膽石癥（gallstones）或（choleliths）， 膽管或膽囊產(chǎn)生膽石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，稱為“膽石癥”。膽石癥是最常見(jiàn)的膽道疾病。 　　我國(guó)的一種常見(jiàn)病，近年來(lái)有逐年升高趨勢(shì)。按結(jié)石所含得成分，分為三類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石，其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)。按發(fā)生的部位來(lái)分，可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石占全部結(jié)石的50%左右。

流行病學(xué)

　　種族與地區(qū)：以北歐、北美國(guó)家膽石病發(fā)病率最高，南非地區(qū)黑人發(fā)病率最低。北美的：Pima印第安人25%婦女患有膽石病。膽石成分中以膽固醇結(jié)石為最多見(jiàn)，占75%～90%，而亞洲地區(qū)則以膽色素結(jié)石為多，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石較多國(guó)內(nèi)1985年11342例膽石病調(diào)查表明：膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石比為1.5∶1，膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石之比為1.4∶1。年齡因素：40歲為膽石病典型發(fā)病年齡，小于20歲者少，一般隨年齡增加膽石病發(fā)病率亦增加。國(guó)內(nèi)尸檢資料顯示膽石病檢出率為7%，而80歲以上老人膽石病發(fā)病率可達(dá)23%。女性膽石病較男性膽石病發(fā)病率高，50歲以上女性膽石病發(fā)病率為男性的2倍。大多數(shù)調(diào)研報(bào)告表明，膽固醇結(jié)石患者多有陽(yáng)性家族史。膽石病發(fā)病的危險(xiǎn)因素中，膽固醇結(jié)石發(fā)病率與下列因素正相關(guān)：大量單糖飲食高脂肪飲食，全腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)狀況差，女性，肥胖，低高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)血癥、高三酰甘油(TG)血癥肝硬化，糖尿病，飲酒和吸煙；黑色膽色素結(jié)石與溶血、肝硬化、慢性酒精中毒等相關(guān)；棕色膽色素結(jié)石與十二指腸憩室、膽道感染低蛋白飲食等相關(guān)。

病因病理

　　膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、 黏蛋白及其他有機(jī)物與無(wú)機(jī)物等，根據(jù)結(jié)石成分的不同通常將膽石分為膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石(膽固醇、膽色素、鈣及其他有機(jī)物無(wú)機(jī)物混合而成)3類。多年來(lái)的研究已證明，膽石是在多種因素影響下，經(jīng)過(guò)一系列病理生理過(guò)程而形成的這些因素包括膽汁成分的改變、過(guò)飽和膽汁或膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉淀促成核因子與抗成核因子的失調(diào)、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細(xì)菌、寄生蟲(chóng)感染等。

膽囊結(jié)石成因

　　(1)代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期、老年人，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此??；又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長(zhǎng)期大量紅細(xì)胞破壞可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。 　　(2)膽系感染：大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見(jiàn)細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。 　　(3)其他：如膽汁的淤滯膽汁pH過(guò)低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。

膽管結(jié)石成因

　　(1)繼發(fā)于膽囊結(jié)石系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長(zhǎng)、膽囊管擴(kuò)張、結(jié)石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。 　　(2)原發(fā)性膽管結(jié)石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲(chóng)感染(尤其蛔蟲(chóng)感染)有關(guān)。當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸埃希桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高，可將膽汁中的結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽道蛔蟲(chóng)病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲(chóng)殘?bào)w、角皮蟲(chóng)卵及其隨之帶入的細(xì)菌、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心。膽管狹窄勢(shì)必影響膽流通暢，造成膽汁滯留膽色素及膽固醇更易沉淀形成結(jié)石。當(dāng)合并慢性炎癥時(shí)，則結(jié)石形成過(guò)程更為迅速。總之，膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果相互促進(jìn)。

發(fā)病機(jī)制

膽石形成的機(jī)制

　　膽石形成的基本因素有：膽汁理化狀態(tài)的改變、膽汁淤滯和感染等3種常為2種以上因素聯(lián)合致病膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出，形成結(jié)石；膽汁淤滯可使膽汁中水分被過(guò)多吸收，膽汁過(guò)度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過(guò)飽和等，都可促進(jìn)膽石形成；細(xì)菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫細(xì)胞浸潤(rùn)和慢性期的纖維增生導(dǎo)致膽道壁增厚狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時(shí)滲出的細(xì)胞或脫落上皮、細(xì)菌群蛔蟲(chóng)殘?bào)w及蟲(chóng)卵等也可作為結(jié)石的核心，促進(jìn)膽石形成。 　　(1)膽固醇性結(jié)石的形成機(jī)制：膽汁中如膽固醇含量過(guò)多呈過(guò)飽和狀態(tài)，則易析出形成膽固醇結(jié)石(如長(zhǎng)期進(jìn)食高脂肪飲食)。正常時(shí)膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇蛋白質(zhì)組成混合體膠?；鞈矣谀懼卸晃龀觥Ｔ谀承┠c疾病時(shí)由于喪失了膽鹽則促進(jìn)膽固醇的析出，形成結(jié)石。 　　(2)膽紅素性結(jié)石形成機(jī)制：膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結(jié)合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成酯類而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細(xì)菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來(lái)的作用所以有腸道細(xì)菌感染、腸道蛔蟲(chóng)癥及膽道炎癥時(shí)易形成膽紅素結(jié)石。此外，膽色素含量增加(如紅細(xì)胞破壞過(guò)多)，膽汁內(nèi)鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進(jìn)此類結(jié)石的形成。

