而犯脾胃,有肝陰虛、肝陽旺而犯脾胃,有土虛木乘,有木郁害脾等等的不同,臨證必須深入辨證。
 
焦氏指出,脾胃病的治療原則雖多,然歸納起來大致不外以下六種:1.升陽:即指升發(fā)脾胃之陽,以補充元氣而生陰血,這是李東垣《脾胃論》中重要的指導思想之一。常用的益氣升陽方劑有:補中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯等。
 
2.柔潤:脾乃太陰濕土喜剛燥,胃乃陽明燥土喜柔潤。葉天士在《脾胃論》的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展出柔潤養(yǎng)胃的治則,補充了東垣的不足。常用方劑如:益胃湯、增液湯、沙參麥門冬湯等。
 
3.和降:胃乃多氣多血之鄉(xiāng),發(fā)病后每多實證,所以有“實則陽明”之說。胃為六腑之一,傳化物而不藏,以通為用,和降深契胃腑之生理功能,故為治療胃病的常用之法。在選方用藥時,要有走、有守、有動、有靜,達到通不傷正,補不滯邪。常用的方劑有:旋復代赭石湯、橘皮竹茹湯、通幽湯、增液承氣湯等。
 
4.調(diào)肝:肝為風木之臟,又為將軍之官,其性急而多動,故肝病必犯脾胃,是乘其所勝之故。
 
因而在治療脾胃病時,應(yīng)常常想到調(diào)肝,以防其太過產(chǎn)生“木乘土”之弊。常用方劑為:四逆散、逍遙丸、越鞠丸、痛瀉要方等。
 
5.祛濕:《素問·藏氣法時論》說:“脾苦濕,急食苦以燥之?!比绻⑻摱疂裢A舨换?,則需用燥濕之劑治療。但還要注意的是脾既苦濕又苦燥,在應(yīng)用白術(shù)等辛溫燥濕之品時,要注意不可太過,或稍佐溫潤之品。李東垣在補中益氣湯中,用白術(shù)佐以當歸,是深合經(jīng)旨的。同時在運用苦溫燥濕劑時,一定要配以淡滲泄?jié)裰?,并稍佐酸以制土之藥。常用方劑如:五苓散、防己黃芪湯、實脾飲之類。
 
6.活絡(luò):脾胃病長久不愈者,則可波及血分,如葉天士在論肝病犯胃時說:“初病在氣,久必入血?!彼栽谥委熌昃貌挥钠⑽覆r,或出現(xiàn)脘腹痛處固定,舌上有瘀斑、大便色黑等證者,第二卷41需在調(diào)治脾胃中佐用苦辛通降、活絡(luò)行瘀之品。常用方劑如:丹參飲、失笑散等。
 
焦氏非常強調(diào)脾胃學說的重要性,在治療咳、喘、痹等病證時,均不忘時時“注意調(diào)護脾胃”。焦氏認為李東垣的脾胃學說不但驗證了《內(nèi)經(jīng)》理論,而且又形成了具有獨創(chuàng)性的系統(tǒng)理論,對后世治療脾胃病,起了很大的指導作用。尤其是經(jīng)過歷代醫(yī)家如:薛立齋、李士材、張景岳、葉天士等人的闡發(fā)、補充,比較全面、系統(tǒng)地總結(jié)出一套診治規(guī)律,為診治脾胃病提供了切實有效的方法。如遇到“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病”的情況,倘若沒有脾胃學說作指導,而是見臟病治其臟,見腑病治其腑,見寒治寒,見熱治熱,其結(jié)果必然很難令人滿意。反之,如果運用脾胃學說指導,循其規(guī)律,把握主要矛盾,從脾胃論治,則往往效如桴鼓。還有許多疑難復雜的重病,也常常以脾胃功能的健全與否,作為判斷轉(zhuǎn)歸和采取治療措施的依據(jù)。掌握了脾胃學說的診治規(guī)律,不但對診治脾胃病有指導意義,而且對診治其它臟腑的疾病,也起到一隅三反的作用。
 
名案評析
 
焦氏從醫(yī)50余載,治愈許多疑難大病和危重證候,不但對功能性疾病療效卓著,對器質(zhì)性疾患也有驚人療效?,F(xiàn)從其大量驗案中選擇數(shù)例,介紹于后。
 
一、肝臟特大早期肝硬化案史某某,男,30歲,工人。病歷號:69359。初診日期:1962年4月5日。
 
病史摘要:1958年6月患肝炎。1961年8月因痢疾住入北京某醫(yī)院,發(fā)現(xiàn)肝大,肝功能異常,診為早期肝硬化。出院后,雖經(jīng)治療,但肝功能一直不正常,肝大不消。近來因病情加重,特來就診。
 
現(xiàn)癥:胃脘脹滿,兩脅脹痛,有時刺痛,左側(cè)較重;胃脘部有一大積塊,如覆盤(肝大);腹鳴、便溏,一日兩行;兩眼眶疼痛,經(jīng)常鼻衄,周身倦怠乏力,脊柱上半段疼痛;午后五心煩熱,夜難入睡,多夢;面色晦暗,舌質(zhì)邊、尖絳紅,苔白,右脈弦滑、左脈弦。查體:心肺(-);肝大,橫徑(左肋弓下緣和左胸骨旁線交點處與右肋弓下緣和右乳中線交點處)12.5cm,豎徑(劍突下正中線)8cm,質(zhì)較硬,表面光滑,壓痛(±);脾未觸;腹水征(-)。肝功能化驗:血清蛋白總量7.20,白蛋白3.85,球蛋白3.35。麝濁20單位,麝絮(++++),谷丙轉(zhuǎn)氨酶290單位。
 
辨證:肝臟腫大,與前人所載“脾之積名曰痞氣,在胃脘覆大如盤……”的論述一致,故診為“痞氣”積塊。再據(jù)兩脅脹痛,有時刺痛,兼見左手脈弦,知為肝經(jīng)氣血郁滯。肝郁犯脾,故見胃脹、腹鳴、便溏;脾胃氣血痰食久滯不化,故胃脘處形成積塊如覆盤;陽明之脈經(jīng)眉棱骨近處而過,胃脘有積塊,經(jīng)氣運行失暢,故目眶疼痛,右脈弦滑。中焦受克,運化欠佳,氣血生化不足;又久病入血,致血虛內(nèi)熱,故經(jīng)常鼻衄,午后五心煩熱,舌質(zhì)紅絳,面色晦暗。正氣漸虛,而現(xiàn)身倦乏力,脊柱疼痛等象。綜觀脈癥,辨為肝郁犯脾,久生痞氣積塊之證。
 
論治:痞氣為年積月累而成,非旦夕可去,若攻之太急,則反傷正氣,其積愈痼。今先調(diào)肝和中,佐以軟堅化積,疏達氣血,使積塊漸消。
 
第二卷42處方:生石決明15克(先煎)、生牡蠣15克(先煎)、焦神曲12克、夏枯草9克、炙鱉甲15克(先煎)、地骨皮9克、銀柴胡9克、烏賊骨9克、茜草根9克、三棱45克、莪術(shù)45克、海藻6克。
 
方解:本方以生石決明、生牡蠣平肝潛陽,抑肝以利脾;以神曲助消化,健運中焦;以銀柴胡、地骨皮清虛熱,疏利肝膽以退午后煩熱;以烏賊骨、茜草根和血祛瘀,鱉甲、夏枯草、海藻軟堅散結(jié),少佐三棱、莪術(shù)以消積塊。
 
4月12日診:上方服6劑,癥狀減輕,仍以原方稍事加減,又服20劑。其間曾使用過香附、枳殼、赤白芍、山楂核等。同時加服“爛積丸”(北京中成藥,其組成是:黑丑、山楂、陳皮、枳實、青皮、大黃、莪術(shù)、三棱、檳榔、紅曲,醋和水泛為小丸),每日兩次,每次3克,晨起及睡前各一次,白開水送服。
 
5月5日診:續(xù)用上方加重健脾和胃之品,再服20劑,此后自覺癥狀日漸減輕,肝功能化驗各項均有好轉(zhuǎn),肝大縮小,橫徑11cm,豎徑6cm(橫徑漸向右縮,豎徑漸向上縮)。但“爛積丸”過于克伐,不適宜久服、單服,故改用“痞氣丸”隨證加減,配制丸藥長服。其處方如下:川黃連15克、厚樸9克、吳萸45克、白術(shù)6克、黃芩6克、茵陳9克、茜草根3克、炮姜45克、砂仁3克、人參3克、茯苓45克、澤瀉3克、制川烏24克、川椒24克、巴豆霜1克、莪術(shù)6克、三棱6克、皂角3克、海藻6克、大腹皮6克、昆布6克、生牡蠣9克、焦神曲9克、枳實75克。共為細末煉蜜為丸,每丸3克。每日2次,每次1~2丸。配制丸藥期間,仍服前述湯藥方。
6月16日診:上述丸藥方去大腹皮、川椒、川烏,加山楂核、紅花、木通,制丸藥續(xù)服。9月7日復診,服藥已百余日,食納增加,精神、面色明顯好轉(zhuǎn),唯偶感腹脹,偶有鼻衄發(fā)生,有時背部微痛,舌苔尚白,脈略弦。肝功能:血清總蛋白68,白蛋白406,球蛋白274,麝濁9單位,麝絮+++,谷丙轉(zhuǎn)氨酶141單位(130單位以下為正常)。肝臟再見縮小,橫徑9cm,豎徑4cm。
 
再加減前方,配制丸藥續(xù)服。處方如下:川黃連30克、厚樸15克、白術(shù)9克、枳實30克、人參9克、黃芩18克、茵陳24克、茜草根15克、砂仁6克、茯苓18克、三棱27克、莪術(shù)27克、皂刺75克、生牡蠣24克、昆布15克、焦神曲30克、炮山甲15克、檳榔15克、紅花15克、香附21克、巴豆霜12克、山楂核15克、烏賊骨15克、桂枝12克、澤瀉12克、木通6克、炙鱉甲15克,制法、服法相同。
 
12月20日診:精神好,無病容,鼻衄止。但尚感腰酸,故于原方去木通,加杜仲21克、牛膝12克,仍制成丸藥續(xù)服。
 
1963年8月6日復診:面色光潤,舌紅轉(zhuǎn)淡,舌苔白厚已退,脈象和緩,無明顯癥狀。肝功能恢復正常,肝大明顯縮小,橫徑72cm,豎徑31cm。遵“大積大聚,衰其大半乃止”的原則,宜調(diào)理中焦,健運脾胃,其所余積塊自能逐漸消散,故加服香砂養(yǎng)胃丸(由黨參、白術(shù)、茯苓、香附、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、木香、山楂、神曲、麥芽、藿香、萊菔子、枳殼、半夏曲組成),每服6克,一日2次。待痞氣丸服完后,單服本方2~3周。
 
9月10日診:無自覺癥狀,精神好,體力佳,積塊變軟,并繼續(xù)縮小。肝功能檢查:血清總蛋白正常,麝濁5單位,麝絮(+),谷丙轉(zhuǎn)氨酶124單位。囑服完上述丸藥后即可停藥,休息一、二周,試上半班。
 
