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失眠癥,名老中醫(yī)治療失眠癥的方法 +失眠的證冶+嗜睡
(1)鄒云翔治療失眠癥的驗方 失眠的證冶 ——楊俊耀 失眠是以經(jīng)常不易入寐為特征的一類病證，中醫(yī)稱為不寐。失眠的證情各不相同。有入睡困難，要到后半夜才能睡著，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的起始失眠；有睡而易醒，醒后不能再寐，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的間斷失眠；有入睡雖不困難，但持續(xù)時間不長，后半夜醒后即不能再入睡，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的終點失眠；有甚至整夜不能入睡，這又稱為頑固性失眠。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠是由于大腦皮層興奮性增高所致。可見于神經(jīng)官能癥、躁狂抑郁癥、精神分裂癥、消化不良、高血壓及動脈硬化等疾病。 失眠癥臨床極為常見，雖不是危重疾病，但因妨礙人們的正常生活，工作、學(xué)習(xí)和健康，并能加重心悸、胸痹、頭痛眩暈、中風(fēng)等病證。因此近年來已引起了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的極為重視。 一、診斷依據(jù)： 1、 輕者入寐困難而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠； 2、 常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢等癥； 3、 經(jīng)各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。 一、 證治概要： 不寐多由五志過極、勞逸失調(diào)、素體不強和病后體虛、飲食不節(jié)引起。發(fā)病臟器以心腎二臟為主，但與肝、脾、胃有密切關(guān)系。病理變化總屬陰陽失交，乃營血不足，陰虛不受陽納或邪氣擾亂，陽盛不得入于陰。一般虛者多為心膽虛怯，心脾氣血虧虛，腎陰虧耗；實者則為心肝火旺，痰熱上擾。但虛實之間互有夾雜轉(zhuǎn)化。陰虛火旺、心腎失交是本虛標(biāo)實的最常見證候。辨證上，應(yīng)注意起始失眠、間斷失眠、終點失眠與徹夜難眠的不同特征，審其邪正虛實。治療以補虛瀉實，調(diào)整陰陽為原則。虛者益氣養(yǎng)血、滋補肝腎；實者清火化痰，兼食積者消導(dǎo)和中。虛實夾雜，應(yīng)補瀉兼顧，尤當(dāng)注意滋陰瀉火，交通心腎之運用。但是失眠之因，雖然歷代醫(yī)家多責(zé)之于心腎，謂心火不下通于腎，腎水不能上濟于心，陰陽失交，水火不濟，則徹夜不寐，多主張益心脾，交心腎，鎮(zhèn)心神，效者有之，不效者亦不鮮見。然而臨證所及，失眠者每以情志、精神刺激為主因，與肝膽病變亦密切相關(guān)。故對一些頑固性失眠，病程纏綿，服安神藥少效或罔效者，輒從肝膽論治而獨效。 二、 辨證分型： 依據(jù)失眠一證各自的病因、病理、病機之不同，可分為心腎不交證；心氣虛證；心血虛證；心陰虛證；心氣血兩虛證；心脾兩虛證；肝腎陰虛證；心火亢盛證；痰火擾心證；肝血虛證；肝郁血瘀證；肝胃不調(diào)證；肝膽失調(diào)證；肝陰虛證；肝火上炎證；腎陰虛證；心肝血證；肺腎陰虛證；膽氣虛證；膽熱證；膽郁痰擾證；心胃火盛證；心膽不寧證等。 （一）、心腎不交證。 證候：失眠健忘、睡眠不安，虛煩心悸，伴神疲體倦，腰膝酸軟、潮熱盜汗、目眩耳鳴、五心煩熱，女子夢交、男子遺精，尿赤便干，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。 病機分析：因稟賦不足，或久病虛勞、或房室過度等致使腎水虧虛于下，不能上濟于心火，心火亢于上，不能下交于腎；或因勞神過度，五志過極等致使心陰暗耗，心陽亢盛，心火不能下交于腎。心火不降，腎水不升，造成心腎水火不相既濟，而形成病變。 治則與立法：心腎不交所導(dǎo)致的不寐病中，雖以虛煩不眠，多夢，五心煩熱，口干津少為特點，但：（1）若由勞倦內(nèi)傷，腎水不足、心火獨亢之故。治宜壯水制火、滋陰清熱，方選黃連阿膠湯《傷寒論》合朱砂安神丸加減；若心火亢盛癥狀突出者，可用交泰丸《韓氏醫(yī)通》；（2）、若陰虛而火不太旺者，可用天王補心丹加減。 處方參考： 1、 黃連阿膠湯《傷寒論》。 黃連12克、黃芩、芍藥各6克，雞子黃2枚，阿膠9克。 加減： （1）、面部洪熱，眩暈耳鳴，兼肝陽偏亢，加牡蠣、龜甲、磁石等重鎮(zhèn)潛陽； （2）、腰酸夢遺，頭昏健忘，腎虧火旺，加生、熟地黃，知母、黃柏； （3）、虛煩不眠，心悸，汗多，心陰虧損，心神失寧較著者，可加麥冬、五味子、朱砂、柏子仁； （4）、面熱浮紅，咽痛，脈反細(xì)弱，乃火不歸源，加肉桂引火歸源，交通心腎。 功效：滋陰清火，養(yǎng)心安神。 2、朱砂安神丸《醫(yī)學(xué)發(fā)明》。 組成：朱砂15克，黃連18克，炙甘草16克，生地18克，當(dāng)歸8克。 功用：鎮(zhèn)心安神，瀉火養(yǎng)陰。每日午后和睡前各一次，每次6克。 主治：驚悸怔仲，心煩失眠，舌紅、脈細(xì)數(shù)。 3、交泰丸《韓醫(yī)通》。 組成：黃連15克，肉桂心1，5克。 4、百合知母湯《金匱要略》。 百合30克，知母9克。 5、酸棗仁湯《金匱要略》。 炒棗仁15—18克，甘草3克，知母8—10克，茯苓10克，川芎3—5克。 本方對血不養(yǎng)心之虛煩不眠療效較著，癥情重者，棗仁劑量可加大。 6、天王補心丹 組成：生地120克，人參、丹參、玄參、白茯苓、五味子、遠(yuǎn)志、桔梗各15克，當(dāng)歸身、天冬、麥冬、炒棗仁各60克。 主治：陰虧血少。虛煩少寐、心悸神疲，夢遺健忘，大便干結(jié)，口舌生瘡，舌紅少苔、脈細(xì)而數(shù)。 7、 滋陰安寐湯（彭述憲經(jīng)驗方） 組成：生地黃、熟地黃、女貞子、玄參、朱茯神、丹參、酸棗仁各12克，生龍齒、磁石各15克，黃連3克，卷心竹葉20片。 方義：二地黃、女貞子、玄參壯水制火；棗仁、龍齒、朱茯神養(yǎng)心安神；丹參、黃連、竹葉瀉火寧心；滋石交通心腎，寧心安神。本方由《攝生秘剖》的天王補心丹與《醫(yī)醇剩義》的加味腎熱湯化裁而來。 加減：失眠甚者，加交泰丸9克（分2次吞服），交通心腎。 附更年康湯： 玄參10克、丹參10克、黨參10克、天冬5克、麥冬5克、生地12克、熟地12克、柏子仁10克、酸棗仁10克、遠(yuǎn)志5克、當(dāng)歸3克、茯苓10克、浮小麥10克、白芍10克、玄胡6克、龍骨、牡蠣各15克，五味子5克、桔梗5克。 功效：養(yǎng)心、益陰、安神、鎮(zhèn)潛。 主治婦女屬心腎不交型更年期綜合癥之不眠。癥見：頭暈頭痛、焦慮憂郁、失眠多夢、精神疲乏、心悸怔仲、健忘、多汗、食欲減退、腹脅腰腿諸痛，舌紅苔少、脈弦細(xì)等。 病機分析：婦女絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸殆竭，沖任失調(diào)，血不養(yǎng)心、藏神，故出現(xiàn)一系列心腎不交型更年期綜合癥狀。（更年期綜合癥其它證型的證治見筆者另論）。 方義：本方從天王補心丹化裁而來，方中選用了大隊伍的養(yǎng)陰安神藥物，其中，生地、玄參壯水制火；丹參、當(dāng)歸、熟地、補血養(yǎng)心；黨參、茯苓以益心氣；遠(yuǎn)志、柏子仁以養(yǎng)心神；天冬、麥冬以增陰液；棗仁、五味子之酸，用以斂心氣的耗散；白芍、玄胡、龍牡則用以鎮(zhèn)攝心神、定悸；桔梗載藥上行，以之為使。 加減： （1）、若自汗不己，可加麻黃根； （2）、面頰潮紅，可加丹皮、地骨皮； （3）、帶下過多，可加海螵蛸、芡實； （4）、頭暈弦加天麻。 類證鑒別： 1、 心火亢盛證與心腎不交證 雖然兩者在癥狀上均可能出現(xiàn)心煩、心悸、失眠多夢等疑似表現(xiàn)，但心火亢盛證候多由情志郁結(jié)化火，或六淫內(nèi)郁化火、或因多食物，或服溫燥藥物所致。心火熾盛、擾及心神、上炎口腔，下移小腸；見癥以邪實火盛為主，如心煩而熱，口苦口渴，舌體糜爛疼痛或發(fā)生口瘡，尿短赤，或尿道灼熱、澀痛，舌尖紅赤、脈數(shù)；而心腎不交是由勞倦過度，五志過極，“陰虧于下，火旺于上”，此乃“虛火”。見癥有五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津，舌苔少或無，脈細(xì)而數(shù)；或夢遺，或腰膝酸軟等。兩證所見的“火”象，一者為實，一者為虛，這是其本質(zhì)的不同。 2、 心陰虛證與心腎不交證 皆有陰虛之象（如口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少津、苔少或少、脈細(xì)數(shù)）和心神不寧之征(如心悸、失眠、多夢)，但其病因、病位、癥狀也有不同之處。心陰虛證由于體質(zhì)素虛，病后虛弱，或精神刺激而耗傷心血、心陰引起。心腎不交乃因不知持滿，或過勞造成。失眠嚴(yán)童，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，甚則徹夜不眠；兼見腰痛，腰膝酸軟無力，遺精，頭暈耳鳴等腎陰虛損之象。因此，結(jié)合病因，詳細(xì)審證，兩者鑒別不難。 3、 心膽氣虛證與心腎不交證 心膽氣虛證乃因平素體弱，心膽虛怯或暴受驚駭，情緒緊張，損及心膽。肝膽之真氣虛弱，木不生火，導(dǎo)致心氣亦虛。心主神明而膽主決斷，若心膽氣虛則觸事易驚，惡夢驚恐，甚而不能獨眠；或寐而驚醒，如人將捕之狀，舌淡、脈弦細(xì)。如《沈氏尊生書》云：“心膽俱怯，觸事易驚或心中惕惕不安，如人將捕之特點。此外，心膽氣虛證又常兼夾痰熱為患，出現(xiàn)胸滿惡心，痰多，苔膩等癥，這也是與心腎不交證的不同之點。 4、 心脾兩虛證與心腎不交證 心藏神，脾主思，心脾兩虛證涉及心脾兩臟。心脾兩虛證多由思慮過度，勞傷心神引起。脾虛無以化生精微，血虛難復(fù)；心血虛少，火不生土，導(dǎo)致脾氣虛衰，生化無源，反使心之氣血不足，從而形成心脾兩虛。其辯證重點在于心之氣不足的癥狀與脾虛不健運的癥狀并見。雖然心脾兩虛證與心腎不交證在臨床上均可見心悸、失眠、多夢的共同癥狀，但心脾兩虛證出現(xiàn)的脾不健運癥狀如食納減少，脘腹脹滿，大便溏泄，倦怠乏力等，在心腎不交證中一般見不到；而心腎不交證出現(xiàn)的腎陰不足，心火亢盛癥狀如心煩、眩暈耳鳴、腰膝酸軟，遺精等，又是心脾兩虛證所不具備的。此外，心脾兩虛證，舌淡、苔白，脈細(xì)弱，也與心腎不交證之舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)不同。因此，鑒別比較容易。 5、 肝腎陰虛證與心腎不交證 肝腎同居下焦，肝為乙水，腎為癸水，乙癸同源。腎陰為一身陰精之根?！澳I者主水，受五臟之精而藏之”。腎陰濡養(yǎng)肝陰，若素體腎陰不足，或勞耗過度，損及真陰，水不涵木，陰不斂陽，則肝陽上亢。肝腎陰虛證主要見證是：腰痛，腰酸腿軟，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈、目眩耳鳴，易怒，胸脅不舒，舌紅苔少，脈細(xì)弦數(shù)。