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主訴：慢性咽炎十余年。 近咽癢咳嗽，咽部異物感。黃痰，納可，大便調(diào)，眠可。 舌暗苔薄白脈細(xì)弦緩。 處方：生麻黃3 炒杏仁12 姜半夏9 僵蠶12 蟬衣9 桔梗12 射干15 浙貝母12 生甘草3
五劑 高建忠 案二：2010年8月1日，王某，女，26歲。 主訴：聲嘶近半年。 咽部異物感，痰粘。 舌淡紅苔白脈細(xì)緩。 處方：生麻黃3 炒杏仁12 僵蠶12 蟬衣9 浙貝母12 桔梗12 生山楂12 射干12 生甘草3
列位看官，不知道大家看出點(diǎn)什么問題沒有？
高老師說：“中藥是用性味治病的?！?/P>
麻杏石甘湯里面的三味藥都有，唯獨(dú)沒有石膏。石膏哪里去了？
如果我們拿高老師的這句話來尋找答案，中藥是用性味來治病的。石膏雖然不在，那么石膏的性味在不在呢？《本經(jīng)》說，石膏，辛、甘、寒?？纯次覀儼咐锩娴姆阶?，僵蠶、蟬衣味辛而上行。以代麻杏石甘湯中石膏之辛；桔梗、射干味寒而清利。以代麻杏石甘湯中石膏之寒。這樣說來，石膏的形雖然不在，但是石膏的神卻赫然紙上。 仲景立方垂萬世之法，有人說傷寒的113方實(shí)際上是仲景的113法。不妨看看，仲景先師隨便將麻黃湯中的桂枝拿出來，再放進(jìn)去一味石膏。寒溫立變，一首辛溫解表的方子馬上變成了一首辛涼甘潤（你說是辛涼宣散，我也沒意見）的方子。他這樣做的目的莫非是想告訴我們：“你們看，我的這本書，方子里的藥如果變一變的話，其樂無窮，其用也無窮呀！”（當(dāng)然，張老沒有這么直說，而是委婉的表達(dá)了這個(gè)意思。因?yàn)樗?，這話要說給笨蛋聽了，他的方子指不定變成什么凄慘的德行了）
那么后世為什么會有這樣的用藥思維？
說后世醫(yī)家在不同的程度發(fā)展了傷寒論，甚至在不同的領(lǐng)域超越了傷寒論。這個(gè)觀點(diǎn)俺非常支持。歷史的車輪一直向前溜達(dá)，您想想，以交通運(yùn)輸業(yè)為例：從手推肩扛到懶驢拉車再到現(xiàn)在的動(dòng)車組。我們心安理得的接受著這種改變。但是面對傷寒論，我們?yōu)楹稳绱说膱?zhí)著于過去呢。無論是叔和老師、許學(xué)士、柯韻伯、修園老師，亦或是葉天士、吳鞠通等等醫(yī)家，都在傳承中發(fā)展了傷寒論。傷寒論已然不再是東漢末年的傷寒論，人們對于傷寒論的認(rèn)識也絕非是那個(gè)點(diǎn)著蠟燭讀書的時(shí)代，所能理解的程度了。
說為什么會有這樣的用藥思路，不得不先說說一個(gè)人。這個(gè)人就是若華之母案的男主人公------曹穎甫。而說到這個(gè)人，我們不妨也先從他的一則醫(yī)案說起：
案三：作案年代不詳，王某，男，患者年齡亦不詳。 乳蛾雙發(fā)，紅腫疼痛，妨于咽飲，身熱，微微惡風(fēng)，二便尚自可，脈微數(shù)，舌微絳，宜辛涼甘潤法。 處方：薄荷3（后下） 杏仁9 連翹6 象貝9 桑葉6 生草4.5 赤芍6 蟬衣3 僵蠶9 桔梗3 馬勃2.5 牛蒡6 活蘆根一尺去節(jié) 另用玉鑰匙吹喉中 曹穎甫
曹老師的經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄，大部分的按語出自姜佐景之手。此案也不例外。姜老師說：“九月份，十月份，正是燥氣當(dāng)令的時(shí)候。老百姓們咽喉出問題的比較多。輕者只是覺得喉嚨里仿佛有個(gè)東西梗于其間。略微嚴(yán)重點(diǎn)的哩，能看見咽喉的兩個(gè)關(guān)口（實(shí)際上就是扁桃體）發(fā)為乳蛾，又紅又腫，像個(gè)熟透的桃兒（這位姜老師也算是博學(xué)，居然知道西醫(yī)稱此為扁桃腺腫）。
遇到這樣的問題怎么辦呢，人家說的清楚，您只需要照著我上面的方子加減，可以一劑知，二劑已。這個(gè)乳蛾消退之后，一切如常。假如乳蛾逐漸的由紅腫而化生白腐，或者上面生有白點(diǎn)。您可以加上玄參一味，其效如神。
等等?。。?！有同志說了，咱們聊的不是麻杏石甘湯么，你扯這些干什么？？？？?。。?！
呵呵，兄弟，挺住了??！告訴您個(gè)不幸的消息，這也是個(gè)麻杏石甘湯。咱們開頭那兩個(gè)案，人家高老師好歹還把麻黃留下了。聽我這么一說，您隱約還能體會到麻杏石甘湯的味道?？墒窃趺吹搅瞬芾蠋熯@里，麻黃也沒有了？？？你說麻黃沒有了也就罷了，咱看看有沒有辛溫的性味存在！這一看可不得了，不但沒有辛溫的性味存在，反而上面出現(xiàn)了幾味辛涼的藥物（什么薄荷呀、連翹呀等等）。此時(shí)讓我們閉上眼睛，細(xì)細(xì)的品一下，曹老這個(gè)方子剩下的是否是“辛涼甘潤”四個(gè)大字。辛涼甘潤乃仲圣之法，溫?zé)峒也贿^在此之上伸之言之。 要不怎么說后人在某種程度上已經(jīng)超越了傷寒論呢！您看曹老的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，看看里面的經(jīng)方耍的，那叫一個(gè)帥！甭管你是經(jīng)方派還是溫病派，看了人家的方子您不得不肅然起敬?。?！心里默默言語“高手！”
按語的最后，姜老師的一段話非常耐人尋味。他說：“溫?zé)釋W(xué)派的大家所立之學(xué)說并非不可，除經(jīng)方外的方子也并非全都不咋地，當(dāng)中是有精華的！但是我們應(yīng)當(dāng)明白，這些“方”與“法”與傷寒之間的師承關(guān)系，更要悟到這些方子當(dāng)中蘊(yùn)含的傷寒之法。明白這些以后，您就可以學(xué)習(xí)經(jīng)方立方之法，而不妨用時(shí)方之藥。這樣用的直接結(jié)果就是“用之必更加神驗(yàn)”！??！這是我（姜佐景，以人格擔(dān)保?。┯H自經(jīng)歷的事實(shí)，所以我可以用這段文字衷心的告知于我的同仁們。
逝者如斯！曹老的時(shí)代已經(jīng)離我們遠(yuǎn)去，順著歷史倒退的潮流，又有一個(gè)清瘦的老者浮現(xiàn)在我的面前。翻開它的臨證指南醫(yī)案，內(nèi)心中突然涌出一種感動(dòng)！一種對經(jīng)方的膜拜之情！一種對溫病大家葉天士的感動(dòng)，更是一種感嘆！正是這些人，將經(jīng)方的應(yīng)用達(dá)到了出神入化的境界，也正是這些人，將經(jīng)方的魅力發(fā)揮到了極致！而我，無論從高老師的處方上，還是從那些發(fā)黃的文字中，感受到了這種跨越巔峰的喜悅?。▽懙竭@里，我的文字是跳躍的，歡天喜地的蹦出來的。它代表了我此刻的心情！怎一個(gè)澎湃了得?。┐蠹也环练_《臨證指南醫(yī)案》咳嗽這部分內(nèi)容，看看里面的麻杏石甘湯，葉師是一個(gè)真正懂得傷寒論的人，同時(shí)也是一位使用經(jīng)方的高手！他身居蘇南，我不知道是否江南的醫(yī)生對于麻黃總有一種天生的敬畏，總之可以看到，葉師的案里麻黃用的不多，代之以蘇葉、蘇梗、連翹之品。零零總總，不可勝數(shù)。但總是活潑潑的展現(xiàn)給我們一個(gè)又一個(gè)的驚喜！
