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（一）脈沉
《平脈法》謂： “緩遲相摶，名曰沉”?！睹}經(jīng)》釋：“舉之有不足，按之有余”，為病在里之象，屬陰脈。又，《平脈法》云：“腎沉心洪”，心統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)，其脈當(dāng)洪；腎統(tǒng)領(lǐng)一身之陰，其脈當(dāng)沉。陽(yáng)宜升、陰宜降。故脈沉在尺，是腎氣潛藏的常態(tài)脈。 《平脈法》：“師曰：脈肥人責(zé)浮，瘦人責(zé)沉。肥人當(dāng)沉，今反浮，瘦人當(dāng)浮，今反沉，故責(zé)之?！狈逝种搜苁苤緮D壓的影響，其常態(tài)脈為沉，故病態(tài)脈當(dāng)從浮象推尋。瘦弱之人則恰好相反，當(dāng)從脈浮之象中分別脈沉。仲景以此提示脈象既有相對(duì)性，又有絕對(duì)性。 1、 脈沉，示病在里，主少陰病。 脈法： 《辨脈法》：“其脈沉者，榮氣微也”；“沉為在里”。 《傷寒例》：“尺寸俱沉者，少陰受病也。” 相關(guān)經(jīng)文： 92條：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里。四逆湯方?！?/FONT> 148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！?/FONT> 218條：“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)?！?/FONT> 301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。” 305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！?/FONT> 323天：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！?/FONT> 解讀： 脈沉為病在里，主陽(yáng)虛陰盛，故凡脈沉者皆當(dāng)辨為少陰病。從三關(guān)定位，唯有尺、寸俱沉，才可辨為少陰病。若脈沉與它脈兼見(jiàn)，則為合病，當(dāng)脈證合參，宜細(xì)加分別。如148條舉例：“脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。”強(qiáng)調(diào)了平脈辨證的靈活性。 2、脈沉，示病在里，主水氣病 脈法： 《平脈法》：“沉潛水滀” 相關(guān)經(jīng)文： 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“脈沉者，澤漆湯主之?！?/FONT> 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之?！?/FONT> 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名目沉；趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮脈即熱，數(shù)脈即止，熱止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉則脈絡(luò)虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。” 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出者死?！?/FONT> “問(wèn)曰：黃汗之為病，身體腫（一作重），發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如藥汁，脈自沉，何從得為之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之?！?/FONT> 《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃?！?/FONT> 解讀： 脈沉為病在里，主陽(yáng)運(yùn)不足，為陰水泛濫之象。腎為水臟，腎氣虛則膀胱氣化不利，水濕蓄積，泛濫于周身，故《平脈法》提綱規(guī)定：“沉潛水滀”。故《金匱要略·水氣病脈證并治》說(shuō)：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出者死?！狈裁}見(jiàn)沉，皆當(dāng)注意水病。澤漆湯、越婢加術(shù)湯、芪芍桂酒湯證脈象必沉，提示病機(jī)與“水滀”相關(guān)。而黃疸的生成，也與水氣不利、濕熱交蒸相關(guān)，故平脈辨證，從“脈沉”結(jié)合“渴欲飲水，小便不利者”的證候表現(xiàn)，確定病機(jī)。 “腎沉心洪”，腎為水臟，腎脈當(dāng)沉，心主火，故心脈洪大?！八∶}出”即水病當(dāng)脈沉，陰陽(yáng)離絕，水火不濟(jì)，反現(xiàn)尺脈浮，為腎氣外越，則屬死候。因“尺脈浮為傷腎”之故。 3、 脈沉，主病在里，但脈沉在三關(guān)，主證有異 相關(guān)經(jīng)文： 128條：“問(wèn)曰：“病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。 《辨可下病脈證并治》：”傷寒后脈沉，沉者，內(nèi)實(shí)也，下之解，宜大柴胡湯?！?/FONT> 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味子甘草湯，治其氣沖?！?/FONT> 解讀： 三關(guān)之中，寸主上焦，關(guān)主中焦，尺主下焦。128條探討結(jié)胸與臟結(jié)的脈證鑒別，以寸脈浮、關(guān)脈沉為結(jié)胸，即寸浮屬上焦為陽(yáng)主病邪在表，關(guān)沉屬中焦為陰主病邪在里，陽(yáng)脈浮示陽(yáng)氣盛，陰脈沉示陰寒盛，陰陽(yáng)不通，陽(yáng)陷于陰，氣機(jī)失宣，故有結(jié)胸。 《辨可下病脈證并治》：“傷寒后脈沉，沉者，內(nèi)實(shí)也，下之解，宜大柴胡湯?！贝恕懊}沉”即《辨脈法》所謂“沉為在里”的原始含義。故曰“沉者，內(nèi)實(shí)也”。提示脈沉不盡屬虛，也有屬實(shí)之證。屬實(shí)之“脈沉”，為“傷寒后”的里證，即知傷寒不解，邪實(shí)結(jié)聚于內(nèi)，故下指當(dāng)見(jiàn)三關(guān)脈沉伏有力，治從“下之解，宜大柴胡湯?！?/FONT> 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇探討小青龍湯應(yīng)用之后飲邪尚未盡除而陰液已傷的證治。小青龍湯證脈當(dāng)浮弦，為“傷寒表不解，心下有水氣”，小青龍湯解表化飲，用后反增“多唾口燥，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，小便難，時(shí)復(fù)冒”的癥狀，脈象見(jiàn)“寸脈沉，尺脈微”，即提示病況已由表入里，上焦陽(yáng)郁不足，則氣機(jī)逆亂；下焦腎陽(yáng)虛衰，則氣化不及，以此判定沖氣上逆在于飲邪“因復(fù)下流陰股”所致，故“與茯苓桂枝五味子甘草湯，治其氣沖?！?/FONT> 《平脈法》云：“三部不同，病各異端，太過(guò)可怪，不及亦然。邪不可見(jiàn)，終必有奸，審察表里，三焦別焉?！狈步?jīng)文中脈象從三關(guān)分屬表里三焦分別論定的辯證方法，皆仲景脈法應(yīng)用的最好例證。 4、沉的兼脈： （1）脈沉微，示少陰病陽(yáng)氣虛衰 相關(guān)經(jīng)文： 61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！?/FONT> 解讀： 《辨脈法》云“假令寸口脈微，名曰陽(yáng)不足”，故《平脈法》總結(jié)“寸口諸微亡陽(yáng)”。脈沉屬陰主病在里，脈微屬陰主亡陽(yáng)，因此脈沉微示少陰病陽(yáng)氣虛衰。太陽(yáng)病誤下之后，從脈沉微結(jié)合“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，身無(wú)大熱”的癥狀斷定“無(wú)表證”，判定病程已轉(zhuǎn)入少陰，故取干姜附子湯回陽(yáng)救逆。 （2）脈沉遲，示榮衛(wèi)虛而陽(yáng)運(yùn)不足 相關(guān)經(jīng)文： 62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！?/FONT> 《金匱要略·痙濕喝病脈證》：“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之。” 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗；正水，其脈沉遲，外證自喘；石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘；黃汗，其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。” 解讀： 脈沉為陰，主榮氣微；脈遲為陰，主無(wú)陽(yáng)；故脈沉遲提示榮衛(wèi)虛而陽(yáng)運(yùn)不足，以此明確了太陽(yáng)病桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證、太陽(yáng)病栝樓桂枝湯證的病機(jī)。