此后多次追訪,已全日工作多年,能勝任一般體力勞動,未有不適,肝病未再復發(fā)。
 
[評析]《難經(jīng)·五十六難》云:“脾之積,名曰痞氣。在胃脘,覆大如盤。久不愈,令人四腳不第二卷43收,發(fā)黃疸,飲食不為肌膚?!北纠⒋?,實為肝之積,故診為痞氣。痞氣乃成年累月而成,非朝夕可去,故先擬調(diào)肝和中為主,意在調(diào)暢氣機,疏利氣血,健運脾胃。蓋人體氣血貴乎流暢,脾胃中氣貴乎斡旋,為軟堅消積奠定了基礎(chǔ),故二診后增服“爛積丸”以消積塊。但爛積丸克伐太過,不宜單服久服,后又改用“痞氣丸”加減,制成丸劑,小劑量長期服用,最后以香砂養(yǎng)胃丸收功。
 
本例治療特點始終不離肝脾二經(jīng),但前期以調(diào)肝為主,后期以理脾為重,此為其一。其二,唯恐傷正,不求強攻,但取緩圖,故以丸藥為主,小量長服。如《醫(yī)鏡》所言:“惟丸子入胃,徐徐而化,徑至所患之處潛消嘿(同默)奪,日漸損削,其塊自小。亦不宜消盡其塊,假如雞卵大者,消至如彈丸即止,不必再服。”其三,調(diào)養(yǎng)中氣是本例治療始終不易之法。蓋脾胃中氣乃后天之本,中氣健運,斡旋上下,氣血流暢,氣郁、血瘀、濕阻無不迎刃而解。
 
二、顱內(nèi)占位性病變案李某某,男,38歲,農(nóng)民,朝鮮族。病歷號:166309。初診日期:1987年8月下旬。
 
1987年7月23日勞動后感頭暈即赴醫(yī)院,但就診途中突然昏倒神志不清(無抽搐及二便失禁),經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診治約4小時后神志恢復。自此每逢用力或情緒不佳時即發(fā)生右側(cè)頭痛,呈陣發(fā)性脹痛,口苦,大便日一行、質(zhì)干,睡眠尚可,納谷尚馨,無復視、惡心及耳鳴。曾經(jīng)延邊神經(jīng)精神病防治院做CT等檢查,診斷為顱內(nèi)占位性病變,考慮為膠質(zhì)瘤或結(jié)核瘤。因患者不同意手術(shù)治療,雖經(jīng)多種藥物等治療,病情始終未見好轉(zhuǎn)。1987年8月下旬,焦氏赴延邊地區(qū)講學支邊期間接診患者。主訴同前。望其舌尖紅,苔根部略黃,脈弦、兩寸較明顯。辨為肝郁生風、痰血凝滯之證。治以調(diào)肝散郁、化痰消瘀之法。處方如下:白蒺藜12克、當歸12克、赤芍12克、紅花9克、地龍6克、化橘紅12克、半夏9克、白僵蠶6克、茯苓18克、黃芪18克、川芎12克。
 
11月11日診:服用上方70余劑后,專程來北京中日友好醫(yī)院復診。訴右側(cè)頭痛減輕,但勞累時仍有發(fā)作。面色紅,舌尖紅,苔根部黃厚,脈弦。診為肝陽上亢,氣血上逆,經(jīng)絡(luò)失暢,血脈不通,治以平肝潛陽,活絡(luò)降逆。處方如下:生石決30克(先煎)、生赭石30克(先煎)、白蒺藜12克、夏枯草15克、生芥穗9克、蔓荊子10克、赤芍15克、紅花10克、莪術(shù)3克、半夏10克、化橘紅12克、茯苓20克、白僵蠶10克、川芎5克。
 
囑患者服20劑后,去川芎,再服用60劑。1988年3月28日來京復診,偏頭痛基本痊愈,僅在過度勞累或感冒時偶有發(fā)作。但精神佳,氣色潤澤。CT復查提示:右顳葉后部皮層區(qū)結(jié)節(jié)狀占位已消失。舌苔薄白,脈象沉略滑。為了鞏固療效,預防復發(fā),原方加生地18克、黃芩10克、白芷9克、生牡蠣30克(先煎),改生赭石35克(先煎),囑服15劑后改為隔日服一劑,再服15劑即可停藥。
 
[評析]本例經(jīng)CT檢查確診為顱內(nèi)占位性病變,中醫(yī)雖無此病名,但其發(fā)病突然頭暈昏倒,右側(cè)頭痛(情緒變化時加?。}弦,其病在肝經(jīng)可知。由于肝郁化風,風邪夾痰上擾,故眩暈昏倒。又據(jù)其痛處固定不移,可知其病又與血分有關(guān)。因肝風上僭,痰血互結(jié),脈絡(luò)不通,發(fā)為頭痛。上述二端為本例辨證關(guān)鍵。據(jù)此,其治療始終以調(diào)肝散郁、化痰消瘀為法,初以桃紅四物湯合二陳湯化裁進治,后以平肝潛陽、活絡(luò)降逆收功。
 
第二卷44本例治療用處方二則,服藥180余劑。其一以白蒺藜苦溫辛散,宣肺之滯,疏肝之郁,破癥結(jié),散癰疽,配當歸活血養(yǎng)肝,祛瘀血,生新血,共為主藥;赤芍、紅花、地龍、海藻破積消瘤,軟堅化痰為輔藥;化橘紅、半夏、茯苓化痰,療驚癇,配以黃芪溫分肉、散癰疽,助赤芍、紅花消散結(jié)聚,共為佐藥;取川芎辛竄入肝,行氣開郁為使藥。其二以生石決、生赭石鎮(zhèn)肝潛陽,白蒺藜、夏枯草、蔓荊子、芥穗瀉肝經(jīng)風熱,半夏、茯苓、橘紅、僵蠶化痰祛風,赤芍、紅花、川芎、莪術(shù)活血消堅。但嫌川芎過于辛竄,不宜久服,故服20劑后去之。如此大病,非學驗俱豐,辨證精確,有膽有識者,守方實為不易。“顱內(nèi)占位性病變”從肝論治非此一例。焦氏又曾治一男性患者,投以平肝熄風、化痰安神而愈,追訪15年健在。亦屬名案之例。
 
三、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)案患者張某某,女,67歲。病歷號:52917。1961年4月17日初診。
 
問診:主訴下腹劇痛10天。
 
10天來下腹部劇痛,稍偏右處有一大腫塊疼痛拒按。曾住入某市某醫(yī)院,診斷為“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”,需手術(shù)治療,因拒絕手術(shù)而來本院診治。
 
訴下腹部劇痛,有腫塊、拒按,坐臥不寧,不能安睡,飲食減少,飯后脘悶脹,口干不能多飲,夜間五心煩熱,大便干結(jié)。
 
望診:急性痛苦病容,坐臥不安,身體不敢自由轉(zhuǎn)側(cè),神態(tài)疲憊。舌紅苔白。
 
聞診:微有呻吟,言語聲低,氣息稍怯弱。
 
切診:下腹膨隆,臍下稍偏右有一茄形腫塊,大如兒頭,拒按,較硬,壓痛(+++),腹肌緊張(++),反跳痛(+)。六脈均弦,關(guān)、尺較為明顯、稍數(shù)。體溫378℃。
 
辨證:疼痛以小腹為主,腫塊波及右側(cè)少腹,知病在肝、胃二經(jīng)?!秲?nèi)經(jīng)》云:“肝足厥陰……是動則病,……丈夫潰疝,女人少腹腫,甚則嗌干……”,《金匱翼》也說:“婦人亦有疝氣,凡血涸不月,少腹有塊等癥皆是,要不離乎肝經(jīng)為病?!笨梢?,病以肝經(jīng)為主,再據(jù)《證治匯補》“凡疝久或積,盤附臍之上下左右,為癥為瘕,作痛不已”的記載和病人腹痛如此急驟來看,本病屬于癥瘕疝痛之疾。兩手脈弦既主肝經(jīng)病,又主疝瘕積聚。如《脈經(jīng)》所言:“診婦人疝瘕積聚,脈弦急者生?!彼脑\合參診為癥瘕疝痛。
 
治法:暫施以行氣活血、調(diào)肝緩急。待疼痛減輕,正氣漸復后,再擬消塊除癥之劑。
 
處方:烏藥125克、當歸125克、白芍25克、吳萸35克、炒川楝子125克、荔枝核(打)9克、炒橘核9克、胡蘆巴6克、炒小茴香9克、青皮6克、木香45克、乳香6克、沒藥6克、元胡末45克(分兩次沖服),2劑。
方解:本方用烏苓通氣湯和茴香橘核丸加減而成。方中以烏藥行腹部滯氣,順腎經(jīng)逆氣,行氣治疝作為主藥。當歸、白芍養(yǎng)肝活血舒筋緩急為輔藥。橘核、小茴香、荔枝核、胡蘆巴、木香溫散肝、腎兩經(jīng)滯氣,氣行則血行;乳香、沒藥、元胡活瘀舒筋、消腫定痛,從而調(diào)整機體功能,增強治療效果為佐藥。吳萸、青皮主入肝經(jīng),疏肝開郁、理氣破結(jié)為使藥。川楝子舒筋行氣為治疝要藥,因其性味苦寒,能清小腸、膀胱、肝、腎之熱,故既用為治疝痛之品,又作為預防溫藥致熱的反佐藥。
 
4月19日診:腹痛減輕,二便通暢,夜能安睡1小時以上。腹壁較前柔軟,癥塊壓痛略有第二卷45減輕,仍飲食不多,周身乏力,氣怯聲低。舌同前、脈略弦?;灆z查:白細胞計數(shù)19700/mm3,中性粒細胞82%,淋巴細胞16%,嗜堿粒細胞2%。仍守原法,前方去吳萸,加西洋參45克(另煎兌入)、炙黃芪9克以扶助正氣。
 
4月24日診:服上方4劑后,腹痛消失,夜能安睡,食納增加,精神好轉(zhuǎn),已能扶杖行走,小便正常,大便五日未行。腹部切診:腹壁柔軟,下腹稍偏右處,可摸到腫塊,約兒頭大小,稍能移動,壓痛(+)。切脈:六脈略數(shù),稍帶弦滑。舌苔白厚。化驗檢查:白細胞計數(shù)9200/mm3,中性粒細胞79%,淋巴細胞20%,嗜酸粒細胞1%;尿糖(++)。原方加減:人參6克、白術(shù)6克、茯苓6克、炙甘草45克、陳皮6克、川楝子9克、炒茴香6克、荔枝核9克、香附9克、炙黃芪12克、乳香3克、沒藥3克、瓜蔞19克(與元明粉15克搗拌)、元胡末35克(分沖)。
 
5月3日診:諸癥減輕,大便已通,行動自如,飲食倍增,面色較前活潤。尿糖(++)。上方去瓜蔞、元明粉,加知母、生石膏、黃芩、丹參、青皮,清氣血之熱,兼治中消。
 
5月8日診:諸癥消失,面色潤,精神佳,腹部切診:下腹腫塊尚有蘋果大小,行動坐臥已無疼痛,亦無明顯壓痛。脈兩關(guān)尺仍略有弦象,舌苔薄白。改扶正消積,攻補兼施之法,用丸劑常服。于上方去黃芪加三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、檳榔、烏藥、白芍、焦山楂、焦神曲、焦麥芽,共為細末,制為水丸如綠豆大,每次3~6克,日服2次,溫開水送下,長期服用。隨訪2年,腫塊消失,尿糖(-),能主持家務(wù)。
 