膽石的類型按其所含成分分類

　　(1)膽固醇結(jié)石：結(jié)石的主要成分為膽固醇多呈橢圓形(單發(fā)者)或多面形(多發(fā)者)，表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀黃色或黃白色，質(zhì)輕軟，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)，常為單個(gè)，體積較大，直徑可達(dá)數(shù)厘米。此類結(jié)石在我國(guó)較歐美為少，其發(fā)生率大約不超過(guò)膽石癥的20%。 　　(2)膽色素性結(jié)石：結(jié)石成分以膽紅素鈣為主，可含少量膽固醇。多為泥沙樣質(zhì)軟而脆，有的如泥團(tuán)狀有的如沙粒為棕黑或棕紅色，大小不等。因含鈣少，X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為1～10mm，常為多個(gè)，多在肝內(nèi)、外膽管中。 　　(3)混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一，為多面形顆粒表面光滑，邊緣鈍圓，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀或像樹(shù)干年輪或呈放射狀因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時(shí)顯影(即稱陽(yáng)性結(jié)石)。多在膽囊內(nèi)，亦可見(jiàn)于較大膽管中大小、數(shù)目不等，常為多個(gè)，一般20～30個(gè)。以膽紅素為主的混合性膽石在我國(guó)最多見(jiàn)，約占全部膽石癥病例的90%以上。

中國(guó)膽石癥的特點(diǎn)

　?、倌懯愋停夯旌闲陨啬嗌硺咏Y(jié)石遠(yuǎn)多于膽固醇性結(jié)石 　?、诎l(fā)病部位：膽管多于膽囊，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率也較高 　?、鄄∫颍杭韧y(tǒng)計(jì)膽道蛔蟲(chóng)癥在膽石形成上起重要作用。近年由于飲食衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)水平的不斷提高已有所改變。

疾病癥狀

急性期

　?。?）急性膽囊炎①上腹或右上腹劇烈絞痛，可放射至右肩背部，甚至可誘發(fā)心絞痛，②可有不同程度的發(fā)熱，③常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等。④可出現(xiàn)不同程度的黃疸。 　?。?）急性化膿性膽管炎：腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)。

慢性期

　?。?）慢性非結(jié)石性膽囊炎其臨床表現(xiàn)多不典型，多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，進(jìn)食油膩食物或勞累后癥狀加重。 　?。?）慢性結(jié)石性膽囊炎多有反復(fù)發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。較大結(jié)石有時(shí)長(zhǎng)期無(wú)癥狀。 　?。?）慢性膽管炎與膽管結(jié)石其臨床表現(xiàn)亦不典型，可無(wú)癥狀或類似慢性膽囊炎的征象。

臨床表現(xiàn)

　　一般而言，膽石發(fā)生在膽道的不同部位時(shí)，其癥狀并不完全相同。現(xiàn)按膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石分別描述其臨床表現(xiàn)

膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)

　　(1)膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時(shí)性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時(shí)，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現(xiàn)。在典型病例，患者常有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛疼痛可因進(jìn)食而加重；部分病例疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動(dòng)或缺乏運(yùn)動(dòng)者(如長(zhǎng)期臥床者)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時(shí)患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時(shí)間上無(wú)法預(yù)測(cè)是膽絞痛的一個(gè)特點(diǎn)。 　　(2)惡心與嘔吐：多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時(shí)伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。 　　(3)消化不良：消化不良表現(xiàn)為對(duì)脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過(guò)度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關(guān)。 　　(4)畏寒、發(fā)熱：當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱；當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著 　　(5)黃疸：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石并不引起黃疸只有當(dāng)伴有膽總管結(jié)石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結(jié)石排入膽總管引起梗阻時(shí)可出現(xiàn)黃疸部分患者伴有皮膚瘙癢。 　　(6)右上腹壓痛：部分單純膽囊結(jié)石患者在體檢時(shí)右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時(shí)則右上腹明顯壓痛肌緊張，有時(shí)可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。 　　(7)膽心綜合征：因膽囊結(jié)石等膽道疾病反射性引起心臟功能失調(diào)或心律的改變，而導(dǎo)致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動(dòng)脈或心臟并無(wú)器質(zhì)性病變膽石癥引起冠心病樣癥狀的機(jī)制是由于膽石癥膽道梗阻，膽管內(nèi)壓增高時(shí)，可通過(guò)脊髓神經(jīng)反射(膽囊與心臟的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉)即經(jīng)內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮血流量減少重者可導(dǎo)致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛、心律失常或心電圖改變等。

肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

　　肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生在肝總管及膽總管內(nèi)的結(jié)石，最多見(jiàn)的是膽總管結(jié)石，約有15%的膽囊結(jié)石患者可并存有膽總管結(jié)石，且隨年齡的增加，二者并存的比例增高。反之，約95%的膽總管結(jié)石患者并存有膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石者其結(jié)石多位于膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當(dāng)膽石引起膽總管梗阻即可產(chǎn)生典型癥狀與體征。其臨床表現(xiàn)主要與膽道阻塞、膽管內(nèi)壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發(fā)細(xì)菌感染等因素密切相關(guān)典型癥狀有膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸，稱之為膽總管結(jié)石的三聯(lián)征，即charcot征。 　　(1)上腹疼痛或絞痛：約90%以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發(fā)生絞痛的原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端壺腹部后，膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致絞痛可在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，或體位改變、身體受到顛簸后誘發(fā)。重者可伴有冷汗面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。 　　(2)寒戰(zhàn)與高熱：約75%的膽總管結(jié)石患者在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40℃。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴(kuò)散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果少數(shù)膽總管結(jié)石者，如為急性膽管梗阻同時(shí)伴嚴(yán)重膽管內(nèi)感染而引起急性化膿性炎癥時(shí)，則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重癥急性膽管炎可出現(xiàn)低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現(xiàn)。 　　(3)黃疸：約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機(jī)制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色多數(shù)患者黃疸可呈波動(dòng)性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴(kuò)張以后結(jié)石有所松動(dòng)之故或系結(jié)石經(jīng)松弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學(xué)者認(rèn)為黃疸呈間歇性出現(xiàn)或表現(xiàn)為時(shí)深時(shí)淺是膽總管結(jié)石的特征。 　　(4)上腹部壓痛：體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。如膽囊管通暢者，有時(shí)也可捫及腫大的膽囊。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)于左右肝管分叉處以上部位的結(jié)石，稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石。結(jié)石可廣泛分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可散在于肝內(nèi)膽管的某一分支內(nèi)，也可發(fā)生在某一肝葉或肝段的膽管內(nèi)。大量資料表明，結(jié)石發(fā)生于左側(cè)肝內(nèi)膽管者多見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)有： 　　(1)上腹部疼痛：肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀常不典型散在于肝內(nèi)膽管的較小結(jié)石通常不引起癥狀或僅表現(xiàn)為右上腹和胸背部的持續(xù)性脹痛或鈍痛。一般不發(fā)生絞痛。 　　(2)黃疸：一般的肝內(nèi)膽管結(jié)石不出現(xiàn)黃疸，只有當(dāng)雙側(cè)或左、右葉的膽管均被結(jié)石阻塞時(shí)才出現(xiàn)黃疸，此時(shí)多數(shù)可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如并發(fā)膽道感染時(shí)，也可出現(xiàn)寒戰(zhàn)與高熱，重者亦可發(fā)展為急性化膿性膽管炎。 　　(3)上腹部壓痛：體檢時(shí)?？捎|及腫大的肝臟并有壓痛，少數(shù)可有肝區(qū)叩擊痛。多數(shù)資料表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石常與膽總管結(jié)石并存，所以當(dāng)患者有膽石癥的典型癥狀(絞痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸)時(shí)常是膽總管結(jié)石的癥狀。 　　并發(fā)癥： 　　膽石癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結(jié)石性膽囊炎也是膽囊結(jié)石常見(jiàn)的并發(fā)癥。除此之外，膽囊結(jié)石的并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎(幾乎每個(gè)膽囊結(jié)石患者都合并有慢性膽囊炎)之外，大約20%的膽囊結(jié)石患者會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，并且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加

Mirizzi綜合征和合流結(jié)石

　　Mirizzi綜合征是膽石癥的一個(gè)少見(jiàn)的并發(fā)癥。它是膽石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管壓迫肝總管并引起肝總管狹窄的一組癥狀。嵌頓于三管合流部的膽石，稱之為合流結(jié)石(圖1)診斷Mirizzi綜合征的3個(gè)要點(diǎn)為：膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部；結(jié)石壓迫和結(jié)石本身刺激引起嵌頓部位的炎癥纖維化導(dǎo)致肝總管的部分機(jī)械性梗阻；反復(fù)發(fā)作膽管炎或因阻塞引起膽管炎性肝硬化。其臨床癥狀主要是右上腹痛黃疸發(fā)熱等膽管炎的表現(xiàn)。Mirizzi綜合征和合流結(jié)石在膽囊造影上都不顯影(無(wú)論口服或靜脈)，B超和CT診斷膽囊頸結(jié)石的陽(yáng)性率偏低，故常依賴PTC和ERCP等直接膽道造影確診。Dietrich等認(rèn)為只有存在膽囊管與肝總管平行的解剖異常時(shí)才可能發(fā)生Mirizzi綜合征。但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為并非如此。Mirizzi綜合征的手術(shù)治療往往很困難，術(shù)后常留有膽管狹窄和瘺管形成等后遺癥。 　　膽總管結(jié)石的常見(jiàn)并發(fā)癥為不同程度的膽管炎和膽管的細(xì)菌感染。其次，為膽石性胰腺炎、肝膿腫、敗血癥膽腸瘺及膽石性腸梗阻等。因膽石壓迫招致膽總管黏膜潰瘍，進(jìn)而引起膽總管狹窄者罕見(jiàn)在我國(guó)時(shí)而可見(jiàn)因膽石壓迫引起膽管黏膜潰瘍、壞死及出血，而西方國(guó)家，膽總管結(jié)石患者罕見(jiàn)膽道出血此外，膽總管結(jié)石引起長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作膽管炎及黃疸者可進(jìn)一步發(fā)展成膽汁性肝硬化。

