異位妊娠的治療
發(fā)表時間：2012-3-20 來源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿 作者：孫春艷
| [導(dǎo)讀] 在腹腔鏡下先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內(nèi)積血，尋找到孕卵著床部位，然后可做輸卵管切除術(shù)，也可做保守性手術(shù)。 |
孫春艷（漠河縣人民醫(yī)院 165300）
【中圖分類號】R714.2【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085（2012）2-0177-02
【關(guān)鍵詞】異位妊娠 治療
正常妊娠，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床時，稱之為異位妊娠。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和搶救，可危及生命。異位妊娠按胚胎著床部位不同分為：①輸卵管妊娠：發(fā)生率由高至低依次為壺腹部、峽部、傘端及間質(zhì)部妊娠；②卵巢妊娠：分為原發(fā)或繼發(fā)卵巢妊娠、傘端一卵巢妊娠及腹腔一卵巢妊娠；③腹腔妊娠：分為原發(fā)和繼發(fā)腹腔妊娠；④復(fù)合妊娠：宮內(nèi)、宮外同時妊娠，如卵巢一宮內(nèi)復(fù)合妊娠、卵巢宮外復(fù)合妊娠；⑤其他：殘角子宮妊娠、宮頸妊娠、子宮肌內(nèi)妊娠、子宮憩室妊娠、雙角子宮妊娠、子宮膈部妊娠等。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，子宮切口瘢痕妊娠亦有報道。
(一)治療原則
異位妊娠的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。一般在確診后應(yīng)立即進行手術(shù)。
(二)術(shù)前準(zhǔn)備
應(yīng)該在抗休克的同時，按腹部急診手術(shù)常規(guī)迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備。
1.建立靜脈通道，為病人輸液、吸氧、保暖，改善組織氧供。
2.觀察和記錄生命體征指標(biāo)，統(tǒng)計出入量，完善各項記錄。
3.向患者及家屬交代病情，簽知情同意書。
4.術(shù)前禁食、備皮、配血。
5.輸血、輸液糾正休克。輸血開始時靜脈推注地塞米松可以預(yù)防輸血反應(yīng)。
(三)治療方案
1.非手術(shù)治療 適用于出血不多或病程長已形成陳舊性血腫者，可采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療方法。
1)絕對臥床，避免搬動病人或按壓腹部。
2)根據(jù)病情給以飲食或暫禁食。
3)嚴(yán)密觀察病情，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血色素及血尿HCG。
4)注意陰道流血及排出物的性狀，保留會陰墊以便觀察，排出物應(yīng)放入固定液送病理檢查。
5)保守效果不好或胚胎繼續(xù)生長者，應(yīng)建議病人及早接受手術(shù)治療。
6)非手術(shù)治療的方法①化療：適用于包塊不大、HCG水平低、無內(nèi)出血的患者。使用的藥物為甲氨蝶呤(MTX)，常用劑量0.4 mg/(kg·d)，5天為一療程，用藥過程中監(jiān)測HCG、B超和藥物副反應(yīng)，病情不緩解者應(yīng)及時改行手術(shù)治療。②中藥治療：以活血化瘀為主。治療期間需密切監(jiān)測病情。③期待治療：適用于包塊小、HCG低、無內(nèi)出血的患者。期待過程中密切監(jiān)測HCG和腹痛情況。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征①輸卵管妊娠已破裂，有內(nèi)出血并伴休克者；②疑為問質(zhì)部妊娠或殘角子宮妊娠者；③經(jīng)藥物保守治療無效、妊娠試驗持續(xù)陽性者或血HCG無下降趨勢者；④并發(fā)盆腔感染不能控制者；⑤要求同時施行絕育手術(shù)者。