[評析]本例雖以腹痛為主要表現(xiàn),但右下腹有腫塊拒按,據(jù)《證治匯補》“凡疝久成積,盤附臍之上下左右,為癥為瘕,作痛不已”及《金匱翼》“婦人亦有疝氣,凡血涸不月,少腹有塊等癥皆是,要不離乎肝經(jīng)為病”之論,故診為癥瘕疝痛,病在肝經(jīng)。其積塊偏在少腹,其脈現(xiàn)弦,也表明與肝有關(guān)。蓋肝為藏血之臟,喜條達而惡抑郁,肝失疏泄,其氣血必郁滯不暢,肝絡(luò)不和而發(fā)病。但患者已年過花甲,雖有積塊疼痛拒按之實證表現(xiàn),而又年老體衰、氣怯聲低之正氣不足,當屬虛中夾實之證。然痛急不可不治,正虛又不可不顧,故先擬行氣活血、調(diào)肝緩急、健脾益氣之法,待痛減正復,再投消塊之劑,甚為妥切。
 
本例雖是腹中包塊疼痛,但與實性的瘀血積塊又有不同。由于蒂扭轉(zhuǎn)而血流不暢,并非血塊瘀積。故在用藥上不是一味活血化瘀、軟堅散結(jié),而是以順逆氣、緩急迫為主,參照治疝的用藥特色,所謂“氣行則血行”是也,故藥后塊消而愈。
 
四、腎結(jié)石案某男,60歲,某國駐華大使。病歷號:630209。初診日期:1985年3月12日。
 
問診:訴陣發(fā)性左少腹疼痛月余,加重10天。20年前患者在法國查體發(fā)現(xiàn)尿結(jié)石,但無癥狀,故未治療。一月前突發(fā)左少腹陣發(fā)性疼痛,向會陰放射,2月5日B超檢查提示:左腎盂、腎盞分別可見03cm和04cm強回聲,后有聲影。診斷:左腎小結(jié)石可能性大,曾給予鎮(zhèn)痛消炎及中藥等治療。近10天來,左少腹隱痛,溲后綿綿不休,陰莖內(nèi)痛,尿意頻頻,但無熱感,尿色正常。
 
尿常規(guī):比重1016、pH值55、蛋白(-)、尿糖(-)、紅細胞++++、白細胞0~1。
 
望診:發(fā)育良好,營養(yǎng)佳,痛苦病容,舌邊、尖紅,舌苔微黃。
 
聞診:言語、聲音、呼吸均正常。
 
切診:腰、腹部切診,未發(fā)現(xiàn)異常。左脈滑沉細、右脈滑弦。
 
第二卷46辨證:素食肥甘,蘊而生熱,濕熱下注,腎膀熱郁,水結(jié)化石,發(fā)為砂石淋痛?!吨T病源候論·石淋候》說:“腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客砂石。腎虛為熱所乘,熱則成淋。其病之狀,小便則莖里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急……”今患者舌邊、尖紅,舌苔黃,知為熱證,脈滑主有濕邪,四診合參診為腎膀濕郁,久蓄生石,發(fā)為石淋。
 
治法:益腎利濕,理氣滑竅,佐以化石。
 
處方:川斷12克、懷牛膝15克、茯苓30克、澤瀉20克、冬葵子15克、澤蘭20克、海金砂20克、雞內(nèi)金10克、金錢草50克、車前子15克(布包)、滑石塊15克、焦檳榔10克、白芍12克、烏藥10克。
 
方解:本方以川斷、懷牛膝補益腎氣,以利膀胱氣化為主藥;以茯苓、澤瀉、金錢草、海金砂、雞內(nèi)金清利膀胱濕熱,排石、化石為輔藥;以白芍緩腹部之急,烏藥順理膀腎逆氣,澤蘭利腰腎血分之濕,冬葵子、滑石滑竅通淋為佐藥;更以焦檳榔如鐵石之降為使藥,引氣下行以助結(jié)石順利排除。共奏益腎利濕,理氣通竅,化石排石之功效。
 
3月16日診:服藥3劑后,排尿時疼痛加劇,甚至痛出冷汗。尿常規(guī):7~10/HP、白細胞3~5/HP、尿蛋白(-);查血尿酸、尿尿酸、血鈣均正常;尿培養(yǎng):無菌生長。囑續(xù)服上方。
 
續(xù)服4劑后,使館姚秘書來電:患者腹痛后小便排出結(jié)石數(shù)個,大者如綠豆,呈咖啡色。后經(jīng)病理科檢查為草酸鈣結(jié)晶。此后追訪,疼痛未再發(fā)作。
 
[評析]本例經(jīng)B超檢查確診為腎結(jié)石,雖結(jié)石不大,但部位在腎盂腎盞,排出結(jié)石確有一定難度??墒腔颊邇H服藥7劑后結(jié)石外排,如此神效,實為難得。其用藥除一般利水通淋、滑竅排石外,更用川斷、懷牛膝補益腎氣,以利膀胱氣化,有利于結(jié)石排出;又妙在使以檳榔之沉降,引其下行,對結(jié)石排出皆大有裨益,故取效甚速。
 
五、肝結(jié)石案某男,60歲,某國駐華大使。病歷號:631169。初診日期:1985年10月10日。
 
問診:訴15年來右脅經(jīng)常隱痛不適,夜寐欠佳,多噩夢,但無惡心嘔吐及厭油膩食物,飲食及二便正常。4年前曾在法國作B超檢查,診斷為“肝內(nèi)結(jié)石”。既往曾患“黃疸型肝炎”,已治愈。
 
望診:發(fā)育良好,營養(yǎng)佳,腹平坦。舌質(zhì)正常,舌苔白,根部微黃。
 
聞診:言語、聲音正常。
 
切診:腹軟,肝脾不大,脈象右沉弦滑有力,左沉滑略細。
 
B超檢查示:肝右葉內(nèi)可見一個05cm強光團,后部有聲影。診斷:肝內(nèi)小結(jié)石,余未見明顯異常。
 
辨證:肝經(jīng)濕熱蘊結(jié)。
 
治法:疏利肝膽,清利濕熱,佐以化石。
 
處方:用自擬燮樞湯加減。
 
柴胡10克、黃芩10克、炒川楝子12克、茯苓30克、片姜黃10克、皂刺6克、澤瀉20克、豬苓20克、雞內(nèi)金12克、郁金10克、生明礬2克、金錢草30克、海金沙15克(布包)、珍珠母30克(先煎)、車前子12克(布包)、土茯苓30克。7劑。
 
第二卷4710月17日診:右脅隱痛減輕,舌苔尚白,根部黃苔已退,脈象沉滑略弦。前方去生明礬,加王不留行10克,澤瀉改為25克。14劑,水煎服。
 
1986年4月17日診:服上方14劑后,脅痛消失,飲食、大便均正常,睡眠好,唯小便有時混濁。又于上方去珍珠母,加焦四仙、紅花、白蒺藜;金錢草改為40克、海金沙改為25克,繼續(xù)服用。此后因下肢酸痛,曾加用威靈仙、牛膝等。
 
4月24日診:訴自我感覺良好,舌苔薄白,脈象和緩。4月18日B超復查,提示:肝內(nèi)回聲均勻,未見明顯強回聲。肝膽未見異常,肝內(nèi)結(jié)石已消失。為鞏固療效,處方如下:柴胡12克、黃芩10克、炒川楝子12克、茯苓30克、炒雞內(nèi)金12克、澤瀉20克、法半夏10克、厚樸9克、炙遠志10克、炒枳實10克、金錢草30克、藿香10克、紅花10克、焦三仙各10克、土茯苓30克。14劑,隔日煎服一劑,服完停藥。
1986年12月在法國做B超檢查提示:肝內(nèi)結(jié)石消失。
 
[評析]本例以右脅疼痛為主癥,《靈樞·經(jīng)脈篇》云:肝之脈“布脅肋”、膽之脈“循脅里”、“過季脅”,可知其病是在肝膽二經(jīng)。其脅痛已達15年之久,知其已久痛入絡(luò),肝絡(luò)不和故也。
 
本證緣于肝郁化熱,又濕邪內(nèi)阻,因而濕熱郁滯于肝膽之經(jīng),故診為肝膽濕熱蘊結(jié),結(jié)為砂石,滯于肝絡(luò)。燮樞湯系焦氏驗方,為燮理樞機而設(shè),用之以疏利肝膽,并加清利濕熱之品,更用雞內(nèi)金(俗稱“化石丹”),以利肝膽砂石排出。15年痼疾,從此而愈,足見焦氏辨證論治之精確。
 
六、急性球麻痹案李某某,女,39歲,本院職工。初診日期:1988年6月4日,病歷號:052219。
 
患者于5月因過度勞累又受了寒涼,即感進食吞咽困難,伴有說話聲音改變、鼻音重、無喉音、飲水時嗆咳。并感咽中有物梗塞不能咽下,亦不能吐出、惡心。右面頰緊皺,無發(fā)熱及疼痛。
 
喉科檢查:下咽喉會厭可運動,右側(cè)梨狀窩變淺,少許唾液潴留,右側(cè)皸裂固定,右聲帶固定于正中位,聲帶光滑。左側(cè)聲帶運動好、左梨狀窩正常。診為突發(fā)聲帶麻痹(右)、迷走神經(jīng)運動障礙。
 
神經(jīng)內(nèi)科檢查,診為聲帶麻痹。次日不能吞咽,飲水時則水從鼻孔流出,并有嗆咳。耳鼻喉科檢查見:右聲帶麻痹,軟腭右側(cè)下垂、上提功能差,右側(cè)咽反射遲鈍。診斷為球麻痹(右)。X線鋇餐檢查,診斷:咽部功能障礙。神經(jīng)內(nèi)科診斷為球麻痹。經(jīng)核磁共振及X線拍片檢查,均未查出器質(zhì)性病變。曾用西藥、針灸治療近一周,病情不見好轉(zhuǎn),6月4日來中醫(yī)內(nèi)科請焦氏診治。
 
望其神情恐慌,舌苔薄白。聞其說話聲濁不清。訴吞咽困難、飲水從鼻孔出。診其脈象略滑。四診合參,診為風寒束閉,肺胃氣逆。治以宣肺開竅,和胃降逆,方擬麻杏二三湯合旋復代赭湯加減:生麻黃10克、杏仁10克、桔梗6克、旋復花10克(布包)、生赭石30克(先煎)、半夏10克、蘇葉10克(后下)、炒蘇子10克、蘇梗10克、菖蒲10克、遠志10克、蟬衣15克、天竺黃10克、生甘草5克、胖大海5克、炒黃芩10克、山豆根5克。3劑水煎服。
 
6月7日診:語聲較前略清晰,訴咽干,仍吞咽困難、飲水發(fā)嗆、不咳,舌苔薄白,脈象滑細略沉。守原方加減。處方如下:麻黃10克、桔梗6克、荊芥10克、薄荷5克(后下)、旋復花10克(布包)、半夏10克、生赭石30克(先煎)、蘇子梗各10克、茯苓18克、連翹15克、羌活9克、全蝎9克、白僵蠶10克、刀第二卷48豆子10克、石蓮子10克、生地15克。4劑水煎服。
 
6月11日診:吞咽有好轉(zhuǎn),已能小口喝水(大口喝水仍嗆),自覺心慌、腿軟、出汗。苔薄白、脈沉略細。上方去薄荷,加珍珠母30克(先煎)、川斷15克。7劑,水煎服。
 
6月28日診:已能進食,吞咽逐漸恢復正常,喝水不發(fā)嗆,但進固體食物時,仍有梗阻感。
 
口唇及舌前部發(fā)緊,脈沉細略滑,舌苔薄白。上方加白芷10克、木通6克。7劑。
 
7月5日診:吞咽無異常,納食佳。唯感咽部似有痰欲咳出、舌苔薄白,左脈沉細,右脈沉滑略細。6月30日耳鼻喉科檢查,發(fā)聲及吞咽均已好轉(zhuǎn),右聲帶已恢復活動,咽反射亦已恢復。上方去木通、刀豆子,加厚樸10克、香附10克。7劑,水煎服。
 