其辨證要點是：除有肝腎不足之癥狀外，具有肝陽上亢的癥狀如頭暈，目眩耳鳴，易怒，胸脅不舒。心腎不交證其腎虛的表現(xiàn)與肝腎陰虛證雖然有許多相同之處，但心火亢盛的癥狀如心煩，心悸，失眠，多夢等都是自己的特點。同時，心腎不交證沒有明顯的肝陽上亢的癥狀，又是兩者所不同的。 （二）心脾兩虛證 心脾兩虛證是指心血耗傷，脾氣受損而出現(xiàn)的心神失養(yǎng)，脾氣虛弱，不能統(tǒng)血的一類癥狀的概稱。多因思慮過度，飲食不節(jié)，或病后失調(diào)，慢性出血等所致。不寐病中出現(xiàn)心脾兩虛證，臨床表現(xiàn)為多夢易醒、或朦朧不實，心悸、健忘、頭暈?zāi)垦！⑸衿７α?、面色不華，舌淡、苔薄、脈細(xì)弱為特點。多由思慮勞倦，傷及心脾，陰血暗耗，神不守舍，脾傷無以生化精微，血虛難復(fù)，心神失養(yǎng)，而成不寐。 治法：補益心脾，養(yǎng)血安神。 常用方：歸脾湯《正 組成：白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁各30克，人參、木香各15克，甘草8克，當(dāng)歸3克，遠(yuǎn)志3克，加生姜5片，大棗1枚。 加減： （1）若不寐較重，加五味子、柏子仁養(yǎng)心安神，或加夜交藤、龍齒、牡蠣鎮(zhèn)心安神； (2)若偏心血虛，頭昏心悸、面色無華，加熟地、白芍、阿膠，以養(yǎng)心血； (3)若脾失健運，氣虛痰阻，則脘痞納呆，便溏，苔滑膩，去當(dāng)歸加扁豆、苡米仁、半夏、陳皮、茯苓、厚樸，以健脾理氣化痰。 參考方：七福飲《新方八陣》。 人參(可用黨參代)、熟地黃、當(dāng)歸各12克、炒白術(shù)、酸棗仁各9克、遠(yuǎn)志6克、炙甘草3克。 方義：參、術(shù)、甘草補益中氣，以資生化之源，氣足則血自生長；當(dāng)歸、熟地黃、酸棗仁補血養(yǎng)心；遠(yuǎn)志安神定志，并能解郁醒脾。 加減：不寐重者，加合歡皮12克、柏子仁15克珍珠母15克；腹脹納少，熟地黃用砂仁1.5拌搗，或佩蘭、麥芽各9克，醒脾健胃。 （三）心氣虛證 心氣虛證是指心臟功能活動不足，引起心神不安，氣行無力，血運遲滯而出現(xiàn)的一系列癥狀的總稱。本證多因內(nèi)傷勞倦，耗傷正氣，或稟賦不足，心氣本虛，或年高氣弱，臟氣日衰，或久病氣血虛弱，上及于心。此外，痹證日久，內(nèi)舍于心，或傷寒誤治耗傷心氣亦可引起本證。 心為五臟六腑之大主，其生理功能主要是主神明及主血脈兩方面。故心氣虛主要表現(xiàn)，一是精神意識思維活動方面，包括了神志、情志、語言等功能的障礙。如《靈樞.本神》曰：“心氣虛則悲”，“神傷則恐懼自失”。故常出現(xiàn)驚悸不安，失眠健忘，喜悲欲哭，多憂善怒，精神恍惚，喃喃獨語等癥；二是由于心氣不足，影響了血脈運行，出現(xiàn)局部及全身氣血不足的病證。如神疲乏力，氣短胸悶或胸痛，時自汗出，面色白，舌淡脈弱，甚或口唇青紫，脈象結(jié)代等癥。當(dāng)然，在不同疾病中，心氣虛之臨床特點，又不盡相同。若見于不寐，則其特點為晝曰神疲困倦，昏昏欲睡，入夜則難以成眠，多夢易驚等。治宜養(yǎng)心安神，可用安神定志丸加減《醫(yī)學(xué)心悟》或十全大補湯加減化裁。 類證鑒別： (1)心血虛證和心氣虛證 二者均為心之虛證。由于氣血相互為用，心血之生成必賴心氣之化生，血脈之運行又賴心氣之推動，而心氣之功能，亦以心血為基礎(chǔ)，二者相互影響，氣虛則血亦不足，血虛則氣亦衰微。二證均可出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥，但一重在氣，一重在血，各有所不同。心氣虛證以心之活動功能不足為主，神無所主而血運無力，見證以心悸、氣短、胸悶、汗出、乏力為主，且見面色白，脈細(xì)等；而心血虛則是心之所藏不足，神明不能內(nèi)守，故以驚悸不安，健忘失眠為主癥，且見顏面蒼白無華，舌質(zhì)淡、脈細(xì)無力等。二者當(dāng)此為辯。 （2）心脾兩虛證與心氣虛證 二證均可因思慮勞倦耗傷心氣引起，出現(xiàn)心悸怔仲，氣短乏力等心氣虛的表現(xiàn)。但心脾兩虛證涉及到心脾兩臟、氣血兩方，或因脾虛，生化乏源，導(dǎo)致心之氣血不足，或因心虛，不能溫運，火不生土，導(dǎo)致脾氣虛衰，其臨床表現(xiàn)可見心悸怔仲，氣短，失眠健忘，納呆，脘腹脹滿，便溏倦怠等癥。而心氣虛證無脾虛的癥狀。前者為氣血兩虛，后者為氣虛。 （3）心膽氣虛證與心氣虛證 心膽氣虛證乃因肝膽之氣虛弱，木不生火，導(dǎo)致心氣亦虛；或心氣虛衰，影響了膽的功能。心主神明而膽主決斷，心氣安逸，則膽氣不怯，謀慮決斷得其所矣。若心膽氣虛，則心神不安，驚恐內(nèi)生，故既有心氣虛心悸怔仲，不寐之癥，又有恐懼不安、易驚之特點。自覺心中惕惕不安，惶惶然如人將捕之。誠如《沈氏尊生書》云：“心膽俱怯，觸事易驚，睡夢紛紜，虛煩不寐”。其發(fā)病之因，或為體質(zhì)柔弱，心膽素虛，或因暴受驚駭，終日惕惕，或事有所驚，或聞虛響，或見異相，登高涉險，驚擾心神，而致膽怯心虛，同心氣虛證的病因、病機及臨床特點均有不同。且心膽氣虛證因肝膽氣機失于疏泄，或津夜不布，凝成痰濁；或氣郁化火，灼液成痰，夾痰熱為患，出現(xiàn)胸滿惡心，苔膩等痰濁見證，這是不同于心氣虛證的。 （四）心血虛證 該證是多因久病體虛、生化不足、或因失血、或過度勞神、損傷心血所致。其主要臨床表現(xiàn)為：心悸、怔仲、心煩失眠、多夢、易驚、健忘、頭暈?zāi)垦?、面色少華、唇舌色淡、脈細(xì)弱。 若不寐病中見心血虛證，臨床表現(xiàn)為心悸、整夜不寐、心煩易怒、健忘、脈滑數(shù)等癥，多由心血不足，心火亢盛而致。 治宜養(yǎng)血滋陰、清心安神，方用天王補心丹(《攝生秘剖》)或朱砂安神丸(《蘭室秘藏》)。 但若在虛勞病中見心血虛證，表現(xiàn)為心悸怔仲，失眠多夢，健忘，面色不華，舌淡，脈細(xì)或結(jié)代，多由稟賦不足，精血不旺，思慮耗傷，病后失調(diào)所致，治宜養(yǎng)血安神為法，方用養(yǎng)心湯(《證治準(zhǔn)繩》)或歸脾湯(《婦人良方》)。 類證的鑒別： (1)心陰虛證與心血虛證 二者均屬于心臟陰血虧虛的證候，但虧虛的程度有輕重的不同。心血虛證，虛損在心血，故心悸怔仲，失眠健忘，面色少華，舌淡脈細(xì)；而心陰虛證，則虛損在心陰，多由心血虛損進一步發(fā)展而來，其臨床表現(xiàn)除心血虛的心悸怔仲，失眠健忘，面色少華等癥狀外，必見心煩，舌質(zhì)紅，舌尖干赤，脈細(xì)而數(shù)，或兼見手足心熱，盜汗，夢遺等癥狀，多系思慮勞傷，營血虧虛，陰精暗耗，心火內(nèi)擾所致，治療宜滋陰養(yǎng)心安神為法。由此可見，心血虛證較心陰虛證病情稍輕淺，二者可于有無心煩、舌紅、脈數(shù)等虛火內(nèi)擾之征相鑒別。 (2)心氣血兩虛證與心血虛證 心氣血兩虛證多因久病不愈、或年老體衰、導(dǎo)致心氣和心血不足，臨床除具有心血不足證候如心悸、心煩、失眠、多夢等癥狀外，還兼見心氣虛證候，如氣短、面色皖白、脈虛無力等癥。而心血虛證多因憂思勞神，以致血不養(yǎng)心、或失血過多、陰血不足所致，臨床表現(xiàn)以面色少華，唇舌色淡、頭昏目眩、脈細(xì)弱為特征，可資鑒別。 (3)心脾兩虛證與心血虛證 心血虛證多因久病體弱、或憂思勞神、耗傷陰血、或失血過多，損傷陰血所致。心主血，陰血不足，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，則可見失眠多夢、健忘、易驚、心悸、怔仲等。正如<<丹溪心法>>所云：”怔仲者血虛，怔仲無時，血少者多。心主血脈，脾主運化，心虛則神不內(nèi)守，脾虛則運化失司，故心脾兩虛證，除見心悸、怔仲、不寐、健忘等癥外，還表現(xiàn)食欲減退、腹脹便溏、面色萎黃等脾虛證候，這與心血虛證，無腹脹、便溏、面色萎黃等有所不同。心血虛證為心血不足所引起，臨床以心悸、怔仲、頭暈、健忘、失眠等癥為主，絕無脾腹脹等癥狀。 （五）心陰虛證 心陰虛證，是指心陰虧虛，津夜耗損等陰血不足的證候。多因內(nèi)傷七情，五志化火，火熱傷陰，或由熱病、久病耗傷陰液所致。主要臨床表現(xiàn)為：心悸、怔仲、胸痛胸悶、健忘、失眠、多夢、五心煩熱、咽干口燥、低熱、盜汗，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等。 若不寐病中出現(xiàn)心陰虛證，臨床表現(xiàn)為心悸、五心煩熱、不易入睡，舌紅、脈數(shù)等特征，多因腎陰不足、心火亢盛，遂致心腎不交引起。 治宜滋陰清熱，方用交泰丸（《韓氏醫(yī)通》）或黃連阿膠湯（《傷寒論》）。 類證的鑒別 心腎不交證與心陰虛證 二證都有心悸心煩，失眠健忘等癥，但心陰虛證的臨床癥狀著重在心；心腎不交的臨床癥狀則著重在心與腎兩臟。心居上焦，腎居下焦，心在臟屬陽，主火，藏神；腎在臟屬陰，主水，藏精。在正常生理情況下，心火下交可助腎中真陽，使陰水可以化生腎水上濟，以濡心火使之不致過亢，心腎、陰陽、上下之間互相制約，相互依存，升降相因，水火互濟。當(dāng)心或腎一臟發(fā)生疾病時，常會產(chǎn)生心腎不交的證候，如心悸、多夢、善恐易驚、耳鳴耳聾、口舌生瘡、腰痠、腿軟、遺精、白濁等癥狀。以此可資鑒別。 （六）心氣血兩虛證 心氣血兩虛證，是指心經(jīng)氣血兩虧所致，既有心氣不足，又有心血虛的征象。該證多因心脾失養(yǎng)或化源不足或久病體虛等因素所致。若不寐病中出現(xiàn)心氣血兩虛證，則臨床以不易入眠，心悸，健忘，面色不華，體倦神疲，脈細(xì)弱、舌淡為特征。 治宜益氣滋陰，養(yǎng)心安神，方用生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合四物湯（《和劑局方》）加棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志等藥。 類證的鑒別 （1）心脾兩虛證與心氣血兩虛證 氣為陽，血為陰，氣血陰陽，在人體內(nèi)是相互為用，不可分割的。心脾兩虛證與心氣血兩虛證，雖均屬虛證，都有心病的共同證候，但二者有所不同。心脾兩虛證為心與脾二臟不足，病在心脾；心氣血兩虛證，是指心的氣與血虧損，病在心。心氣血兩虛證，為心之虛，由心氣虛和心血不足所致，心氣不足，則心悸，氣短，心之液失去斂藏，則自汗，心血虛則不足以榮外，因而出現(xiàn)舌質(zhì)淡，面色蒼白，脈弱等癥狀，勞倦，心血不足，神不守舍則失眠；而心脾兩虛證，多因思慮勞倦太過，損傷心脾，致陰血暗耗，血不養(yǎng)心，心神不寧，故見心悸，不寐，且常伴有脾虛證候，脾主四肢，職司運化，脾為氣血生化之源，若心脾俱虛，脾失健運，可見食少，面色萎黃，倦怠，便稀等癥狀，有別于單純的心虛之證。 （2）心氣虛證與心氣血兩虛證 《素問.五臟生成篇》：“諸血者，皆屬于心”、“心之合脈也”，心氣虛證與心氣血兩虛證，多因久病不愈或年老臟氣虛衰，或汗下太過損傷氣血所致。但心氣虛證，因心為陽中之陽，主表，衛(wèi)陽不固腠理開，不能固攝肌表或心氣虛不斂心液，可見自汗等特征。心氣血兩虛證，既有心氣虛的癥狀，又有心血虛的表現(xiàn)，氣虛可影響血虛，血虛亦可涉及氣虛，最終可導(dǎo)致氣血、陰陽失調(diào)，心失所養(yǎng)，故臨床表現(xiàn)面色蒼白，形氣怯弱，精神疲憊，脈沉細(xì)而弱等，一般較單純之心氣虛證為重。 （3）心血虛證與心氣血兩虛證 二者都有心血虛的證候。