診斷

　　主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。 　　鑒別診斷：

與膽絞痛相鑒別的疾病

　　(1)膽道蛔蟲(chóng)癥：?jiǎn)渭兊哪懙阑紫x(chóng)癥多見(jiàn)于青少年常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劍突下絞痛或呈鉆頂樣痛，少數(shù)患者采取膝胸臥位時(shí)疼痛可有所減輕，疼痛常陣發(fā)性發(fā)作緩解期與常人一樣可毫無(wú)癥狀。多數(shù)患者伴有嘔吐甚至有嘔吐出膽汁者也有嘔吐出蛔蟲(chóng)者。疼痛發(fā)作期癥狀雖很重，但腹部常缺乏體征這是膽道蛔蟲(chóng)癥的特點(diǎn)如行B超檢查，有時(shí)在膽管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體影像。一般而言，根據(jù)疼痛特點(diǎn)及B超檢查，本病的確診率可達(dá)90%以上。 　　(2)急性胰腺炎：疼痛常在暴飲暴食后誘發(fā)，疼痛多呈持續(xù)性上腹部劇痛，有時(shí)呈刀割樣痛常向左腰部放射，呈束帶狀牽引痛。患者血、尿淀粉酶常明顯升高；B型超聲波檢查可見(jiàn)胰腺呈彌漫性或局限性腫大；CT或MRI檢查也可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大等對(duì)診斷均有重要價(jià)值。如患者出現(xiàn)休克、腹腔穿刺抽出血性腹水，其中淀粉酶含量顯著升高時(shí)，則可診斷為急性出血壞死性胰腺炎。必須指出，有時(shí)膽總管結(jié)石可誘發(fā)急性胰腺炎(稱膽源性胰腺炎)，此時(shí)兩者的癥狀可發(fā)生混淆故應(yīng)加以警惕。 　　(3)消化性潰瘍穿孔：上腹部劇痛并迅速遍及全腹，體檢發(fā)現(xiàn)腹肌板樣強(qiáng)直全腹有壓痛與反跳痛，肝濁音界縮小或消失。X線透視或平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。結(jié)合既往有潰瘍病史等診斷不難確定。 　　(4)心絞痛或急性心肌梗死：少數(shù)心絞痛或急性心肌梗死患者可表現(xiàn)為上腹劍突下劇痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，嚴(yán)重時(shí)常有煩躁不安、出冷汗，有恐懼感或?yàn)l死感。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高等對(duì)診斷極有幫助。 　　(5)其他疾?。耗懯Y還需與急性腸梗阻、急性腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔、急性闌尾炎并發(fā)穿孔、腸系膜血管栓塞或血栓形成、女性宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疼痛性疾病相鑒別。

與黃疸相鑒別的疾病

　　(1)急性病毒性肝炎：多有食欲減退、乏力及低熱等前驅(qū)癥狀。黃疸出現(xiàn)快，逐漸加深，1～2周達(dá)到高峰，多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現(xiàn)僅見(jiàn)肝臟稍增大，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)密集等一般征象。血清酶學(xué)檢查常有ALT、AST顯著升高。多數(shù)患者可檢查出肝炎的病毒標(biāo)志物 　　(2)胰頭癌：胰頭癌以男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡一般較大。黃疸常呈進(jìn)行性加深，上腹部疼痛多與體位有關(guān)，平臥位時(shí)疼痛加重，而身體前傾時(shí)疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張?jiān)煊翱砂l(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴(kuò)大、移位及胃腸受壓等征象。B超、胰膽管造影(ERCP)及CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)胰頭部的腫塊影。 　　(3)乏特壺腹癌：黃疸常為首發(fā)癥狀，多呈進(jìn)行性加深。胃腸鋇餐低張?jiān)煊啊?A target=_blank>胃鏡或十二指腸鏡檢查、B超、CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)壺腹部的腫塊對(duì)診斷極有幫助。內(nèi)鏡下結(jié)合活組織檢查可作出病理診斷。 　　(4)其他疾?。耗懯Y還需與膽總管癌、原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移至肝門部淋巴結(jié)(腫大的淋巴結(jié)可壓迫膽總管而致黃疸)等黃疸性疾病相鑒別。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.膽紅素代謝 當(dāng)膽石引起膽管梗阻時(shí)，血清總膽紅素增高，其中主要是結(jié)合膽紅素增高即1min膽紅素與總膽紅素之比常大于40%；如膽管完全梗阻，其比值可大于60%。尿中膽紅素含量顯著增加，而尿膽原則減少或缺如，糞膽原亦減少或消失。 　　2.血清酶學(xué)檢查 梗阻性黃疸時(shí)堿性磷酸酶(ALP)明顯增高，常高于正常值的3倍；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)亦顯著性升高；血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)呈輕到中度升高；乳酸脫氫酶(LDH)一般稍增高。 　　3.凝血酶原時(shí)間測(cè)定 膽管梗阻時(shí)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)用維生素K后凝血酶原時(shí)間可恢復(fù)正常。但如膽管長(zhǎng)期梗阻而引起肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，即使注射維生素K凝血酶原時(shí)間也不會(huì)恢復(fù)正常，提示肝細(xì)胞制造凝血酶原有障礙。 　　4.血清鐵與銅含量測(cè)定 正常人血清鐵與血清銅的比值為0.8～1.0，當(dāng)膽道發(fā)生梗阻時(shí)，血清銅含量增加，使鐵銅比值小于0.5。 　　5.十二指腸引流液檢查 目前已較少采用，主要是引流液的采集較麻煩，且不能為多數(shù)患者所接受。目前采集十二指腸液有兩種方法，即十二指腸插管法與逆行膽管造影時(shí)進(jìn)行。一般需在應(yīng)用八肽縮膽囊素刺激膽囊收縮后，再收集富含膽汁的十二指腸液然后將此液體置于顯微鏡下觀察，如發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)晶和(或)膽色素鈣鹽顆粒則對(duì)膽石癥的診斷有重要幫助。

