《臨證指南醫(yī)案》

記錄我國(guó)清代著名醫(yī)家葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)的《臨證指南醫(yī)案》一書，是一部影響很大的名醫(yī)醫(yī)案專著?！杜R證指南醫(yī)案》搜羅宏富，征引廣博，按語(yǔ)精當(dāng)，實(shí)用性強(qiáng)，不僅比較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫?zé)釙r(shí)證、各科雜病方面的診療經(jīng)驗(yàn)，而且充分反映了葉天士融會(huì)古今、獨(dú)創(chuàng)新說(shuō)的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)溫?zé)岵W(xué)、內(nèi)科病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展均產(chǎn)生了較大的影響?！杜R證指南醫(yī)案》是中醫(yī)工作者進(jìn)行教學(xué)、研究，特別是從事臨床診療必讀的中醫(yī)古籍之一。以簡(jiǎn)體通行本的形式重新整理出版《臨證指南醫(yī)案》一書，對(duì)于進(jìn)一步學(xué)習(xí)、掌握古代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，繼承、發(fā)揚(yáng)歷代先賢的學(xué)術(shù)思想，開發(fā)新一代中醫(yī)治療技術(shù)和藥品，不斷提高臨床診療水平，都具有相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。

《臨證指南醫(yī)案》搜羅宏富，征引廣博，按語(yǔ)精當(dāng)，實(shí)用性強(qiáng)，不僅比較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫?zé)釙r(shí)證、各科雜病方面的診療經(jīng)驗(yàn)，而且充分反映了葉天士融會(huì)古今、獨(dú)創(chuàng)新說(shuō)的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)溫?zé)岵W(xué)、內(nèi)科病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展均產(chǎn)生了較大的影響。

《臨證指南醫(yī)案》共十卷。卷一至卷八以內(nèi)科雜病醫(yī)案為主，兼收外科及五官科醫(yī)案，卷九和卷十分別為婦科醫(yī)案和兒科醫(yī)案。全書序列八十九門，述證八十六種，每門以病證為標(biāo)目，序列其經(jīng)治醫(yī)案，言簡(jiǎn)意賅，切中肯綮，于學(xué)術(shù)多有所體悟，于后學(xué)啟迪甚多。每門之末附有論述該門證治大要的附論一篇，系由葉氏門人分別執(zhí)筆撰寫而成。

《臨證指南醫(yī)案》充分反映了葉天士辨證精細(xì)、立法妥帖、處方中肯、用藥?kù)`活的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，書中治案大多切于臨床實(shí)用，其中有關(guān)溫?zé)岵♂t(yī)案的載述甚至成為后世醫(yī)家編寫溫病專著的藍(lán)本?！杜R證指南醫(yī)案》是中醫(yī)工作者進(jìn)行教學(xué)、研究，特別是從事臨床診療必讀的中醫(yī)古籍之一。^[1]

葉桂，字天士，號(hào)秀巖，江蘇吳縣人（1667－1746），祖父葉時(shí)和父親葉朝采都是當(dāng)?shù)氐拿t(yī)。葉桂幼時(shí)便隨父親學(xué)醫(yī)，14歲時(shí)，父親去世，便又隨父親的一位姓朱的門人繼續(xù)學(xué)習(xí)。他勤奮好學(xué)，聰穎過(guò)人，沒(méi)幾年，就超過(guò)了教他的朱先生，聲名遠(yuǎn)播。他是中醫(yī)學(xué)史上溫病學(xué)派的創(chuàng)始人，其聲望地位，并不在“金元四大家”之下，也是名貫大江南北的人物。

葉天士酷愛醫(yī)學(xué)，性格謙遜，凡是聽說(shuō)有比自己高明的醫(yī)生，都不遠(yuǎn)千里，前往求教，從不矯作遮掩。曾有一位患者，命在旦夕，他認(rèn)為是無(wú)法救治了，可一年后，卻又見到了這個(gè)人，原來(lái)是一位老和尚把他的病治好了。第二天，葉桂便趕往寶山寺向和尚求學(xué)。他隱姓埋名，從學(xué)徒做起，挑水擔(dān)柴，勞動(dòng)之余就精研學(xué)問(wèn)。過(guò)了幾年，老和尚對(duì)他說(shuō)，你已經(jīng)學(xué)到了我所有的本事，可以下山了，以你現(xiàn)在的醫(yī)術(shù)，完全可以獨(dú)立行醫(yī)，你的水平甚至已經(jīng)超過(guò)了江南名醫(yī)葉天士。他聞得此言，連忙伏地叩首，告訴老和尚自己就是葉天士，老和尚感動(dòng)不已。就這樣，葉天士先后拜了17位老師，終成醫(yī)界驕子，他的謙恭誠(chéng)懇，也成了后世的習(xí)醫(yī)者學(xué)習(xí)效仿的典范。 ^[2]