但心血虛證，多為心血虧少，血脈空虛，心神失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)見心悸，怔忡，健忘，舌淡，脈細(xì)弱等特征。而心氣血兩虛證，除有心血虛證候外，還有心氣虛的證候。張景岳說：“夫生化之道，以氣為本，天地萬物，莫不由之、、、、、、?！毙纳?，心氣血兩虛證，多因血生化不足，氣血虧損所致，故臨床可表現(xiàn)為心悸，氣短，憋悶，自汗，倦怠，脈弱無力等癥狀。以此可鑒別。 （七）心氣陰兩虛證 心氣陰兩虛證，是指心氣不足，心陰耗損所出現(xiàn)的心悸怔仲，氣短乏力、舌紅苔剝?yōu)橹鞯淖C候。多由稟賦不足，素體虛弱，復(fù)因邪熱犯心、或思慮過度，或積勞久病等耗傷心氣心陰所致。 不寐病中見心氣陰兩虛證，臨床表現(xiàn)為難睡易醒、多夢健忘，心悸神疲，氣短乏力，并伴有動則易汗，手足心熱，口干，舌邊尖紅，舌苔少，舌質(zhì)淡而光剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代等。 治宜益氣養(yǎng)陰，心脾同調(diào)，方用歸脾湯《婦人良方》加天冬、麥冬之類。 （八）心火亢盛證 心火亢盛證是指五志郁極化火，或過食辛辣，陽熱內(nèi)盛以致心火亢盛的證候。不寐病中出現(xiàn)心火亢盛證，其臨床表現(xiàn)多見不易入寐，口舌生瘡，煩躁，頭暈耳鳴，舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)等。而且心與小腸互為表里，有經(jīng)絡(luò)相連，即小腸經(jīng)為表，心經(jīng)為里，心火亢盛，下移于小腸，若治療不及時，可見小便短赤，尿道灼熱疼痛之小腸實熱證。方用導(dǎo)赤散(《小兒藥證直訣》)。 治則：若心腎不濟，則滋陰降火，方用知柏地黃丸(《醫(yī)方考》)合交泰丸(《韓氏醫(yī)通》)；若心火亢盛，則清心降火，方用三黃瀉心湯(《金匱要略》)或涼膈散(<<和劑局方>>)。 （九）痰火擾心證 痰火擾心證是指痰火互結(jié)，上擾心神所出現(xiàn)的一系列癥狀的總稱。多因情志憂郁，喜怒無常，導(dǎo)致痰火上擾所致。痰濕偏盛，濕久蘊熱，亦可引起痰火擾心。 不寐病中出現(xiàn)的痰火擾心證，臨床表現(xiàn)為不易入睡，甚則整夜不寐，心煩易怒，舌尖邊紅、脈弦等。 治則與立法：痰火擾心證，多因抑郁、忿怒、狂喜等情緒異常，氣郁不舒，郁久化火，火旺則灼津成痰，痰與火結(jié)成痰火，上擾心神所致。治宜清心化痰，和中安神。 溫膽湯《三因極一病證方論》。 組成：半夏、竹茹、枳實各6克，陳皮9克，甘草3克，茯苓5克，加生姜5片，大棗1枚。 加減： （1） 若心神不寧，心悸椋惕不安者，可再加入珍珠母，朱砂之類以鎮(zhèn)靜定志；懊儂不寐，加棗仁，合歡花； （2）若痰濕阻滯，胃中不和者，加秫米、神曲、山楂、萊菔籽，以消導(dǎo)和中； (3)若熱象明顯，心煩口苦較甚，加黃連、梔子清熱； (4)若痰熱腑實而大便不通者，加大黃，甚者用礞石滾痰丸以降火瀉熱，逐痰安神。 參考方： （1）礞石滾痰丸《痘疹金鏡錄》。 組成：酒蒸大黃、黃芩各250克，沉香15克，礞石30克，朱砂60克； （2）半夏秫米湯《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞經(jīng)?！?/span> 組成：半夏10克，秫米15。 （3）清水滌痰湯《醫(yī)醇騰義》。 組成：丹參15克，化橘紅、膽南星各6克，白僵蠶、杭菊花各10克。 杏仁6克，麥冬10克，茯神15克，柏子仁15克，貝母6克，竹茹15克，姜汁少許。 功用：清火化痰，息風(fēng)安神。 主治：痰熱風(fēng)陽上擾，心神不寧之不寐。見心煩失眠，頭目眩暈較甚，胸悶口苦，痰多、舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 另外，肥胖之人，平素痰濕偏盛，濕久蘊熱，亦可引起痰火擾心。治宜消食化痰、和胃安神。方用溫膽湯加味治之： 半夏10克、陳皮10克、茯苓12克、炙甘草10克、生姜10克、竹茹10克、枳實10克、炒棗仁30克、生龍骨20克、神曲15克、焦山楂15克、天竺黃12克、石菖蒲12克。 參考驗方：滌痰安寐湯（彭述憲） 功效：清熱滌痰，寧心安神。 組成：法半夏、化橘皮、黃芩、山梔子各9克，朱茯神、生珍珠母各15克，佛手花、合歡花、炙遠(yuǎn)志各6克，甘草3克。 方義：法半夏、化橘皮祛濕化痰；黃芩、山梔子苦寒瀉熱；朱茯神、珍珠母安神寧志；佛手花、合歡花舒肝寧心；遠(yuǎn)志安神豁痰；甘草和中。 加減：痰多者，加川貝母9克，清熱化痰；失眠甚者加生龍齒15克，重鎮(zhèn)安神。 類證的鑒別 （1）心火亢盛證與痰火擾心證 心火亢盛證，多為里熱化火，或郁而化熱所致，病變在心，可移于小腸，臨床表現(xiàn)以口舌生瘡、渴欲冷飲，甚則尿血、小便刺痛，舌紅、脈數(shù)等特征；而痰火擾心證，多因情志抑郁，痰濕或痰熱上擾心神所致，病勢較心火亢盛為重，臨床表現(xiàn)以心悸、面赤、易驚，甚則狂躁妄動，或胡言亂語，脈滑數(shù)為特點。 （2）痰閉心竅證與痰火擾心證痰火擾心證，多因抑郁、忿怒、狂喜等情緒異常，氣郁不舒，郁久化火所致，李東垣說：“氣有馀、便是火?！被鹜鷦t灼煉津液為痰，痰與火結(jié)成痰火，上擾心神，輕者心煩、口苦、失眠、易驚；重則神志錯亂，胡言亂語?；饘訇枺栔鲃?，陽盛則狂，《素問、至真要大論》：“諸躁狂越，皆屬于火，”又“四肢為諸陽之末”，陽氣過亢，則氣力逾常；痰熱上擾，表現(xiàn)為狂躁妄動，打人罵人，神志反常；火熱亢于上，則面赤口干；火熱迫于下，則小便黃赤，大便干，苔膩，脈滑數(shù)。痰閉心竅證，多系心為痰所蒙蔽，神志不清。程度上比痰火擾心證為重。由于痰濁阻塞，清竅失靈，故見神志昏迷，舌強不語，喉中痰鳴，苔垢膩，脈弦滑等癥。此外，痰閉心竅證，且有寒熱之分，陽閉與陰閉之別。其中，痰熱阻竅，為熱，屬陽閉，癥見面赤氣粗，苔黃膩，脈弦滑等癥，與痰火擾心證相類似，但痰火擾心證，臨床以熱盛為主；痰閉心竅證，臨床以痰濁為主。痰閉心竅證多見于中風(fēng)；痰閉心竅證多見于癲狂。以此可資鑒別。 （十）肝血虛證 肝血虛證，是指肝血不足，筋脈失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)視物昏花，筋脈拘急，爪甲不榮，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)等癥狀的概稱。 一、 不寐病中出現(xiàn)肝血虛證中，以失眠、多夢、易驚醒、頭暈?zāi)垦?、脈弦細(xì)為特點，多由肝血不足，神失所養(yǎng)，魂失潛藏所致。 肝藏血，人臥則血歸于肝。若年高正虛、或大病失血、或久病耗血，使血虧氣損，血難歸肝，肝魂失養(yǎng)而難眠?！峨y經(jīng)。四十六難》曰：“老年人血氣衰，肌肉不滑、營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共荒苊乱??！卑Y見終日困倦而難以入眠，或少睡即醒，不再入睡，兼有面色少華，頭暈?zāi)垦?，神萎健忘，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。 治則：補肝養(yǎng)血，疏肝開郁。 常用方：酸棗仁湯《金匱要略》加減。取棗仁養(yǎng)血以補肝體，川芎暢血氣而順肝用，一收一散，有相得益彰之功。 參考方：一貫煎方加減或理血養(yǎng)肝健脾湯加減。 （1）一貫煎方：南沙參15克，麥冬10克，當(dāng)歸12克，細(xì)生地20-30克，金鈴子10克，夜交藤30克，雞血藤30克，柴胡10克，姜黃10克，郁金10克，薄荷3克。 方中生地、沙參、麥冬滋水涵木，養(yǎng)肝柔肝；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血和血；柴胡、郁金、金鈴子、薄荷疏肝理氣；姜黃、雞血藤活血化瘀；夜交藤養(yǎng)血安神，諸藥合用，共奏滋腎、養(yǎng)肝、疏肝、和血之功。 （2）理血養(yǎng)肝健脾湯加減：當(dāng)歸12克，白芍15克，生地20克，丹皮12克，阿膠9克，旱蓮草12克，白術(shù)12克，茯苓12克，炙甘草6克，川芎、合歡皮各9克，夜交藤20克。 或加遠(yuǎn)志、棗仁、桂圓、龍骨、牡蠣等。 案例：沈某，男、35歲。因上消化道大出血而驚恐不己，隨即出現(xiàn)失眠多夢，纏綿不斷，患者神疲氣短，頭暈?zāi)垦＃涓闺[痛，陽痿早泄，舌淡苔薄、脈細(xì)。證屬營血虧損，心神失養(yǎng)之證。 處方：棗仁、茯苓、當(dāng)歸、柏子仁、遠(yuǎn)志各9克，川芎、合歡花各5克，白芷6克，龍齒15克，炙甘草3克。 服藥一周，夜能八睡，夢亦減少。他醫(yī)因其陽痿早泄用補腎之劑，結(jié)果遺精頻作，失眠加劇。乃轉(zhuǎn)用前方出入治療二月，睡眠見安，余癥亦漸消化。 類證的鑒別 （1） 心血虛證與肝血虛證心主血脈，肝藏血。若心血不足，常見肝血虛，肝血不足，心血也因之受損。故二者臨床表現(xiàn)頗為相似，皆可表現(xiàn)面色蒼白或萎黃，口唇指甲淡白，眩暈，舌淡脈細(xì)等血虛證狀，故應(yīng)加以鑒別。就病因而言，心血虛證多由失血過多，血之生化之源不足，以及思慮過度，耗傷心血所致，心血不足，心失所養(yǎng)故心悸，甚則怔仲不已；心藏神，主神志，血不養(yǎng)心，神不守舍故失眠、多夢、健忘、神志不寧。肝血虛證也可因失血過多，血之生化源不足，以及久病耗傷肝血引起，因肝主筋，其華在爪，開竅于目，肝血不足，不能濡養(yǎng)其竅，則兩目干澀，視物昏糊，雀目、甚則目視不明；肝血虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，則四肢麻木，或筋脈拘攣，爪甲不榮；肝為血海，肝血不足，血海空虛，無以化為經(jīng)血，故月經(jīng)后期，量少，甚則閉經(jīng)；弦為肝脈，細(xì)為血虛，肝血虛證以細(xì)脈多見。綜上所述，二者病性雖同，病位卻異，一病在肝，一病在心，可資鑒別。 （2） 肝陰虛證與肝血虛證肝血指肝臟所藏之血液，屬陰，故肝血虛可發(fā)展為肝陰虛證。二者病位在肝，同屬肝之虛證，病因、病機、臨床表現(xiàn)十分相似；肝血虛證多由失血過多，血之化源不足，久病、重病耗傷肝血所致；而肝陰虛證可為肝血虛證的進一步發(fā)展，亦可由腎陰虧耗，水不涵木，精不化血，或熱病后期，消灼陰液，以及肝郁化火，暗耗肝陰引起。其臨床特點不同：肝血虛證，因血虛不榮于面則面色蒼白或萎黃，唇淡白；而肝陰虛證，因陰不制陽，虛熱內(nèi)生，則顏面潮紅，唇赤口干，伴有五心煩熱，虛煩不寐，潮熱盜汗，尿黃便干等陰虛內(nèi)熱之癥。肝血虛證多舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)；肝陰虛證則舌質(zhì)鮮紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。就女子而言，肝血虛，血海不滿，可表現(xiàn)為月經(jīng)后期，量少、色淡，甚則閉經(jīng)；而肝陰虛者，由陰虛內(nèi)熱，熱伏沖任，即可灼傷陰血而見月經(jīng)后期，量或多或少，閉經(jīng)等癥狀，也可由虛熱迫血妄行而見先期，量多，色艷紅，甚則崩漏等癥狀。肝血虛證為單純的肝血不足，無陰虛內(nèi)熱之象；肝血虛證除可見陰血虧損癥狀外，陰虛內(nèi)熱之象明顯，是鑒別的關(guān)鍵所在。 （3） 肝郁血虛證與肝血虛證二者皆可見肝血不足之表現(xiàn)，然其病因、病機及臨床特點不同。肝郁血虛證常因積郁憂思，怨結(jié)難解，營陰暗耗，臟陰虧損所致，以心肝腎等臟之陰血虛虧，不能奉養(yǎng)心神之癥狀為主，如悲傷欲哭，或啼笑無常，精神恍惚，難以自持，或視而不見，聽而不聞，時時呵欠，表情乖戾等，《金匱要略》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。與單純之肝血不足不難鑒別。 （十一）肝郁血瘀，治宜調(diào)暢氣血 （未完待續(xù)） 失眠的證治（續(xù)一） ——楊俊耀編著 。 （十一）肝郁血瘀，治宜調(diào)暢氣血 肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脈。若所思不遂，精神抑郁，以致肝氣不達(dá)，血氣失暢，瘀阻血脈，心神失養(yǎng)而失眠。故《醫(yī)方難辨大成》謂：“氣血之亂，皆能令人寐寤之失度也”。癥見徹夜不寐，即使入睡，也亂夢紛云；兼有情志郁郁不樂，時喜嘆息，胸肋脹痛，舌紫、脈弦或澀。治宜理氣活血，以安肝魂，方用血府逐瘀湯。對此，王清任曾釋道：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。內(nèi)以四逆散理氣疏肝、桃紅四物湯活血化瘀，配以桔梗引氣上升，牛膝導(dǎo)血下行。一升一降，交通陰陽。加磁朱丸、生鐵落等重鎮(zhèn)定魂，療效更加。 病例：陳某，男、42歲。頑固性失眠2年余，徹夜難眠、少睡，且亂夢紛云。 患者性情憂郁，頭暈且痛、面色黎黑、胸背汗斑累累、下肢肌膚甲錯，舌略紫、苔黃膩、脈細(xì)弦且稍澀。肝郁日久，以致氣滯血瘀，神魂失養(yǎng)。 處方：柴胡、當(dāng)歸、紅花、桃仁、磁朱丸(包)各9克，生地、赤芍、川芎各15克，枳殼、桔梗、懷牛膝各5克，生甘草3克。 服藥二劑，自覺精神舒暢，入夜稍能安睡。續(xù)進七劑，頭暈頭痛明顯好轉(zhuǎn)，每天睡眠可達(dá)5小時以上，亂夢亦平。 上方減去磁朱丸再服二周，失眠告愈；肌膚甲錯、汗斑亦見消退。 肝郁血瘀，多發(fā)于成年人，而又以女性患者為著。尤其在婦女七七之年，因任脈虛，太沖脈衰微，天癸竭，地道不同，常表現(xiàn)為情緒易于激動，喜悲傷欲哭，煩躁不安，心悸失眠、健忘、耳鳴、眩暈等。肝郁血瘀與情志的變化關(guān)系非常密切，在情緒不穩(wěn)定時病可復(fù)發(fā)，情緒穩(wěn)定后病可減輕，故善易情易性者，不易罹患此證。 （十二）肝火上炎證 肝火上炎證是指肝氣郁結(jié)化火，火氣上逆，以頭痛目赤、耳鳴口苦、夜寐失眠為主證的證候。多因木郁不達(dá)，肝用太過而形成。 在不寐病中出現(xiàn)肝火上炎證時，由于肝郁日久，最易化火。肝火怫逆，沖擊肝魂，則魂搖而睡臥不寧。<<血證論〉〉云：“陽浮于外，魂不入肝，則不寐?！卑Y見入夜煩躁，難以入睡?；驂魢翌l作、或有夢而遺，兼有急燥煩怒，頭暈?zāi)垦?，便秘溲赤。舌紅苔黃、脈弦數(shù)。肝火多緣氣郁不解所致，故治療毋忘疏肝解郁。若專事苦寒泄火，將至氣血凝結(jié)，郁火愈盛，癥情更甚。柴胡合龍骨牡蠣湯較為合拍。取小柴胡湯清泄肝郁，配以龍骨、牡蠣鎮(zhèn)肝安魂，隨證化裁，得效甚多。 病例、劉某，男、32歲。神經(jīng)官能癥十余載，迭進各種鎮(zhèn)靜安神藥無效，入夜難眠，夢遺累發(fā)，頭暈耳鳴，心悸胸悶，小溲黃赤，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬氣郁化火，肝魂不寧。 處方：柴胡、法半夏、黨參各18克，黃芩、大黃、桂枝各12克，煅龍骨30克，煅牡蠣48克，茯苓24克，生姜6克，紅棗10枚。 上藥共研粗末，每日取27克，水煎服。服藥一料后，諸癥均減，入夜能眠6小時，夢遺亦止?；颊叻Q多年來從未有過這種輕松感。再以原方續(xù)進一料，以資鞏固。 參考方：清肝安寐湯(彭述憲) 組成：鉤藤、夏枯草、稀薟草、生珍珠母、丹參各15克，朱茯神12克。 功效：平肝瀉火，寧心安神。 方義：鉤藤清心肝之火；夏枯草瀉肝之郁火；生珍珠母平肝寧心；丹參涼血安神；朱茯神鎮(zhèn)心安神；稀薟草平肝鎮(zhèn)靜。 加減：肝膽郁火，而致不寐，去生珍珠母，加桑葉、山梔子、郁金各6克，宜瀉郁火；脘脅作痛，加金鈴子9克，玄胡索6克，泄肝止痛；納差腹脹，加麥芽、佩蘭各9克，醒脾開胃。 驗案：李某某，男，34歲，工人。失眠一載，曾服補心丹、歸脾湯無效，醫(yī)者詢知陽痿，小便頻數(shù)（其實色黃量少），投以溫腎攝納之劑，失眠加劇，每晚只能睡2-3小時，惡夢紛紜，頭暈作脹，心煩易怒，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。用清肝安寐湯加黃連4、5克，合歡皮12克。于睡前1小時服，10劑后，每晚能睡6小時，但易驚醒，頭暈減輕，小便次數(shù)減少，體倦乏力，舌苔黃，脈小弦。以原方去黃連，加當(dāng)歸、酸棗仁各12克，以養(yǎng)血安神。續(xù)進5劑寐寧。 肝火上炎證在病機演變過程中，因火邪有炎上、傷津的特點，?？沙霈F(xiàn)兼夾證候，如肝火上炎，乘于肺金，則出現(xiàn)氣逆嗆咳，面紅喉干，咳時引脅作痛，舌黃少津，脈弦數(shù)等肝火犯肺之癥；由于肝臟體陰而用陽，賴腎水以涵養(yǎng)，若肝火內(nèi)熾日久，不僅灼傷本臟之陰，且必下吸腎水，而出現(xiàn)頭眩目干，腰膝酸軟，五心煩熱，咽喉干痛，舌紅少苔，脈細(xì)等肝腎陰虛之證。 類證的鑒別 肝陽上亢證與肝火上炎證肝陽上亢證多因肝腎陰之不足，水不涵木、陰虛無以制陽，以致肝陽升騰，亢逆于上；而肝火上炎證多為七情過極，氣郁化火所致。肝陽上亢證為本虛標(biāo)實，下虛上實；肝火上炎證純屬實證。二者病因病機不同，臨床表現(xiàn)亦各有異：肝陽上亢所出現(xiàn)的頭痛多為脹痛，眩暈為頭暈眼花，并有行動飄搖之感，耳鳴多如蟬聲，逐漸而起，時作時止，甚則可出現(xiàn)中風(fēng)昏厥，后遺口眼歪斜、語言蹇澀、半身不遂等，乃陰虛于下，陽張于上，氣逆風(fēng)動使然。由于肝腎陰虧于下，腎之外府失養(yǎng)，故見腰膝酸軟乏力，諸如兩顴潮紅，或面紅洪熱，舌質(zhì)紅絳或少苔，脈細(xì)數(shù)，均屬陰虛的表現(xiàn)。這些癥狀都是肝火上所不具備的。 (十三)膽氣虛證 膽氣虛證是指膽虛氣怯所引起的以膽怯、驚悸、不寐、郁證、厥證等為主的一系列證候。不寐病中出現(xiàn)膽氣虛證時，表現(xiàn)為失眠多夢、善驚易恐、膽怯心悸、氣短倦怠、小便清長、舌質(zhì)淡紅、脈弦細(xì)?！渡蚴献鹕鷷?、不寐》說：“心膽懼怯，觸而易驚，夢多不祥，虛煩不眠?！蹦梭w質(zhì)羸弱，膽氣素虛；或暴受驚駭所致，治須清熱滌痰，安神定志，方選安神定志丸《醫(yī)學(xué)心悟》或酸棗仁湯《金匱要略》。 膽氣虛證日久失治，常影響心氣，導(dǎo)致心膽氣虛證，而見驚悸怔仲；膽與肝相表里，膽氣虛每易發(fā)展成肝膽氣虛，出現(xiàn)脅下隱痛、筋脈攣縮、耳耳聾等癥。 類證的鑒別 （1）肝氣虛證與膽氣虛證 肝主疏泄與膽互為表里，膽氣虛證多因肝失疏泄所致，且二者均屬氣虛，常易混淆。但肝氣虛者由于七情郁結(jié)，或在肝血虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，故癥見怔郁寡言、懈怠疲乏、頭疼脅痛、視物昏糊；而膽氣虛者主要為情志內(nèi)傷，故癥見善恐易驚、失眠多夢，或兼有頭眩、視物昏花，每不嚴(yán)重，可資鑒別。 （2）心膽不寧證與膽氣虛證 兩證均可見情志失調(diào)、睡眠不安的癥狀。心膽不寧證有屬實、屬虛的不同：可因心氣虛弱累及于膽，或由膽氣虛導(dǎo)致心氣亦虛而成心膽不寧證，癥見心悸恍惚、夜不成寐；亦有痰熱內(nèi)阻，膽氣郁而化火，擾亂心神而導(dǎo)致心膽不寧之實證，癥見心煩口渴、時躁怒、舌尖紅赤。膽氣虛證乃膽氣不足所形成，純屬虛證，癥見膽怯心悸、頭暈?zāi)垦?、失眠多夢。以此為辨?/span> （十四）膽熱證 膽熱證系指膽氣郁而化熱或郁熱壅于膽腑而引起的以口苦、咽干、頭暈、耳鳴、心煩不寐、面紅耳赤、胸脅苦滿、舌紅苔黃、脈弦等為主證的一系列證候。 在不寐病中出現(xiàn)膽熱證時，因情志不遂，或驚恐憂郁，氣機失調(diào)，膽熱內(nèi)擾心神，癥見夜寐不安、心悸易驚、舌紅苔黃、脈弦或數(shù)等癥，治宜疏膽瀉熱，佐以安神，方用溫膽湯《千金方》加入夜交藤等。 膽附于肝，稟春木之氣，其性條達(dá)，膽汁賴肝之疏泄以助運化。膽熱證在病機演變過程中，由于疏泄失常，易影響脾胃功能，如膽熱橫逆，可形成膽胃不和證，而見胃脘脹滿疼痛、噯氣、吞醒嘈雜、胸脅不舒、煩躁易怒、舌苔薄黃、脈弦等癥。因此、治療膽熱證，要時時注意維護胃氣，切勿過用苦寒，以免傷胃。 類證的鑒別 （1）肝膽濕熱證與膽濕證 肝膽濕熱證多因濕熱蘊結(jié)，肝膽疏泄失常所致，其脅痛、口苦與膽熱證相似。然肝膽濕熱證多由外感濕熱，或嗜食肥甘，濕郁化熱，肝膽氣機阻滯，木不疏土，脾胃升降失司引起，可見納呆嘔惡、脘腹脹悶、大便不調(diào)，或濕熱熏蒸，膽汁外溢而出現(xiàn)身目發(fā)黃，脾胃癥狀或黃膽為肝膽濕熱的主證。如肝膽濕熱下注，則可引起陰囊濕診、外陰瘙癢、婦女帶下黃臭等癥。苔黃膩、脈弦滑而數(shù)。與膽熱證比較：一為膽腑受邪；一為肝膽合病；一為熱邪致病；一為濕熱致病?？梢澡b別。 （2）肝火上炎證與膽熱證兩證雖均為郁怒化熱、化火所致，且肝膽相表里，致病之后常常相互影響，但肝膽兩經(jīng)循行部位不同，功能稍別，所以臨證表現(xiàn)亦有所差異。肝火上炎證為肝經(jīng)實火證候，火性炎上，最易擾動清竅，如頭痛、目赤、耳鳴、口苦；肝火擾動心神，可見狂躁不安，肝火犯肺，可見咯血。膽熱證雖亦上擾清竅，但以口苦、咽干、目眩、耳鳴為主，它如頭痛、目赤都不如肝火上炎證嚴(yán)重?？傊瑥幕馃嵝再|(zhì)來說，火為熱之甚，熱為火之漸；從肝膽功能來說，肝主怒，膽主決斷，所以肝火上炎證多性急易怒，膽熱證則多嘆息。 （十五）心膽不寧證又稱心膽氣虛證。是指由于心膽氣虛而引起的神魂不寧、恐懼不安等一系列癥狀的總稱。其病因多與素體虛弱或情志所傷有關(guān)，久病之后亦可引起。在不寐病中出現(xiàn)心膽不寧證的特點是：心中不安難以入眠，寐則多夢，尤以惡夢紛紜，且兼頭暈欲嘔，氣短乏力，舌苔蒲膩，脈細(xì)而弱。乃因心膽虛怯，神魂不能安藏所致。治當(dāng)補益心膽、寧神安魂，可用酸棗仁湯《金匱要略》加減。但是，在臨床上常見夾有痰熱之類，病機演變?yōu)槟懴盐中?，治以化痰除煩?/span> 膽主少陽，內(nèi)寄相火。膽氣沖和，則能上養(yǎng)心火，故有“心與膽相通”之說。若暴受驚駭，或思慮太過，少陽樞機不達(dá)，膽氣郁結(jié)化火，灼津成痰，痰火擾亂心神，可致失眠。癥見睡臥輾轉(zhuǎn)不安，難以入寐，或易于驚醒，兼有心煩懊儂、口苦咽干、胸悶痰多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。治以清膽除煩，化痰解郁。方用溫膽湯，以二陳湯化痰涎，竹茹、枳實清泄膽郁，每于方內(nèi)加入夏枯草，取其與半夏相使，蓋半夏得陰而生，擅于化痰；夏枯草得至陽而長，擅于清膽。兩藥合同，既能增清膽化痰之力，又可協(xié)調(diào)陰陽平衡，有一舉兩得之妙用。 