其它輔助檢查

　　1.X線腹部平片、口服膽囊造影及靜脈膽道造影 傳統(tǒng)的X線平片、口服膽囊造影和靜脈膽道造影檢查方法近年來(lái)已較少采用 　　(1)含鈣的混合性結(jié)石在X線平片上可能顯影而單純膽固醇性結(jié)石和膽色素性結(jié)石在X線平片上不能顯影；膽囊結(jié)石中10%～20%為含鈣陽(yáng)性結(jié)石可在腹部平片上顯示80%～90%為陰性結(jié)石，平片上不能見(jiàn)到，需造影才能顯示。 　　(2)口服膽囊造影的膽囊顯影率很高，可達(dá)80%以上，故可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)，甚至肝外膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石存在。但由于顯影受到較多因素的影響，故診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率僅為50%～60%。 　　(3)靜脈膽道造影可了解肝膽管膽總管有無(wú)結(jié)石及梗阻存在，各級(jí)膽管有無(wú)擴(kuò)張等。由于靜脈膽道造影受較多因素的影響故其診斷的準(zhǔn)確率并非很高，僅達(dá)50%左右。 　　2.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影(ERCP) 內(nèi)鏡下逆行膽管造影是用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管，注入造影劑，顯示膽道系統(tǒng)及胰管的方法對(duì)膽石癥的診斷有極高的價(jià)值。造影后可清晰顯示整個(gè)膽管系統(tǒng)及膽囊因此可發(fā)現(xiàn)膽管及膽囊有無(wú)結(jié)石、膽管有無(wú)擴(kuò)張或狹窄等改變ERCP診斷膽總管結(jié)石的陽(yáng)性率可達(dá)95%左右。若膽管存在狹窄、梗阻因素，則僅能顯示梗阻以下膽管的影像，而梗阻以上的膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石常不能顯示，此時(shí)應(yīng)再結(jié)合PTC等其他檢查方法以進(jìn)一步明確診斷 　　3.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影適于原因不明的梗阻性黃疸，擬診膽道結(jié)石狹窄及與其他膽管疾病鑒別。在X線電視或B超引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺膽管的成功率可達(dá)80%～100%。PTC能清楚顯示肝內(nèi)外整個(gè)膽道系統(tǒng)，可提供膽道內(nèi)正確的解剖關(guān)系、病變部位、范圍和性質(zhì)，對(duì)本病的診斷及鑒別診斷有較大幫助。PTC診斷膽總管結(jié)石的陽(yáng)性率達(dá)90%左右。由于PTC屬損傷性檢查，因此有一定的并發(fā)癥如出血、膽漏感染或發(fā)生膽管炎等。 　　4.CT或MRI檢查 經(jīng)B型超聲波檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)可進(jìn)一步作CT或MRI檢查CT對(duì)含鈣的結(jié)石敏感性很高，?？娠@示直徑為2mm的小結(jié)石，CT診斷膽石的準(zhǔn)確率可達(dá)80%～90%。平掃即可顯示肝內(nèi)膽管總肝管、膽總管及膽囊內(nèi)的含鈣量高的結(jié)石；經(jīng)口服或靜脈注射造影劑后，CT可顯示膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石，亦能顯示膽囊內(nèi)的泥沙樣結(jié)石。CT對(duì)單純膽固醇性結(jié)石有時(shí)易發(fā)生漏診。近年來(lái)MRI診斷技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床其對(duì)膽石的診斷正確率也很高由于CT或MRI檢查的費(fèi)用較昂貴所以一般不作為首選的檢查方法 　　5.術(shù)中膽道造影 對(duì)術(shù)前膽道疾病未明確診斷者，本法是一極好的補(bǔ)充，方法簡(jiǎn)單易行且安全。術(shù)中經(jīng)膽囊管插管或直接穿刺膽總管，注入濃度15%～20%的造影劑30ml左右，即可獲得較清楚的膽系影像。結(jié)合探查所見(jiàn)，便能全面了解肝膽情況有利于診斷治療可降低膽道殘余結(jié)石率有條件的基層單位應(yīng)開(kāi)展此項(xiàng)檢查。 　　6.B型超聲波檢查 超聲檢查具有檢查方便無(wú)創(chuàng)傷性、可反復(fù)多次、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷膽石癥的首選檢查方法。無(wú)論是膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石還是肝內(nèi)膽管結(jié)石，在B超聲像圖上，結(jié)石表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)的光團(tuán)或光斑其后方常伴有聲影。膽囊結(jié)石典型表現(xiàn)如下： 　　(1)膽囊內(nèi)一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)。 　　(2)回聲光團(tuán)可隨患者體位的改變而移動(dòng)。 　　(3)在強(qiáng)回聲光團(tuán)的后方有清晰的聲影。 　　位于膽總管下端的結(jié)石如受胃腸道氣體的干擾時(shí)，常難于顯示，因此，B超對(duì)膽總管下端結(jié)石的診斷正確率較低，同時(shí)還可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。由于膽囊結(jié)石結(jié)構(gòu)、成分和位置不同，可出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)。如膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，由于缺乏膽汁襯托，其聲像圖可不明顯而只見(jiàn)聲影疏松的結(jié)石可不出現(xiàn)典型的聲影、膽囊萎縮合并結(jié)石可造成實(shí)質(zhì)性回聲而后方聲影不清晰等一般認(rèn)為，B超診斷膽囊結(jié)石的正確率可達(dá)95%～97%，診斷膽總管結(jié)石的正確率為53%～84%，肝內(nèi)膽管結(jié)石的正確率為80%～90%特別是對(duì)于可透X線結(jié)石及在膽囊造影不顯影時(shí)B超可作出正確的診斷在超聲表現(xiàn)不典型時(shí)，仍應(yīng)與X線檢查和CT掃描互相驗(yàn)證，作出診斷。