而“水氣病”之中，“正水”見(jiàn)脈沉遲，主陽(yáng)虛水盛，提醒當(dāng)從陽(yáng)運(yùn)不足導(dǎo)致氣化不利，形成水濕潴留的病機(jī)以推論方證?！包S汗”的定義即：“身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗，痛在骨節(jié)?！贝伺c榮衛(wèi)虛而陽(yáng)運(yùn)不足，而陽(yáng)運(yùn)不足導(dǎo)致氣化不利，形成水濕潴留的病機(jī)相關(guān)，故脈沉遲。但伴有“身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈”者，則陰從陽(yáng)化，故當(dāng)考慮“必致癰膿”，然此際脈象必改變，當(dāng)由脈沉遲轉(zhuǎn)變?yōu)槊}浮數(shù)或弦數(shù)之類。 （3）脈沉而遲 示寒郁化熱 脈法： 《辨脈法》：“其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反鞕，名曰陰結(jié)也，期十四日當(dāng)劇?！?/FONT> 相關(guān)經(jīng)文： 《平脈法》：“師曰：病家人請(qǐng)?jiān)?，病人苦發(fā)熱，身體疼，病人自臥。師到診其脈，沉而遲者，知其差也。何以知之？若表有病者，脈當(dāng)浮大，今脈反沉遲，故知愈也。假令病人云腹內(nèi)卒痛，病人自坐，師到脈之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脈當(dāng)沉而細(xì)，今脈浮大，故知愈也?！?/FONT> 相關(guān)經(jīng)文： 357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！?/FONT> 366條：“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也?！蓖?jiàn)于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治并治》篇。 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩清，胃氣衰則身腫。少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。” 解讀： 陰盛則脈沉，寒劇則脈遲，故《金匱要略·水氣病脈證并治》說(shuō)：“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏?！惫省侗婷}法》認(rèn)定脈“沉而遲”，為陰寒結(jié)聚的“陰結(jié)”之象，對(duì)應(yīng)著“不能食，身體重，大便反鞕”的癥狀。 何以“陰結(jié)”之證“十四日”當(dāng)劇？蓋疾病病程發(fā)展有“陰數(shù)六、陽(yáng)數(shù)七”的規(guī)律，陰六陽(yáng)七合為十三，而十三日為三陰三陽(yáng)的氣機(jī)周身運(yùn)行循環(huán)期滿，第十四日陽(yáng)氣當(dāng)旺，但脈“沉而遲”，提示陰寒結(jié)聚，陽(yáng)不勝陰，故預(yù)知“陰結(jié)”之證的惡變當(dāng)“十四日劇”。 《平脈法》從“脈沉而遲”的陰脈之象，結(jié)合證候變化與脈象變化判斷脈候陰陽(yáng)的病機(jī)，推測(cè)詐病、偽病，是從以脈測(cè)證，以此為例，強(qiáng)調(diào)了學(xué)習(xí)運(yùn)用平脈辯證法的重要性。 357條從“寸脈沉而遲、下部脈不至（指尺部脈微弱欲絕）”的“陰結(jié)”之象，反佐“手足厥逆、喉咽不利，唾膿血，泄利不止”等癥狀，判定麻黃升麻湯證的寒熱錯(cuò)雜、上實(shí)下虛實(shí)夾雜病機(jī)。凡陰陽(yáng)不交、氣機(jī)不利、上、中、下三焦均有見(jiàn)證，病候呈現(xiàn)寒熱虛實(shí)夾雜者即為厥陰病。366條述“下利，脈沉而遲，其人面少赤”即脈證不和，故判定為厥陰病之“戴陽(yáng)”即真寒假熱、虛陽(yáng)外越證。 平脈辨證，357條“寸脈沉而遲，下部脈不至”為獨(dú)脈表現(xiàn)，366條“脈沉而遲”當(dāng)三關(guān)脈均沉而遲。而《金匱要略·水氣病脈證并治》篇“寸口脈沉而遲”與“趺陽(yáng)脈伏、少陽(yáng)脈卑、少陰脈細(xì)”共計(jì)四種脈診法運(yùn)用，此“寸口脈沉而遲”當(dāng)指寸口脈法之寸、關(guān)、尺三關(guān)的總體脈象。 例案示：劉先生 1978年生 住泰和縣沙村鎮(zhèn) 2012-6-4初診：脈右寸細(xì)弦緩、關(guān)細(xì)弦稍緊、尺沉細(xì)弦稍緊，左寸浮緩、關(guān)弦而短、尺沉細(xì)弦稍緊。