往者不可諫、來者猶可追。我曾經(jīng)想讓自己做夢夢見葉天士、曹穎甫、和高建忠老師在一起笑談中醫(yī)的情景?？上б恢睕]有夢到。沒夢到就算了，做一回白日夢又有何妨？夜夢是幻覺，白日夢也是幻覺。既然都是幻覺，又何妨白天還是黑夜呢（以下內(nèi)容純屬虛構(gòu)，如有雷同，除非鬧鬼。） 話說這一日，曹穎甫信步走在汾河岸邊，且聽風(fēng)吟，且聽水流。走著走著，突然看見一石桌前坐著一個(gè)郎中正在給一個(gè)病人看病，曹老看此人面貌清秀，言談舉止中自有一番清雅之氣。于是駐足旁觀。只見這個(gè)郎中氣定神閑，左手診脈，右手記錄。診畢，在記錄的本上瀟灑書方。本是同行，又恰巧偶遇，所以曹老自不免上前一觀。以下是映入曹老眼簾的內(nèi)容： 主訴：咽痛一天。 鼻塞，咳嗽，睡時(shí)呼吸音較粗。 舌淡紅苔白脈弦。 處方：生麻黃3 炒杏仁12 僵蠶12 蟬衣9 浙貝母12 桔梗12 射干12 黃芩12 辛夷12 生甘草3 四劑 高建忠
不一會，從石桌的北面又過來一個(gè)清瘦的老者，年事雖高，但是目光卻依然炯炯有神，走到桌前，對曹老說，小老兒跑到這里，可是清閑的緊呀！曹老笑笑說：“南陽先生當(dāng)真閑情逸致，泛舟汾河。來！我給你介紹一下，這位是我剛認(rèn)識的同行高建忠大夫?！崩芍幸宦牐沁@位就是鼎鼎大名的葉天士？？??！如果說見到曹穎甫是一種驚喜的話，那么此時(shí)站在葉天士的對面，就是一種無聲的震撼。郎中拱手再拜，敬言：“久仰先生大名，今日一見，當(dāng)真是三生有幸！”葉師忙還禮道：“同幸！同幸！”
曹老拿出郎中的案本，遞于葉師，說：“南陽先生，看看這個(gè)方子，似乎你我三人的緣分不淺呀！哈哈哈哈哈?。。。 比~師接過方子一看，哈哈大笑。笑罷朗聲說道：“好俊的方子！”
葉師又道：“我用此方，隨時(shí)選藥。有時(shí)替掉麻黃，或因病情需要，但內(nèi)心中似乎對此藥不甚青睞，君換石膏，莫非亦是如此？”
郎中答道：“此兩者原因皆有吧！我素喜用東垣老人之法。對于脾胃，重視尤甚。石膏本是礦石類藥，且性寒，用少則罔效，量大則有害脾胃。故而有時(shí)舍其不用，另覓它藥。再者，先生之好友吳鞠通老師也曾說，治上焦勿犯中焦。石膏是入中焦的，而我所替之藥，比如僵蠶、蟬衣、射干則不人中焦。況且我是所治療的咽喉疾病，多屬上焦，遵此法用之頗驗(yàn)?；蛘哒f，在這個(gè)方子上，我用溫病的理論來改善經(jīng)方?！?/P>
葉師點(diǎn)頭贊許。
曹老又問：“高大夫?qū)ξ逸呌盟巹┝坑泻慰捶?？我看你的方子劑量也頗輕。前幾天我看了一些大夫的處方，動(dòng)輒十幾克，甚者幾十克上百克的用量。怪哉！怪哉！”
郎中答道：“關(guān)于藥的劑量，我覺得使用多少克是次要的，關(guān)鍵在于藥味之間的比例，也就是相對劑量！這就好比西學(xué)中對于氨基酸的研究。也就是說，氨基酸需要按照一定的比例組合，才能最大化的發(fā)揮其組成蛋白質(zhì)的效能。如果其中某一種氨基酸缺乏，即便你加入再多的氨基酸也不會產(chǎn)生出與之相關(guān)聯(lián)的蛋白質(zhì)?！闭f到這里，二位老先生頻頻點(diǎn)頭稱是！郎中接著說到：“這又好比是一個(gè)木桶理論，其實(shí)藥的最大量不是決定這個(gè)藥效能發(fā)揮的主要因素，而短板才是真正限制方子效能的因素！所以對于藥物劑量的這個(gè)問題，我認(rèn)為相對的性味之間的比例協(xié)調(diào)才是最重要的?。∵@又好有一比，一個(gè)高明的廚師，做出來的菜總是很清淡的，但是行家能從中品出文化，品出內(nèi)涵，品出神韻來！而妄圖用厚重之味道聞名于廚屆者鮮有！”
曹老點(diǎn)頭贊曰：“答的妙！”
葉師又問：“我或用此方治療咳嗽，或用此方治療肺為之郁閉之證。肺者，水之高源也！受邪氣之害，水液輸不焉有不受累者。病家起病急者，一日之內(nèi)，或未有痰。然耽病遷延三日以上者，痰旋即而生。若用原方，奈何補(bǔ)救？”
郎中笑笑，答曰：“葉師何必如此謙虛，您這是在考學(xué)生呀。哈哈，學(xué)生不才，處方之中，浙貝或可彌補(bǔ)其不足也。”
三人談?wù)撝链?，手指浙貝母，相視大笑！個(gè)中妙悟，自待有緣人解之?。。。?！
今天咱們要說的正是一個(gè)泄瀉案，話說此人：年方四八（32歲），細(xì)腰細(xì)腿，好一個(gè)玉面書生，這位小伙兒，零三年因潰瘍性結(jié)腸炎，著實(shí)被折騰得好不辛苦！此病好生了得，這不，患者至今大便經(jīng)常不成形，每遇飲食不慎及工作壓力大時(shí)，便易腹瀉，老是額頭汗多。雖說人家經(jīng)常腹瀉，但是這位爺兒吃飯不錯(cuò)，吃的特多，可惜吃上都給拉了。 待病人訴病后老師為其診脈、望舌，所得如下：舌暗紅苔薄白脈細(xì)弦緩。 是時(shí)：庚寅年七月初六（就是2010年8月15日） 首診分析： 1、 能吃、能拉，根源何在？ 這個(gè)吃的多意味著胃好，沒傷了胃，而老拉肚子意味著傷了脾了。這就是咱們中醫(yī)上說的胃強(qiáng)脾弱。能吃而瀉，胃強(qiáng)脾弱！這種人往往胖不了，都是瘦的。就是李東垣說的能食而瘦，胃強(qiáng)脾弱。為啥他瘦了，吃進(jìn)去的有用的東西，脾不給他運(yùn)化，都扔了。盡管胃在這里的腐熟功能很強(qiáng)，但他白干。他這邊干完了，脾不為胃行其津液！ 2、 令人興奮的舌脈！ 好！舌苔薄白，這是個(gè)好事！咱們見到的脾虛病人，很多時(shí)候舌苔偏多、偏膩。只要逮住一個(gè)薄白的病人，經(jīng)常能讓醫(yī)生特興奮！因?yàn)槟苎a(bǔ)了呀！舌苔偏多的時(shí)候你補(bǔ)不進(jìn)去。這個(gè)脈也不是實(shí)脈，是個(gè)虛脈。 處方： 黨參 木香
（這里的藥用的是顆粒劑，取常規(guī)用量，各一包。） 方解：這用的參、姜、術(shù)、草、附子。附子理中湯！又把香連丸合進(jìn)來。就成了附子理中湯合香連丸。 徒問：為啥合上香連丸？ 師曰：還是考慮到這個(gè)潰瘍性結(jié)腸炎！潰瘍性結(jié)腸炎在某種程度上會出現(xiàn)類似于痢疾的癥狀。他和單純的脾虛瀉，即溏瀉不一樣。溏瀉一般是從脾虛呀、腎虛呀、寒呀、濕呀這幾個(gè)方面考慮，但是一旦有痢疾的可能，咱們治療的時(shí)候，經(jīng)常會想到“濕熱”這兩個(gè)字。這讓我們考慮到有沒有這種可能？于是在附子理中湯里面佐用一點(diǎn)香連丸。這樣并不壞事。 理論上來說很多學(xué)者不主張西醫(yī)的病名影響中醫(yī)的辨證處方，但實(shí)際在臨床辨證上我們有意無意的去考慮一點(diǎn)西醫(yī)某一個(gè)病的基本病機(jī)（當(dāng)然他不能占了主角），從臨床上來看，還是有助于提高療效的！并不全是壞事，當(dāng)然如果你反客為主、本末倒置的話，那就全壞了。咱們現(xiàn)在批評中西醫(yī)結(jié)合，批評的的是拿西醫(yī)的病名來辨證分析治療，這種批判主要是基于他的這種本末倒置！