8月16日診:停止治療已一個月,吞咽正常。陰天雖感咽部發(fā)緊不適,但飲水不嗆,飲食正常。近來尿黃,偶有淋瀝之感,舌苔薄白,脈沉細,右尺弱。上方生地改生熟地各15克,加桂枝9克。7劑,水煎服。
 
服完藥后4個月追訪,一直上班工作,飲食正常,吞咽功能良好,惟雨陰天時,偶感咽部不適,但無功能障礙。
 
[評析]《靈樞·經(jīng)脈篇》說:胃脈“循喉嚨入缺盆”,肺脈“從肺系橫出腋下”(李念莪說:肺系,喉嚨也),故喉嚨為肺胃之門戶?!端貑枴ぱ獨庑沃酒氛f:“形苦志苦,病生于咽嗌,治之以甘藥?!备仕幷?,調(diào)理脾胃之意。今患者因操勞過度,有傷脾胃,胃氣滯而不行,又受寒涼,肺氣束閉,因而肺胃氣逆。胃氣上逆,故食不能咽下;肺失肅降,故飲水從鼻孔出,嗆咳,聲音重濁。痰阻咽喉之間,不能咯出,亦不能咽下。脈見滑象,是肺胃之氣逆亂,升降失職,故痰聚不除。胃脈行于面頰,因受涼而絡(luò)脈束閉,故見右面頰發(fā)緊發(fā)。因而治以宣肺開竅、和胃降逆,選用麻杏二三湯加桔梗以宣肺、化痰、降氣;旋復代赭湯鎮(zhèn)降和胃,并加蘇葉助麻黃而宣肺、助蘇梗而和胃;菖蒲、遠志開九竅;蟬衣宣肺出聲;黃芩清肺胃之熱;天竺黃清心胸熱痰;山豆根、胖大海清潤咽喉。二診后加刀豆子、石蓮子降胃氣、開口噤;羌活、全蝎,祛風止痙(稱“轉(zhuǎn)舌散”),并配白僵蠶增強祛風、化痰、散結(jié)以疏利舌本;加生地益腎生津而潤肺;加白芷入陽明經(jīng),芳香開竅;木通引濕熱下行、以利吞咽?;救螅サ舻抖棺?、木通之苦降,加理氣疏肝之品而收全功。
 
七、術(shù)后高熱、嘔血、便血案郭某某,男,45歲,北京某醫(yī)院會診病例,病歷號2765,初診日期:1982年6月14日。
 
主訴:腹部大手術(shù)后,高熱咳嗽、嘔血、黑便9天。
 
現(xiàn)病史:患者于1982年6月2日行腹部腫瘤再次手術(shù),切除腫瘤結(jié)節(jié)10余個,大者27×24(cm),小者25×25(cm)。因腫物巨大,波及左腎和脾臟,因而同時切除了左腎和脾。術(shù)中為了減少出血,曾向腹腔灌入大量冰水,術(shù)后在床下放置冰塊。三天后,開始高燒不退,體溫39℃以上。曾使用青霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新型青霉素Ⅱ、紅霉素、氯霉素等多種抗生素治療,非但高熱不退,又嘔血、便血,病情急危,于6月14日應(yīng)邀會診。
 
現(xiàn)在癥:發(fā)熱,惡寒,無汗,咳嗽,吐黃痰;心煩口渴,但不引飲,時有嘔逆,吐血不止,便血每日6~7次,不進飲食,小便淡黃,精神衰憊,形體消瘦(體重僅40千克),氣短息微,說話無聲,幾近奄奄一息;舌質(zhì)淡,苔黃膩,脈濡軟而數(shù)。
 
化驗檢查:血色素103g%,白細胞總數(shù)41700/mm3,中性90%,淋巴10%。大便常規(guī):第二卷49醬色稀便、潛血陽性。胸部X光拍片診斷為:兩側(cè)肺感染。腫物活檢診斷:(腹膜后)高分化平滑肌肉瘤、左腎間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、繼發(fā)性腎萎縮、脾瘀血。
 
西醫(yī)診斷:腹膜后平滑肌肉瘤術(shù)后,合并兩側(cè)肺炎、消化道出血。
 
辨證:正虛邪盛,內(nèi)熱郁閉,肺失宣降。
 
治法:益氣清解,標本同治。
 
處方:參蘇飲合麻杏石甘湯加減。
 
生曬白人參9克(另煎兌入)、蘇葉10克(后下)、桔梗6克、荊芥9克、杏仁10克、生麻黃6克、生石膏20克(先煎)、葛根9克、生甘草5克、白芨9克、茯苓15克、生白術(shù)9克、生藕節(jié)20克、川黃連6克。
 
另:犀黃丸12克,每次3克,一日兩次,隨湯藥服。
 
次日大便黑而頻數(shù),嘔血多次,故于原方藥中又加入訶子肉10克、芡實10克、赤石脂15克、禹余糧20克、藿香10克、土炒白術(shù)10克、伏龍肝60克(煎湯代水),煎好后兌入前湯藥內(nèi)服用。囑病人溫覆取微汗。同時停用一切西藥。
 
6月16日診:體溫下降,得微汗,咳減輕,能進些米湯、藕粉,已不嘔吐,大便一日兩次,舌苔微黃,右脈數(shù)而稍洪、寸大于尺,左脈數(shù)而略細、寸脈較長(體溫波動于39~374℃之間)。
 
辨證:表邪已解,上焦尚有郁熱,肺失清肅,元氣不振。
 
治法:清宣肺熱,益氣扶元。
 
處方:炙麻黃6克、生石膏35克(先煎)、杏仁10克、西洋參10克(另煎兌入)、生甘草6克、銀花12克、凈連翹12克、葛根9克、茯苓12克、生地12克、黑元參12克、生藕節(jié)15克、蓮子肉10克、犀角粉2克(分沖)、黃芩9克。3劑。
 
另:生曬白人參6克,煎水頻服,每日1劑。
 
6月19日診:身熱漸退,體溫波動于379~383℃之間,咳嗽,咯少量白粘痰,痰難咯出,夜間咳多,食納不振,五心煩熱,胸脅苦滿,時有呃逆,二便尚調(diào)。舌苔黃少津,脈沉細數(shù),雙尺脈弱,左尺尤甚。觀此脈證,知肺中郁熱漸退,熱邪傷陰,肺失肅降,胃氣上逆。治以養(yǎng)陰清熱,佐以和胃降逆。以養(yǎng)胃湯合旋復代赭湯加減。
 
另:西洋參合生曬參各6克煎水頻服(二日量)。
 
6月21日診(來人代訴):發(fā)熱及咳嗽均減,食納尚差,偶有呃逆,又加陳皮12克、竹茹10克、生姜3片、香稻芽12克、玉竹6克、公丁香2克(后下)、柿蒂5個、蘇梗10克。2劑。煎水,兌入前藥內(nèi)服。
 
8月4日診:諸癥日漸減輕,體溫雖退,但有時下午仍寒熱往來、食欲不振,其間曾根據(jù)證情運用小柴胡湯(寒熱往來)、藿香正氣散(有舌苔厚、有感冒時)、益胃湯(消化欠佳時)、旋復代赭湯(呃逆)、六君子湯、苓桂術(shù)甘湯、五味異功散等,隨證加減或合并使用。
 
8月21日診:精神體力大增,語聲已接近正常,嘔吐、呃逆均已停止,每日能進食250克左右及400多克牛奶,已能下床行走,但兩腿尚軟,口中唾液較多,不欲下咽,痔瘡出血,舌苔薄白,舌質(zhì)略淡,脈象沉滑略弦數(shù)。據(jù)此脈證,知中焦?jié)u和,但脾胃升發(fā)運化功能尚差,水谷精華未能充分布達,又濕邪中阻。再擬和中化飲,扶助中焦,以固后天之本,用六君子湯加焦三仙、杷葉、槐角、猥皮、升麻等調(diào)理。
 
10月12日診:患者已能乘車來我院門診,體重增加到555千克?;炑兀保玻纾ィ嫔诙恚担凹t潤,精神佳良,語聲洪亮,中藥改為隔日一劑。但考慮到腹中腫瘤結(jié)節(jié)10余個,且第一次手術(shù)后,很快又復發(fā),故另用小金丹,每日2次,每次1~2丸,解毒、活瘀、散結(jié),以預防腫瘤復發(fā)。
 
[評析]本例為大手術(shù)后并發(fā)肺炎,又合并消化道出血,屬危急重癥。曾經(jīng)多種抗生素及止血藥治療,病情仍無轉(zhuǎn)機。究其病因有二:一是手術(shù)耗傷氣血,正氣大虛;二是冰凍傷陽,外寒、內(nèi)寒合邪,正虛邪入,傷及太陰。太陰肺經(jīng)受邪,寒邪束肺,則寒熱咳嗽;太陰脾經(jīng)受邪,則嘔逆不食,吐血便血。若早投辛溫、甘熱之劑,既外解表寒,又溫中祛寒,病情或許早有轉(zhuǎn)機。
 
今里寒已從陽化熱,以致嘔血便血不止,而又表寒不解而寒熱無汗。故擬益氣清解,肺脾同治之法,切忌苦寒清熱之品,否則熱不退而陽氣已絕,生機危殆。古訓雖有“急則治標、緩則治本”之原則,但本例病情標本俱急,故二者同治。既寒溫并用,又攻補兼施。若先以解表,難免陰竭陽脫;若單治其里,又恐邪氣內(nèi)陷,陰竭于下,邪閉于上。所以治標、治本都難以使病情步入坦途,故取“間者并行”之法,此系本案辨證論治之關(guān)鍵。因此,初用參蘇飲、四君子湯、麻杏石甘湯加減,次取黃土湯之意兌入,待熱退血止,后以六君子湯加味調(diào)理善后。
 
八、下肢淋巴回流障礙案黨某某,男,55歲,工人。病歷號34532。初診日期:1980年5月23日。
 
病史及現(xiàn)癥:1966年始,左下肢浮腫10余年,此后漸至雙下肢均浮腫脹痛,麻木筋攣,步履艱難,因雙足浮腫脹大,不能穿鞋。近四年來病情加重,每到夏季即復發(fā),逢雨天更重。西醫(yī)診斷為“下肢靜脈回流受阻”,曾服多種中西藥物均不效,建議手術(shù)治療。舌苔薄白,六脈皆弦。
 