舌淡紫， 苔白膩。訴：口舌易潰爛，咽喉異物感，饑餓時(shí)胃脘痛，大便一日三次以上，大便稀溏，小便黃。無(wú)口苦。半夏瀉心湯合半夏厚樸湯： 法半夏15黃芩15黃連10黨參15干姜15甘草10大棗15厚樸15茯苓15蘇葉15生姜30 七劑 2012-6-20二診：泰和縣中醫(yī)院檢查示：舌根下部可見(jiàn)一灰白色腫物。鼻咽部可見(jiàn)黏膜輕度充血增厚，咽側(cè)索可見(jiàn)紅腫。咽喉壁黏膜輕度充血，可見(jiàn)淋巴濾泡增生。意見(jiàn)：腫物待查。 脈右寸沉遲緩稍弦、關(guān)稍弦、尺沉細(xì)微弦，左寸沉遲緩稍弦、關(guān)沉、尺沉細(xì)稍滑。舌淡紫， 苔白膩 。咽峽暗紫。訴：咽中梗阻不適，異物感，吃西瓜胃痛，時(shí)欲吐痰。大便日兩三次，大便溏，肛門灼熱。麻黃升麻湯： 麻黃15升麻10當(dāng)歸15知母10黃芩15玉竹15赤芍10天冬10桂枝10茯苓10甘草10石膏30白術(shù)10干姜10 七劑 2012-6-26三診：訴：在22日下午四點(diǎn)半咳出一大塊狀有韌性的爛肉樣粘膩物。現(xiàn)咽喉無(wú)明顯感覺(jué)，余癥大有好轉(zhuǎn)。 平脈辨證： 初診見(jiàn)“ 脈右寸細(xì)弦緩、關(guān)細(xì)弦稍緊、尺沉細(xì)弦稍緊，左寸浮緩、關(guān)弦而短、尺沉細(xì)弦稍緊”，此左右三部六位不等，示氣機(jī)厥逆，升降不利，屬厥陰病。 “舌淡紫， 苔白膩，為厥陰。訴：口舌易潰爛，咽喉異物感，饑餓時(shí)胃脘痛，大便一日三次以上，大便稀溏，小便黃。無(wú)口苦”，證屬厥陰喉痹、厥陰下利，柴胡劑不中與，當(dāng)辛開(kāi)苦降，宣暢氣機(jī)，故治喉痹取半夏厚樸湯、治下利取半夏瀉心湯。 二診見(jiàn)“脈右寸沉遲緩稍弦、關(guān)稍弦、尺沉細(xì)微弦，左寸沉遲緩稍弦、關(guān)沉、尺沉細(xì)稍滑”，上部脈較實(shí)，下部脈較虛，與厥陰病麻黃升麻湯證“寸脈沉而遲、下部脈不至”相類。 檢查示舌根下部可見(jiàn)一灰白色腫物，但性質(zhì)不明。證見(jiàn)“咽中梗阻不適，異物感，吃西瓜胃痛，時(shí)欲吐痰。大便日兩三次，大便溏，肛門灼熱”，示厥陰病仍存，雖無(wú)唾膿血，但時(shí)欲吐痰，故脈證合參，治取麻黃升麻湯。 按：患者感覺(jué)喉咽部異物一月余，消炎無(wú)效，自外地專程回鄉(xiāng)求治。初診要求其檢查確診，二診時(shí)攜帶報(bào)告單前來(lái)，甚為緊張，力求我處方，允不效則手術(shù)。服藥第三天來(lái)診室報(bào)告，吐出爛肉狀物一大塊，笑逐顏開(kāi)。有一位來(lái)自廣東順德桂洲醫(yī)院的莫國(guó)友醫(yī)師隨我跟診在場(chǎng)，見(jiàn)此極為驚訝，直言不敢相信經(jīng)方有如此神效。其實(shí)，盡管張仲景認(rèn)為“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治”，但言“麻黃升麻湯主之”，其“主之”實(shí)質(zhì)肯定了麻黃升麻湯對(duì)喉咽部腫物的療效。此前我以此方合消瘰丸（玄參、浙貝母、牡蠣）治療兩例食道腫瘤，經(jīng)數(shù)日的發(fā)熱、唾吐膿血之后，均獲得了吐出異物的療效。 （4）脈沉緊 ，示寒飲生成而虛 相關(guān)經(jīng)文： 67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?/FONT> 148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假今純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入里也，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。十四。 解讀： 脈沉主病在里，緊主寒、主痛，主寒飲?！镀矫}法》云：“問(wèn)曰：曾為人所難，緊脈從何而來(lái)？師曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脈緊也。假令咳者，坐飲冷水，故令脈緊也。假令下利，以胃虛冷，故令脈緊也。”故67條“脈沉緊”，系治不得當(dāng)，太陽(yáng)病本當(dāng)發(fā)汗解表，但誤用了吐法或下法而傷陽(yáng)，陽(yáng)氣不宣，致有“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”的飲邪停蓄上焦之證。當(dāng)此之時(shí)，診脈沉緊，提示病程因誤治轉(zhuǎn)入少陰。“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者”，即寒飲內(nèi)停之象。