但是咱們不能百分之百的一概都抹殺了！ 方效：二診，就是七天之后（2010.8.22），病人說吃上有效。但三天前突然發(fā)熱（1天）。舌暗紅苔白脈細(xì)弦緩。 二診分析： 1、 吃上“有效”。 這說明咱們這種分析是對的！方證是對的！ 2、 神秘的突然發(fā)熱？ 三天前患者突然發(fā)熱。雖然只發(fā)了一天熱，盡管他用了點(diǎn)治感冒的藥好了！這個(gè)發(fā)熱，從病人的角度來說，他可能認(rèn)為自己就是感冒，和這個(gè)病沒關(guān)系。但是從醫(yī)生的角度就應(yīng)該考慮一下，這個(gè)發(fā)熱和用藥有沒有關(guān)系？畢竟我們這兒用的是附子理中湯，用的熱藥呀！當(dāng)然如果是你用錯(cuò)了，陽證用上陽藥，這個(gè)發(fā)熱會是持續(xù)的，不會一天就沒有的！但是在你用附子理中湯的過程中，出現(xiàn)了一天的莫名其妙的發(fā)熱（后來就不發(fā)熱了）你不覺得奇怪么？有沒有這種可能，這個(gè)發(fā)熱時(shí)陽氣來復(fù)的一種表現(xiàn)。喝上附子理中湯，陽氣一來復(fù)，正邪一交爭，發(fā)熱了。等正勝了邪，就不熱了！是有這種可能的。當(dāng)然咱們沒有任何證據(jù)，僅僅只是猜想而已。 3、多了一點(diǎn)的“舌苔”在暗示著什么？ 這個(gè)舌苔我們要特別注意！到這里的時(shí)候比前面的薄白多了一點(diǎn)。那么從這個(gè)信息反證回來，我們前面用木香和黃連是正確的。我們用上木香、黃連清腸道濕熱仍然會讓舌苔多一點(diǎn)，看來我們前面附子理中湯用的還是有點(diǎn)過早！ 處方： 黨參
（這里用的藥同上，都是顆粒劑的常規(guī)用量，各一包，以下均同。） 方解：這個(gè)病治療到這里，問題是，咱們?nèi)匀粵]有看到任何熱象。所以就稍微把它變了一下，把白術(shù)變成蒼術(shù)，去濕邪。把干姜變成炮姜，止瀉。 徒問：為啥這一次用炮姜不用干姜了？ 師曰：主要是第一次不想讓這個(gè)邪給收住，如果里面有濕熱等邪的話。你用上干姜他還有溫通的作用，但是如果你用上炮姜，他就給斂住了，不利于濕熱的去除。 徒問：這里去掉附子的意義是什么？ 師曰：之所以去附子，可能也考慮到，這個(gè)發(fā)熱和咱們的用藥有沒有關(guān)系。因此溫通、溫振的藥，咱們稍微悠著一點(diǎn)用。 方效：三診，再七天之后（就是2010.8.29）患者說大便基本成型，舌暗紅苔薄白脈弦緩。 三診分析：而再往下走的時(shí)候，第三次來的時(shí)候說，大便基本成型了。大便基本成型了這說明上方中咱們用炮姜、用牡蠣這個(gè)思路是對的。 處方： 黨參
方解：這個(gè)舌苔看起來又是薄白苔。那么既然你變成薄白苔，那么咱們繼續(xù)把蒼術(shù)改成白術(shù)。白術(shù)是炒白術(shù)，因?yàn)椴∪诉@個(gè)病是泄痢。 方效：四診，又一周過去了（2010.9.5），近眠差，有反復(fù)，舌暗紅苔薄白脈細(xì)緩。 四診分析： 1、 再往下走，整體情況還可以，就是碰到事情的時(shí)候及其它誘因的時(shí)候多少有點(diǎn)反復(fù)。這沒關(guān)系，在這種慢性病在治療過程中有點(diǎn)反復(fù)是正常的。 2、 舌苔同三診一樣，仍然是薄白的，脈是細(xì)緩的，這是典型的一個(gè)中焦虛寒的舌象和脈象，理中湯證的舌象和脈象應(yīng)該是舌質(zhì)淡暗、舌苔薄白，脈細(xì)緩。如果這個(gè)舌質(zhì)稍微再淡一點(diǎn)，那么這就是一個(gè)典型的理中湯的舌象。 處方： 紅參 焦神曲 炙甘草
方解：這里由于他出現(xiàn)了典型的理中湯的舌象和脈象，那就不客氣啦！用藥由黨參變成人參。黨參和人參相比，黨參比較柔弱，人參比較剛燥。就是柔和剛的區(qū)別！人參即能補(bǔ)陽氣，也能補(bǔ)元?dú)?。并且用的就是紅參。 在這個(gè)基礎(chǔ)上，仍然用的理中湯，用的炮姜，用的炙甘草！ 徒問：為什么舍雞內(nèi)金不用，而換上了焦神曲？ 師曰：你看咱們前面加的是雞內(nèi)金，而這里加了一味溫中的焦神曲。為啥要加溫中的焦神曲（包括前面的雞內(nèi)金也是一樣的）？中焦弱，中焦虛寒。他本身腐熟、運(yùn)化的能力就不足。這兒加生龍牡是因?yàn)樽罱X不好，等于是理中湯加龍牡。 方效：五診大效，患者諸證悉平，囑停服中藥，理中丸善后。 總按：以上是高老師對于一個(gè)腹瀉案的解讀，從高老師的解讀中我們可以感覺到，老師的用藥特別的細(xì)膩，辨證與用藥絲絲入扣，每一味藥都有它要行使的職責(zé)。或許這就是易水學(xué)派的魅力所在吧！后世對于張?jiān)氐脑u價(jià)中，有人說張?jiān)貙︶t(yī)學(xué)最大的貢獻(xiàn)是對于藥物學(xué)的研究。一本《湯液本草》揭開了易水學(xué)派用藥的神秘面紗。學(xué)生自入高老師之門，為自己能夠目睹到這種超凡的意境而竊喜，細(xì)膩之處，匠心獨(dú)運(yùn)。意境，意到心自然就到。行文至此，用張錫純的一首詩（《意境》）來做個(gè)結(jié)尾吧：
學(xué)習(xí)高老師的醫(yī)術(shù)，真的不容意。有時(shí)候用起來那叫一個(gè)立竿見影，但是有時(shí)候，這些方藥好像認(rèn)生，在老師手里耍的是虎虎生威，但是在我手里就成了一頭倔驢。牽著不走，打著后退的。明明是這個(gè)證，明明辯證是這個(gè)方。神奇之法，不得奇妙，如同枯葉。再說就是古人，凡事能留下書的，真都不是吃干飯的。之前我還象征性的藐視一部分醫(yī)家，現(xiàn)在此心不存也。書歸正傳，咱們開始。
事情發(fā)生在昨天中午，整個(gè)上午我沉浸在暖洋洋的陽光中，快到中午的時(shí)候，我給我的師弟夏某（中文全稱：夏津?yàn)I。整個(gè)事件當(dāng)中一個(gè)很重要的關(guān)鍵人物。）打電話，讓他給我?guī)c(diǎn)飯回來，記得那時(shí)是十一點(diǎn)多，我先是發(fā)了一條短信。結(jié)果十二點(diǎn)多的時(shí)候這小子給我打了個(gè)電話，問我吃面還是大米？我說大米。放下電話之后我就開始了漫長的等待。時(shí)間一分一秒的過去了，轉(zhuǎn)眼快到了十二點(diǎn)半，我想，哎，要不起來等等吧！于是我就歡快的從被窩里爬了出來，坐在桌子跟前，準(zhǔn)備開始我今天的午餐。想想，反正也是等著。于是我就順手拿起手邊的一本書《古今名醫(yī)臨證金鑒》，翻開瀏覽瀏覽。還是從背英語單詞那里養(yǎng)成的優(yōu)良傳統(tǒng)，從第一頁開始讀。先是張景岳，再是李中梓。這兩個(gè)人沒有給我太深的印象。第三篇是喻昌的，之所以對這個(gè)人多了幾分關(guān)注，是因?yàn)樵?jīng)讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，張錫純說他當(dāng)年就不咋地會用小青龍。