1．勤求古訓(xùn)，創(chuàng)立新說(shuō)   重視對(duì)前人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的繼承與吸收，是葉天士重要的學(xué)術(shù)特點(diǎn)之一。葉氏論溫病，充分吸收了劉河間辛溫解表等經(jīng)驗(yàn)，對(duì)吳又可的邪自口鼻而入說(shuō)、盛啟東的熱入心胞說(shuō)、喻嘉言的三焦分治論等，都能兼收并蓄，擇善而從。葉氏治虛勞，既遵從《難經(jīng)》有關(guān)“五損”的理論和《金匱要略》“脈大為勞，脈極虛亦為勞”的觀點(diǎn)，也對(duì)宋人張杲“元無(wú)所歸則熱灼”等觀點(diǎn)大加贊同，多處引用。在治療中風(fēng)、脾胃病等醫(yī)案中，葉氏對(duì)劉河間、繆仲淳、李東垣等前輩醫(yī)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的汲取和發(fā)展，都有具體的展現(xiàn)。葉氏師古而不泥古，既善于從前人的理論和經(jīng)驗(yàn)中汲取精華，又善于結(jié)合具體的臨床實(shí)踐創(chuàng)新發(fā)展。僅在內(nèi)科方面，葉氏就提出了“肝為剛臟”說(shuō)、“養(yǎng)胃陰”說(shuō)、“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”說(shuō)、“久病入絡(luò)”說(shuō)等具有創(chuàng)新性的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
2．博采眾方，別開法門   葉氏對(duì)張仲景的經(jīng)方體會(huì)最深，應(yīng)用最廣。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《臨證指南醫(yī)案》中應(yīng)用桂枝湯治療虛人外感、病后復(fù)感寒邪、勞倦復(fù)感溫邪、陽(yáng)傷飲結(jié)的咳嗽以及瘧、瀉、喘、痞、胃脘痛、腹痛、脅痛、身痛的醫(yī)案達(dá)三十余則，化裁引用復(fù)脈湯的案例也有四十余則。對(duì)前代其他著名醫(yī)方，《臨證指南醫(yī)案》也多所采集，廣泛應(yīng)用。千金葦莖湯出自唐代名醫(yī)孫思邈的《備急千金要方》，本為治療肺癰而設(shè)，葉氏不僅用其治療肺癰病，還廣泛運(yùn)用于治療咳嗽、吐血、肺萎、肺痹、哮喘、風(fēng)溫、溫?zé)帷⑹钭C、痰證等。葉氏不僅善用古方，更善于創(chuàng)制新方。據(jù)統(tǒng)計(jì)，清代名醫(yī)吳鞠通《溫病條辨》一書共用方劑198首，除采用仲景方36首外，下余162首中，引用或取法于《臨證指南醫(yī)案》者達(dá)102首之多，其中與《臨證指南醫(yī)案》所述的主要癥狀、方藥使用完全相同者占70%以上。
3．精研溫病，治分經(jīng)絡(luò)   葉天士對(duì)溫?zé)岵〉难芯控暙I(xiàn)極大，是溫病學(xué)派的奠基者和集成者。他提出“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、元參、羚羊角等物；入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠等物是也”。揭示了外感溫?zé)岵髯兊囊话阋?guī)律，創(chuàng)建了以衛(wèi)氣營(yíng)血為層次的辨證綱領(lǐng)?！杜R證指南醫(yī)案》中有關(guān)溫?zé)?、痙厥、暑、燥、濕溫、寒濕等醫(yī)案，充分展示了葉氏在溫?zé)岵”嬷畏矫娴睦碚摵徒?jīng)驗(yàn)。有研究證實(shí)，現(xiàn)代中醫(yī)常用的治療溫?zé)岵〉姆絼?，如五個(gè)加減正氣散、兩個(gè)宣痹湯、兩個(gè)青蒿鱉甲散湯、三香湯、銀翹馬勃散、黃芩滑石湯、杏仁薏苡湯、宣清導(dǎo)濁湯、斷下滲濕湯等等，都是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所創(chuàng)制的?！俺醪饨Y(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，這是葉氏又一著名論點(diǎn)?！杜R證指南醫(yī)案》在積聚、癥瘕、久痛、頑痹等病的治療中，每以蜣螂、地龍、全蝎、蜂房等蟲類藥一二味配合他藥制丸服用，以收搜剔入絡(luò)、峻藥緩攻之效。后人學(xué)其經(jīng)驗(yàn)者，多能收到顯著的效果。
4．重視脾胃，倡養(yǎng)胃陰   葉天士重視脾胃、倡養(yǎng)胃陰的觀點(diǎn)，是對(duì)李東垣脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展?！杜R證指南醫(yī)案》中的許多觀點(diǎn)，如“脾宜升則健，胃宜降則和”、“太陰陰土，得陽(yáng)則運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安”、“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”等，構(gòu)成了葉氏胃陰學(xué)說(shuō)的主要內(nèi)容。無(wú)論從理論或?qū)嵺`上來(lái)看，胃陰學(xué)說(shuō)都具有相當(dāng)?shù)膭?chuàng)新性。綜合《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)醫(yī)案可以看出，葉天士以不饑不納或少納、音低氣餒、口干舌干、大便秘結(jié)為胃陰不足的主要指征，以清養(yǎng)悅胃、甘涼濡潤(rùn)、酸甘濟(jì)陰、甘緩益胃為養(yǎng)胃陰的主體方法，以北沙參、麥冬、玉竹、石斛、生扁豆、粳米、甘草等為養(yǎng)胃陰的基本藥物，形成了一種理法方藥一線貫串的完整理論?！杜R證指南醫(yī)案》所載的養(yǎng)胃陰之方（麥冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑葉、大沙參），被后世命名為葉氏養(yǎng)胃湯，現(xiàn)已成為治療各種陰虛型胃病的基本方。