《脈經(jīng)》云：“弦與緊相類”，弦主飲，故“脈沉緊”即與“脈沉弦”相類，為寒飲生成的脈象。326條謂“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下之，當(dāng)吐之。如膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯?！敝物嫳貜臏?，故茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證由太陽(yáng)病誤治而來(lái)，治當(dāng)順勢(shì)而為，取溫陽(yáng)化飲。四逆湯證之飲，由于少陰化源不足，故治從溫陽(yáng)化氣。 148條提示“脈沉緊”，本屬少陰病，不當(dāng)有汗，但見(jiàn)“頭汗”，頭汗出非少陰證，故知其病尚未轉(zhuǎn)變，治仍當(dāng)從少陽(yáng)，宜小柴胡湯。故平脈辨證，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、四逆湯證之脈沉緊，病屬上焦，獨(dú)脈當(dāng)居雙寸，小柴胡湯證之脈沉緊，病屬中焦當(dāng)診見(jiàn)雙關(guān)。 （5）脈沉而緊 示飲邪熱結(jié)而實(shí) 相關(guān)經(jīng)文： 135條：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之?！?/FONT> 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“問(wèn)曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當(dāng)微咳喘。審如師言，其脈何類？師曰：寸口沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元，始時(shí)當(dāng)微，年盛不覺(jué)。陽(yáng)衰之后，營(yíng)衛(wèi)相干，陽(yáng)損陰盛，結(jié)寒微動(dòng)，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛，醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。又以葶藶丸下水，當(dāng)時(shí)如小差，食飲過(guò)度，腫復(fù)如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚(yáng)溢，則浮咳喘逆。當(dāng)先攻擊沖氣令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病當(dāng)在后?！?/FONT> 解讀： 《金匱要略·水氣病脈證并治》解：“寸口沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元。”提示凡診脈沉而緊，當(dāng)屬陰盛寒凝的水飲蓄積之證。135條“傷寒六七日”，從病程提示少陰、厥陰合病，《傷寒例》云：“尺寸俱沉者，少陰受病也，當(dāng)五六日發(fā)?！叽缇阄⒕徴撸赎幨懿∫?，當(dāng)六七發(fā)?！薄敖Y(jié)胸?zé)釋?shí)”提示太陽(yáng)病不解，病邪結(jié)聚與上焦胸膈，“脈沉而緊”，與“心下痛，按之石鞕”的癥狀對(duì)應(yīng)，是飲邪熱結(jié)而實(shí)的積聚之象，故治當(dāng)攻逐急下，防止陷入寒熱虛實(shí)夾雜的厥陰之境。 從平脈辨證，脈沉緊當(dāng)為寸口脈法寸或關(guān)的獨(dú)脈，脈沉而緊當(dāng)從寸口脈法的寸、關(guān)、尺三關(guān)均見(jiàn)沉，在沉中辨緊，故曰“沉而緊”,是兼見(jiàn)之脈。凡仲景脈法謂之“浮而遲”、“浮而緊”、“弱而緩”之類皆當(dāng)從寸口脈三關(guān)解讀。 （6）脈沉弦 示里陽(yáng)不足、 365條：“下利，脈沉弦者，下重也；脈大者為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱，不死?！?/FONT> 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》：“腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之?！?/FONT> 解讀： 厥陰病病機(jī)在于三焦氣機(jī)不利，水熱互結(jié)，見(jiàn)證錯(cuò)綜復(fù)雜，有虛實(shí)夾雜、寒熱并見(jiàn)的特點(diǎn)。365條謂“下利，脈沉弦者，下重也”，此“脈沉弦”即里陽(yáng)不足、寒濕阻滯氣機(jī)之象，故而“下重”，即里急后重感。