效果平平。后來他煩惱呀，就看后人的書。等讀到喻昌書中對小青龍的論述時(shí)候，大發(fā)感慨，他說我要是早能讀到如此高論，何愁耍不動(dòng)青龍。于是我也就多留意了一下。 書中有段論述咳嗽的話引起了我的注意，這樣寫道：“請申之，岐伯雖言五臟六腑皆令人咳，其所重全在于肺。觀其下文云：皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從胃脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳，此舉形寒飲冷傷肺之一端……” 看完了我就開始思考，果真咳嗽就能這么得上么？這個(gè)時(shí)候已經(jīng)一點(diǎn)多了，我的媽呀，這個(gè)重色輕友的家伙，就知道陪女朋友，把我餓得前胸貼后背的。在一點(diǎn)十五的時(shí)候，這個(gè)家伙可是終于來了，帶了一份茄子炒肉蓋飯。按說平時(shí)我吃一份沒有問題，可能是因?yàn)轲I得時(shí)間太長了，我吃到一半多的時(shí)候吃不動(dòng)了。飽了！這時(shí)候有點(diǎn)口渴，恰好吃飯之前沒有倒水，心里也不想動(dòng)彈，轉(zhuǎn)念一想，正好也可以驗(yàn)證下喻昌老師提到的這個(gè)事情是真是假！這就是潘多拉的盒子，于是我隨手抓起水杯，喝了一大口。大冬天的，試試就罷了。多喝幾口，我還真沒有那個(gè)想法。本來我就沒覺得會有下文。 但是不幸的事情開始了，喝了水不到十分鐘，嗓子有點(diǎn)癢癢，而且一癢癢就想咳嗽那么一兩聲。開始咳嗽也不是很嚴(yán)重，所以我也沒有當(dāng)回事，下午照樣去了實(shí)驗(yàn)室?？墒请S著天色的暗淡，咳嗽確是聲聲加劇，絲毫沒有減輕的跡象。我想可能不妙。但是因?yàn)橐膊皇呛車?yán)重。所以也沒有太多的關(guān)注。 嗓子癢癢最無奈，咳嗽聲聲震破頭： 華燈初上，夜，寧靜的包容著喧鬧。 宿舍里的我，不得不重視這個(gè)該死的癥狀了，因?yàn)槊靠人砸宦?，我的頭好像被石頭敲打一下。疼??！于是我要想辦法，想到老師平時(shí)用干姜、細(xì)辛、五味子?？墒谴笸砩系?，我也沒有呀。誰知道當(dāng)時(shí)腦袋怎么想的，一個(gè)名詞反應(yīng)出來“大蒜”。對，辛散出這點(diǎn)風(fēng)寒邪氣。于是我一口氣吃了五瓣大蒜。辛味是夠了，但是邪氣似乎沒有妥協(xié)的意思。 這個(gè)時(shí)候我又盯上了我夏天泡的大蒜醋。想想，大蒜當(dāng)干姜細(xì)辛來辛散，醋當(dāng)五味子來收斂。于是喝了好幾瓶蓋。當(dāng)時(shí)有那么一點(diǎn)點(diǎn)效果，本來我以為此病就此可愈呢。結(jié)果好景不長，此邪非常頑固，絲毫沒有想走的意思。無奈、無語的我再次轉(zhuǎn)移了注意力------我的柜子上放了半瓶白酒。 哈哈，當(dāng)時(shí)想，用酒來散邪，怕你不走？于是我就對著瓶子開始喝。不知不覺零點(diǎn)十分了，咳嗽依舊，酒已經(jīng)快見底了！此時(shí)我已迷迷糊糊了。想想算了，不喝了。此邪如此頑固，再喝也只是徒增濕熱罷了！ 于是翻身上床，臥下之后，嗓子異常的敏感，但凡呼吸，有氣流通過，就忍不住的咳嗽。還好我喝了點(diǎn)酒，此時(shí)也很困乏。醒來的時(shí)候是今天早上八點(diǎn)。身上還有發(fā)熱，頭痛的很，咳嗽聲聲，而且還想吐。我想，必須得用藥來解決了。 一劑湯藥入我喉，隨之冥眩禍福兮： 于是乎，我開始給自己看病，摸著脈是滑的，帶點(diǎn)浮像。舌苔是白的。 一看八點(diǎn)了，就去了醫(yī)院門診，找了一張?zhí)幏剑_了如下方藥： 生麻黃 炒杏仁 僵蠶 蟬衣 桔梗 射干 生甘草 各一包 水沖服，頓服！ 其實(shí)當(dāng)時(shí)我想的是就開個(gè)三坳湯，省錢呀。后來想想，這是有風(fēng)痰呀，于是加了僵蠶和蟬衣。又想嗓子這么不利，又加了桔梗射干。等我加減完的時(shí)候，看過我之前寫的麻杏石甘湯的朋友可能會看出來，哦！這不就是高老師的麻杏石甘湯么？呵呵 開了這個(gè)方子，我直接在顆粒劑藥房邊上的水罐那里接上熱水。把藥沖了。因?yàn)橄氲叫瞧谝恍枰鰧?shí)驗(yàn)用抗生素的藥瓶，于是我就去了住院部。人家九點(diǎn)半配完藥，看看還有半個(gè)小時(shí)，于是我就坐在微波爐邊上等著，邊等邊把藥喝了。 服藥后不到十分鐘，我突然覺得怎么這么癢癢呀！最明顯的感覺就是眼睛，當(dāng)時(shí)我就覺得眼睛看東西費(fèi)勁。我就一個(gè)勁的揉。然后是脖子也癢癢。然后就是腳丫子。當(dāng)時(shí)癢癢的很，我也顧不上什么斯文不斯文了。脫了鞋，拽下襪子就開始撓癢癢。撓一會還得揉眼睛。然后打噴嚏，流鼻涕。這樣持續(xù)了二十分鐘左右，諸癥悉除，一身豁然。 嗓子那種癢癢的感覺沒有了，整個(gè)呼吸不再擔(dān)心喘氣過猛引起咳嗽了。個(gè)中奇妙，一言難盡呀！ 開始其實(shí)我也擔(dān)心，我這是怎么了，藥物中毒還是過敏？我想也不能呀，顆粒劑，還都是一包。沒有一味毒藥。劑量讓有的猛醫(yī)看見都寒磣。這時(shí)候突然想到人家小鬼子說的冥眩反應(yīng)（我相信小鬼子肯定是從咱們祖宗那里學(xué)來的，只是我還沒有找到是誰說的，但是我懷疑是朱丹溪，因?yàn)檫@位爺對日本時(shí)方影響非常大。）所謂：藥不冥眩，其疾弗除。我可真是開了眼了。若非親身經(jīng)歷，斷不敢輕信。 后記： 這對于我來說算是因禍得福呀！ 跟師所學(xué)能用上，確實(shí)是讓人興奮的事情。我只喝了一副藥，當(dāng)我現(xiàn)在在這里編輯帖子的時(shí)候，邪去十分之九了。我就早上喝了一副藥，然后調(diào)養(yǎng)了一天，侯氣來復(fù)，等我躺下侯氣來復(fù)的時(shí)候，突然發(fā)現(xiàn)沒有吃飯，怎么可能會有援兵呢？于是拿起兩個(gè)干巴饅頭，兌著熱水，吃了大半個(gè)。躺下靜候胃氣。中午也是白水饅頭。但是我發(fā)現(xiàn)這是不對的，因?yàn)榈鹊较挛绲臅r(shí)候，我發(fā)現(xiàn)我都餓得哆嗦了，一碗雞蛋湯下去，又吃了一份白菜，再加一個(gè)饅頭。其實(shí)我也知道得少吃點(diǎn)，但是餓到這個(gè)份上，實(shí)在是把持不住呀！這不，剛吃完的時(shí)候，肚子里給我疼了兩陣，現(xiàn)在一切安好。 高老師筆下麻杏石甘湯，用之得當(dāng)，真乃攻城掠地之虎將也！
2011年3月12日，星期六，天氣 晴：
2011年3月17日，星期四，天氣 晴： 2011年3月18日，星期五，天氣 晴： 2011年3月19日，星期日，天氣 毛毛雨： 2011年3月26日，星期六，天氣 晴 大風(fēng)： 本來周四就應(yīng)該續(xù)寫這個(gè)案了，可是當(dāng)時(shí)忙于寫綜述，推遲了兩天。 這個(gè)病案還沒有完，下周四續(xù)寫此案......
