陳韻岱：冠狀動脈病變評價方法應相得益彰2010-01-20
上一篇： 陶世冰：把握血脂異常“風向標”
中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 陳韻岱
長期以來，冠狀動脈造影一直是診斷冠狀動脈病變和用于指導冠脈介入治療的主要方法和“金標準”，然而其僅顯示被造影劑充填的管腔輪廓，通過管腔形態(tài)改變間接反應管壁的粥樣硬化病變。近年IVUS特別是VH－IVUS及OCT對病變的更精確識別，使人們對冠狀動脈病變有了更深入的認識。冠脈的嚴重狹窄必然導致心肌血液灌注異常，而中等程度狹窄病變是否導致心肌血液灌注改變，常常需要進行冠脈病變的功能性評價，包括FFR、血流多普勒及心肌灌注評價。
因此，合理選擇冠狀動脈病變的形態(tài)學和功能性評價有利于臨床治療方案的確定。
形態(tài)學評價
冠狀動脈造影
冠狀動脈造影是評價冠脈病變最基本的方法，近年應用的冠脈造影三維重建有利于提高其準確性。
冠狀動脈造影可以直觀反映冠脈病變的狹窄程度、鈣化、血栓等。冠脈造影影像是對病變的平面成像，僅能提供較為粗略的病變特征，因而在評價冠脈病變方面存在缺陷。一是冠狀動脈粥樣硬化病變通常為彌漫性，判斷病變狹窄程度時用作參考節(jié)段的所謂正常血管常被粥樣硬化病變累及；二是冠狀動脈粥樣硬化常為偏心性或不規(guī)則性斑塊，管腔狹窄程度隨投照體位和角度的改變而變化；三是在粥樣斑塊形成時常伴血管重構致使低估狹窄程度。定量冠狀動脈造影分析可以彌補目測法評價的不足，近年應用的冠脈造影三維重建有利于提高冠脈造影的準確性。
冠狀動脈CT
目前普遍應用的64排螺旋CT，診斷冠心病具有很高的敏感性（>85%）、特異性（>95%）以及陽性預測值和陰性預測值。
冠脈CT不僅可以通過無創(chuàng)手段對冠狀動脈狹窄病變進行定性和定量分析，還可以清楚顯示管壁的斑塊。其在顯示管腔狹窄的同時還能提供周圍組織和斑塊的形態(tài)學信息，準確評估斑塊性質，甚至探查到明顯的脂質核、斑塊的偏心性以及動脈重構等冠脈造影無法顯示的內(nèi)容，大大增加了信息量。組織學檢查顯示含豐富脂質的斑塊CT值較低，纖維斑塊居中，鈣化斑塊最高。
冠脈CT最主要的不足是斑塊鈣化嚴重可能導致無法準確判斷管腔情況，鈣化斑塊引起的X線衰減和偽影易低估或高估管腔狹窄程度，尤其是老年和病程長的冠心病患者；其次是血管扭曲引起的冠脈病變假陽性及病變顯示不清楚。
血管鏡
血管鏡主要用于評價中等度狹窄病變的嚴重程度、斑塊穩(wěn)定性。
血管鏡可以觀察到冠狀動脈及動脈粥樣硬化斑塊的表面特征，在檢測和鑒別斑塊、夾層分離及血栓方面優(yōu)于冠狀動脈造影。其可以清晰顯示斑塊顏色、潰瘍性病變及血栓等，主要用于評價中等度狹窄病變的嚴重程度、斑塊穩(wěn)定性，尤其為伴典型心絞痛癥狀或心肌缺血患者提供客觀證據(jù)。限于血管鏡穿透力的限制，僅能提供冠脈病變的表面結構特征，不能提供斑塊脂質池大小、斑塊負荷、纖維帽厚度及功能性改變等信息。
IVUS及VH－IVUS
血管內(nèi)超聲（IVUS）可對病變進行精確定量測定，已成為目前應用最廣泛的血管成像技術，被認為是診斷冠心病的新“金標準”。
IVUS能提供管腔和管壁的橫截面圖象，不受投照體位影響，對病變進行精確定量測定，特別是冠狀動脈造影所見臨界性病變的狹窄程度以及冠狀動脈開口處、分叉處病變的特征。評價內(nèi)容包括狹窄節(jié)段和參考節(jié)段的血管直徑、血管橫截面積，了解斑塊分布、偏心或向心性以及斑塊的組成、性質，鈣化的程度等。
評價對動脈粥樣硬化時，IVUS可以確定斑塊分布、組成、鈣化、斑塊負荷、脂質池大小，測量斑塊纖維帽厚度及血管重構情況，判斷斑塊的穩(wěn)定性，早期識別易損斑塊及指導治療。IVUS還被用來評價他汀類藥物穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的效果。但傳統(tǒng)的灰階IVUS圖像有時很難區(qū)分富含脂質斑塊或纖維斑塊、斑塊內(nèi)出血或血栓。此外鈣化病變后方的聲影使IVUS無法識別鈣化病變的厚度和確定鈣化后的組織成分。
虛擬組織學（VH）是近年興起的新型斑塊分析技術，它以IVUS為基礎，分析回聲中的頻譜信號，目前可識別四種主要斑塊成分：纖維組織、纖維脂肪組織、壞死核心和鈣化組織。然而VH-VIUS不能確定冠狀動脈內(nèi)血栓和識別冠狀動脈內(nèi)支架，目前正在進行的相關多是涉及易損斑塊識別，VH－IVUS的臨床應用仍為時尚早。
光學相干成像
光學相干斷層成像（OCT）可觀察斑塊表面的微細結構，在觀察血栓形態(tài)還具有其他檢查無法比擬的優(yōu)勢，因此成為目前最為準確評價冠狀動脈病變的影像方法之一。