不但平脈“脈沉弦”而辯“下重”的病機(jī)，也從“脈大”為陽(yáng)盛不衰辯識(shí)邪氣劇而“下利”不止，從“脈微弱數(shù)”的二陰一陽(yáng)的脈象辯邪氣虛微陽(yáng)氣來(lái)復(fù)判定“下利”將愈。365條內(nèi)容同見(jiàn)于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治并治》：“下利，脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱者，為欲自止，雖發(fā)熱不死?！?/FONT> （7）脈沉而弦 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。” 解讀： “脈沉而弦”，即脈象輕取見(jiàn)沉、重按兼見(jiàn)弦而有力，故曰“沉而弦”，與重按才得的“沉弦”之象稍有差異，“沉而弦”為兼脈，“沉弦”為獨(dú)脈。《辨脈法》：“沉為在里”，示陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)郁不足；“弦”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛。脈偏弦者，飲也”，故知“弦”主飲病。故此“脈沉而弦者”，提示了陽(yáng)虛寒盛，水飲不化的病機(jī)，平脈“沉而弦”則知飲邪蓄積于中、上焦皮內(nèi)膜外之間，證必見(jiàn)“懸飲內(nèi)痛”，反之，證見(jiàn)“懸飲內(nèi)痛”，從“脈沉而弦”，當(dāng)知“飲”病生成之機(jī)理。故《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇承上文直接點(diǎn)明治療方法：“病懸飲者，十棗湯主之?！贝丝珊?jiǎn)化臨證思路，即“脈沉而弦者，十棗湯主之?！庇擅}證相符而脈方對(duì)應(yīng)。 （8）脈沉結(jié) 125條：“太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，少腹鞕，小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！?/FONT> 解讀： 脈沉為陰，主病在里；結(jié)，《辨脈法》釋：“脈來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)著，名曰結(jié)。脈來(lái)數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰促。脈陽(yáng)盛則促，陰盛則結(jié)，此皆病脈。”故“脈沉結(jié)”，是里寒盛、陽(yáng)氣弱的二陰之象。125條冠名“太陽(yáng)病”，指病位原本在表，從“脈沉結(jié)”辨其“身黃”的病機(jī)，在于陰邪結(jié)聚，參合“少腹鞕，小便不利”的證候特征，從而判定其“身黃”系“無(wú)血”所致，而導(dǎo)致“無(wú)血”的病因即里寒盛、陽(yáng)氣弱而化源不足。如“小便自利，其人如狂者”，即便“身黃、脈沉結(jié)”也當(dāng)以瘀血蓄積之證論治。 “血證諦”之“諦”，即“細(xì)察、明了”之義，意喻“當(dāng)重視血證的這個(gè)證據(jù)”。此條承124條而論：“太陽(yáng)病，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。”并觀此意義相關(guān)的兩條經(jīng)文，可知“血證”有虛實(shí)之分，虛者“無(wú)血”，為陰盛陽(yáng)微、化源不足故“小便不利”；實(shí)者“瘀熱在里”，血與熱結(jié)蓄積于下焦，化源無(wú)損故“小便自利”。提示平脈辯證，虛實(shí)鑒別不能僅從脈象，亦當(dāng)重視證候特征。 （9）脈沉實(shí) 394條：“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之，脈沉實(shí)者，以下解之?！?/FONT> 解讀： 脈浮為在表，沉為在里?！懊}沉實(shí)者”，即沉取指下實(shí)大有力，提示病位在里。此條文以脈法辨識(shí)病機(jī)，從脈象定治則。脈浮者主表病，故“以汗解之”；脈沉實(shí)者主邪實(shí)結(jié)聚，屬里病，故“以下解之”。故《辨可下病脈證并治》篇據(jù)此補(bǔ)充：“傷寒后脈沉，沉者，內(nèi)實(shí)也，下之解，宜大柴胡湯。” （10）脈沉而細(xì) 《金匱要略·痙濕暍病脈證》：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痓，為難治。” 《金匱要略·痙濕暍病脈證》：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！?