驗案、陳某，女、46歲，因突受驚恐而失眠，逐漸加重，入睡艱難，甚則徹夜不寐，情緒焦慮不安，頭暈耳鳴，兩肋脹痛，口干且苦，舌紫苔黃膩、脈細(xì)弦。此乃膽氣郁結(jié)，痰火內(nèi)擾之證。 處方：炒竹茹、陳皮各5克，法半夏、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁各9克，夏枯草、夜交藤各15克，茯苓12克，生甘草3克。 7劑后，夜寐暫安，頭暈肋痛亦平。續(xù)上方加減治療又一旬，睡眠正常，其他癥狀次第消失。(彭述憲醫(yī)案選) 類證的鑒別 （1） 心氣虛證與心膽不寧證 （末完待續(xù)）。 失眠的證治（續(xù)二） 類證的鑒別 （1）心氣虛證與心膽不寧證（參見心氣證）； (2)肝膽不寧證與心膽不寧證 二證均多因七情所傷而有精神情志方面的病變。肝藏魂而主謀慮，膽主決斷，故肝膽不寧也可出現(xiàn)易驚善恐、不寐多夢之癥，需和心膽不相鑒別。肝膽不寧證之產(chǎn)生，多因勞累或情志所傷，暗耗陰血，導(dǎo)致肝膽虛怯，使肝魂不藏、膽失清靜，出現(xiàn)心煩不寐、惡夢驚恐或觸事易驚等精神不安的癥狀，此外還可見到其它肝陰血虛之癥：如肝開竅于目，陰血虛則目失所養(yǎng)而致頭暈眼花、視物不明等；陰血虛，肝膽之火上炎，又可見到口苦咽干或嘔吐苦水等癥；脈弦而細(xì)亦是陰血不足之象?？傊C雖均有膽虛之表現(xiàn)，但一認(rèn)肝為主，一以心為主；一為陰血不足，一為氣分虛弱，是不難區(qū)分的。 （3）心脾兩虛證和心膽不寧證二者同為虛證，均可因心之虛而致心神不安，出現(xiàn)心悸怔仲，不眠多夢等癥，但就其各自的病因來說，心膽不寧多與素體虛怯而卒受驚恐有關(guān)；心脾兩虛則多因思慮勞倦所傷。究其病機，前者在于心脾，主要是心血脾氣之虛；而后者在于心膽，主要為氣分之不足。其臨證表現(xiàn)，心脾兩虛者以心血虛、心神不安之心悸健忘、多夢易醒為主；同心膽不寧之因驚而悸、驚恐不寧、惕惕不安有所區(qū)別。雖同有心悸，但前者為心血虛不能自安之悸；后者心氣雖虛，復(fù)受驚擾而致心神不安，故乃因驚而悸。且心脾兩虛證尚可見到脾氣虛之少氣懶言、體倦神疲、飲食沒味、腹脹便溏等癥，而在心膽不寧證，則脾氣虛表現(xiàn)并不突出。此外，心脾兩虛證因心血不足，可見面色無華、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱無力等，較心膽不寧之虛象更為明顯。 （十六）膽郁痰擾證 膽郁痰擾證是膽失疏泄、氣郁生痰，痰熱內(nèi)擾而出現(xiàn)的一系列臨證表現(xiàn)的概稱。多因七情郁結(jié)、氣機不暢而形成。 不寐病見本證者，因情志內(nèi)傷，膽失疏泄，郁而化熱，氣郁痰生，痰熱內(nèi)擾，心神不寧所致，以煩躁、不寐、多夢、易驚為其癥狀特點，兼有口苦咽干、小便黃赤、舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等表現(xiàn)，治宜清熱化痰、養(yǎng)心安神，方用黃連溫膽湯《六因條辨》酌加遠(yuǎn)志、棗仁之屬。 胖人多濕，易聚濕成痰，故本證多見于胖人，尤以性情急躁、多愁善感者更易罹患本證。 膽郁氣滯，痰濁中阻，易礙氣機，以致胃失和降，故膽郁痰擾證常兼挾胃氣上逆而出現(xiàn)泛惡作嘔等癥狀。 參考方： （1）、柴胡加龍牡湯加味化裁 柴胡9克，龍骨、牡蠣各30克，柏子仁、棗仁、川芎各9克，枳殼9克，川楝子、赤芍各9克，綠萼梅4、5克，黃連3克，青皮6克，山梔子9克。 柴胡加龍牡湯原為仲景治療誤下后胸滿煩驚，譫語而設(shè)，原方中有柴胡、黃芩、桂枝、茯苓、半夏、大黃、鉛丹、姜、棗、龍骨、牡蠣、人參等12味藥組成。其中柴、芩、大黃解肝膽郁熱，參、棗、龍、牡、鉛丹益氣、鎮(zhèn)驚，桂枝、半夏、生姜化痰利濕。因鉛丹有毒，且對胃腸道有刺激，常以鎮(zhèn)逆氣、除痰涎、通燥結(jié)的生代赭石代之，臨床上凡屬肝膽郁熱、痰氣內(nèi)擾之情志病，包括不寐、臟躁、痛證、癲狂，及老年性癡呆、腦動脈硬化，只要辨證準(zhǔn)確，常能受到很好的效果。臨床具體運用時，可與黃連溫膽湯或礞石滾痰丸或白金丸及除痰降火湯加減化裁。 上方方取柴胡加龍牡湯加味，柴胡疏解肝膽郁熱，龍牡安魂強魄，柏子仁、棗仁養(yǎng)心，綠萼梅、青皮解郁，柴胡酌枳殼利氣機升降，尤妙加黃連一味，味苦入心引經(jīng)。后期再入?yún)?、棗、桂枝、半夏、生姜，全方散與斂，通與補、溫與清共于一爐，法度嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙。----參選顏德馨醫(yī)案。 （1） 除痰安寐湯[印會河] 北柴胡10克、枳實10克、制南星6克、珍珠母60克、青礞石30克、合歡皮15克、夜交藤30克、葛根30克。 功能：祛痰（無形）鎮(zhèn)靜，解郁舒肝，安神除煩。 加減：頭痛甚，中醫(yī)稱為痰厥頭痛者，加鉤藤30克、菊花10克、白蒺藜15克、赤芍30克，以舒攣鎮(zhèn)痛；大便干者，加瓜蔞仁12克、生大黃6克，以潤腸通便；狂言亂語，躁動不寧，幻視幻聽者，本方須加草蒲10克、遠(yuǎn)志6克，以豁痰開竅。外加“礞石滾痰丸”6-9克，上午一次服下，下午可得瀉下二、三次不等。慎不可睡前服用此丸，因此藥起作用時，可見腹痛瀉下，影響睡眠，反滋病變。 (3)瓜萎瀉心湯[姚子楊] 組成：瓜萎30-60克、制南星10克、姜半夏10克、黃連6-10克、梔子15克、枳實15克、竹瀝10毫升(兌入)、橘紅10克、柴胡10克、大黃10克、菖蒲10克、郁金12克、白芍15克、甘草3克。 功能：舒肝解郁，清心化痰。 主治：精神分裂癥，煩躁不安，多語善疑，或哭笑無常，夜不安寐，或尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 方義：肝主疏泄而喜條達(dá)，心主神明而惡熱。若所愿不遂，憂郁恚怒，肝氣郁滯，郁久化火，灼津生痰。痰、氣、火三相結(jié)，母病及子，擾亂心神，則精神失常，遂成是癥。治當(dāng)疏肝理氣，清心瀉火，滌痰開竅，安神定志。組方以柴胡、枳實疏肝解郁，二藥升降相合，更加郁金、白芍，共理氣機；瓜萎、南星、半夏、橘紅寬胸利氣，化痰散結(jié)；竹茹豁痰利竅；更以梔子、黃連直清心肝之火；大黃苦寒降瀉導(dǎo)痰火下行。諸藥合用，舒肝解郁，清心化痰，痰火一清，則心神自安。 加減：躁狂不安，便秘者，加礞石10-15克；失眠重者，加朱砂1克沖服；口渴欲飲者，加知母15克。 本方系姚氏調(diào)治情志病的常用方，對恚怒郁結(jié)，或因高考落榜，或因戀愛失意等情志不遂的青年患者奏效甚捷，輔以心理啟示，勸說開導(dǎo)，效果更好。 類證的鑒別 (1) 痰火擾心證與膽郁痰擾證 二證皆有痰熱所致的精神癥狀，常易混淆。但痰火擾心證的病因病機較膽郁痰擾證復(fù)雜，或為七情所傷，氣郁化火，煎熬津液成痰，致痰火擾心，或因外感熱邪挾痰內(nèi)擾心神。臨床上，膽郁痰擾證有氣機不疏的表現(xiàn)，如胸悶、嘔惡等。痰火擾心證有火熱熾盛的表現(xiàn)，如面赤氣粗、便秘尿赤，如痰火擾亂心神，則可見狂躁、哭笑無常等。 (2) 肝火上炎證與膽郁痰擾證 二證均可因七情內(nèi)傷所致，前者因肝郁化火，上攻頭目，常出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、咽干、口苦，與膽郁痰擾證容易混淆。但膽郁痰擾證以”郁”、”痰”互結(jié)為主要表現(xiàn)，如胸悶、善太息、泛惡作嘔、煩躁不寐、苔黃膩、脈弦滑等；而肝火上炎證則以”火”、”熱”上炎為主要表現(xiàn)，如面紅耳赤、煩躁易怒、胸脅灼痛、便秘尿赤，甚或吐血衄血、舌紅苔黃糙、脈弦數(shù)為其特征。 (3) 肝膽濕熱證與膽郁痰擾證 肝膽相表里，膽郁常致肝郁，故二證均可有肝膽郁熱表現(xiàn)，如口苦、胸脅不舒；痰與濕在病機上關(guān)系密切，又均可阻遏氣機，出現(xiàn)納呆、嘔惡等癥狀，二證頗多相似，須加分辨。肝膽濕熱證病因病機較復(fù)雜，多由感受濕熱外邪而致，亦可因嗜酒或恣食肥甘，釀生濕熱，或由脾胃運化失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱引起，不似膽郁痰擾證僅以七情內(nèi)傷、氣機郁結(jié)為主。膽郁痰擾證熱勢較緩，故以眩暈、口苦、煩躁不寐、胸悶等為主要表現(xiàn)，脈多弦滑。肝膽濕熱證熱邪較盛，臨床表現(xiàn)有多種情況，如濕熱相蒸、膽汁外溢，可見身目發(fā)黃；如濕熱阻遏中焦氣機，脾胃升降失司，可見惡心嘔吐、納呆腹脹、大便不調(diào)、脈多弦數(shù)；如濕熱下注，則可見陰囊濕疹、睪丸腫痛，婦女外陰瘙癢、帶下黃臭等。 (4) 膽熱證與膽郁痰擾證二證均與情志有關(guān)，且臨床上都有不寐、口苦等癥狀，相似之處頗多，應(yīng)予區(qū)分。膽熱證由于七情內(nèi)傷，膽郁化熱，臨床單見熱壅膽腑的表現(xiàn)，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、口苦、咽干、胸脅苦滿、苔黃、脈弦等癥。而膽郁痰擾證則以情志失調(diào)為主，常因膽失疏泄，氣郁痰生，痰濁蒙蔽形成，挾熱者亦可見口苦、咽干，其主癥則為眩暈泛惡、精神抑郁、煩躁失眠、胸悶不暢等。 （十七 ） 不寐即失眠，有虛證、實證之分，在臨床上卻每多見虛實夾雜，故此故應(yīng)攻補兼施。另外，不寐之病多級復(fù)合證亦屢見不鮮。 （1） 程某，男，40歲，失眠、頭暈時緩時劇己一年余。曾就診于幾個醫(yī)院，經(jīng)服西藥后失眠無改善，有時甚至徹夜難眠?；颊甙橛薪⊥?，胸悶體倦，心煩不寧，食欲不振，口苦口干，痰多而粘，二便正常。 診查：按其脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡白，苔蒲黃。 辨證：痰熱內(nèi)擾，兼有氣陰兩虛。 治法：清熱化痰，兼益氣養(yǎng)陰安神。 處方：太子參15克、酸棗仁12克，遠(yuǎn)志肉6克、五味子3克、竹茹絨12克、枳殼6克、清半夏6克、茯苓10克、鹽陳皮5克、夜交藤12克、北秫米一撮(另包)、炙甘草3克、生龍牡各30克(先煎)。水煎股。4劑。 服藥4劑后失眠明顯改善，夜己能寐，食量增加。仍按前方出入太子參15克、酸棗仁12克，遠(yuǎn)志肉6克、五味子3克、竹茹絨12克、枳殼6克、清半夏6克、茯苓10克、鹽陳皮5克、夜交藤12克、合歡皮12克、北秫米一撮(另包)、炙甘草3克、雞子黃一個沖服。又囑其服4劑，以攻固療效。 體會：患者失眠己久，伴有神疲乏力，食欲不振，口干，脈細(xì)數(shù)，此為氣陰兩虛之象。又見痰多而粘，口干，脈數(shù)，而知有痰熱內(nèi)蘊，所以此證屬氣陰兩虛又兼有痰熱內(nèi)擾的失眠。俞氏運用清熱化痰又兼有益氣養(yǎng)陰的十味溫膽湯加味治療而獲效。 （2） 李某，男，76歲?；颊呤紕t頭暈、納減，四肢乏怠，繼而不寐。經(jīng)省某醫(yī)院心電圖檢查診斷為心房纖顫癥。 刻診：患者形消面瘦，舌淡無苔，兩寸沉細(xì)，兩關(guān)弦急。 辯證：心氣不足，心脾不調(diào)，陰亦虧乏所致。 治法：治宜益氣養(yǎng)陰，寧心安神為主，佐以調(diào)攝心脾。 處方：太子參15克、漂白術(shù)6克，結(jié)茯苓10克，炙甘草3克、酸棗仁12克，遠(yuǎn)志肉6克、五味子3克、珍珠母15克、麥冬15克、北沙參12克、枸杞子10克、生龍牡各30克（先煎）、蓮子肉15克。水煎服，7劑。 7帖后頭暈已減，睡眠轉(zhuǎn)佳，唯納呆倦怠未瘥。