約其每年夏季前來治療,連治三年。
 
辨證:濕邪下注,絡(luò)脈郁阻,氣機不暢屬中醫(yī)腳氣病范疇。
 
治法:降濁利濕行氣,佐以益腎。
 
方藥:自擬“足消腫湯”加減。
 
焦檳榔12克、木瓜10克、茯苓20克、生苡米30克、防己10克、吳萸6克、蒼術(shù)6克、炒黃柏10克、桑寄生20克。
 
6月3日診:雙足及小腿浮腫、沉重感均減輕,舌苔薄白,脈沉細弦。上方茯苓改為30克、蒼術(shù)改為9克,繼服6劑。
 
6月17日診:頭暈及下肢浮腫均明顯減輕,足及小腿仍感發(fā)脹,上方改焦檳榔15克,加紅花6克,服12劑。
 
1980年夏共服上述中藥68劑,癥狀消失。1981年、1982年夏天均服上述中藥預防。追訪三年,未見復發(fā)。
 
[評析]“足消腫湯”系焦氏根據(jù)《證治準繩》雞鳴散加減而成,原方組成為:焦檳榔12~15克、茯苓20~25克、木瓜10克、蒼術(shù)6克、紫蘇梗、葉各9克、生薏米30克、防己10克、桔梗45克、吳萸6克、黃柏10克、牛膝12克。水煎服。方中以檳榔辛溫降氣,質(zhì)重達下,破滯氣而行水為主藥;輔以茯苓、紫蘇散寒行氣,辟穢利濕;佐以生苡米、木瓜理脾行濕,舒筋活絡(luò);蒼術(shù)、黃柏、防己益腎祛水,吳萸溫肝腎,燥濕濁,桔梗宣肺氣而利水;使以牛膝引藥下行直達病所。適用于風寒濕之邪流注于小腿、足踝,而致足踝、小腿浮腫脹痛、沉重、麻木,筋脈攣急,行走障礙等癥。包括西醫(yī)診斷的下肢淋巴或靜脈回流障礙等引起的足踝及小腿部腫脹疼痛。本第二卷51例因皆在夏季發(fā)病,故去掉紫蘇梗、葉辛溫發(fā)散之品。因病已10余年,久病可致虛,故用桑寄生補肝腎、壯筋骨、治腳氣、益下元之品,以易去牛膝。從用藥加減中,足以體現(xiàn)焦氏擅用辨證論治之一斑。
 
醫(yī)論醫(yī)話
 
一、漫談“陰中求陽、陽中求陰”“陰中求陽、陽中求陰”是張景岳在《新方八陣·補略》中提出來的。原話為“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭?!斌w現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“用陽和陰,用陰和陽”的思想和“陽病治陰,陰病治陽”、“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味”、“陰陽俱不足者,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫,如是者,可將以甘藥”等治則,并變化運用和進一步發(fā)揮。
 
補法是八法中的大法。補陰法、補陽法又是補法中的重要方法,比補氣法、補血法更為深入,更為復雜,更為困難。但氣血陰陽、陰陽氣血是密不可分的,所以張景岳說:“氣虛者,宜補其上,人參、黃芪之屬是也;精虛者,宜補其下,熟地、枸杞之屬是也;陰虛者,宜補而兼清,門冬、芍藥、生地之屬是也;此陰陽之治辨也。其有氣因精而虛者,自當補精以化氣;精因氣而虛者,自當補氣以生精。又有陽失陰而離者,不補陰何以救散亡之陽;水失火而敗者,不補火何以垂寂之陰。此又陰陽相濟之妙用也。”又說:“以精氣分陰陽,則陰陽不可離;以寒熱分陰陽,則陰陽不可混。此陰陽邪正之離合也?!睆埵侠碚摽磥砗孟耠y以捉摸,實際上是中醫(yī)觀察疾病變化的客觀規(guī)律。用現(xiàn)代話說,就是具體矛盾具體解決,不能差半分毫厘。焦氏以一個深寓此意的故事強調(diào)這個道理。焦氏一位朋友特別愛吃某廚師做的炒油菜,于是向廚師請教烹飪方法,廚師告訴如何炒,回到家中親自按章做菜,總是做不出廚師的美味。復請教于廚師,廚師說:這次你仍動手,我來指導??戳顺床诉^程均符合要求,唯油菜下鍋前不是菜洗后仍泡在水中,而是事先洗好空干。廚師又將油菜扔在水中,撈出立即下鍋,使水、油、菜互激,炒好品嘗,果然鮮味可口。炒菜的方法差一點,味道卻不同,真是“差之毫厘,失之千里”,何況用藥治病,補陰、補陽不亦同此理乎?因此,焦氏就補陰、補陽之法,舉出數(shù)個藥方進行分析,用以說明“陰中求陽、陽中求陰”之理。
 
(一)小建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病》篇,治療“虛勞里急,悸、衄、腹中痛,夢失精,四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥”。本方主在補陽,但體現(xiàn)了陰中求陽、陽中求陰的原則。桂枝、白芍一陰一陽,調(diào)和營衛(wèi);甘草、飴糖一陰一陽,補和營衛(wèi);生姜、大棗一陰一陽,宣和營衛(wèi)。全方又酸甘合化生陰,辛甘合化生陽。既符合《內(nèi)經(jīng)》“陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫,如是者,可將以甘第二卷52藥”之旨,又合乎“勞者溫之”之治則。
 
(二)八味腎氣丸出自《金匱要略》,原文是“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味丸主之”。本方體現(xiàn)了“善補陽者,必于陰中求陽”的精神。八味丸雖是補陽之劑,但在大量補陰之中來補陽。因熟地用量最大,而附、桂用量甚少,是陰中求陽。而且本方用藥成對成雙,有機配合,一補一瀉、一溫一涼、一走一守。山萸補,澤瀉則瀉;熟地溫、丹皮涼;山藥健脾、茯苓利濕;附子走而不守,肉桂守而不走……互相制約。說明了陰陽互根,陰陽互助,陰中求陽的道理。如油燈油將盡時,驟然加油,可使燈火淹滅,若一邊加油,一邊拔長燈捻,就可使燈越來越亮。
 
(三)右歸丸張景岳方,治元陽不足。本方特點是:用大量熟地,中量當歸,其余皆是一般用量。本方旨在補陽,治元陽不足,用附子、肉桂夾于大量補陰藥中,體現(xiàn)了“陽得陰助則生化無窮”的論點。
(四)左歸丸張景岳方,治真陰、腎水不足。本方特點是:用大量熟地補腎填精,用龜板膠滋陰。鹿角補陽,但熬成膠,又有益陰的作用。鹿角膠是為鼓動龜板膠更好地生陰而設(shè),故本方偏于治真陰腎水不足。所以在大量補腎陰藥中,配以鹿角膠、枸杞溫性藥,溫性藥有升發(fā)作用,“陰得陽升則泉源不竭”。
 
張景岳的左歸丸、右歸丸,充分體現(xiàn)了“善補陽者,必于陰中求陽;善補陰者,必于陽中求陰”的觀點,給后世以很大的影響。故“陽中求陰、陰中求陽”則是《內(nèi)經(jīng)》陰陽學說和調(diào)理陰陽治則的具體運用,是補法中補陰、補陽法的深入與發(fā)展。
 
二、簡談“陰常不足”“陰常不足”是朱丹溪提出的學術(shù)觀點,見于“陽有余陰不足論”(《格致余論》)。其論曰:“人受天地之氣以生,天之陽氣為氣,地之陰氣為血,故氣常有余,血常不足?!逼渲饕摀?jù)可概括為以下幾個方面:從天地而言,認為“天地為萬物之父母,天大也,為陽,而運于地之外;地居天之中,為陰,天之大氣舉之”。故天大地小,大者為陽,小者為陰,所以“陽常有余而陰常不足”。
 
從日月而言,認為“日,實也,亦屬陽,而運于月之外;月,缺也,屬陰,稟日之光以為明,人身之陰氣,其消長視月之盈缺”。日實為陽,月缺為陰,故“陽常有余而陰常不足”。
 
從男女而言,認為“男子十六歲而精通,女子十四歲而經(jīng)行,是有形之后猶有待哺乳水谷以養(yǎng),陰氣始成。……男子六十四歲而精絕,女子四十九歲而經(jīng)斷,夫以陰氣之止供得三十年之視聽言動,已先虧矣”。因此,男子得健四十八年,女子得健三十五年而已,故“陽有余而陰不足?!睆呐K腑而言,陽主外、主腑,陰主內(nèi)、主臟,陽道實,陰道虛?!秲?nèi)經(jīng)·太陰陽明篇》云:“陽者,天氣也,主外;陰者,地氣也,主內(nèi)。故陽道實,陰道虛?!北径谓?jīng)文雖是論述脾胃的,但胃屬腑,脾屬臟,腑滿而不藏,臟藏而不滿,故腑常實而臟常虛,說明“陽常有余,而陰常不足”。
 
第二卷53從君相火而言,君火、相火乃人身生理之火,只宜平秘,不可妄動。若君火、相火妄動,則精液外泄,雖不交會,亦暗流疏泄?;饎诱f明陽有余,精泄則令陰精不足。
 
以上從自然界到人體生理病理各個方面論述“陰常不足”的理論依據(jù)。雖然有人認為朱丹溪“陰常不足”的觀點,是從養(yǎng)生角度提出來的。但細究其理,對臨床醫(yī)療也是有指導意義的。
 
從養(yǎng)生角度來說,“陰常不足”強調(diào)陰氣難成而易虧,指示人們要注意維護陰精。從醫(yī)療角度來說,這一觀點不能說對臨床醫(yī)療沒有指導意義。朱丹溪根據(jù)這個觀點創(chuàng)制了滋陰降火法及其一系列方劑,迄今仍為臨床所常用。再說“冬不藏精,春必病溫”,指出若不注意維護陰精,就容易誘發(fā)溫熱類疾病,對溫病學說注意養(yǎng)陰的觀點不無啟迪。
 
雖然張景岳在《傳忠錄》中極力批評“陰常不足”的主張,其他醫(yī)家對此主張也提出異議,甚至有提出“陽常不足”觀點的。但張景岳只批評了“陽常有余”的一面,不否定“陰常不足”的一面。故張氏的論點則是主張“陽非有余,陰常不足”。從其《新方八陣·補陣》中可以看出,該陣共29首方劑,其中補陰劑占15首,陰陽雙補劑占11首,補氣劑3首。而補陽劑中的右歸飲、右歸丸,也是在補陰的基礎(chǔ)“陰中求陽”,可見張景岳也是很注重養(yǎng)陰的。
 
應(yīng)當指出,古代醫(yī)家總結(jié)提出的“無形之陽易復,有形之陰難回”是有臨床根據(jù)的。同樣這句話既有養(yǎng)生上的意義,又有醫(yī)療上的價值。正因為“陰虛難回”,提示人們不能不注意保養(yǎng)陰精,后世溫病學家之所以注重養(yǎng)陰,除了陰精虧損是誘發(fā)溫熱病的基礎(chǔ)外,而溫熱病邪極易傷陰也是重要的一方面。由此看來,用“陰常不足”的理論指導臨床,確有一定的實用價值。但應(yīng)當根據(jù)臨床實際情況靈活運用,切不可刻板拘泥,更不可用主觀偏見來對待,絕對肯定和完全否定都是不恰當?shù)摹?/DIV>
 
三、論成方活用前人的方劑,皆為醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗密切結(jié)合融匯集積而成,是留給后人的寶貴遺產(chǎn),必須很好地繼承與發(fā)揚。前人的很多方劑組織嚴謹、配伍巧妙,直至今天,依法使用,仍有非常良好的效果,成為臨床上經(jīng)常應(yīng)用的方劑。但是,在使用這些方劑時,應(yīng)注意到古今生活不同,社會環(huán)境不同,人體稟賦、飲食、居住、病因等,均有不同。故曾有不少醫(yī)家提出古方宜古不宜今而創(chuàng)制新方,并提出運用前人的方劑,不可固執(zhí)不變,依樣葫蘆,呆板照抄。例如《成方切用》序言中說:“故方有宜古不宜今者,設(shè)起仲景于今日,將必有審機察變,損益無已者,……且病有標本先后,治有緩急逆從,醫(yī)貴通變,藥在合宜,茍執(zhí)一定之方以應(yīng)無窮之證,未免實實虛虛,損不足而益有余,反致殺人者多矣?!毙祆`胎也曾說:“欲用古方,必先審病者所患之證,悉與古方前所陳列之癥皆合,更審方中所用之藥,無一不與所現(xiàn)之癥相合然后施用,否則,必須加減。無可加減,則另擇一方。斷不可道聽途說,聞某方可治某病,不論其因之異同,癥之出入,而冒然施治,雖所用悉本于古方,而害益大矣?!笨梢娫谂R床上運用前人的方劑時,既要學習與掌握前人關(guān)于方劑的法度規(guī)矩、嚴謹?shù)慕M方理論和寶貴的臨床經(jīng)驗,又要注意運用中醫(yī)理論按照辨證論治的原則,結(jié)合具體情況,進行加減化裁而靈活變通才能方證合宜,起死回生。今愿結(jié)合以下幾方面,談?wù)剛€人在臨床上學習與運用前人方劑的體會。
 