/FONT> 解讀： 《脈經(jīng)》釋：“沉脈，舉之有余，按之不足。”“細(xì)脈，小甚于微，常有，但細(xì)耳?！薄侗婷}法》云：“沉為在里”，故“脈沉而細(xì)”，為里虛之象。 《金匱要略·痙濕暍病脈證》：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痓，為難治?！碧?yáng)病發(fā)熱，屬病在表，當(dāng)見(jiàn)脈浮之象。今反見(jiàn)“脈沉而細(xì)”，為陽(yáng)病見(jiàn)陰脈?！侗婷}法》強(qiáng)調(diào)：“凡陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死”。故曰“難治”。 “痓”， 成無(wú)己云：“痓，當(dāng)作痙”。痙者，強(qiáng)也；痓者，惡也，意義不同。此傳寫之誤。故自林億等整理《傷寒論》之后，“痓”即改作“痙”。痙病的定義：“病身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱面赤，目脈赤，獨(dú)頭面搖，卒口噤，背反脹者，痙病也?！悲d病分作兩個(gè)類型：一為剛痙：“太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)寒，反惡寒者，為剛痙”；一為柔痙：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙”。痙病本系太陽(yáng)病，病在表、多屬實(shí)，對(duì)應(yīng)之脈當(dāng)見(jiàn)浮大弦實(shí)，尤以寸關(guān)為著，治以大劑量葛根湯有特效。 《金匱要略·痙濕暍病脈證》：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！碧?yáng)病位在表，風(fēng)濕相博，故一身盡痛，甚至于“關(guān)節(jié)疼痛而煩”。濕為陰邪，濕氣下流，陽(yáng)郁不宣，故對(duì)應(yīng)之脈當(dāng)見(jiàn)“沉而細(xì)”。平脈辨證，故“關(guān)節(jié)疼痛而煩”與“脈沉而細(xì)”互為對(duì)應(yīng)，是確診“濕痹”的證據(jù)。故治濕當(dāng)在通陽(yáng)，當(dāng)在利小便。 《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇與《傷寒論·辨痙濕喝病脈證》篇的部分內(nèi)容雷同。正如《傷寒論·辨痙濕喝病脈證》篇所謂：“傷寒所致太陽(yáng)病痙濕暍，此三種宜應(yīng)別論，以為與傷寒相似，故此見(jiàn)之。”顯然因整理者重新編輯。 （11）脈沉而弱 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉則為腎，弱即為肝。汗出入于水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。” 解讀： 脈沉主病在里，脈弱主衛(wèi)氣微、陽(yáng)氣不足，《脈經(jīng)》釋：“弱脈，極軟而沉細(xì)，按之欲絕指下。”《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》解：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉則為腎，弱即為肝?！贝藶榕K腑脈法運(yùn)用法則，提示脈法運(yùn)用不僅辨識(shí)證候之陰陽(yáng)，也辨臟腑之虛實(shí)。《平脈法》云：“腎沉心洪，肺浮肝弦，此自經(jīng)常，不失銖分?！庇衷疲骸俺翝撍疁洹薄奈逍猩顺宋暌?guī)律推理，腎從水主骨，肝從木主筋，水生木，故知“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉則為腎，弱即為肝?！碧崾久}沉而弱，為肝腎虧虛、筋骨俱弱之象。筋骨本亦虛弱，恰逢汗出腠理空虛之際，傷于水濕，因心從火，汗為心液，故形容此不當(dāng)之舉是“如水傷心”，心火與水氣相博，濕邪自骨虛筋弱的關(guān)節(jié)而出，即歷節(jié)病黃汗出的機(jī)理。由此提醒，歷節(jié)黃汗之病本虛標(biāo)實(shí)，本為肝腎虧虛，標(biāo)從水熱互結(jié)。 （12）脈沉小遲 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)；無(wú)水虛脹者為氣；水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯?！?/FONT> 《金匱要略·血痹虛勞病脈證》：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也?！?