OCT是將光學技術與超靈敏探測器合為一體，它采用低相干的近紅外光線從組織反射回來的不同光學特征進行組織分析成像，成像速度快，是目前分辨率最高的血管腔內(nèi)成像技術，其分辨率約為10 μm，接近組織學水平。OCT可觀察斑塊表面的微細結構，包括斑塊表面較小的纖維帽破裂、斑塊表面的侵蝕性改變、斑塊纖維帽中的巨噬細胞，同時精確測量斑塊纖維帽厚度，定性評價冠狀動脈粥樣硬化斑塊，因此成為目前最為準確評價冠狀動脈病變的影像方法之一。
OCT的圖像分辨率是IVUS的10倍，能夠對血栓進行清晰成像。在急性冠脈綜合征研究方面，OCT不僅能夠測定到斑塊的纖維帽厚度及纖維帽中巨噬細胞的含量，還能觀察到斑塊表面的微小破裂口以及斑塊表面的侵蝕性改變，區(qū)分斑塊表面的白色血栓和紅色血栓，從而揭示急性冠脈綜合征的病理機制以及指導臨床治療。此外，OCT還可準確、清晰地反映支架內(nèi)血栓的形態(tài)，有利于闡明支架置入術后晚期血栓的發(fā)生機制。
OCT的局限性主要在于組織穿透能力差，不能對斑塊的全貌進行評價，不能穿透脂質池較大的斑塊，其次是成像時需要擴張球囊阻斷血流，致使OCT對左主干病變、開口病變和直徑較大的血管檢查受限。
功能性評價
心電圖
心電圖對冠狀動脈病變評價的敏感性和特異性均較低，因此只能作為冠狀動脈病變功能性評價的初步篩查手段。
心電圖是心血管醫(yī)生最常用的無創(chuàng)檢查方法，通過心肌細胞的電信號反映心肌血供狀況。然而除急性心肌梗死外，心電圖對冠狀動脈病變評價的敏感性和特異性均較低，特別是對于多支血管病變，心電向量的相互疊加可能抵消心電圖的對應性改變。運動心電圖及動態(tài)心電圖可提高對冠狀動脈病變評價的敏感性，但亦不超過70%。因此心電圖只能作為冠狀動脈病變功能性評價的初步篩查手段。
ECT
發(fā)射單光子計算機斷層掃描（ECT）是目前臨床上較為常用的無創(chuàng)的心肌灌注成像技術，其敏感性和特異性均較高。
冠狀動脈狹窄超過75%將會導致遠端供血區(qū)的心肌缺血，利用正常心肌和缺血心肌對核素的攝取差異進行心肌灌注掃描成像，根據(jù)是否有心肌缺血來間接判斷冠狀動脈病變情況，并可根據(jù)缺血心肌的位置進而推測相應的靶血管病變及其程度。
心肌聲學造影
心肌聲學造影（MCE）對心肌灌注評價的敏感性和特異性均較高，其結果與ECT具有較高的一致性。
MCE是指將含有微氣泡的造影劑直接經(jīng)冠狀動脈或外周靜脈注入，當微泡通過心肌微血管床時，應用二維或多普勒超聲技術增強含血心肌的超聲心動圖顯像，觀察心肌血流灌注、冠脈血流儲備等。研究表明，MCE具有無創(chuàng)、檢測方法簡便、可以進行連續(xù)和重復成像檢查等優(yōu)點，但是鑒于聲學造影劑價格較高、成像需要一定的設備和技術，目前尚未成為普遍應用的技術。
冠脈血流儲備分數(shù)
冠脈血流儲備分數(shù)（FFR）的最大價值在于評價中等度狹窄病變，檢出多支血管病變時的罪犯血管，非侵入性檢查無心肌缺血證據(jù)時決定是否行血管成形術，以及當投影重疊或造影位置不清楚時確定病變位置等。
冠脈血流儲備分數(shù)（FFR）是評價冠脈狹窄病變生理意義的直觀指標，定義為冠狀動脈狹窄時獲得的最大血流量與冠狀動脈正常時最大血流灌注的比值，通過計算由壓力導絲測得的遠端冠脈灌注壓與由指引導管同步測定的主動脈壓力比值測定。正常冠脈FFR值等于1.0，FFR值大于0.8意味著冠狀動脈狹窄誘導心肌缺血的可能性?。蚀_性高達90%以上）。
然而對于合并微血管病變和左心室肥厚的患者，FFR常不能真實反映冠狀動脈內(nèi)的壓力變化，這也是其應用的局限性。
血流多普勒
冠狀動脈內(nèi)血流多普勒可以量化評價冠狀動脈內(nèi)血流，評價冠狀動脈病變引起的血流生理改變。
常用的評價指標包括冠脈血流儲備、舒張期和收縮期冠狀動脈血流速度比以及近遠端血流速度比。
由于血流多普勒是通過冠狀動脈血流速度反映冠狀動脈病變程度，因此不適用于左主干病變、開口病變、多支病變以及彌漫性長病變，其臨床應用受到較大制約。
結 語
當前的各項冠狀動脈病變評價方法涵蓋了對冠狀動脈病變的形態(tài)學評價和功能性評價，研究者們也在努力試圖尋找無創(chuàng)檢查方法來替代有創(chuàng)檢查方法，但總體來看而言，各項檢查方法各有利弊，只能優(yōu)化組合、相得益彰。在臨床工作中，我們也應當遵循“從無創(chuàng)檢查到有創(chuàng)檢查，形態(tài)學評價和功能性評價相結合”的原則，最適宜的評價方法或組合，做到全面、準確地評價冠狀動脈病變，實現(xiàn)指導合理化治療方案、使患者最大獲益的最終目標。
——引自《醫(yī)師報》 |
|
|