第二卷54(一)瓜蔞薤白白酒湯(《金匱要略》)全瓜蔞30克、薤白10克、白酒30~60毫升。取前二味用水約400毫升,煎?。保担昂辽?/DIV>
 
第二次再用水250~300毫升,煎?。保担昂辽ピ?,將兩次藥液,放入鍋中,兌入白酒,煎二、三沸,分兩次服。
 
本方原為瓜蔞一枚、薤白半升、白酒七升,三味同煎,取二升,兩次溫服,可作參考。
 
本方為張仲景《金匱要略》治胸痹的第一張藥方,主治胸陽不布,氣機痹阻,陰氣彌漫上逆而致胸背痛,短氣,喘息咳唾,寸口脈沉遲,關(guān)上小緊數(shù)等癥。
 
關(guān)于“寸口脈沉遲,關(guān)上小緊數(shù)”的解釋,自古以來,各注家意見頗不一致。例如徐忠可從病機解釋,認為:“寸口主陽,因虛伏而不鼓則沉而遲;關(guān)主陰,陰寒相搏則小緊而數(shù)?!背淘苼韯t認為“數(shù)字誤”。沈明宗則認為“遲下當有一若字”。他說:“然陽虛,則肺氣亦虛,痹胸中,故寸口脈沉而遲,乃言正氣虛寒之痹脈。若中上二焦陽氣未至,虛極,寒邪夾陰上逆,邪正相搏,而為有余,則關(guān)上脈現(xiàn)小緊而數(shù),即是寒實之證,法當行陽散邪,則胸痹得開。”諸家之注,都有一定的道理,可供臨床參考,要結(jié)合臨床病情靈活掌握,不可死于句下。
 
胸痹的主要病機為上焦陽虛,陰氣上逆。正如仲景所說:“脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛。所以然者,責其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。”此方以瓜蔞寬胸降氣,消痰開結(jié)為主藥。薤白辛苦性溫而滑利,能通痹(閉)著之氣滯為輔藥。白酒味辛性溫,宣發(fā)助陽,通行營衛(wèi)為佐藥,三藥合用,能助胸中陽氣,開上焦痹滯,使胸中陽氣布達,胸中大氣一轉(zhuǎn),濁陰之氣下降,陽行痹通。諸癥自然消除。
 
本方加半夏10~12克,名瓜蔞薤白半夏湯。主治胸痹兼有不得臥,心痛徹背,舌苔白厚或白厚膩,脈象弦滑等癥者。此證為痰濁壅盛所致,故加半夏除痰降逆。本方去白酒加枳實、厚樸、桂枝,名枳實薤白桂枝湯,主治胸痹有心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心諸癥者,此證為客氣留結(jié)在胸中,不只上焦陽虛,而中陽亦虛。故陰邪得以留踞而上逆動膈所致。故加枳實除痞氣,厚樸開氣結(jié),桂枝行陽兼疏肝,不但胸陽得暢而中焦亦調(diào),諸癥自除。《金匱要略》在本條中又說:“人參湯(人參、甘草、干姜、白術(shù))亦主之?!庇^人參湯之組成,實即理中湯中大意,對兼見中焦陽虛證者可隨證應(yīng)用??傊乇缘奶?,為胸中陽氣微而不振,故不必用補,而用宣通之法,陽氣宣暢布達則清陽盛、濁陰退而病除。所以,應(yīng)認識到仲景用瓜蔞薤白的方劑,是以行陽為主,并非補陽。即使所談“人參湯亦主之”,亦是兼補中陽,不是補胸陽。由此可體會到仲景啟示后人,應(yīng)認識到胸中大氣為全身之主,實為生死第一關(guān)鍵,特于胸痹篇獨發(fā)其精義,不可不知。
 
今人常以此方隨證加減,用于治療以胸、背疼痛為主要癥狀的疾病。如冠心病心絞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸肋神經(jīng)痛等。常去白酒加半夏、紅花、赤芍、丹參、川芎等。焦氏治療冠心病、心肌炎等病出現(xiàn)心絞痛而心痛徹背、背痛徹心、心慌、短氣,脈見寸沉,關(guān)弦或寸關(guān)弦滑沉緊等,常以本方加減如下:瓜蔞30克、薤白10~15克、半夏10克、桂枝3~12克、檀香6~9克(后下)、茯神木30克、蘇梗10克、紅花10克、五靈脂9~12克、蒲黃6~10克、焦山楂10克、赤芍10克。隨證加減運用,每收良效。病情嚴重,服后效果不甚明顯者,如病人會飲酒,可在湯藥兌入黃酒20~30毫升。不會飲酒者,可在湯中兌入米醋20~30毫升。心絞痛發(fā)病頻繁,痛重者,可再加用蘇合香丸半丸至一丸,隨湯藥服,可提高療效。
 
瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸(赤石脂30克、烏頭15克、川芎30克、第二卷55附子15克、干姜30克,為細末。蜜丸)均能治療胸痹、胸背疼痛。但三方主治又有不同。瓜蔞薤白白酒湯主治已如前述。瓜蔞薤白半夏湯則主治胸痹之偏于痰濁壅盛,痹滯胸陽而心痛徹背、不得臥者。烏頭赤石脂丸則治陰寒之氣厥逆上干,格痹胸背經(jīng)脈,亂其氣血而致心痛徹背、背痛徹心者。三方雖皆治胸痹,但主證、病機卻有種種不同,必須詳細辨證,隨證運用,決不可呆板硬套。
 
對于痰熱結(jié)聚、滯塞胸膈而致心胸疼痛者,則不可用本方。前些年曾與中國醫(yī)學科學院首都醫(yī)院心內(nèi)科協(xié)作進行急性心肌梗塞的治療與研究時,曾發(fā)現(xiàn)不少患者呈現(xiàn)胸痛、脘堵、舌苔黃厚且膩、大便秘結(jié)數(shù)日不行,脈象滑數(shù)有力的痰熱結(jié)塞之證。經(jīng)用小陷胸湯(瓜蔞、黃連、半夏)合小承氣湯(厚樸、枳實、大黃)隨證配入紅花、丹參、檀香、焦三仙、焦檳榔等進行治療。病人隨著大便通暢,痰熱被滌泄舌苔化薄而心胸疼痛明顯減輕,余癥亦隨之而安。此證如誤用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯等辛溫藥治療,則不但無效反可使病情加重或延誤??梢娒總€方劑都有它一定的主治范圍,必須按照辨證論治的原則去靈活運用。
 
本方中之“白酒”,據(jù)《千金方》用“白酒”,后人考證“讀(再)”。即酢漿?!磅 弊帧掇o源》引古人注中有“醋本字”之句?!督饏T玉函要略輯義》說:“今用米醋極驗”。但今人有用醋者,有用黃酒者,個人臨床體會是:用醋效果最好,用黃酒也有一定效果,用白干酒(半盅至一盅)未見療效。
 
(二)旋復代赭湯(《傷寒論》)旋復花9克(布包)、生代赭石24克(先煎)、半夏9克、人參5克(或黨參9~12克)、炙甘草5克、生姜9克、大棗4枚,水煎服。
 
本方原為治療“傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫氣不除者”而設(shè)。具有調(diào)補胃虛、和降逆氣、降濁升清的功效。
 
傷寒病經(jīng)過汗、吐、下各法的治療,雖然寒邪已解,但胃氣已虛,未能自和,升降失職而虛氣上逆,故出現(xiàn)心下痞硬悶者,雖時時噫氣而痞硬不得除。此為胃虛氣逆之證。宜用此湯降虛氣之逆而和胃安中,則證可愈。方中以旋復花下氣除痰,咸能軟堅而治心下痞硬(硬則氣堅)為主藥。虛則氣浮,代赭石下氣除痞逆之氣為輔藥。人參、大棗能緩中、補胃氣之虛為佐藥。甘草調(diào)和百藥補虛安中為使藥。諸藥共達補虛散痞、降逆安中之效,其病自除。
 
后世醫(yī)家常用此方治療因胃失和降,胃氣上逆而致的嘔吐、反胃、噎膈、呃逆等病癥。
 
本方合大黃甘草湯隨證加減,治療神經(jīng)性嘔吐,收到良好效果。例如1964年曾治一中年女性患者,患神經(jīng)性嘔吐將近兩年,經(jīng)北京各大醫(yī)院檢查,診斷相同,治療均未見效。每頓飯后,隨即把食物吐出,人體日漸消瘦,體重僅35千克左右,大便干秘,數(shù)日一行,糞如羊屎,舌苔薄白,脈象細,辨證為中焦虛弱、胃氣上逆而致嘔吐,治以調(diào)中補虛,下氣降逆之法,方用本方合大黃甘草湯隨證加減。處方如下:旋復花10克(布包)、生代赭石30克(先煎)、半夏10克、黨參12克、甘草3克、生大黃5克、當歸10克、桃杏仁泥各9克、全瓜蔞30克、生姜3片、伏龍肝60克(煎湯代水)。以此方為基礎(chǔ),有時稍有一些加減,連服40余劑,嘔吐全止,大便通暢,飲食正常,諸癥痊愈,體重增加15千克。
 
旋復代赭湯合半夏厚樸湯隨證加減,治療梅核氣病,取得滿意效果。例如曾治一女性患者,第二卷56自覺咽喉部有東西,似痰非痰,似物非物,咯之不出,吞之不下,咽喉堵悶不適,曾經(jīng)大醫(yī)院耳鼻喉科詳細檢查,咽喉無異常發(fā)現(xiàn),但久治不愈。查其舌苔較白微膩,脈象右手沉滑,左手稍帶弦意,診為梅核氣病,治以降氣化痰、佐以調(diào)肝和中之法,方用本方合半夏厚樸湯加減。處方如下:旋復花10克(布包)、生代赭石30克(先煎)、半夏10克、厚樸10克、蘇梗10克、蘇葉10克、茯苓15克、香附10克、烏梅2克、生姜3片、金果欖10克。水煎服。以此方為基礎(chǔ)隨證加減,服用20劑痊愈。
 
旋復代赭湯合丁香透膈散或通幽湯加紫肉桂,隨證加減,治療反胃病,取得良好效果。例如患者胡某某,男,39歲,中藥師,患潰瘍病合并幽門不全梗阻。近月余以來,飯后腹脹,胃內(nèi)煩亂,每晚須吐出帶酸腐味的黃色稀粥狀物,有時還能看到未完全消化的食物,吐出后才能睡覺。食欲不振,下午煩熱,有時噫氣,腰酸腹墜,每月遺精二、三次,大便尚可,小便黃,舌質(zhì)略紅,脈沉細無力。按其朝食暮吐,吐物中有未消化的食物,腰酸遺精,脈沉細諸癥,診為脾虛中焦不化,腎虛、火不生土而致之反胃病。治以溫中降逆、佐助命火之法。處方如下:旋復花9克(布包)、生代赭石30克(先下)、人參9克、清半夏9克、公丁香9克(后下)、廣砂仁3克、干姜9克、紫油桂4.5克、單桃仁9克、紅花6克、炒白術(shù)9克、焦三仙各6克、白芍9克、沉香粉1.5克(分兩次隨湯藥沖服),服藥7劑,嘔吐即止。后以此方為基礎(chǔ),隨證加減(后來又加黃芪6~9克、補骨脂9克、升麻、柴胡各0.6~0.9。去公丁香、桃仁、焦三仙等)共進39劑,諸癥皆除,即改服附子理中丸、補中益氣丸、桂附地黃丸調(diào)理善后而愈。對有胃痛喜暖者,也可結(jié)合良附散方;大便干結(jié)者也可加大黃甘草湯……總之,要辨證論治。
 