文件夾24 dsc07919 張某，男，14歲。2011年4月17日初診： 痰多近半年。 進(jìn)食時(shí)喜飲水，雙下肢有濕疹。 苔薄白膩脈細(xì)弦緩。 姜半夏、厚樸、炒蘇子、茯苓、僵蠶、蟬衣、桔梗、浙貝母、生甘草 七劑 水沖服 2011年5月1日二診： 有效，舌紅苔白脈細(xì)弦緩。 上方去半夏加陳皮 七劑水沖服 2011年5月8日三診： 痰不多，遇冷痰多，濕疹好轉(zhuǎn)。 舌紅苔白脈細(xì)緩。 生蒼術(shù)、厚樸、陳皮、雞內(nèi)金、僵蠶、蟬衣、生薏仁、炙甘草 七劑水沖服 2011年5月15日四診： 漸無不適。 舌尖紅苔白脈細(xì)緩。 上方加竹葉。 （上述方藥的劑量根據(jù)醫(yī)院藥劑科中藥顆粒劑的劑量而定，除非特殊標(biāo)注，所寫劑量均是一包的劑量。這個(gè)劑量的單子，后面會用數(shù)碼相機(jī)拍照后上傳） 病案分析： 1、首診，本案上有痰多，中有苔膩，下有濕疹，據(jù)理分析，乃脾胃為濕所困，但是這里面有一個(gè)問題，就是為什么進(jìn)食的時(shí)候喜歡飲水？脾胃傷于濕，不能化濕為津液而布散全身，身體得不到津液的滋養(yǎng)固缺水，所以在進(jìn)食的時(shí)候喜歡飲水，但究其病因，當(dāng)飲不解渴。 2、首診為什么選的是半夏厚樸湯而不是二陳湯？也就是說半夏厚樸湯和二陳湯的辨證要點(diǎn)的區(qū)別是什么？ 3、二診在半夏厚樸湯得效的基礎(chǔ)上，痰多有減，固去了半夏，換成理中焦的陳皮。 4、三診持續(xù)好轉(zhuǎn)，痰已不太明顯，只是在遇冷的時(shí)候痰多。為什么在遇冷的時(shí)候痰多呢？說明脾家還是為濕邪所困，遇冷加重，則痰又多。在這個(gè)基礎(chǔ)上，濕疹也跟著好轉(zhuǎn)，所以從祛痰為主變成健脾燥濕為主，到了這一步，方子就變到平胃散上來了?；蛘哒f老師在二診去半夏加陳皮的時(shí)候，已經(jīng)想到了下一步的變化，致使三診的變法在情理之中，自然而然的變過來了。 5、到了四診，患者已無不適，但見舌尖紅，老師加了一味竹葉來清心火。此防患于未然之舉。
按語： 對于疾病的治療，這幾天我一直在思索一個(gè)問題，是什么讓機(jī)體恢復(fù)了健康，是藥物還是我們身體里某些未知的功能。 舉一個(gè)例子，患者說大夫，我脾胃不好，肚子脹，老拉稀，吃飯不香。然后我一看，舌淡紅苔白膩脈細(xì)緩。這個(gè)時(shí)候我會再根據(jù)辨證考慮是不是平胃散證。 一個(gè)問題就是，為什么這個(gè)患者容易出現(xiàn)這個(gè)癥狀，而其他人不容易出現(xiàn)。這其中固然有體質(zhì)的因素在里面，但是除外體質(zhì)，我們?nèi)梭w當(dāng)中應(yīng)該還有一套抑制這些癥狀出現(xiàn)的“自身診療系統(tǒng)?！本褪钱?dāng)這個(gè)脾濕不甚的時(shí)候，我們的身體能主動(dòng)的將這些病邪按照一定的路線排出體外（一個(gè)最簡單的現(xiàn)象就是當(dāng)我們的體表不甚被刀劃開一道口子，過上一段時(shí)間就自己愈合了。有的人愈合的快，有的人愈合的慢。這就是集體自我恢復(fù)功能最好的明證）。那么我們在治療疾病的時(shí)候，如果能找到這個(gè)機(jī)關(guān)，或許就可以每獲四兩搏千金的神效。 今天翻開老師的醫(yī)案，看到這一則的時(shí)候，突然覺得這和我這幾天想的問題不謀而合。一個(gè)很平常的案！痰多，濕疹。而我們身體的脾的功能即是造成這個(gè)問題的原因，也是解決這一問題的機(jī)括。在這種“實(shí)”的“痰、濕”面前，與恢復(fù)脾胃功能相比，化痰和祛濕顯得不那么重要了。而這么做，就此案來看，療效是肯定的。三診清清淡淡的平胃散，恢復(fù)了脾氣的升清功能，最終濕疹消失無蹤。（思考的不成熟，望各位老師、同道批評指正。）
醫(yī)生，切莫忘醫(yī)者之仁德
這個(gè)沒有雪的冬天，是讓許多孩子的家長苦惱的冬天。 他，八歲。 瘦瘦的，長得很可愛。 我確定我見過他很多次了。 因?yàn)槲仪宄挠浀盟亩浜竺嬗幸活w紅色的痣。 老師：孩子怎么了？ 他媽媽：大夫，我家這個(gè)是扁桃體炎，這兩天又發(fā)燒了，渾身沒勁，蔫了。 老師：吃飯好不好？ 他說：還可以。 老師：大便怎么樣？ 他媽媽：這兩天大便倒是有點(diǎn)干。 小家伙無辜的看著大夫，老師診完脈，記錄：舌質(zhì)紅，舌苔中后黃膩，脈細(xì)帶弦。 沒有直接處方，而是檢查了扁桃體，記錄：未見異常。 處方：厚樸6g、炒檳榔9g、黃芩9g、草果6g、炒萊菔子9g、柴胡9g、僵蠶9g、蟬衣9g、酒軍9g、生甘草3g，3劑 ，水煎服。 孩子的母親拿到處方，似乎不放心，問道：大夫，我家孩子的扁桃體沒事吧？ 老師淡淡的回答：我不知道你的這個(gè)扁桃體炎是誰給診斷的，但是我看到的扁桃體的確是好好的。 我想這個(gè)母親走后可能還在疑惑，我家孩子到底有沒有扁桃體炎呢？同樣是醫(yī)生，怎么得到的結(jié)論相差這么大呢！ 療效或許是最好的答案吧，希望周日快點(diǎn)到來……
2010年11月7日，星期日， 天氣 晴：
昨天晚上，我夢見了那個(gè)孩子。 今天早上，門診大廳，長長的隊(duì)伍旁，我看到了這個(gè)孩子。 看來，夜有所夢，日有所見。 老師：孩子現(xiàn)在怎么樣了？ 如果說上次這位母親是帶著疑惑走的，那么這次，她是很愉快的在和醫(yī)生交流。 他媽媽：大夫，你上次開的方子，我家孩子吃了一副藥燒就退了，現(xiàn)在感覺渾身輕松。您看看，再給孩子調(diào)調(diào)！ 孩子的媽媽沒有再提孩子扁桃體的問題，只是在一旁安靜的看著大夫診脈。老師記錄：舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈細(xì)帶緩。 處方：姜半夏9g、陳皮9g、桔梗9g、茯苓9g、射干9g、浙貝母9g、全瓜蔞12g、僵蠶9g、生甘草2g，4劑，水煎服。 臨走的時(shí)候，孩子的媽媽問：大夫，吃完這些藥還用不用來了？ 老師回答：好了就不用來了。 孩子拉著媽媽的手走了，希望不用再來了……
2010年11月11日，星期四，天氣 晴：
月色下， 操場上的出雙入對的人卻勝平日的好幾倍。 今天那個(gè)小孩子沒有來。 我想，他現(xiàn)在可能正坐在電視機(jī)前看動(dòng)畫片呢。 此刻， 我 正翻開前面的記錄，對著這個(gè)達(dá)原飲思緒連篇…… 達(dá)原飲，出自吳又可之手，載于《瘟疫論》中，原方：檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草。 用吳老的話說：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞。三味協(xié)力，直達(dá)巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也……?！?/P> 至于后面的知母、芍藥、黃芩和甘草，老師沒有用。 于是我問：這還是達(dá)原飲么？ 吳又可答道：“以后四味，不過調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也！” 看來，臨證用方，既需得其制方之旨，又需能妙手擅裁，其效必彰。 說到妙手擅裁，古人更是智者見智。 羅知剃說：凡是后人用前人的方子，“就好像是拆了舊房蓋新屋，你不經(jīng)過匠人之手雕琢，是不會成功的！ 羅浩在《醫(yī)經(jīng)余論》中說：“是知古人用方在人之變化耳！……夫豈執(zhí)泥于藥品，執(zhí)泥于病癥者，所可同日語耶？” 徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中說：“能識病情與古方合者，則全用之；有別癥，則據(jù)古法加減之；如不盡合，則依古方之法，將古方所用之藥，而去取損益之。必使無一藥之不對癥，自然不背于古人之法，而所投必有神效矣?！毙炖险f的實(shí)在呀，可是今人連古方原方尚且不識，更無論加減了。 老師的臨床用方讓我感受到了這一點(diǎn)。 達(dá)原飲是治療瘟疫的，老師這里挪過來治療發(fā)熱，機(jī)巧在什么地方呢？ 這個(gè)孩子真的是扁桃體炎么？ 發(fā)熱后的這個(gè)二陳湯？ ……