治療方法

　　膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療

非手術(shù)療法

　　主要適應(yīng)證為：初次發(fā)作的青年患者；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；臨床癥狀不典型者；發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。常用的非手術(shù)療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染解痙止痛和支持對(duì)癥處理。有休克應(yīng)加強(qiáng)抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時(shí)使用升壓藥物等。經(jīng)上述治療，多能緩解，待度過(guò)急性期后4～6周再行確定性膽道手術(shù)，則可使患者免受再次手術(shù)的痛苦。 　　(1)控制飲食：脂肪類食物可促進(jìn)縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮，促進(jìn)膽汁的排泌，因此，為了能夠使膽囊及膽道得到適當(dāng)?shù)男菹⒃诩毙园l(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流汁飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚(yú)卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無(wú)膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。 　　(2)緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓，以吸出胃及十二指腸內(nèi)容物、氣體，減少胃十二指腸內(nèi)容物對(duì)膽汁分泌的刺激，有利于膽汁的引流及排出亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用，從而減少膽絞痛的發(fā)作頻率和減輕疼痛的程度。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。 　?、?A target=_blank>硝酸甘油：每次0.3～0.6mg3～4h于舌下含服1次。亦可應(yīng)用作用時(shí)間長(zhǎng)的硝酸酯類控釋劑 　?、?A target=_blank>阿托品：每次0.5mg皮下或肌內(nèi)注射，每3～4小時(shí)肌內(nèi)注射1次；或山莨菪堿(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點(diǎn)滴，1～2次/d。 　　③鎮(zhèn)痛藥：哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(強(qiáng)痛定)50～100mg肌內(nèi)注射，效果較好 　　上述鎮(zhèn)痛藥與解痙藥合用，可以加強(qiáng)止痛效果。但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣故屬禁忌。有人認(rèn)為膽絞痛與局部前列腺素釋放有關(guān)，可予以吲哚美辛(消炎痛)治療 　　(3)利膽及抗感染治療：硫酸鎂口服有松弛Oddi括約肌的作用，使滯留的膽汁易于排出，口服50%硫酸鎂10～15ml3次/d，于餐后口服(有嚴(yán)重腹瀉者不宜采用)；膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利于沖洗膽道，用于癥狀緩解期并持續(xù)數(shù)周，可減少癥狀復(fù)發(fā)；去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g，3次/d，餐后服用此2種藥在膽道梗阻時(shí)不易采用，以免增加膽道壓力在急性發(fā)作期膽石癥患者多伴有細(xì)菌感染，適當(dāng)應(yīng)用抗生素是必要的。抗生素的選擇應(yīng)考慮其抗菌藥譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應(yīng)，常選用廣譜抗生素，尤對(duì)革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等)，最好按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來(lái)選擇若細(xì)菌感染的種類不明時(shí)，則應(yīng)優(yōu)先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素必要時(shí)在加強(qiáng)抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力 　　(4)慢性病例的治療：可采用利膽劑如去氧膽酸、牛膽酸鈉(膽酸鈉)消炎利膽片、羥甲煙胺(利膽素)、膽樂(lè)等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。文獻(xiàn)報(bào)道：采用去氧鵝膽酸(CDCA)熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時(shí)間長(zhǎng)(一般需半年～1年半)，大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對(duì)合適病例可試用。 　　(5)針刺中醫(yī)中藥治療：已有報(bào)道對(duì)急性膽道疾病治愈率達(dá)88.2%。主要取穴為膽囊穴、陽(yáng)陵泉、足三里，輔以肝俞、膽俞；重者加用中藥，通過(guò)辨證施治采用舒肝理氣、利膽止痛或清熱利濕、通里攻下(常用藥有柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳大黃等)。通過(guò)治療多數(shù)病例癥狀可得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對(duì)結(jié)石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等，故不宜推廣使用對(duì)膽管結(jié)石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯。主藥為金錢草30g、廣木香9g枳殼9g黃芩9g、大黃6g，隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者加茵陳、柴胡雙花、桅子、地丁等；胸悶、腹痛、腹脹嚴(yán)重者加芍藥、川楝、元胡、厚樸等；納差者選用陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、神曲、炒麥芽等；如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛劇烈加芒硝等。一般1劑/d，分2次服；如施“總攻”療法可隔天1次，2～3次/周，4～6次為1個(gè)療程，酌情進(jìn)行4～6個(gè)療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加再注射嗎啡或新斯的明，使Oddi括約肌收縮(即所謂關(guān)門)，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓力升高，40min后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂，加針刺電針電極板等治療，使Oddi括約肌開(kāi)放(即所謂開(kāi)門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時(shí)膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。此法適應(yīng)于： 　?、倌懣偣軆?nèi)直徑小于1cm的結(jié)石 　　②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石。 　　③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石，手術(shù)無(wú)法清除或經(jīng)清除部分梗阻結(jié)石后仍有殘余結(jié)石者。 　?、馨Y狀輕，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石。 　　⑤手術(shù)前后排出小塊結(jié)石減輕膽道炎癥以利手術(shù)和防止結(jié)石復(fù)發(fā)。 　?、抻衅渌麌?yán)重疾病不適于手術(shù)治療者。但對(duì)主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用非手術(shù)治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。 　　(6)其他治療：膽石癥的急性發(fā)作期伴膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢，控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦，或應(yīng)用去雙氫麥角堿(氫麥角胺)1mg。還可考慮使用能與膽酸結(jié)合的陽(yáng)離子交換樹(shù)脂考來(lái)烯胺(消膽胺)和肝酶誘導(dǎo)劑如利福平、苯巴比妥等?？菇M胺藥也可止癢，但療效不理想。值得一提的是，考來(lái)烯胺(消膽胺)對(duì)完全性梗阻性黃疸的瘙癢無(wú)治療效果；另外，對(duì)長(zhǎng)期服用考來(lái)烯胺(消膽胺)者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素AD、K等脂溶性維生素及鈣鹽。晚近報(bào)道應(yīng)用阿片受體拮抗藥-納絡(luò)酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果，但經(jīng)驗(yàn)不多 　　(7)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTD)：對(duì)膽管嚴(yán)重梗阻或化膿性膽管炎者，可行PTD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力控制感染、減少病死率、贏得手術(shù)時(shí)間等。 　　(8)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)(EPT)：此方法適應(yīng)于直徑<3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。術(shù)后可自行排石或以取石器械取出結(jié)石同時(shí)可在膽總管內(nèi)放置長(zhǎng)引流管行膽-鼻引流。 　　(9)體外震波碎石：此方法對(duì)膽囊結(jié)石效果差，雖可碎石但不一定能排凈，仍有復(fù)發(fā)結(jié)石可能，況且有一定并發(fā)癥，價(jià)格昂貴。膽管內(nèi)結(jié)石可以試用。