宜調(diào)中氣為治，予五味異功散變方。處方：明黨參12克、漂白術(shù)6克、茯苓12克、炙甘草3克，鹽陳皮5克、淮山藥15克、香扁豆12克。水煎服，6劑。 體會：本例雖見心氣心陰兩虛，而脾氣不振乃其根源。故治心之后，調(diào)中為其要務(wù)，藥畢癥瘥，此東垣補土益火之義也。 （3） 雷某，女，32歲。幾個月來，晚間經(jīng)常煩躁不寐，夜夢多，伴浮腫，以致精神疲倦，四肢乏力。 刻診：舌質(zhì)淡紅苔白，脈沉數(shù)。 治法：治以養(yǎng)血安神，平肝和脾法。以酸棗仁湯合半夏秫米湯加減治之。 處方：酸棗仁12克，朱茯神12克，五味子3克，遠(yuǎn)志肉6克，合歡皮15克，肥知母10克，粉甘草3克，清半夏6克，夜交藤15克，珍珠母30克，北秫米一撮(包)。水煎服，5劑。 服上方藥5劑后，睡眠大有好轉(zhuǎn)。仍用酸棗仁湯加減施治。處方：酸棗仁10克，朱茯神12克，遠(yuǎn)志肉6克，川芎5克，夜交藤10克，合歡皮12克，五味子3克。 上方藥3劑后，不寐顯著好轉(zhuǎn)。姑予十味溫膽湯加減治之。處方：潞黨參15克，酸棗仁12克，五味子3克，柏子仁12克，竹茹絨10克，綠枳殼6克，朱茯神15克，制陳皮5克，清半夏6克，夜交藤12克，合歡皮10克，粉甘草3克，北秫米一撮(包)。水煎服。 三劑后，不寐己基本痊愈，浮腫亦己見瘥矣。 體會：本例為心血不足、肝脾不和引起的不寐。心血不足則心火熾盛，煩躁不寐；肝脾不和則可致肝血不足，血虛則無以養(yǎng)心，心虛能致神不守舍。《類證治裁、不寐》曰：”思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！惫室运釛椚蕼珵橹?，既養(yǎng)血安神，又清熱除煩；肝脾不和則影響胃不和，胃不和眠亦則難安，故加半夏、秫米治之。后以十味溫膽湯收功 。 (4)張某，男65歲。幾年來睡眠一直不佳，甚至徹夜不能入寐，頭暈，食少，精神疲倦，四肢乏力，經(jīng)多方診治，終難見效，殊為痛苦。 刻診：按其脈細(xì)數(shù)有力，察其舌苔蒲白質(zhì)絳。 辨證：證為心腎不交，肝脾不和。 治法：治宜寧心補腎，平肝益脾為主。 處方：朱茯神12克、杭白芍10克、北枸杞12克、珍珠母30克（先煎）、法半夏6克，淮山藥15克、夜交藤10克，雙鉤藤10克（后下），五味子3克，合歡皮12克、遠(yuǎn)志肉5克，柏子仁10克。5劑，水煎服。 5劑后，癥狀有所改善。仍就前法加減。處方：雙鉤藤10克（后下），明天麻12克，清半夏6克，淮山藥15克，漂白術(shù)6克，夜交藤10克，合歡皮10克，遠(yuǎn)志肉5克，五味子3克。3劑，水煎服。 藥后頭暈、納食改善，不寐仍未減輕。此為心脾受損，營血不足所致。故以補益心脾，寧心安神為主。處方：潞黨參24克，炙黃芪18克，柏子仁10克，當(dāng)歸身6克，生地黃12克，丹皮10克、白芍10克，北枸杞12克，阿膠18克（后下），酸棗仁10克，炙甘草5克，北小麥24克，大紅棗8枚，夜交藤12克，合歡皮10克，琥珀6克。 上方6劑后，睡眠有你好轉(zhuǎn)，但心火仍熾，煩而不寐。應(yīng)以瀉火、寧心、安神、和胃為主。以十味溫膽湯、酸棗仁湯、黃連阿膠雞子黃湯、半夏秫米湯4方出入施治。處方：潞黨參24克，竹茹絨12克，綠枳殼6克，朱茯神15克，蜜橘紅5克，遠(yuǎn)志肉5克，柏子仁12克，知母10克，酸棗仁12克，五味子3克，夜交藤15克，合歡皮15克，黃連6克，阿膠18克（烊化），琥珀6克，清半夏6克，北秫米1撮（包），雞子黃1個（沖）。 上方藥服5劑后，不寐證已基本痊愈。 體會：本例為心腎不交、肝脾不和引起的不寐證。蓋肝脾不和，則有頭暈食少現(xiàn)象；心腎不交，刻睡眠不佳，甚至徹夜不能入寐；營血不足，心脾受損，胃中失和，所以不安；心火熾盛，則煩而不寐。本例為多年不寐證，病因病機復(fù)雜，可謂是一個較典型的多級復(fù)合證了，故審證求因，審因辨治，尤為重要。在辨證論治時，既要寧心補腎，還須平肝益脾。 注：1上四驗例選自俞慎初醫(yī)案； 2類證，一般是指相互間的病理基礎(chǔ)頗為近似的同類證候，它們多半是一些病機方面屬于同族的，或具有親緣關(guān)系的證候。如上述幾個因肝致不寐病出現(xiàn)的二個證候和”木克土”的證侯，便是比較典型的類證。而疑似證候則多半指的是在臨床癥狀的某些比較突出的方面頗為相似的證候。如脾不統(tǒng)血證、肝不藏血證、熱迫血溢證、瘀血阻溢證、沖任不固證等以出血現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)象為主的證候便屬于疑似的范疇。它們的病機雖然各有不同，甚至相去甚遠(yuǎn)、病理有寒有熱、病況有實有虛，但臨床上一般都可出現(xiàn)程度不等，部位不一之非外傷性出血現(xiàn)象，如口、鼻、前后陰以及皮下等處的出血癥狀。若從出血現(xiàn)象這一比較突出的癥狀而言，哪么上述五種證候便于疑似之間。這些證候的臨床表現(xiàn)之所以疑似，乃是由于癥狀與病機之間的復(fù)雜關(guān)系和”出血”這一籠統(tǒng)的癥狀本身缺乏特異性而造成的。所以，類證或疑似證的鑒別要領(lǐng)之一便在于使患者的主訴或最為突出的癥狀盡能清晰化和具有化，同時并要善于搏捉哪些在區(qū)別證候方面具有特異性的主癥。--《張震》。哪么不言而喻，不寐病中出現(xiàn)的類證或疑似證候的鑒別要領(lǐng)也同樣如此。 (3)多級復(fù)合證，是指那些寒熱互見、虛實混雜、病癥累及多臟腑、且兩種成份又比較近于對等或旗鼓相當(dāng)?shù)膹?fù)合證候。在臨床上，既要遵守主證在先、次證居后的原則來指導(dǎo)具體的立法、選方與用藥，更應(yīng)注意其特多有的一層復(fù)雜性，特別是在區(qū)分某些多級復(fù)合證的各個子項證候之主次時，又不可被癥狀表現(xiàn)的明顯與否所左右。因為盡管是臨床癥狀十分突出“顯證”，也并非全部都是該復(fù)合證候的主流所在。反之，有時在多級復(fù)合證中起支配作用或決定作用的，或即將發(fā)揮主導(dǎo)作用的證候卻是目前癥狀尚不明顯或并不十分突出的“隱證”或“半隱證”。所以在進行多級復(fù)合證的本證辨析時，必須注意在明顯的證候后面還可能潛存著更為重要的、但因其癥狀尚不明顯、表現(xiàn)還不突出而被醫(yī)者所忽略的某種潛隱性證候。 （末完待續(xù)） 失眠的證治（續(xù)3） 瀏覽/評論：431/0 日期：2006年5月12日 15:20 （十八）心肝血虛證 心肝血虛證是由于營血耗傷、化源不足，使心肝失其所藏而引起的精神不安及所主官竅組織失養(yǎng)的一系列癥狀的總稱。其病因多為內(nèi)傷勞倦，久病耗傷營血或長期出血亦可引起。不寐病中出現(xiàn)心肝血虛證時，其臨床表現(xiàn)以虛煩不眠、夜夢紛紜為特點，兼見頭目眩暈，心悸怔仲，婦人月經(jīng)澀少或經(jīng)閉不行，或手足抽搐，面色無華，舌淡苔薄，脈細(xì)弦或細(xì)澀。 心主血而肝芷血，故凡引起陰血不足的病癥，均可能影響心肝功能而引起本證。但一般來說，心肝血虛證之形成，主要是由于內(nèi)傷勞倦，心之營血耗傷。心屬火而肝屬木，心血不足則子盜母氣，而使肝失所藏；或者是化源不足，或慢性失血，使肝無所藏，則血不養(yǎng)心；久病耗傷陰血，亦可使心失所養(yǎng)，肝失所藏而形成該證。本證的臨床表現(xiàn)主要反映在三個方面：一是血虛的共同表現(xiàn)，如頭暈、心悸、面色無華、經(jīng)少經(jīng)閉、舌淡、脈細(xì)等；二是精神方面，因心藏神肝藏魂，血虛則神魂不能安藏，出現(xiàn)失眠健忘、夜寐不安等癥；三是心肝所主的體表組織器官失養(yǎng)的病癥，如眼花耳鳴、手足搐搦、唇甲色淡、女子經(jīng)少經(jīng)閉等。臨證不寐見主時，治宜補血養(yǎng)肝、寧心安神，方選酸棗仁湯《金匱要略》加減化裁。 同時應(yīng)該注意，心肝血虛證僅是血虛證的一個方面。由于心肝脾腎等臟均與營血之生化有關(guān)，如心主血、肝藏血、脾為營血化生之源，又能統(tǒng)攝血脈，腎精可化生營血，所謂生機在腎。故血虛反映為多臟腑的病變。不寐病癥出現(xiàn)在心肝血虛證時，固然以心肝兩臟為主，但均可能兼有它臟之病變，特別是脾。因為脾虛不運則化源告竭，水谷精微不能化生營血，而致血虛。若脾不統(tǒng)血，則易有失血之患，更使心肝之血不足。故在心肝血虛證中常兼見脾氣虛的癥候。如納呆腹脹、飲食無味、倦怠乏力等。在治療中常在補養(yǎng)心肝之血的同時，兼以健脾益氣以助化源。 類證的鑒別： （1） 心脾兩虛證與心肝血虛證二證均可出現(xiàn)心悸失眠，面色無華、舌淡脈細(xì)等心血虛、心神不安的表現(xiàn)，但二者的病機特點不同。前者是思慮勞倦耗傷心脾，脾虛不運、化源匱乏而致；后者則是營血耗傷、心肝失養(yǎng)所致。故其鑒別要點為：心脾兩虛證有脾虛的表現(xiàn)，由于脾虛不運引起腹脹納呆、便溏乏力等癥，或脾不統(tǒng)血尚可引起出血之癥；而心肝血虛證，有肝血不足的表現(xiàn)，由于肝血失養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈眼花、虛煩易驚等，并可能出現(xiàn)月經(jīng)澀少或閉經(jīng)，及血虛生風(fēng)手足搐搦的癥狀。當(dāng)然，前已指出，心肝血虛證同其它虛證一樣，一般多兼有脾虛之變化，故治療上應(yīng)佐以健脾益氣，以資化源。但同心脾兩虛證以補益心脾為主畢竟不同。 （2） 肝陰虛證和心肝血虛證肝陰虛證同樣可以出現(xiàn)眩暈頭昏、難眠夢多、耳鳴眼花，或肢體拘攣、麻木不仁等癥，故亦應(yīng)與本證簽別。從病因病機來說，二者均有血虛的方面。但心肝血虛多是思慮勞倦耗傷陰血引起，而肝陰虛證則多因腎陰不足，精不化血、血不養(yǎng)陰而引起。臨證表現(xiàn)上，二者同有肝血虛的癥狀。但肝陰虛證除一般陰血失養(yǎng)的表現(xiàn)外，因為陰虛生內(nèi)熱，故有虛熱之象。如口干咽噪，面部烘熱，午后顴紅，舌質(zhì)偏紅少津，脈象細(xì)數(shù)等。特別是舌脈的變化，更是區(qū)別血虛和陰虛的重要標(biāo)志。 另外，不寐一病還會出現(xiàn)在在肺腎陰虛證、心胃火盛證、肝胃不調(diào)證等見證中，由于篇幅所限，故不再作一一贅述了。 睡覺和覺醒是人和高等動物維持生命活動所必須的普遍生理現(xiàn)象,二者隨晝夜的節(jié)律而交替出現(xiàn)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,睡眠和覺醒是生理活動,是人體陰陽消長出入變化所產(chǎn)生的,《靈樞·營衛(wèi)生會篇》說:“陽氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盛,而陽氣盡,則寤矣”;是人體氣血運行和人體適應(yīng)自然界變化而產(chǎn)生的必然結(jié)果,《靈樞·營衛(wèi)會篇》說:“衛(wèi)氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝與夜,……。”《靈樞·衛(wèi)氣篇》說:“陽氣盡于陰,陰受氣矣。其始入于陰,常從足少陰注與腎,腎注于心,心注于肺,肺注于肝,肝注于脾,脾復(fù)注于腎為一周?！笔钦f夜間衛(wèi)氣以腎、心、肺、肝、脾五行相克的順序周行五臟及陰經(jīng)。 