生姜瀉心湯、半夏瀉心湯與本方,三方均用于治心下痞,但各有不同的適應(yīng)證,要注意分辨。生姜瀉心湯主用于胃中不和而心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,如《傷寒論》所說:“傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利,生姜瀉心湯主之。”半夏瀉心湯則主用于邪在半表半里而誤下成痞,心下痞滿,不硬不痛,大便自通者。本方則主治胃虛氣逆而心下痞硬、噫氣不除者。
 
心下痞證如兼有大便泄利,腹中雷鳴者,則不可用本方。
 
(三)丁香柿蒂湯(《濟生方》)丁香6克、柿蒂6克、人參3克、生姜5片。水煎服。
 
本方主用于治療久病、中焦?jié)窈碌倪滥?。呃逆有臟腑虛實之分。據(jù)清吳儀洛所說:“呃在中焦,谷氣不運,其聲短小,得食即發(fā),為胃呃。呃在下焦,真氣不足,其聲長大,不食亦然,為腎呃。久呃則胃腎俱寒者為多。此病有因痰阻氣滯者,有因瘀血者,有因胃實失下者,此皆屬實。有因中氣大虛者,有因大下胃虛陰火上逆者,此皆屬虛。寒熱虛實,治法不一,古方以此方治寒呃?!笨芍痉揭杂糜凇熬貌t胃腎俱寒者”為適宜。
 
本方用丁香辛溫、通肺、溫胃、暖腎,降虛逆之氣,祛胃腎之寒,與柿蒂苦澀降氣,共為主藥。
 
輔以人參補元氣而使正氣展布,再以生姜開郁去痰而散寒。四藥合用主治虛寒證之呃逆。
 
本方與《金匱要略》橘皮竹茹湯(橘皮、竹茹、人參、甘草、生姜、大棗),《濟生方》橘皮竹茹湯(橘皮、赤苓、枇杷葉、麥冬、竹茹、半夏、人參、炙甘草、生姜),三方均用于治呃逆,但本方主治久病胃腎虛寒所致的呃逆。《金匱》橘皮竹茹湯則主治久病體弱、胃有虛熱、氣逆不降所致的呃逆?!稘烽倨ぶ袢銣珓t主治熱病后胃熱、口渴、嘔噦不食、氣逆不降所致的呃逆。
 
第二卷57老人久病或大病之后,或重病患者,突然發(fā)生呃逆,連聲不止。中醫(yī)認為這是脾氣欲敗、正氣欲絕的危險癥狀,須要抓緊時間進行救治。對于這種情況,用本方合《金匱》橘皮竹茹湯重用人參(30克左右)進行搶救,屢屢取效。兼有全身出虛汗者,可再加山萸肉30克、五味子10克。
 
急性閉塞性或開放性腦血管病人以及大手術(shù)后的患者,有時出現(xiàn)膈肌痙攣而呃逆頻頻不止,用本方結(jié)合旋復代赭湯、《金匱》橘皮竹茹湯隨證加減而取效?;咎幏绞牵盒龔突ǎ保翱耍ú及?、生代赭石30(先煎)、半夏10克、人參6~12克、公丁香3~5克(后下)、柿蒂5~7個、竹茹6克、生姜3片。以此為主,隨證加減。
 
前人另有一方在本方中加陳皮、半夏、茯苓、甘草、高良姜,亦名丁香柿蒂湯,治癥相同,溫中降逆的功效更強。本方去人參、生姜,加竹茹、橘紅,名丁香柿蒂竹茹湯,也用于治療呃逆(少陽虛熱、中氣上逆作呃)。
 
注意本方不能用于胃熱、胃實證的呃逆。
 
(四)復元活血湯(《醫(yī)學發(fā)明》)柴胡9克、天花粉9克、當歸9克、紅花9克、桃仁9克、炙山甲6克、酒大黃6克、炙甘草6克,水煎服。兌入黃酒少許為引,以利為度。
 
本方主治跌打損傷,砸傷,扭傷,從高處墜撲而致瘀血留滯,胸脅疼痛,疼不可忍等癥。
 
中醫(yī)認為人體遭受跌、打、砸、擠、壓、砍等傷害,皆可產(chǎn)生瘀血而致經(jīng)絡(luò)瘀阻發(fā)生疼痛,除受傷處疼痛外,因經(jīng)絡(luò)瘀阻的關(guān)系,別處也可發(fā)生疼痛。又因為肝內(nèi)藏血,肝脈布兩脅,故無論傷在何處,也常常會因瘀血留滯肝經(jīng)而發(fā)生胸脅悶、疼痛等癥。本方以柴胡引藥入肝經(jīng)為主藥。當歸活血、甘草緩急為輔藥。桃仁、紅花、山甲、花粉破瘀活血,為佐藥。大黃滌蕩敗血,推陳致新為使藥。
 
本方與七厘散(血竭、乳香、沒藥、紅花、朱砂、兒茶、冰片、麝香,共為細末)都能治療跌、打、損、傷、金刃刀斧等外傷所致的瘀血疼痛。但本方用于疼痛在胸脅之處者,七厘散則用于全身各處發(fā)生疼痛者,并可以用酒調(diào)外敷于腫痛之處。
 
本方與活絡(luò)效靈丹(當歸、丹參、生乳香、生沒藥,水煎服)相比較,本方治癥已如前述?;罱j(luò)效靈丹則主治氣血凝滯,心腹疼痛,痃癖,肢體疼痛,內(nèi)外瘡瘍等,近代也用于治療子宮外孕。
 
內(nèi)科臨床上,凡遇因瘀血所致諸病,常用本方隨證加減,每收良效。例如1973年曾治一中年婦女因山頂塌坍而被砸傷,四根肋骨骨折,胸椎兩節(jié)壓縮性骨折,并發(fā)血氣胸。經(jīng)外科搶救后,遺有胃脘發(fā)脹、腹痛、腰痛,嘔吐一日七八次,晚間也吐,吐前打哈欠、流眼淚、打冷戰(zhàn),小腹脹疼難忍,大便秘結(jié),5~7天一行,干燥如球,排便非常困難。右上肢麻木,睡眠不佳。一年半多以來,雖到處醫(yī)治,均未見效。查其舌上有瘀斑,唇色較暗,舌苔黃厚,脈象弦滑較細。四診合參,診為血瘀所致的腹痛、嘔吐、便秘。治以活瘀、降逆、潤腸、通腑之法,方用復元活血湯隨證加減:柴胡15克、當歸12克、紅花9克、桃仁9克、炙山甲6克、赤芍12克、瓜蔞12克、生大黃9克、劉寄奴12克、生赭石30克(先煎)、珍珠母30克(先煎)、生甘草6克、芒硝6克(分兩次沖服)。共進12劑,諸癥著減,已不嘔吐,大便一日一行。以后在此方基礎(chǔ)上,隨證加減,調(diào)治4個月,完全治愈。
 
此外還治療一例腹部手術(shù)后,因輸血漿而發(fā)生過敏性休克,用西藥搶救6天多。血壓不能升到正常范圍,須用很濃的升壓藥物,靜脈點滴來維持,后來又出現(xiàn)尿量太多,口舌生瘡,即請第二卷58中醫(yī)參加搶救。診為少陰病,以麻黃附子細辛湯加味。又考慮到病在手術(shù)以后,必有瘀血留滯,即又結(jié)合復元活血湯之意,進行治療,很快痊愈。其藥方如下:麻黃3克、制附片3克、細辛2克、生熟地各12克、桃仁10克、紅花6克、當歸6克、酒大黃5克、木通5克、五味子6克、桑螵蛸10克、西洋參12克(另煎兌入)、連翹15克。此方共進6劑(在服此方之前,曾服兩劑加有紫肉桂2克,以引火歸元)。
 
如疼痛較重,痛處較多,可加乳香、沒藥、丹參、劉寄奴、澤蘭、雞血藤、郁金、川芎等,隨證選用;也可用本方?jīng)_服七厘散0.3~0.7克(如無七厘散,可用云南白藥或三七粉)。兼有攻串疼痛者為氣滯血瘀,可適加香附、木香、青皮之類以行氣活血。上肢痛可加桂枝、片姜黃。下肢痛加牛膝、澤蘭。腰痛加補骨脂、杜仲、川斷。胸部悶脹加枳殼、桔梗。后背疼痛加羌活、葛根。
 
近代也有用此方隨證加減,治療肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、結(jié)節(jié)性紅斑、風濕性關(guān)節(jié)炎(有風濕結(jié)節(jié)者)等病的報導。
 
孕婦及無瘀血者忌用。
 
附原方:柴胡15克、瓜蔞根9克、當歸9克、紅花6克、甘草6克、炮山甲6克、酒浸大黃30克、桃仁50粒(去皮尖研如泥)。除桃仁外,挫如麻豆大,每服一兩,水一盅半、酒半蠱,同煮至七分去渣,食前,溫服之,以利為度,得利痛減,不盡服。
 
四、沙參、知母利弊一得沙參能補肺陰而生肺氣,故熱而氣虛者,用之可清熱補氣。
 
沙參又為肺家氣分中理血之藥,因肺氣上逆而血阻于肺者,用之可清除血阻,使血脈通暢,且疏通而不燥烈、潤澤而不滯膩。凡熱傷肺氣,氣傷而血阻,血阻而擾心,心亂而有驚氣諸證,沙參皆能主之。
 
外感風寒的咳嗽和肺中素有內(nèi)寒的咳嗽均須忌用。
 
古人雖然有“人參補五臟之陽,沙參補五臟之陰”的論法,但本品若與人參相提并論,則實為差之太遠,用者要心中有數(shù)。
 
知母可潤腎燥。腎惡燥,燥則開闔不利而水濕蓄郁不行,本品能潤腎燥故對濕熱郁阻而肢體浮腫之證,有良效。
 
知母性寒滑、下行,用于治熱,有熱去陰生之效。若用之太過,可致脾胃受傷,真陰暗損,因此藥并非滋陰補益之品。用之于祛邪則可,用之于扶正則不可也。
 
五、竹瀝小議竹瀝味甘微苦辛,性寒,為祛痰要藥,能祛經(jīng)絡(luò)四肢、皮里膜外之痰濁,是其特點。
 
對肝風內(nèi)動,風痰上擾,癥見仆倒,不省人事,牙關(guān)緊閉,痰聲轆轆,半身不遂,言語失利等,可用竹瀝9~30毫升(總?cè)肷?、三滴),隨應(yīng)證湯藥沖服(不會吞咽者可用鼻飼法)。
 
對小兒痰熱壅盛,上擾生風而致驚風抽搐,咬牙吊眼,口吐痰涎泡沫,可用本品清心胃痰熱,化痰熄風,常用3~6毫升灌服,或隨湯藥沖服。
 
對肝氣郁滯化熱,痰熱蒙蔽心竅而神明失常,或罵人打人,爬屋上墻,或獨自哭笑,自言自第二卷59語者,可用竹瀝清熱化痰,滑腸通便,與郁金、天竺黃、菖蒲、遠志、香附、生赭石、青礞石、膽南星、生鐵落、黃連、黃芩、大黃等同用,既可清熱滌痰,又可開竅寧神。
 