2010年11月14日，星期日，天氣 晴：
晚上， 老師門診。
學(xué)生：老師，達(dá)原飲是用來治療瘟疫的，您這里用來治療小兒發(fā)燒，我不太明白。 老師：達(dá)原飲退燒是特快的，要比甘露消毒丹退燒來的快的多了。我們臨床上不必要非得見到瘟疫才用。
學(xué)生：那老師您覺得達(dá)原飲證的辨證要點(diǎn)是什么呢？ 老師：病人舌苔一定要膩。
學(xué)生：老師您前面提到甘露消毒丹，那么您什么時(shí)候用達(dá)原飲，又什么時(shí)候用甘露消毒丹呢。 老師：選用這兩個(gè)方子有一個(gè)很重要的使用指證就是苔膩。 達(dá)原飲證典型的癥狀是苔厚膩，而甘露消毒丹典型的癥狀是膩就行了，不一定厚。但有時(shí)候這個(gè)膩和厚的界限并不是截然分開的。
老師：說扁桃體炎這是外面的醫(yī)生老這么說了。?？漆t(yī)生一看扁桃體沒事，就不去理會她怎么說了。 不管這算不算善意的恐嚇，但是那些以盈利為主要目的醫(yī)生如果能不這么嚇唬病人，嚇唬孩子，不用消炎藥折騰孩子，也許孩子的身體比現(xiàn)在會更好一些。
學(xué)生：二診，患者服藥，一劑熱退。老師接方為二陳湯加減?？墒嵌悳侵薪购臀富档难剑?/P> 老師：這體現(xiàn)了一個(gè)治病的理念，就是說當(dāng)我們面對一個(gè)外感病，癥狀一控制，接下來需要走到中焦上。 這種發(fā)熱了、咳嗽了、嗓子疼了，這都是肺系的病變，那么我們從肺系往中焦走的時(shí)候，我們不能一下子走到中焦上！ 我們看二診的處方，桔梗、甘草、射干、貝母、瓜蔞、僵蠶這是化痰清肺、理肺的，因?yàn)榉渭业奶禑幔?/P>
原文：
咳嗽難醫(yī)，尤其是久咳和反復(fù)咳嗽，這是古今醫(yī)家共識。筆者在讀清代醫(yī)家黃元御所寫的《四圣心源》時(shí)，注意到書中治療咳嗽只有一證一方，原文是這樣的：“咳嗽之證，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、細(xì)辛。姜苓五味細(xì)辛湯：茯苓（三錢），甘草（二錢），干姜（三錢），半夏（三錢），細(xì)辛（三錢），五味（一錢，研）。煎大半杯，溫服。其甚者，則為齁喘，可加橘皮、杏仁，以利肺氣。若肺郁生熱，加麥冬、石膏，清其心肺。若膽火刑金，加芍藥、貝母，以清膽肺。勞嗽吐血，加柏葉，以斂肺氣。若感冒風(fēng)寒，噴嚏流涕，頭痛惡寒，加生姜、蘇葉，以解表邪?！币淮筢t(yī)黃元御為什么如此治咳？
這段文字，老師首先帶我們與黃元御做了一次穿越時(shí)空的交流。黃元御治咳嗽用“姜苓五味細(xì)辛湯”，此亦是“比證立方之道”。 這段文字選自《四圣心源》雜病解上的咳嗽根結(jié)。 黃師的題目起得有意思，標(biāo)題較“咳嗽根結(jié)”，顧名思義，此段文字道出了咳嗽的根結(jié)，所謂根結(jié)者，根本也。 如老師在段尾的一句設(shè)問，“一代大醫(yī)黃元御為什么如此治咳”？ 首先定位，咳嗽是哪兒的病變？ 雖《內(nèi)經(jīng)》說“五臟六腑皆令人咳。但是在這里，黃師認(rèn)為“咳嗽者，肺胃之病也”。 咳嗽因何而作？ 黃師伸出右手往下一劃，說“胃土右轉(zhuǎn)，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰。呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽”。這本是肺胃的自然秩序。一旦這個(gè)秩序被打破，那么胃土上逆，肺無降路，霧氣壅塞不下（注：黃師在這里反復(fù)提到“霧氣”，精微入肺，化為霧氣，灑陳于五臟六腑。正合“治上焦如霧，非輕不舉”之說），故痰涎生，呼吸壅礙而咳嗽發(fā)作。 咳嗽，胃怎么就不降了呢？ 還是讓黃師自己來回答吧，說胃之所以不降，都是因?yàn)槲戈柼摗Ｆ⑸鷿?，胃化燥。若燥敵其濕，則胃降而脾升；若濕奪其燥，則脾陷而胃逆。既然脾濕勝了胃燥，則氣滯痰生自然為情理之事。此方中所以用茯苓、半夏、甘草之“根結(jié)”。 咳嗽之“飲”何來？ 黃氏版的《素問。咳論》說“寒飲（包括寒食）入胃，從肺脈上達(dá)入肺則肺寒”。肺寒，此時(shí)若內(nèi)外合邪，則為飲為咳。故老師引此段文字之首句便是“咳嗽之證，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳嗽，必用干姜、細(xì)辛”，實(shí)際上還應(yīng)該有五味子，雖然黃師在這里沒說，但是他出的這張方子里有這味藥。 說到這里，不僅多說一個(gè)話題。按照這個(gè)理論，我們夏天喝的“冰鎮(zhèn)可樂”、“冰鎮(zhèn)礦泉水”、“冰鎮(zhèn)雪碧”等等的“冷飲”都會隨著肺經(jīng)而入肺，另人肺寒。若再與外寒內(nèi)外合邪，則人咳嗽。此所以夏日小兒有咳嗽者，師用小青龍以通陽化飲之故。 盡管黃元御在這里寫了很多理論性的東西，但是細(xì)細(xì)的看這張方子，如果我們試圖從臟腑辨證來解釋的話，可以隱約感覺到這是治胃和肺的。 如果我們從病因辨證來理解的話，此方為治痰和飲的。即“胃家痰，肺家飲”！
原文：
讀及清代醫(yī)家陳修園的《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》，見有“本病無一定之方，然水飲二字，為咳嗽之根?！币痪?，恍然大悟。
陳修園在《時(shí)方妙用》中說“咳嗽癥，方書最繁，反啟人多疑之惑。其實(shí)不若虛實(shí)二癥，實(shí)者，外感風(fēng)寒而發(fā)；虛者，內(nèi)傷精氣而生也。總不離乎水飲。金匱以小青龍湯加減五方，大有意義。小柴胡湯自注云：‘咳嗽。去人參加干姜、五味子’。人多順口讀過，余于此悟透全書之旨，而得治咳嗽之秘鑰”。 看來陳修園此處的“秘鑰”就是老師在原文中提到的“然水飲二字，為咳嗽之根”。
原文：
此后，筆者在臨床上慣用小青龍湯方治療久咳和反復(fù)咳嗽，取效頗佳。
老師的這句話實(shí)實(shí)在在的從臨床中得來。筆者親見用此方應(yīng)手而效者，不勝枚舉。此處不必贅言。但這句話中的“久咳”和“反復(fù)咳嗽”卻頗值得玩味。 多久的咳嗽算久咳？多久發(fā)作一次的咳嗽算反復(fù)咳嗽？ 對于這兩個(gè)問題的回答，我們不妨從老師書中提到的這則病案中尋找答案。 原文：“馮某，女，48歲，干部。2007年12月14日初診。主訴近1周來咳嗽較甚，呈發(fā)作性、痙攣性咳嗽，影響睡眠。痰粘不利，咽癢不舒，納可，便秘，不喜飲水。近幾年來每年冬季咳嗽纏綿”?；颊叩目人圆皇菐讉€(gè)月，而是幾年，且冬季較為嚴(yán)重。這符合老師“久咳、冬咳為沉寒飲停的說法”。而反復(fù)咳嗽，指的是這個(gè)咳嗽呈“發(fā)作性、痙攣性咳嗽”。
本案中，咽癢為風(fēng)邪殘留，發(fā)作性、痙攣性咳也可佐證；久咳、夜咳、冬季咳為沉寒飲停，不喜飲水、脈沉弦也可佐證。因此治療取用小青龍湯方祛風(fēng)散寒，通陽化飲。痰粘不利非小青龍湯證表現(xiàn)，考慮有風(fēng)邪、沉寒郁津化痰化熱可能，故加用僵蠶、蟬衣、射干、浙貝母等清熱化痰、散邪利咽之品。久咳不免耗散肺氣，加之方中辛散之品群集，故白芍量大，且加白果，有斂肺保肺之義。寒去陽布津行，稍加潤腸之品，便秘可解。陽氣周身通達(dá)，頭身溫和，也屬自然。
此處，老師將本案的辨證思維過程描述的詳盡備至。 冬天的12月14日，正是寒冷的時(shí)候。 此病因肺家寒飲與外寒合邪而作。 辨證為小青龍湯證，但是典型的小青龍湯證的痰是稀白的，而此案中的痰是粘的?；蛟S當(dāng)有人辨證至此的時(shí)候，會心生困惑。能不能用小青龍？ 答案是能。 飲邪郁滯日久，化熱。蒸津?yàn)樘?，黏膩不爽。這從理上可以說的通。 首方中辛溫藥中反佐辛涼之僵蠶、蟬衣、射干、浙貝。那么這個(gè)熱的現(xiàn)象真的那么明顯么？反復(fù)的讀原案，發(fā)現(xiàn)其實(shí)熱像并不明顯。僅僅一個(gè)“痰粘不利”?？梢娎蠋煂τ诓∪税Y狀描述的細(xì)微之處的把握和推理是非常細(xì)膩的?？梢哉f是“明察秋毫”。