溶石藥物治療

　　藥物溶石治療包括口服溶石藥物治療和局部注射溶石藥治療。 　　(1)口服溶石藥物治療：口服溶石藥物治療膽石癥，是以攝入的膽酸能在小腸內(nèi)充分吸收且該膽酸又能增加膽固醇的溶解為基礎(chǔ)的，所以僅對(duì)膽固醇性結(jié)石有效對(duì)膽色素性結(jié)石和含鈣的結(jié)石基本無(wú)效。膽固醇在水中的最大溶度是200&micro;g/L，在膽酸和卵磷脂最佳存在狀態(tài)下，膽固醇的溶解度為20～40g/L50分子的膽酸可溶解1分子的膽固醇鵝去氧膽酸(chenodesoxycholic acid，CDCA)和熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)均能增加膽汁中的膽酸的濃度同時(shí)繼發(fā)性減少肝臟內(nèi)膽固醇的分泌；鵝去氧膽酸(CDCA)可減少膽固醇的合成，而UDCA可減少膽固醇的吸收，還可誘導(dǎo)在膽石表面形成膽固醇-卵磷脂微膠粒，加速結(jié)石溶解。鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶石機(jī)制比較見(jiàn)表1。鵝去氧膽酸(CDCA)單獨(dú)使用的溶石率較低，20%～40%，需服藥6～9個(gè)月，停藥后復(fù)發(fā)率達(dá)50%長(zhǎng)期服藥約1/4的病人出現(xiàn)肝炎腹瀉和高脂血癥等不良反應(yīng)。建議治療劑量為非肥胖者12～15mg/(kg·d)而肥胖者因膽道內(nèi)膽固醇含量增加至18～20mg/(kg·d)。熊去氧膽酸(UDCA)的溶石作用較鵝去氧膽酸(CDCA)快，且毒副作用小，但價(jià)格較昂貴，其治療建議劑量為8～10mg/(kg·d)；肥胖者需加大劑量由于鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶膽石的作用有所差異，有人發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的溶石作用較兩者單獨(dú)用藥效率可提高50%，不良反應(yīng)明顯減少，病人容易接受。聯(lián)合治療的建議劑量鵝去氧膽酸(CDCA)6～8mg/(kg·d)，熊去氧膽酸(UDCA) 5mg/(kg·d)，療程1～2年，有效率達(dá)50%～90%。如連續(xù)治療9個(gè)月，仍未見(jiàn)明顯溶石效果，常提示結(jié)石不易溶解。對(duì)含鈣陽(yáng)性結(jié)石患者合并較重腸炎以往患有肝病或糖尿病時(shí)則不宜應(yīng)用。 　　(2)經(jīng)皮、經(jīng)肝膽囊置管藥物直接溶石：經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管及經(jīng)十二指腸鏡置入鼻膽導(dǎo)管，將導(dǎo)管與膽石接觸，注入溶石劑進(jìn)行溶石治療。 　　溶解膽固醇結(jié)石的藥物： 　　A.單辛脂(monooctanoin，MO)：是一種半合成植物油，局部注入MO 5天開(kāi)始出現(xiàn)溶石作用，此藥60%的病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，有劇烈腹痛、腹瀉、惡心嘔吐及血清堿性磷酸酶增高等。因本藥有黏稠度，故設(shè)備需灌注泵使灌注入膽囊內(nèi)的藥物與結(jié)石充分接觸。 　　B.甲基叔丁醚(methyl tert-butyl ether，MTBE)：適用于膽固醇性膽囊結(jié)石的治療，尤其適合不適宜開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)的患者，注入藥物1～5天開(kāi)始出現(xiàn)溶石作用。其主要不良反應(yīng)為腹痛、惡心、嘔吐血管內(nèi)溶血反應(yīng)(藥物可能進(jìn)入血管)，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭等，若MFBE被誤注入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死 　?、谌芙饽懮亟Y(jié)石的藥物：包括二甲基亞砜胺(DM50)、依他酸鈉(Na-EDTA)、六甲基磷酸鈉(Na-HMP)、苧烯、乙硫基乙酸等體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)這些藥物均有一定的溶石作用，但因接觸溶石效果并不理想且有一定的毒副作用而限制了其臨床應(yīng)用。 　　3.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù) 近年來(lái)治療內(nèi)鏡的迅速發(fā)展，如內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)取石(用氣囊或網(wǎng)籃取石)，碎石網(wǎng)籃碎石經(jīng)口膽道鏡直視下激光液電及高頻電流碎石等對(duì)膽管結(jié)石的治療都取得良好的效果，使須做手術(shù)治療的患者免除了手術(shù)痛苦尤其對(duì)不宜做手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者，提供了