(2)手術(shù)方式
1)輸卵管切除術(shù)無論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，行輸卵管切除術(shù)可達到及時止血，挽救生命的目的，尤其適用于內(nèi)出血伴休克的急癥患者。對已有子女不再有生育要求的患者，可同時行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，對主觀仍愿望保留生育功能的患者，因輸卵管妊娠病灶范圍大，破口大，累及輸卵管系膜和血管者，或生命處于嚴(yán)重或垂危階段者，也應(yīng)以搶救患者生命為主而做輸卵管切除術(shù)；在做保守性手術(shù)過程中，因輸卵管出血，無法控制時，也應(yīng)立即切除輸卵管。
手術(shù)常在局麻、硬膜外麻醉或全麻下進行。開腹后，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位或?qū)㈤L彎鉗夾住輸卵管下面的闊韌帶，以及子宮側(cè)的輸卵管端，暫時控制出血，加快輸血輸液，待休克好轉(zhuǎn)后，再按步驟切除患側(cè)輸卵管。
輸卵管間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，以免突然破裂時引發(fā)大出血，威脅生命。手術(shù)應(yīng)做子宮角部楔形切除術(shù)及患側(cè)輸卵管切除術(shù)，必要時切除子宮。
2)保守性手術(shù) 指通過手術(shù)清除妊娠產(chǎn)物但保留輸卵管的手術(shù)。主要用于未產(chǎn)婦以及生育能力較低的，但又需保留生育功能的婦女。主要為年齡小于35歲，無健康子女存活，或一側(cè)輸卵管已被切除，腹腔內(nèi)出血不多，休克已糾正，病情穩(wěn)定，輸卵管無明顯炎癥、粘連和大范圍的輸卵管損傷者。保守性手術(shù)主要有如下幾種：
①輸卵管造口引流術(shù)：在輸卵管妊娠部位游離側(cè)的頂端邊線作一直線切口，從切口將妊娠產(chǎn)物擠出并取出的手術(shù)。切開時可用電焰針尖或激光進行操作，孕卵種植部位要清除或搔刮，因為清創(chuàng)反而會引起出血，并有增加輸卵管損傷的可能。殘余組織可等待自行退化吸收，輸卵管切緣如有出血可用4-0腸線或7-0尼龍線扣鎖縫合止血，手術(shù)操作必須輕柔。本法操作簡單，效果良好，一般在術(shù)后4個月內(nèi)愈合。隨訪行子宮輸卵管碘油造影，或腹腔鏡檢查，或開腹探查證實造口處未見有瘺管形成。本法不適合輸卵管妊娠破裂者。
②輸卵管切開取胚修補術(shù)：在受精卵種植的輸卵管段，行輸卵管切開，將剪刀的一葉從傘端伸入輸卵管內(nèi)，直至受精卵種植的輸卵管段，將輸卵管切開，然后用鈍刮匙或刀柄將妊娠物刮凈，也可用手指徒手剝離或用吸管輕吸清除妊娠產(chǎn)物。如果胚胎種植的剝離面有出血，可用電凝或連續(xù)縫扎止血，輸卵管切開邊緣的出血可用腸線連續(xù)縫扎止血，最后用生理鹽水沖洗腹腔。為避免或減少輸卵管周圍粘連，可在輸卵管內(nèi)注入氫化可的松。本法操作簡單，但易并發(fā)出血和水腫，以后形成粘連，手術(shù)效果不如輸卵管造口術(shù)。此外，本法適用于受精卵種植于壺腹部且近傘端者，否則輸卵管切開范圍太大，也不利于術(shù)后功能的恢復(fù)。