原文：
桂附地黃丸溫補(bǔ)腎氣，久服可緩壯一身之陽氣，不失為陽氣不足之體的善后良藥。
此處恰恰體現(xiàn)了關(guān)于這種“過敏性咳嗽”治療中，急則治標(biāo)，緩則治本的原則。 而這種類似于過敏的體質(zhì)，偏寒的較多一些。故用桂附地黃丸壯一身之陽氣。
趙某，女，70歲。2011年4月10日就診于山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠。持續(xù)性牙痛、舌痛10余天，口服抗生素、中草藥及“齒痛消炎顆?！钡戎谐伤?，牙痛、舌痛不減，近5日反增干咳，自購“止咳立消丸”等藥服用，也無效?？淘\：口干，入夜尤甚，不喜多飲，納食欠佳，大便偏干。舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)弦數(shù)。證屬肺胃陰傷，風(fēng)痰阻絡(luò)。治以養(yǎng)陰祛風(fēng)，化痰通絡(luò)為法。方用增液湯合牽正散加減。處方：生地12克，玄參12克，麥冬12克，沙參12克，僵蠶12克，全蝎6克，白附子9克，桔梗12克，當(dāng)歸9克，生甘草6克。4劑，水煎服。
跟師筆記十五 經(jīng)方治小產(chǎn)后不適
8月22日二診：服上藥后，腰困、背痛明顯好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，腳涼轉(zhuǎn)溫且微有汗出，臍周潮濕，自覺有物自內(nèi)滲出。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈細(xì)弦緩。證屬太少合病，寒滯營衛(wèi)，兼有濕阻。治以溫經(jīng)解表，調(diào)和營衛(wèi)，兼化濕邪。繼用麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝加附子湯加減，上方去生甘草，加生蒼術(shù)10克，黃芩10克。7劑，水沖服。
首診辨證，以小產(chǎn)后，陽氣虛羸，寒邪留滯于經(jīng)絡(luò)，致周身陽氣流通障礙，而有腰困、背痛、腳涼、畏寒、周身憋脹之感。神疲乏力、入夜難寐皆陽氣不展之故。治以溫通太少，調(diào)和營衛(wèi)為先。方用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝加附子湯加減。二診時(shí)諸證減輕，隨陽氣通達(dá)一分，則寒邪退卻一分。腳涼轉(zhuǎn)溫且有微微汗出，臍周亦有濕物滲出感，苔由白轉(zhuǎn)為薄膩，脈兼緩象。此若東北酷寒之地，是冬則水冰地坼，萬物剛強(qiáng)；至春得陽氣溫煦，冰融成水，水潤濕土，此熱蒸寒化之象。人受氣于天地，寒化之后，自有濕現(xiàn)。故繼用前并佐蒼術(shù)、黃芩祛濕為法。七劑之后，陽氣復(fù)，營衛(wèi)調(diào)，濕氣化。
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最近，門診上的過敏性鼻炎患者多了起來。說起對于過敏性鼻炎的治療，高建忠老師在《臨證傳心與診余靜思》一書中這樣說：“筆者對過敏性鼻炎（AR）的治療，經(jīng)過了較長的摸索過程，大致經(jīng)歷了以下3個(gè)階段。
姜某，女，33歲。2010年9月5日初診： 過敏性鼻炎2年，最近加重。 伴有咳嗽、氣緊、晨起嘔惡、納可、便調(diào)、汗出。 舌淡紅苔白脈細(xì)弦緩。 處方：桂枝、生白芍、干姜、細(xì)辛、五味子、姜半夏、僵蠶、蟬衣、射干、生甘草各一包，顆粒劑7劑，水沖服。 2010年9月12日二診： 有效，昨日又加重。 （當(dāng)他走進(jìn)來的時(shí)候，有一個(gè)很特別的動(dòng)作，就是手里拿著一包衛(wèi)生紙進(jìn)來的。服上藥后感覺有效，但是昨天因?yàn)樘鞖庾儧龆悬c(diǎn)咳嗽，氣不那么緊了，眼睛有點(diǎn)癢。用他的話講“我實(shí)在受不了了”。） 苔白脈細(xì)緩。 處方：生麻黃、細(xì)辛、制附子、僵蠶、蟬衣、生牡蠣、辛夷、黃芩各一包，顆粒劑7劑，水沖服。 按：案1患者，過敏性鼻炎發(fā)作，老師首方用小青龍湯加減。在過敏性鼻炎合并咳嗽、氣緊等下呼吸道的過敏癥狀時(shí)，老師通常先以解決咳嗽、氣緊為主。待其緩解后，再著重解決上呼吸道過敏癥狀。管窺此案，可見一斑。 因?yàn)榛颊哂泻?，故去麻黃。 二診因?yàn)樵缤矸负疀龆∏橥蝗患又?，小青龍用藥一周后，咳嗽、氣緊癥狀緩解。轉(zhuǎn)而以改變上呼吸道癥狀為主。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減。 麻黃附子細(xì)辛湯，書上說這是“少陰病寒化兼表的證治”，于是其所對應(yīng)的病機(jī)就是“少陰里虛兼表”，此方則有“溫經(jīng)解表”之能。 張錫純說“此外感之寒涼，由太陽直透少陰，乃太陽與少陰合病也。”聞此，學(xué)生斗膽做一個(gè)比喻，那么此處寒邪好似一根無形的“寒針”，由太陽經(jīng)脈直貫少陰。其形質(zhì)屈曲蜿蜒，其害波及太少。 病人舌質(zhì)淡紅，從病機(jī)的角度來分析，此寒邪在經(jīng)之象。是方以麻黃附子細(xì)辛湯另寒邪自少陰出太陽，即復(fù)邪之出入。以升降散（僵蠶、蟬衣、黃芩、生牡蠣等，此雖未用全方，然升降之意已昭昭然。）來恢復(fù)正氣之升降。
案2： 王某，女，12歲。2010年9月2日初診： 鼻窒、噴嚏、清涕10余天。 目癢、有咳。舌暗紅苔黃白脈細(xì)緩。 處方：羌活、防風(fēng)、炒蒼術(shù)、僵蠶、蟬衣、黃芩、桑白皮、車前子、生甘草各一包，顆粒劑7劑，水沖服。 2010年9月12日二診： 好多了。 （說服上藥7天，感覺好多了，現(xiàn)在還是有鼻涕，這兩天有點(diǎn)咳嗽。晚上睡覺好多了，以前經(jīng)常晚上起來洗鼻涕。喝水挺多的。） 舌苔由黃白轉(zhuǎn)為薄白。 處方：上方去車前子，加葶藶子一包。繼服7劑。 藥后無不適。 按：案2，患者過敏性鼻炎發(fā)作10余天。老師以“四味羌活湯”加減治療，其效也頗令人滿意。而且在這里我們不得不提一個(gè)問題，高建忠老師筆下的“四味羌活湯”到底是治療啥的？ 老師筆下的“四味羌活湯”用最接近張?jiān)氐乃枷虢庾x了張老制方的核心思維！ 老師在《比證活用，立方之道》一文中，為我們做了非常詳盡的解釋。文中說“我們把羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草組成一方，與由麻黃、桂枝、杏仁、甘草組成的麻黃湯相比，會驚奇地發(fā)現(xiàn)，九味羌活湯制方境界直抵經(jīng)方。麻黃、桂枝相合，重在祛除風(fēng)寒郁閉；羌活、防風(fēng)相合，重在解散風(fēng)寒濕閉。風(fēng)寒郁閉易致肺氣失和，故用杏仁肅肺；寒濕內(nèi)侵易致脾氣失和，故用蒼術(shù)運(yùn)脾。如風(fēng)寒閉甚，內(nèi)熱已顯，在麻黃湯基礎(chǔ)上可加大麻黃用量以開寒閉，再加石膏以清內(nèi)熱（即為大青龍湯）；如寒濕閉甚，里熱已現(xiàn)，九味羌活湯中選擇性地加用了細(xì)辛、川芎、白芷加強(qiáng)祛風(fēng)、散寒、除濕之功，加用生地、黃芩以清里熱。” 方中羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草就是我們這里所說的“四味羌活湯”。與麻黃湯相比，此方用于風(fēng)寒濕的外感?？蠢蠋煹尼t(yī)案，每每驚嘆于老師對于方劑的靈活運(yùn)用和化裁。彼處有麻黃附子細(xì)辛湯治療太少感寒之病機(jī)。此處太陽感受風(fēng)寒濕之病機(jī)似也是情理之中。且老師在書中說到“從三陽病到三陰病，在AR患者身上都可見到”。 從此處的用方我們也可以看出老師“師經(jīng)方之法，用時(shí)方之藥”的“活潑潑”。