對高熱性疾病在高熱階段突然出現(xiàn)神志昏迷,痰聲轆轆,譫語、煩躁者,可用本品配合牛黃、廣犀角、生地、元參、郁金、黃連、連翹心、天竺黃、遠志、菖蒲等同用,豁痰開竅,清心寧神。
 
在治療流行性乙型腦炎及流行性腦脊髓膜炎等病出現(xiàn)上述證候時,亦常用竹瀝汁送服抗熱牛黃散(安宮牛黃散)0.6~1.2克(常用鼻飼法),對祛痰、清熱、醒神都有幫助。
 
白芥子、天竺黃、竹瀝皆能祛痰,然白芥子性溫,除皮里膜外之痰;竹瀝性寒,偏于除經(jīng)絡(luò)之痰。至于天竺黃清心經(jīng)熱痰,其性偏燥;而竹瀝也能清心經(jīng)熱痰,其性滑利,三者同中有異,不可混用。由于竹瀝性寒滑,對腸胃虛寒之人,更不宜多用。所以臨床上使用竹瀝時,須加入生姜汁2、3滴(注意加入生姜汁須在服用前將鮮姜切碎絞汁滴入,不可在服前1~2天即預先加入,這樣常變酸味而失效),調(diào)勻后服用。這樣既能免除其寒滑之性,又能助其宣行通暢,更好地發(fā)揮療效。
 
六、源堤歸壑湯方論焦氏有自擬的“源堤歸壑湯”,用于治療懸飲(滲出性胸膜炎胸腔積液),頗有佳效,屢用屢驗,救治多人。茲擇一例介紹其處方及其精辟的方論。
 
處方:全瓜蔞30克、川椒目6~9克、杏仁9克、枳殼9克、桑白皮12克、葶藶子9克、廣橘紅9克、茯苓15~25克、冬瓜皮30克、淡豬苓15克、車前子(布包)9~15克、澤瀉12克、桂枝5克。水煎服。
 
患者曹某,男,18歲,農(nóng)民。十多天來咳嗽、氣短,咳時牽引胸脅疼痛,尤以左側(cè)明顯,只能向左側(cè)臥,走路則喘,口干不欲多飲,食欲不振,二便尚調(diào)。舌苔薄、淺黃,脈象沉細數(shù)。西醫(yī)學檢查:左胸叩診實音,心濁音界消失。心臟右移,在胸骨右側(cè)才可聽到心音,未聞雜音。胸部X線透視:左側(cè)滲出性胸膜炎、左胸腔積水,縱膈被迫右移。四診合參,診為懸飲。治以消飲逐水之法,用源堤歸壑湯稍事加減。處方:全瓜蔞30克、川椒目9克、桑白皮12克、葶藶子9克、廣橘紅9克、澤瀉12克、豬苓15克、茯苓15克、車前子(布包)12克、杏仁9克、枳殼9克。水煎服,5劑。二診時,諸癥略減輕。上方去橘紅,加桂枝5克,冬瓜皮30克,5劑。服藥后,小便顯著增多,曾有一夜排尿一大盆。5劑藥服完后,已不咳不喘,能平臥及向兩側(cè)臥,心臟聽診已復位。又服5劑,諸癥消失,食欲增加,每日可吃500多克,已能干農(nóng)活。仍投第二診方,前后共服24劑。兩個月后X線胸透:胸水完全消失。以后追訪,體健,正在干農(nóng)活。
 
 
方論:《金匱要略》痰飲篇中有“水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲”的記載;《諸病源候論》:“痰飲者,由氣脈閉塞,津液不通,水飲氣停在胸府,結(jié)而成痰?!币话銇碚f,痰飲源于腎、動于脾、貯于肺,治療痰飲要從肺、脾、腎入手。治肺是“導水必自高源”,治脾是“筑以防堤”,治腎是“使水歸其壑”。所以要順氣、化濕、利水。對于水飲結(jié)積久者,還要兼用消飲破痰之劑攻之。前人有“治飲之法,順氣為先,分導次之,氣順則津液流通,痰飲運下,自小便而出”的經(jīng)驗,又有“及其結(jié)而成堅癖,則兼以消痰破飲之劑以攻之”的主張?!督饏T要略》中雖有治懸飲的“十棗湯”,但因其藥有毒性,攻力猛峻,不適于常服及體弱者。焦氏根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗,參《醫(yī)醇剩義》椒目瓜蔞湯方,加重其用量增減其藥味,組擬成源堤歸壑湯。方中用川椒目、瓜蔞、葶藶子、桑白皮逐水消飲;以杏第二卷60仁、枳殼、橘紅順氣、降逆、化痰;茯苓、冬瓜皮,利濕健脾;又以澤瀉、豬苓、車前子,導水下行自小便而出。《金匱要略》中指出,治療痰飲“當以溫藥和之”,故又加桂枝助陽化氣以導利水飲從膀胱氣化而出。實踐證明,于方中加入桂枝后,患者的小便量明顯增多。
 
本方采用了“導水必自高源”的精神,從治肺(順氣、消痰飲)入手,結(jié)合利水(治腎)、化濕(治脾),并運用“以溫藥和之”的經(jīng)驗,屢用于臨床,均取得了滿意的效果。
 
經(jīng)驗方
 
一、正顏湯組成:荊芥9克、防風10克、白附子6克、白僵蠶10克、全蝎10克、白芷10克、葛根12克、紅花10克、桃仁10克、炙山甲6克、地鱉蟲6克、鉤藤20克、蜈蚣3條。
 
功能:散風活絡(luò),疏解陽明。
 
主治:中風病中絡(luò)證口眼歪斜,也適用于顏面神經(jīng)麻痹等。
 
方解:本方系牽正散加味而成。方中以荊芥祛血分之風(和/或用芥穗散顏面之風),防風疏散經(jīng)絡(luò)之風,共為主藥;全蝎、蜈蚣熄風解痙,祛毒定驚,白僵蠶祛風解毒,白附子入頭面祛風化痰,白芷入陽明散寒通竅,鉤藤清心涼肝、熄風定搐,共為輔藥;葛根解肌活絡(luò),專入陽明經(jīng),桃仁、紅花活絡(luò)行血,以達血行風自滅之旨,共為佐藥;炙山甲直達病所,通行經(jīng)絡(luò),為使藥。諸藥合用,共達散風活絡(luò)、熄風祛痰,以正顏面歪斜之功效。
 
二、回陽固脫湯組成:人參10~20克、制附片10~15克、生龍骨20克、山萸肉15~20克、生牡蠣20克。
 
急煎灌服。
 
功能:大補元氣,回陽固脫。
 
主治:中風脫證,氣虛陽脫,冷汗?jié)褚拢闹世洌}象虛散或細弱。
 
方解:本方乃參附龍牡湯加味而成。方中以人參大補元氣、益氣固脫為主藥;制附片回陽救逆,以復四肢厥冷為輔藥;龍骨、牡蠣收神潛陽,為佐藥;使以山萸肉斂汗益陰,補腎固脫。用于陽氣欲絕、神浮魂散、呼吸欲斷之危證。
 
三、活絡(luò)復遂湯組成:桑枝30~40克、地鱉蟲6~9克、紅花10克、桃仁10克、皂刺6~9克、赤芍10克、蜈蚣3~4條、鉤藤30克、半夏10克、化橘紅12克、茯苓15克、地龍10克、川斷15克、牛膝15克、炙山甲9克。
 
功能:祛風化痰,活血通絡(luò)。
 
第二卷61主治:中風病中經(jīng)證。半身不遂,手足不利,肢體拘急僵掣,或肢體癱軟弛滯,脈弦滑,舌苔白者。
 
方解:本方用桑枝通達四肢關(guān)節(jié),祛風活絡(luò),兼補肝腎;地鱉蟲破血逐瘀,通經(jīng)活絡(luò)為主藥;紅花、桃仁、赤芍通經(jīng)活絡(luò),行血散瘀,皂刺消痰散結(jié),深入病所,蜈蚣祛風解痙,鉤藤熄風活絡(luò),共為輔藥;更以半夏、化橘紅、茯苓化痰祛濕、健脾和中,地龍活血通經(jīng),川斷、牛膝補腎壯腰膝,增氣力,共為佐藥;使以炙山甲活血通絡(luò)、直達病所。諸藥共奏祛風化痰,活血通絡(luò)之效。
 
四、三合湯組成:高良姜6~10克、制香附6~10克、百合30克、烏藥9~12克、丹參30克、檀香6克(后下)、砂仁3克。
 
功能:疏肝和胃,理氣醒脾,溫經(jīng)活絡(luò)。
 
主治:長期難愈的胃脘痛(或曾服用其他治胃藥無效者)。胃脘喜暖,痛處喜按(但不能重按),大便或干或溏,舌苔白或薄白,脈象弦,或沉細弦,或細滑略弦,虛實寒熱癥狀夾雜并見者(包括各種慢性胃、胃及十二指腸球部潰瘍、胃粘膜脫垂、胃神經(jīng)官能癥、胃癌等所致的胃脘痛)。
 
方解:本方乃良附丸、百合湯、丹參飲三方組合而成,故名“三合湯”。其中良姜辛熱,溫胃散寒,香附味辛微苦甘、性平,理氣行滯,利三焦、解六郁。二藥合用,善治寒凝氣滯胃痛。寒凝重者,重用高良姜;因氣滯而痛者,重用制香附。百合湯由百合、烏藥組成。百合性味甘平,主入肺胃,降泄肺胃郁氣,肺氣降,胃氣和,則諸氣俱調(diào);配以烏藥快氣宣通,疏散滯氣,溫順胃經(jīng)逆氣。二藥合用,既能清泄肺胃郁氣,又能防止百合平?jīng)鲇械K中運。丹參飲為丹參、檀香、砂仁三藥組成。其中丹參味苦,性微涼,活血祛瘀,通經(jīng)止痛。檀香辛溫理氣,利胸膈,調(diào)脾胃。砂仁辛溫,行氣調(diào)中,和胃醒脾。三藥組合,丹參入血分,檀香、砂仁既能活瘀滯,又能理胃氣。故本方對久治難愈,氣滯血瘀,正氣漸虛的胃痛,既能活瘀定痛,又能養(yǎng)血、益胃、醒脾、調(diào)胃;既理氣又調(diào)血,既主寒又主滯。用于治療心腹諸痛,既能治病,又能益人,功效比較全面。
 
五、四合湯組成:高良姜6~10克、制香附6~10克、百合30~克、烏藥9~12克、丹參30克、檀香6克(后下)、砂仁3克、蒲黃6~10克(布包)、五靈脂9~12克。
 
功能:疏肝和胃,理氣醒脾,溫經(jīng)活血,散瘀止痛。
 
主治:同三合湯,但兼見胃脘刺痛,痛處固定,唇舌色暗或有瘀斑,或夜間痛重,脈象沉而帶澀,證屬中焦瘀血阻滯者。
 
方解:本方系三合湯與失笑散合用組成,故名“四合湯”。方中蒲黃活血散瘀,五靈脂行血止痛,二藥合用,又合以丹參,對中焦瘀血阻絡(luò)的心腹疼痛有良好療效。四方(良附丸、百合湯、丹參飲、失笑散)合用,既可行氣滯,又可活血絡(luò);既能祛邪,又兼益人,故對久治不愈之胃痛能發(fā)揮特有的效果。
 
(龍瑞敏編)第二卷62
 
 
 

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