預(yù)后預(yù)防

　　預(yù)后： 　　1.膽囊結(jié)石　目前仍以手術(shù)治療為主，一些非手術(shù)療法如體外震波碎石，溶石等雖有一定的療效，但療程長(zhǎng)、副作用較多，效果不確切。 　　2.內(nèi)鏡取石：經(jīng)內(nèi)鏡將膽總管下端的十二指腸乳頭開(kāi)口連同部分括約肌切開(kāi)，送入取石網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石，較大結(jié)石可送入機(jī)械碎石器破碎(攪碎)后取出結(jié)石，成功率90%以上，但也有切口出血十二指腸穿孔急性胰腺炎、膽道感染并發(fā)癥，發(fā)生率1%～6%。 　　預(yù)防： 　　膽囊結(jié)石的一級(jí)預(yù)防主要有以下2方面：①由于膽囊結(jié)石的形成與膽汁中膽固醇濃度過(guò)飽和有關(guān)，因此控制飲食中膽固醇的過(guò)多攝入是維持膽汁保持一定穩(wěn)定性的重要手段。在日常生活中，合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)少食含膽固醇較多的脂肪類食物，多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鮮水果妊娠期婦女尤其要引起足夠的重視。另外平時(shí)要進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以防止脂肪在體內(nèi)過(guò)度積存。②每年應(yīng)定期體檢，包括肝膽B(tài)超檢查，便于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。 　　肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是針對(duì)繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石而言，肝外膽管結(jié)石及膽道蛔蟲(chóng)病是引起肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要原因。因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石的一級(jí)預(yù)防主要有以下兩方面：①積極治療肝外膽管結(jié)石的同時(shí)預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生、明確診斷后應(yīng)盡早手術(shù)探查膽總管，取凈結(jié)石，通暢膽汁引流同時(shí)早期應(yīng)用敏感抗生素，積極有效地控制膽道感染。膽汁引流通暢和控制膽道感染是預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要環(huán)節(jié)。②防治膽道蛔蟲(chóng)癥膽道蛔蟲(chóng)病是肝膽管結(jié)石的重要成因，對(duì)其的防治不容忽視。

飲食原則

　　飲食風(fēng)格　宜清淡，以少渣、容易消化的飲食為主， 　　調(diào)味品的選擇　避免吃能夠引起腹部脹氣的食物與濃烈的調(diào)味品，以防膽囊的劇烈收縮而造成急性發(fā)作。 　　食用油　飲食應(yīng)以植物油為主，因植物油有一定的利膽作用。 　　烹調(diào)方法　膳食中食物宜采用蒸、煮、燉的方法為主，忌食過(guò)多的油炸、生冷、刺激性大的食品。 　　慎吃內(nèi)臟　由于膽結(jié)石的形成與體內(nèi)膽因醇含量過(guò)高有關(guān)，所以對(duì)動(dòng)物內(nèi)臟、肝腎、魚(yú)子、蛋黃、肥肉等應(yīng)嚴(yán)加控制和約束。 　　多吃蔬菜水果　平時(shí)宜多吃些富含維生素的水果和蔬菜。姜類有促進(jìn)膽固醇代謝的作用，可以常吃。 　　肥胖的患者的注意　適量限制糖類和含糖量高的食物攝入，以利于減少脂肪的合成。

膽囊息肉與膽結(jié)石的區(qū)別

　　膽囊結(jié)石與膽囊息肉在影像下的區(qū)別比較明顯，其超聲圖像典型表現(xiàn)如下： 　?、倌懩覂?nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)。而超聲圖上常顯示新月?tīng)睢朐聽(tīng)罨驁A球形（以上圖像似月蝕，因超聲不能穿透結(jié)石全部，僅在結(jié)石表面及反射回來(lái)形成聲像圖） 　?、诮Y(jié)石后緣有聲影。超聲在結(jié)石表面反射回去，結(jié)石后緣形成超聲波的空缺區(qū)，因此結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)的后緣出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)條形的無(wú)回聲暗區(qū)，稱結(jié)石后緣聲影。 　?、郛?dāng)翻動(dòng)身體時(shí)，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動(dòng)，即聲像圖上可見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)隨體位向重力方向移動(dòng)。 　　膽囊息肉：膽囊壁局部出現(xiàn)一球形低回聲成中等回聲團(tuán)塊向膽囊腔內(nèi)突出，常有蒂。位置固定，不隨體位移動(dòng)而變化。