跟師筆記十八-------喉痹、咳嗽案
傷寒論，長于寒飲短于痰濕
-----------喉痹、喉癰、咳嗽案一則
2010年7月1日，星期四，天氣 小雨： 黨的生日， 自習(xí)室中， 聽著屋檐下淅瀝瀝的雨聲， 桌前攤開一本書， 茶杯里的水懶洋洋的冒著傻氣， 愜意， 讀《冷廬醫(yī)話》， 所以記錄了這樣一個(gè)故事： 說有個(gè)胡姓人家的孩子，病咽痛氣急，勺水不下。有人說是風(fēng)溫病，有人說是風(fēng)痰病。請了先生來瞧病，先生切其脈細(xì)微，手足清冷而脾虛滑瀉，說：這是虛寒喉痹呀！應(yīng)當(dāng)用理中湯。當(dāng)時(shí)在場的人面面相覷，無不駭然呀！老爺子一看這陣勢，急了。說趕緊服理中湯呀，再遲恐怕就來不及了。如果吃了沒有效果，我任你們處置。這是胡家老爺才讓孩子喝下理中湯。效果如何？ 原文記載“覆杯而平”。 這讓我回想起了當(dāng)年老師給我們上五官科的選修課的時(shí)候講過的一個(gè)病案，原案是什么我已經(jīng)記不清楚了。 當(dāng)時(shí)說的是一個(gè)六十多歲的老太太，得了喉痹，用下火藥治療效果不好。當(dāng)時(shí)還留了思考題，讓下一節(jié)課回答。記得當(dāng)時(shí)沒有同學(xué)答上來。答案是用八味丸治愈。 從此，我對于喉痹的認(rèn)識，有了虛火這個(gè)概念。 ……
2010年7月11日，星期日，天氣 晴：
上午， 病人很多， 其中有不少學(xué)院的老師和學(xué)生， 徐某，23歲， 這個(gè)女孩似曾相識，在校園的某個(gè)地方。 但是更讓我似曾相識的是老師給她的處方： 老師：怎么不舒服了？ 她說：老師，我嗓子疼，這個(gè)病反反復(fù)復(fù)很多年了，而且冬天還時(shí)不時(shí)的就容易咳嗽。 老師：其它呢？ 她說：對了，還有就是我還老愛流鼻涕，怕冷，大便溏瀉。 老師：嘴里有啥特殊的感覺沒有？ 她說：嘴里覺得有點(diǎn)黏。 問完這些，老師又靜靜的摸了一會脈，記錄：舌暗紅苔薄膩脈細(xì)緩。 摸完脈沒有直接處方，而是給她做了?？茩z查，示：咽粘膜暗紅腫脹，雙扁桃體肥大2度。 處方：蒼術(shù)9g、厚樸9g、陳皮9g、干姜6g、細(xì)辛3g、五味子9g、僵蠶12g、蟬衣9g、黃芩12g、射干15g、生甘草3g，三劑，水煎服。 看到這個(gè)方子，我想到了理中湯，想到了《冷廬醫(yī)話》……
2010年7月14日，星期三，天氣 雷雨：
下午， 徐某來了。 冒著惱人的雷雨。 這一次， 她冷得像結(jié)了冰似的臉上居然掛著笑容。 老師：吃上藥感覺怎么樣？ 她說：大夫，我的嗓子基本不疼了。 老師：現(xiàn)在哪兒不舒服？ 她說：我現(xiàn)在講話多了，老是干咳，痰可多了。而且還是容易累乏。 老師診脈后記錄：舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈緩。 處方：黨參9g、生白術(shù)9g、姜半夏9g、陳皮9g、茯苓9g、生山楂12g、桔梗9g、炙甘草3g，五劑，水煎服。 想起一句話，吳琨 《醫(yī)方考》中對六君子湯的論述：“氣虛痰喘者，此方主之?！薄?/P>
雨對人們追求健康的熱情沒有絲毫的影響， 門診上，、 人們在互相分享著彼此的快樂。 今天徐某沒有來， 電話隨訪， 告知病情痊愈。 這是一個(gè)很普通的病案，無論是疾病本身，還是老師針對疾病所處的方藥。看似極為平常。但是細(xì)細(xì)品味，個(gè)中頗有值得玩味之處。 老師在《臨證傳心與診余靜思》一書中說道：“筆者受東垣學(xué)說影響，臨證牢記‘內(nèi)傷脾胃，百病由生’，喜從脾胃調(diào)治雜病。治胃，常以二陳湯方加減為開手方；治脾，常以平胃散加減為開手方?！?/P> 老師是這樣說的，也是這樣做的。 在老師的第一張?zhí)幏街?，平胃散，二陳湯，溫膽湯等方劑出現(xiàn)的頻率是非常高的。 曾問及老師，這張方子的治病原理和加減變化的關(guān)鍵是啥？（就好像補(bǔ)中益氣湯一定要用量輕巧一樣。） 老師回答：平胃散是用來運(yùn)脾化濕的，他想讓脾氣升，因此他用了蒼術(shù)。他想讓滯氣降，因此他用了厚樸。 但是如果這個(gè)肚子脹的不厲害，你就少用厚樸；如果肚子不脹就不用厚樸！厚樸它是治肚子脹的。 厚樸有他的適應(yīng)指證，你看如果肚子不脹，只是有寒濕，那么你可以把厚樸變成干姜?。ㄟ@么變方，這是張景岳的手筆）如果有食積，你可以把厚樸變成萊菔子（這么變方，純純的高老師的手筆）！ 平胃散合上干姜、細(xì)辛、五味子？ 關(guān)于方證對應(yīng)？ 老是干咳，痰可多了？（多么神奇的表述呀！） ……
帶上我的《冷廬醫(yī)話》， 懷著這幾日的困惑和興奮， 早早的來到老師的門診等著。
老師：首診中出現(xiàn)了三個(gè)方證，于是用了三個(gè)方劑的合方。辨出中焦平胃散的病機(jī)，于是用了平胃散；辨出中陽不足病機(jī)，于是用了理中湯；辨出干姜細(xì)辛五味子的病機(jī)，于是用了干姜、細(xì)辛、五味子；辨出僵蠶、蟬衣、黃芩、射干的病機(jī)，于是用了這四味藥。等于是咱們辨出四個(gè)病機(jī)來，用了四組藥。組合起來！
學(xué)生：老師，以這個(gè)病案為例，把這里的平胃散證，放到六經(jīng)辨證中去，與之相應(yīng)的方劑是？ 老師：你就不可能找到相應(yīng)的方劑！ 平胃散證折射到六經(jīng)辯證肯定是太陰病，太陰病里面不外乎就是四逆輩和桂枝劑。就這兩組方子，而給你一個(gè)平胃散證，你用桂枝劑不行，首先這兒就反對桂枝劑里面的那個(gè)芍藥。舌苔膩呀！給你個(gè)干姜?jiǎng)膊恍?，這兒是以濕氣為主！而干姜?jiǎng)┦且灾魏疄橹鳎?/P>
學(xué)生：老師，您在首診處方中為什么合上干姜、細(xì)辛、五味子？ 老師：冬天老咳，考慮到有寒飲。因?yàn)榉渭矣泻?，于是用了干姜?xì)辛五味子。 按：對于本案的辨證，從患者的嗓子疼的熱，辨到寒上。這是一個(gè)境界。但是從處方中我們能看出來，高老師并沒有止于此?；蛘哒f并沒有停留在這個(gè)寒上。而是又向前進(jìn)了一步，這個(gè)寒是從哪兒來的？是陽虛！
老師：前面我們提到陽虛。肺家有寒我們用了干姜、細(xì)辛、五味子。那么中焦有寒，我們能想到的一個(gè)常用的方劑就是理中湯。 多出來的3克干姜，與蒼術(shù)和甘草相配。就是理中湯的意思。 這里沒有用參，而且用蒼術(shù)代替了白術(shù)，主要還是考慮到有濕邪的存在。
老師：這是病人真實(shí)的表述！ 如果你是搞理論的，沒有見過這類的病人，就覺得這不是胡說八道，這不是矛盾的了么？有痰就不是干咳，干咳就沒痰么！ 但是臨床上見到的絕不僅僅是書本上說的那些，書本上說的僅僅都是“?！倍?，而我們在臨床上見到的更多的是“變”。 學(xué)生：具體到這個(gè)病人身上，究竟是什么原因?qū)е碌哪兀?/P> 老師：他說話說的多了就嗆咳，就是還帶有那種呼吸道過敏反應(yīng)的意思（呼吸道的敏感性偏高）。它是一種干咳，但是咳呀、咳呀、咳呀，把痰咳出來的話這就好了！今天這個(gè)病人就說過這樣的話，他說：“老是干咳，痰可多了?！?/P> 這是一個(gè)人說的兩句話。我們不要想當(dāng)然的懷疑，有這種病人，前面始終是干咳干咳干咳。終于咳到一定程度，痰出來了。這個(gè)痰可以少也可以多呀！等痰咳出來了，我這次痰咳出來就結(jié)束了。下次我繼續(xù)干咳、繼續(xù)咳痰。 我想，這才是中醫(yī)最真實(shí)的臨床！
高建忠老師對于脾胃病的一則醫(yī)案，實(shí)錄于下，歡迎大家多多交流學(xué)習(xí)。 馮某，女，52歲。2010年10月10日初診： 2010年10月14日二診： 按：此案看似簡單，用藥平淡無奇，細(xì)細(xì)推敲，里面大有深意。期與t諸位同道交流分享。 |
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