失眠主要是指睡眠量的減少、睡眠質(zhì)量的下降,持續(xù)長時間的或經(jīng)常性的不能獲得正常睡眠為特點,表現(xiàn)為不易入睡,或眠淺易醒,再入睡困難,或早醒,甚或徹夜不得入眠,是一種病理狀態(tài),是氣血陰陽失調(diào)的表現(xiàn)?！鹅`樞·寒熱病篇》:“陰蹻陽蹻,陰陽相交,陽入陰,陰出陽,交于目銳眥,陽氣滿則陽蹻盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不暝矣”,《靈樞·邪客篇》:“衛(wèi)氣者……晝?nèi)招杏陉?夜行于陰,常從足少陰之分間,行于五臟六腑,進厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽,不得入陰天,不得入于陰,行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹻陷,不得入于陰,陰虛故目不暝”。是說邪氣逆藏于臟腑,則衛(wèi)氣不得入于陰分,故偏盛于陽。陽偏盛則陽陷,陷者受傷之謂,陽盛陰虛,故目不瞑。行于陽分則形成陽氣偏盛,陽氣偏盛則陽蹻脈氣沖塞,衛(wèi)氣無法入于陰分,而導(dǎo)致陰虛,陰虛則目不能閉而難以入眠。 《內(nèi)經(jīng)》的這些論述指明,由于陰精不足、或臟氣不足,均會醒寤而難以睡眠。因此,分析失眠病的證候?qū)傩?當(dāng)系虛證。失眠可涉及五臟六腑,涉及諸多經(jīng)絡(luò),順序以肝、腎、心、脾之氣虛、陰虛常見。但臨床上患者的病情往往比較復(fù)雜,多為虛實并見。臨床報道失眠辨證分型大致分為:心血不足型、心脾兩虛型、心膽氣虛型、心陰不足型、陰虛火旺型、心腎不交型、膽郁痰熱型、肝火擾心型、胃氣不和型、余熱擾膈型、水飲內(nèi)停型、瘀血阻滯型。 我們在開展失眠專題門診的過程中,發(fā)現(xiàn)失眠患者的辨證分型,除以上諸證外,還有數(shù)例辨證為陽虛失眠的患者,經(jīng)用溫陽安神法治療而愈,其癥狀表現(xiàn)以失眠為主,伴有畏寒、怕冷、舌胖質(zhì)暗,脈沉等,現(xiàn)摘錄典型病例如下: 例1:患者,女,52歲,2004年6月因“失眠4年”就診?；颊?年前由于精神因素導(dǎo)致失眠,每日服用“氯硝安定”睡眠時間可維持在3～4h,但覺畏寒怕冷,記憶力下降明顯,無頭暈、心悸,納可,大便溏,舌胖質(zhì)暗邊有齒痕,苔白,脈沉細(xì)澀。辨證屬陽虛氣虛,血瘀夾濕,治以溫陽益氣活血祛濕,處方如下:炮附子6g,干姜6g,肉桂5g,黃連2g,炙黃芪10g,生苡仁30g,黨參10g,茯苓15g,遠(yuǎn)志10g,菖蒲12g,桃仁10g,紅花6g,生龍骨30g,生牡蠣30g,澤瀉10g,琥珀3g(沖),7劑,水煎服。藥后患者自覺有睡意,停用氯硝安定,改服“舒樂安定”1～2片,每晚仍睡3～4h,舌脈同前,上方黃芪加至20g,加敗醬草15g,繼用7劑?；颊咚吒纳?仍感睡前焦慮,惟恐不能正常入睡,余癥同前,原方中加入香附10g,改石菖蒲18g,增強解郁舒肝化痰安神之力。 例2:患者,男,39歲,2004年4月因“眠差,記憶力下降半年”就診?；颊咂剿毓ぷ鲃诶?2003年學(xué)習(xí)壓力大,之后出現(xiàn)眠差,睡眠輕淺易醒,每天凌晨4～5時早醒,記憶力明顯下降,影響正常工作,精神不振,納一般,每日飲葡萄酒1瓶左右,無明顯畏寒,大便偏稀,小便調(diào),性欲減低,舌胖質(zhì)淡尖紅苔白中間厚膩,脈沉細(xì)滑。辨證屬陽虛濕阻,心腎不交,擬方如下:炮附子3g,肉桂10g,黃連3g,柴胡10g,黨參10g,香附10g,干姜3g,遠(yuǎn)志10g,石菖蒲15g,生龍骨30g,生牡蠣30g,生薏仁30g,淫羊藿10g,巴戟天10g,炙黃芪10g,5劑,水煎服。藥后患者早醒時間后移至6時,自覺神清氣爽,記憶力明顯改善,大便成形,余同前,上方加黃芪10g,繼用5劑,睡眠如常,唯男科癥狀改善不明顯,在原方基礎(chǔ)上又加疏肝祛濕之白茅根30g,經(jīng)調(diào)治月余而愈。 以上兩個病例均以失眠為主要癥狀,通過望聞問切四診及望目互參,辨證屬陽虛氣虛。分析陽虛失眠的病機,《靈樞·營衛(wèi)生會篇》說:“衛(wèi)氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝與夜,故氣至陽而起,至陰而止”。即衛(wèi)氣的運行規(guī)律是:白天運行于陽經(jīng)二十五周而醒覺,夜間運行與陰經(jīng)及五臟二十五周而發(fā)生睡眠。白天衛(wèi)氣運行與陽,人體陽氣盛于外,溫煦周身,衛(wèi)外而為固,人寤而活動;夜間衛(wèi)氣運行于陰經(jīng)及五臟,是祖國醫(yī)學(xué)中睡眠醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)。因此氣虛陽虛則表現(xiàn)為白天畏寒怕冷,夜間失眠不得臥,久則夾瘀夾濕或痰。治療時以附子、干姜、肉桂溫陽驅(qū)寒,遵守漢張仲景在《傷寒論》第六十一條有“……晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,……,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之”之意,用以治療陽虛煩躁不得眠,并加肉桂增強溫陽之力,同時合黃連,取其交通心腎之功;黃芪、黨參、茯苓、生薏仁健脾益氣以助溫陽;遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、牡蠣、琥珀安神定志并可化痰,取久病必有痰之意;桃仁、紅花為活血藥;淫羊藿、巴戟天鼓動腎陽,敗醬草清心安神,澤瀉補腎利濕,全方共奏溫陽安神之效。 顏德馨教授治療不寐的思路與方法 邢斌1韓天雄1竇丹波2指導(dǎo)：顏乾麟1 （1、同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科上海200072；2、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科上海200021） 不寐是指經(jīng)常性不能獲得正常睡眠的病證，表現(xiàn)為入睡困難，或睡眠時間不足，或睡眠不深以致醒后疲倦，重者可徹夜不眠。顏德馨教授在60年臨床實踐中對不寐的治療積有豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療思路與方法總結(jié)如下。 不寐系由臟腑機能紊亂，邪氣阻滯，陰陽平衡失調(diào)，營衛(wèi)氣血運行失常，神志不寧所致。關(guān)于其辨證，歷來紛紜復(fù)雜，而顏師以虛實為綱，化繁為簡。認(rèn)為實者有郁、火、痰之辨，虛者有氣血陰陽之分。 “郁”是肝郁氣滯，以抑郁、多思多慮、脅肋疼痛、舌淡紅、苔薄白、脈弦為辨證依據(jù)。方選逍遙散加減?！盎稹蹦诵幕馃胧?，以心煩不寧、驚悸怔忡、小溲短赤、舌尖紅、苔薄黃、脈數(shù)為辨證依據(jù)。方選黃連解毒湯合導(dǎo)赤散加減。“痰”由痰濕內(nèi)困，以胸悶脘痞、口中粘膩、納呆、惡心、舌苔白膩、脈滑為辨證依據(jù)。方選溫膽湯加減。虛證如氣血兩虛，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少華、舌質(zhì)淡、邊有齒印、脈細(xì)弱為辨證依據(jù)。方選歸脾湯加減；陰虛火旺，以煩熱、腰酸、手足心熱、口干、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)為辨證依據(jù)。方選知柏地黃湯合百合地黃湯；陰陽 兩虛證以頭暈?zāi)垦！⒛凶舆z精、女子夢交、舌質(zhì)淡、脈象或虛，或芤，或遲為辨證依據(jù)。方選桂枝加龍骨牡蠣湯。 但上述證候不是靜止不變的，更不是孤立單純的，臨證最多見證候的動態(tài)變化與證候的復(fù)合。如肝郁氣滯證，往往郁而化火，表現(xiàn)為郁郁寡歡而急躁易怒，當(dāng)選丹梔逍遙散加味；若見一派肝火上炎征象，直取龍膽瀉肝湯清熱瀉火。痰濕?壤В?郁而化熱，熱擾心神，宜用黃連溫膽湯；痰濕?壤В?又見氣血不足、心脾兩虛之象，則當(dāng)用十味溫膽湯。陰虛火旺，心腎不交，則又宜黃連阿膠湯。因此，臨床當(dāng)細(xì)細(xì)辨析，掌握分寸，活法圓機，隨證治之。 不寐一病，雖涉及五臟六腑，但其病機與營衛(wèi)氣血運行失常密切相關(guān)。蓋不寐患者每以情志變化為主因，又以失眠加劇五志之逆亂，氣血為之失衡，故其治當(dāng)以調(diào)暢臟腑氣血為宜。肝主謀慮，主疏泄，主藏魂，與氣血之調(diào)暢關(guān)系最密，故顏師擅長從肝、從氣血治療不寐，此其臨證特色，屢治不爽。 2.1從肝郁氣滯，瘀血內(nèi)凝論治 不寐患者情懷不遂，肝失疏泄，初則氣機郁結(jié)，日久必致氣滯血瘀，凝滯腦氣，神明受擾而失眠，即使入睡，也亂夢紛紜，兼有情志郁郁不樂，時喜嘆息，胸脅脹痛，舌紫，脈弦或澀等。此即《醫(yī)方難辨大成》所謂：“氣血之亂皆能令人寤寐之失度也”。治此血府逐瘀湯最為應(yīng)手。臨床加磁朱丸吞服，或靈磁石先煎以重鎮(zhèn)定魂，療效更佳。 2.2從肝氣不舒，郁而化火論治 肝郁日久，最易化火，肝火拂逆，沖激肝魂，則魂搖而睡臥不寧?！堆C論》云：“陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。證見入夜煩燥，難以入睡，或夢囈頻作，或有夢而遺；兼有急躁易怒，頭暈?zāi)垦?，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝火多緣氣郁不解所致，故治療毋忘疏肝解郁。若專事苦寒泄火，將致氣血凝結(jié)，郁火愈盛，癥情更甚。其病癥輕淺者，可選用丹梔逍遙散，甚者柴胡加龍骨牡蠣湯最為合拍。若見一派肝火上炎征象，則又非此二方之所宜，當(dāng)取龍膽瀉肝湯清瀉肝火為是。 2.3從肝膽氣郁，痰火內(nèi)擾論治 肝膽互為表里，膽主少陽，內(nèi)寄相火，膽氣沖和，則能上養(yǎng)心火，故有“心與膽相通”之說。若暴受驚駭，或思慮太過，少陽樞機不達(dá)，膽氣郁結(jié)化火，灼津成痰，痰火擾亂心神，可致失眠。證見睡臥輾轉(zhuǎn)不安，難以入眠，或易于驚醒；兼有心煩懊儂，口苦咽干，胸悶痰多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。治以疏泄肝膽，化痰解郁。方用柴芩溫膽湯加味。來源 : 上海顏德馨中醫(yī)藥基金會文章來自網(wǎng)絡(luò) , 不代表本網(wǎng)站立場 , 版權(quán)歸原作者所有 , 轉(zhuǎn)載請注明出處 ! 不寐是指經(jīng)常性不能獲得正常睡眠的病證，表現(xiàn)為入睡困難，或睡眠時間不足，或睡眠不深以致醒后疲倦，重者可徹夜不眠。顏德馨教授在60年臨床實踐中對不寐的治療積有豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療思路與方法總結(jié)如下。 不寐系由臟腑機能紊亂，邪氣阻滯，陰陽平衡失調(diào)，營衛(wèi)氣血運 行失常，神志不寧所致。關(guān)于其辨證，歷來紛紜復(fù)雜，而顏師以虛實為綱，化繁為簡。認(rèn)為實者有郁、火、痰之辨，虛者有氣血陰陽之分。 “郁”是肝郁氣滯，以抑郁、多思多慮、脅肋疼痛、舌淡紅、苔薄白、脈弦為辨證依據(jù)。方選逍遙散加減。