1．總體把握，個(gè)案剖析 《臨證指南醫(yī)案》的個(gè)案雖言辭簡(jiǎn)略，但若能綜其同類而精審辨析之，便不難對(duì)葉氏之于具體病癥的辨證立法、制方選藥規(guī)律有一個(gè)總體的把握。統(tǒng)計(jì)分析也是總體把握葉氏學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的重要方法，有人曾對(duì)《臨證指南醫(yī)案》中的藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頻率最高者依次為茯苓、人參、白芍、當(dāng)歸等，所用以補(bǔ)益藥居多，說(shuō)明了葉氏重視固本補(bǔ)虛的學(xué)術(shù)思想。葉氏的個(gè)案雖言簡(jiǎn)意賅，但獨(dú)具特色，通過(guò)對(duì)其個(gè)案的剖析，有助于掌握其辨證用藥的意趣和奧秘。例如“喘門”朱案中稱“喘證之因，在肺為實(shí)，在腎為虛”，是對(duì)喘證病機(jī)的高度概括?！皽?zé)衢T”施案稱“此口鼻吸入溫邪，先干于肺……”，被認(rèn)為是溫?zé)岵〔∫蚣捌鋫髯兺緩降膭?chuàng)新性的論斷。
2．重視評(píng)語(yǔ)，擷取精華 《臨證指南醫(yī)案》每門之后都附有其門人華岫云、邵新甫、鄒滋九、姚亦陶、華德元等人的評(píng)論。這些評(píng)論或強(qiáng)調(diào)診療特點(diǎn)，或論述證治大法，頗能直中肯綮，很有參考意義。如卷一眩暈門后華岫云按云：“所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳，甚則有昏厥跌撲之虞?！鹕跽?，先生用羚羊、山梔、連翹、花粉、玄參、鮮生地、丹皮、桑葉，以清上焦竅絡(luò)之熱，此先從膽治也。痰多者，必理陽(yáng)明，消痰如竹瀝、姜汁、菖蒲、橘紅、二陳湯之類。中虛則兼用人參，《外臺(tái)》茯苓飲是也。下虛者，必從肝治，補(bǔ)腎滋肝，育陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)攝之治是也?！倍潭桃欢卧u(píng)論，把葉氏治療眩暈癥的辨證分型、用藥法則揭示得有條有理、明明白白。除此而外，徐靈胎的評(píng)注也很有參考價(jià)值。徐靈胎曾對(duì)全書2424例病案進(jìn)行了全面細(xì)致的研究，寫出眉批260余條，行批3600余處，門后附評(píng)80余條，對(duì)葉天士的臨證經(jīng)驗(yàn)精華及學(xué)術(shù)創(chuàng)新之處給予了高度的肯定和評(píng)價(jià)，對(duì)其不足或錯(cuò)誤亦能直言不諱地批評(píng)和補(bǔ)正。
3．驗(yàn)證臨床，舉一反三。要真正掌握葉案的精髓，就必須結(jié)合具體的案例，親身實(shí)踐，舉一反三，探其要妙。痛證是臨床上常見的病證，其中又以胃痛和脅痛最為多見?！杜R證指南醫(yī)案》胃痛、脅痛兩門計(jì)六十七案中，其證屬于久痛入絡(luò)者為三十七案。葉氏認(rèn)為，凡痛證，初起在氣傷經(jīng)，當(dāng)以治氣理氣為主；久病在血傷絡(luò)，當(dāng)以治血活血為先。葉氏治療絡(luò)病，常用蟲類搜剔之品，使“血無(wú)凝滯，氣血宣通”，較之一般理氣逐血之法顯然有較大的發(fā)展，亦為多種沉疴痼疾的治療提供了新的依據(jù)和方法。后世名醫(yī)章次公用蟲類藥為主治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，惲鐵樵用止痙散加入平肝熄風(fēng)藥治療熱甚動(dòng)風(fēng)之抽搐，都不能說(shuō)與葉氏的思想無(wú)關(guān)。現(xiàn)代的中醫(yī)已經(jīng)把活血通絡(luò)法作為一條重要的治則，廣泛地運(yùn)用于各科臨床，每每取得滿意療效?！杜R證指南醫(yī)案》中諸如此類的理論，如通補(bǔ)奇經(jīng)、三策理虛、注重脾胃等等，都是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。^[3]