③傘端擠出術(shù)：輸卵管妊娠未破裂的患者，經(jīng)開腹手術(shù)，找到并提起妊娠的輸卵管，用手指將妊娠部向輸卵管傘端擠壓，使妊娠物自傘端排出。此法雖簡單，但欲將妊娠產(chǎn)物擠凈而又不損傷輸卵管黏膜實有一定難度。因輸卵管妊娠在管壁上生長發(fā)育，如依靠手指不能全部擠凈妊娠產(chǎn)物，則有再次手術(shù)的可能，且傘端擠出后，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率均高于輸卵管造口術(shù)或切開術(shù)。
④節(jié)段切除端端吻合術(shù)：適用于輸卵管破裂或妊娠部分損傷較重者。于輸卵管漿膜下注入生理鹽水后，縱行切開并分離切除受累部分的輸卵管，檢查兩端輸卵管通暢后，顯微鏡下(放大8～10倍)用8-0無創(chuàng)傷尼龍線行端一端吻合4～6、針，7-0無創(chuàng)傷尼龍線間斷縫合輸卵管漿膜層，術(shù)時不斷用生理鹽水沖洗手術(shù)切口。吻合后經(jīng)宮腔注入稀釋的美藍，如從傘端流出，則表示通暢。
⑤輸卵管成形術(shù)：適用于輸卵管傘端損傷者，切除傘部，于末端行“十”字切口，長0.5～1cm。檢查輸卵管通暢后，將輸卵管黏膜外翻，用8-0無創(chuàng)傷尼龍線作漿膜外翻縫合。
⑥傘部妊娠處理：可行鈍性剝離胚囊，再輕輕刮除，最后用熱鹽水紗布壓迫止血2～3分鐘即可。
注意：行保守性手術(shù)時操作必須輕柔，止血必須充分，縫線張力適宜，不宜過緊或過松。關(guān)腹前沖洗腹腔，然后用200 m1中分子右旋糖酐加入慶大霉素8萬U、透明酸Ⅱ1500 U和地塞米松10mg注入腹腔，以預(yù)防粘連，術(shù)后應(yīng)予足夠的抗生素預(yù)防感染。術(shù)后病人第一次行經(jīng)后3～7天須通液一次。術(shù)后2周應(yīng)做血HCG測定，了解胚胎是否徹底清除。輸卵管妊娠保守性手術(shù)為希望保留生育功能的婦女帶來希望，若能采用顯微技術(shù)較常規(guī)手術(shù)更精細，對輸卵管的創(chuàng)傷極小，更易恢復(fù)輸卵管生理功能，從而大大提高手術(shù)效果。
3)腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡下行輸卵管妊娠手術(shù)，腹部一般只需行3個0.5～1cm的皮膚小切口，愈合后幾乎不易察覺，手術(shù)后常24小時即可出院。
腹腔鏡下的輸卵管切除術(shù)有三套圈結(jié)扎切除術(shù)，即在輸卵管病灶近端盡量靠近輸卵管近宮角處，用套圈套扎給卵管和系膜，共套扎3次。然后在套扎遠端剪下病灶，殘端保留1cm左右，切下的病變輸卵管用直徑1cm的組織碎塊器取出；熱效應(yīng)內(nèi)凝固切除術(shù)，即選用鱷魚嘴鉗，預(yù)設(shè)溫度在120～140℃，于輸卵管近宮角處及輸卵管系膜經(jīng)充分內(nèi)凝后切除病變輸卵管；高頻電流電凝固切除術(shù)，選用雙極電凝將病變輸卵管電凝，再切除病變輸卵管。
在腹腔鏡下先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內(nèi)積血，尋找到孕卵著床部位，然后可做輸卵管切除術(shù)，也可做保守性手術(shù)。如腹腔鏡下直接從壺腹部(經(jīng)傘部)吸出或鉗夾上妊娠物，也可做輸卵管切開術(shù)等。一般在腹腔鏡下，先電凝輸卵管妊娠部位管壁，約2cm×1cm，縱行切開輸卵管腔，清除管腔內(nèi)胚胎組織及血塊，生理鹽水沖洗內(nèi)凝器電凝管腔絨毛種植部位和輸卵管切線出血處。腹腔鏡輸卵管造口術(shù)創(chuàng)傷小，無術(shù)后不適，恢復(fù)快。也有在腹腔鏡直視下，在輸卵管妊娠部位注入MTX。
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