“火”乃心火熾盛，以心煩不寧、驚悸怔忡、小溲短赤、舌尖紅、苔薄黃、脈數(shù)為辨證依據(jù)。方選黃連解毒湯合導(dǎo)赤散加減?！疤怠庇商禎駜?nèi)困，以胸悶脘痞、口中粘膩、納呆、惡心、舌苔白膩、脈滑為辨證依據(jù)。方選溫膽湯加減。虛證如氣血兩虛，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少華、舌質(zhì)淡、邊有齒印、脈細(xì)弱為辨證依據(jù)。方選歸脾湯加減；陰虛火旺，以煩熱、腰酸、手足心熱、口干、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)為辨證依據(jù)。方選知柏地黃湯合百合地黃湯；陰陽兩虛證以頭暈?zāi)垦！⒛凶舆z精、女子夢交、舌質(zhì)淡、脈象或虛，或芤，或遲為辨證依據(jù)。方選桂枝加龍骨牡蠣湯。 但上述證候不是靜止不變的，更不是孤立單純的，臨證最多見證候的動態(tài)變化與證候的復(fù)合。如肝郁氣滯證，往往郁而化火，表現(xiàn)為郁郁寡歡而急躁易怒，當(dāng)選丹梔逍遙散加味；若見一派肝火上炎征象，直取龍膽瀉肝湯清熱瀉火。痰濕?壤В?郁而化熱，熱擾心神，宜用黃連溫膽湯；痰濕?壤В?又見氣血不足、心脾兩虛之象，則當(dāng)用十味溫膽湯。陰虛火旺，心腎不交，則又宜黃連阿膠湯。因此，臨床當(dāng)細(xì)細(xì)辨析，掌握分寸，活法圓機，隨證治之。 不寐一病，雖涉及五臟六腑，但其病機與營衛(wèi)氣血運行失常密切相關(guān)。蓋不寐患者每以情志變化為主因，又以失眠加劇五志之逆亂，氣 血為之失衡，故其治當(dāng)以調(diào)暢臟腑氣血為宜。肝主謀慮，主疏泄，主藏魂，與氣血之調(diào)暢關(guān)系最密，故顏師擅長從肝、從氣血治療不寐，此其臨證特色，屢治不爽。 2.1從肝郁氣滯，瘀血內(nèi)凝論治 不寐患者情懷不遂，肝失疏泄，初則氣機郁結(jié)，日久必致氣滯血瘀，凝滯腦氣，神明受擾而失眠，即使入睡，也亂夢紛紜，兼有情志郁郁不樂，時喜嘆息，胸脅脹痛，舌紫，脈弦或澀等。此即《醫(yī)方難辨大成》所謂：“氣血之亂皆能令人寤寐之失度也”。治此血府逐瘀湯最為應(yīng)手。臨床加磁朱丸吞服，或靈磁石先煎以重鎮(zhèn)定魂，療效更佳。 2.2從肝氣不舒，郁而化火論治 肝郁日久，最易化火，肝火拂逆，沖激肝魂，則魂搖而睡臥不寧?！堆C論》云：“陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。證見入夜煩燥，難以入睡，或夢囈頻作，或有夢而遺；兼有急躁易怒，頭暈?zāi)垦＃忝劁殉?，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝火多緣氣郁不解所致，故治療毋忘疏肝解郁。若專事苦寒泄火，將致氣血凝結(jié)，郁火愈盛，癥情更甚。其病癥輕淺者，可選用丹梔逍遙散，甚者柴胡加龍骨牡蠣湯最為合拍。若見一派肝火上炎征象，則又非此二方之所宜，當(dāng)取龍膽瀉肝湯清瀉肝火為是。 2.3從肝膽氣郁，痰火內(nèi)擾論治 肝膽互為表里，膽主少陽，內(nèi)寄相火，膽氣沖和，則能上養(yǎng)心火，故有“心與膽相通”之說。若暴受驚駭，或思慮太過，少陽樞機不達(dá)，膽氣郁結(jié)化火，灼津成痰，痰火擾亂心神，可致失眠。證見睡臥輾轉(zhuǎn)不安，難以入眠，或易于驚醒；兼有心煩懊儂，口苦咽干，胸悶痰多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。治以疏泄肝膽，化痰解郁。方用柴芩溫膽湯加味。 嗜睡證 福洞二小劉校長之妻周xx，年３7歲，得嗜睡證一年多，不論白天晚間都能睡，且無夢，陰天 稍好，晴天太陽一出來，即不欲睜眼，昏昏睡去，問其起病之由，謂平常本來就愿睡，一年前得蕁麻疹，每天下午身上起風(fēng)團，大隊衛(wèi)生所大夫?qū)掖螢橹∽⒈胶＠?，撲爾敏等，遂致風(fēng)團末愈而睡證成矣?，F(xiàn)證：睡后仍想睡，如果沒人叫，可以一天都在睡，睡后仍覺頭暈，有時偶覺后頭痛，但疼并不重，脈弱無力，苔略白膩，時覺五心煩熱，證應(yīng)屬氣虛，清陽不升，濕濁不化，治用益氣化濁。 處方：黨參15克 黃芪15克 白術(shù)10克 當(dāng)歸10克 甘草10克 陳皮5 克 柴胡5 克 升麻5 克 菊花15克 遠(yuǎn)志10克 菖蒲10克 鱉甲15克 六劑。水煎服，知柏地黃丸一合，每次一丸，一日二次，以滋陰瀉火，用以照顧午后五心煩熱證。數(shù)日后來告訴我說，服藥四劑即愈，還有二劑不再服。88年11月8日隨訪，已五個月，病末復(fù)發(fā)。 按：嗜睡證又稱多寐證，臨床上為少見病之一，患者四處求醫(yī)，治療年余不愈，后經(jīng)別人介紹來找我治療，當(dāng)時我對此病只是在書本上見過，根本談不上經(jīng)驗。我對患者說這種病屬于少見的疑難病，不是短時間里能夠治好的?；颊邌栁翼氁嚅L時間，我說大概須要半年時間，（本是用來推辭的話）?；颊呔垢吲d的說：以前給我治療的大夫都說至少須要一、二年的時間才行，你只須半年就能治好，豈不太好了嗎。其實，當(dāng)時我只是這么說說罷了，我此前也沒有治過，幸而治愈，也屬偶然。只是不知她為什么會好的如此之快？ 氣虛耳鳴 2005年7月6日診岸堤興旺莊馬xx的妻子，年四十五歲，患耳鳴三月余，起初尚微，近一月漸漸加重。脈細(xì)弱，苔薄白，耳鳴以晨起為重，聲如蟬鳴聒噪，時輕時重，伴有頭暈。血壓60/80。此前有一老中醫(yī)曾按腎虛耳鳴治，服10幾劑藥而無明顯效果。我據(jù)此以辨證為氣虛耳鳴，考慮患者長年在大棚種菜，棚內(nèi)濕熱太重，應(yīng)加芳化開竅之品，處方用補中益氣湯加減：黃芪45克、人參10，當(dāng)歸10克，白術(shù)10克、甘草10、陳皮5、升麻5、柴胡10、枸杞10、菊花10、菖蒲10、蟬蛻5、葛根40、三劑。 患者服完三劑，大愈，復(fù)診因我有事回家，患者即以原方又服三劑，后幾天我歸，患者再來診，言耳鳴已愈，頭暈仍存但見輕，血壓70/90。仍用前方去菖蒲，蟬蛻，葛根，再服五劑。 復(fù)診已無不適感覺，血壓70/110，飲食也佳，但脈舌并無明顯變化，患者艱于服藥，不欲再服，因勸其續(xù)服阿膠補血漿和黃芪精以鞏固之。上藥各購二合而歸，隨訪至今，耳鳴未復(fù)發(fā)。 按：如果第一例是我“瞎碰”好了的，那第二例確是我辨證的結(jié)果，耳鳴多責(zé)之腎虛，雖老中醫(yī)也難脫其巢臼，但此例患者沒有明顯的腎虛證狀可辨，又有前面老中醫(yī)的前車之鑒，這就使我少走了彎路。 雖然嗜睡與耳鳴不是一種病，但病機卻都是以氣虛為主，故都以補中益氣來化裁，這就是中醫(yī)學(xué)辨證施治，異病同治的魅力所在。 實在不好意思，這只是我的習(xí)慣罷了，沒什么大道理好講。 這些年來我用此藥很多，特別是用“膏葛退熱飲”治外感病中的無名熱，效果很好。４０克是我常用的中量，大量時曾用至８０克，如用１０克以下，效果好象不著。我用葛根這么多年，還沒有觀察到明顯的副作用（這也可能與不是長期服用有關(guān)？）。葛根是一種很“平和”的中藥，有的地區(qū)用葛根的淀粉作“涼粉”，是一種夏季消署的佳肴，似也能說明多用點無妨。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志中，多有報導(dǎo)用葛根來治暴發(fā)性耳聾，藥物中毒性耳聾，外感病合并耳聾等病癥的，（認(rèn)為與葛根含一種黃酮有關(guān)，這些書上都有，我就不多寫了），我治此類病即本此而用的（耳鳴者，也聾之漸也）。這似乎與傳統(tǒng)的中藥理論有悖，我治過幾例，幸好還能收到一定的效果，還希望大家繼續(xù)驗證或提出質(zhì)疑。 中醫(yī)方書中說：“輕可去實，麻黃、葛根之屬”，似不提倡重用。比如《本草新編》就說：“或問葛根發(fā)表除熱，而表不能發(fā)，熱不能除者，何故？此不善用葛根之故也。葛根輕清，少用則遂其性而上行，多用則違其性而下降。”就是這種意思。 后世更有柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁的說法，這也是大家熟知的。 上兩天遇到一個，因突聞其夫車禍暴發(fā)耳聾的患者。西醫(yī)診斷為神經(jīng)性耳聾，用藥無效；中藥有疏肝、有開竅、有補腎。。。也未見效果。來這里咨詢時，因?qū)嵲谑敲坏筋^緒（患者除聽力差些，其他 醫(yī)也有理，叫醫(yī)理，里面有病理，藥理和脈理，天地間也有理叫天理，地理，人世間也有理叫真理，理順則明，能明則知其理，疾病也一樣，通明其發(fā)病的機理，辯明其用藥的道理才能對癥治好病~~~~~。 第一例：是我８８年治的病，也是第一次治這種病，所以我說是“瞎碰”好的，方中鱉甲和知柏地黃丸，是針對患者的“五心煩熱”，雖然談不上什么辨證施治，但我在臨床中喜用鱉甲、白薇來治“陰虛發(fā)熱”和“五心煩熱”，這可能就是一種習(xí)慣。 第二例：我治耳鳴和耳聾證，也經(jīng)常用蟬蛻，干祖望說： “失音用蟬蛻．人謂蟬能鳴。耳聾用蟬蛻，人謂蟬聲可振作聽力?！边@里干老雖是持的否定的意思，但我確認(rèn)為這種用法是有一定道理的，但因為都是在復(fù)方中用，沒能確定其單味的療效，如此而已。 其它請參觀我寫的《盛夏來臨話“蟬衣”》一文。 第二例：我治耳鳴和耳聾證，也經(jīng)常用蟬蛻，干祖望說： “失音用蟬蛻．人謂蟬能鳴。耳聾用蟬蛻，人謂蟬聲可振作聽力?！边@里干老雖是持的否定的意思，但我確認(rèn)為這種用法是有一定道理的，但因為都是在復(fù)方中用，沒能確定其單味的療效，如此而已。 其它請參觀我寫的《盛夏來臨話“蟬衣”》一文。 第二例：我治耳鳴和耳聾證，也經(jīng)常用蟬蛻，干祖望說： “失音用蟬蛻．人謂蟬能鳴。耳聾用蟬蛻，人謂蟬聲可振作聽力?！边@里干老雖是持的否定的意思，但我確認(rèn)為這種用法是有一定道理的， 但因為都是在復(fù)方中用，沒能確定其單味的療效，如此而已。 其它請參觀我寫的《盛夏來臨話“蟬衣”》一文。 第二例：我治耳鳴和耳聾證，也經(jīng)常用蟬蛻，干祖望說： “失音用蟬蛻．人謂蟬能鳴。耳聾用蟬蛻，人謂蟬聲可振作聽力?！边@里干老雖是持的否定的意思，但我確認(rèn)為這種用法是有一定道理的，但因為都是在復(fù)方中用，沒能確定其單味的療效，如此而已。 其它請參觀我寫的《盛夏來臨話“蟬衣”》一文。 第二例：我治耳鳴和耳聾證，也經(jīng)常用蟬蛻，干祖望說： “失音用蟬蛻．人謂蟬能鳴。耳聾用蟬蛻，人謂蟬聲可振作聽力?！边@里干老雖是持的否定的意思，但我確認(rèn)為這種用法是有一定道理的，但因為都是在復(fù)方中用，沒能確定其單味的療效，如此而已。 其它請參觀我寫的《盛夏來臨話“蟬衣”》一文。 此說法后世多有異義，特別是葛根耗胃汁。 “王孟英對葛根的偏見也太甚：孫位申患感冒，癥見耳聾，醫(yī)者泥于少陽小柴胡之劑，聾益甚。孟英視之曰：伏暑也，與傷寒治法何涉？改投清肺之劑，聾減病安。將進善后法矣，忽然耳聾，詢悉誤服葛粉一碗，不啻誤服小柴胡一劑，復(fù)投肅靖肺胃藥，尋愈。 葛粉，即用葛根加工的淀粉，浙江人常用它來代藕粉。即使不當(dāng)吃，也不至于如“誤服小柴胡一劑”而致耳聾復(fù)發(fā)的地步吧?潘澄濂老師平生最服膺孟英之學(xué)，惟于王氏對葛根的偏見有過批評，說是“白璧之微瑕”。 ”——引何紹奇語。 |
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