非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度

    為了提高手術(shù)安全性，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險，特制定本監(jiān)測制度。

1、本制度所指的非計劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。

2、非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。

3、實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

4、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）

5、加強圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：①術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術(shù)安全核對表》（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。②術(shù)中環(huán)節(jié): 按照《手術(shù)安全核對表》查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術(shù)后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。

6、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報醫(yī)務(wù)科，對于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時上報，由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。

7、非計劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。

8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術(shù)登記本》，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。

9、醫(yī)務(wù)科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。

10、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。

11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室認(rèn)真整改。

12、醫(yī)生要加強三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術(shù)，
    13、嚴(yán)格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的的條件之一。 如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理

                         非計劃再次手術(shù)登記本

非計劃再次手術(shù)上報表

                                       此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科