/FONT> 解讀： 《平脈法》：“沉潛水滀”，故脈沉屬腎主病水?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“水之為病，其脈沉小，屬少陰?！?81條少陰病提綱云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。據(jù)此可知，“其脈沉小”，與“脈微細(xì)”都屬陽(yáng)虛陰盛之象，本義相同，故《脈經(jīng)》中無(wú)單獨(dú)之“小”脈的專門闡述。 《金匱要略·血痹虛勞病脈證》：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也?！贝酥小懊}沉小遲”，為“沉小”之脈并兼“遲”脈，《平脈法》：“寸口脈弱而遲，弱者衛(wèi)氣微，遲者榮中寒。榮為血，血寒則發(fā)熱。衛(wèi)為氣，氣微者心內(nèi)饑，饑而虛滿，不能食也?！庇帧督饏T要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏?！惫省懊}沉小遲”提示了陽(yáng)虛水盛、榮衛(wèi)極虛、寒郁氣滯的機(jī)理。平脈辨證，見(jiàn)脈知病，即“脈沉小遲，名脫氣”；再?gòu)拿}測(cè)證，“脈沉小遲”乃明白告訴了“其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也?！钡牟C(jī)。 （13）脈沉絕 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！?/FONT> 解讀： 脈沉絕，指脈象輕取無(wú)、重取有，但脈勢(shì)極沉。此“脈沉絕”即《平脈法》所載的“沉潛”，為“水滀”之象。脈象的形容一如“脈沉小”與“脈微細(xì)”、“脈沉滑”與“脈沉大而滑”之類，既有脈形的絕對(duì)性，也有脈勢(shì)的相對(duì)性。脈沉之象是絕對(duì)的，脈沉的態(tài)勢(shì)在程度上卻可以有相對(duì)的區(qū)分，故同一種脈象可以出現(xiàn)語(yǔ)義近似的描述。 脈沉主水，其脈象形成的機(jī)理即：“寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名目沉；趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮脈即熱，數(shù)脈即止，熱止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉則脈絡(luò)虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣?！惫势矫}辨證，水病人脈伏者有熱，證當(dāng)見(jiàn)“消渴”；脈沉絕者則腎虛水盛，與“病水腹大，小便不利”的證候相應(yīng)，所以斷定“其脈沉絕者，有水，可下之?！比绨甘荆?/FONT> 郭先生 31歲 泰和縣塘洲鎮(zhèn)上洲村 2011/3/10受邀出診泰和縣XX醫(yī)院傳染病區(qū)。診見(jiàn)：脈右寸沉細(xì)，關(guān)濡，尺弦細(xì)；左寸沉細(xì)，關(guān)細(xì)弦弱，尺沉細(xì)弦。舌質(zhì)紅絳，苔薄黃。查體：腹部脹大。尿十項(xiàng)：蛋白26.0.訴：腹脹難忍，口干，不苦，不粘，大便正常，小便量約2000毫升。肝硬化已兩年余，久治不效。蛋白大量流失，每天輸液白蛋白10克均無(wú)濟(jì)于事。 豬苓湯合五苓散、桂枝茯苓丸： 豬苓100茯苓60澤瀉15滑石30阿膠15丹皮15桃仁15桂枝15白芍15赤芍30白術(shù)30茯苓皮30 三劑 日三服。 2011/3/18：父親代訴：腹水消失，精神恢復(fù)。今出院帶藥。 豬苓100茯苓60澤瀉15滑石30阿膠15丹皮15桃仁15桂枝15白芍15赤芍30白術(shù)30茯苓皮30菟絲子60 三劑 日三服。 平脈辨證： 三部六位脈中除右尺弦細(xì)，余脈皆沉。 脈沉主水，右尺弦細(xì)，示下焦有瘀。脈沉屬少陰，故為少陰水氣病。 方證相應(yīng)：腹部脹大，病為鼓脹。口干，為消渴。符合《《金匱要略·水氣病脈證并治》：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”的診斷要求。舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，屬水熱互結(jié)，豬苓湯主之；渴者，五苓散主之；腹大，與桂枝茯苓丸之血水蓄積相類。蛋白大量流失，屬腎氣不充，故加大劑量菟絲子肝脾腎同補(bǔ)。 按：該病例患者久治不效，已失信心，由江西傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)回不久， 恰其時(shí)該院一位宋高峰醫(yī)師在我處跟診，由他介紹就診。見(jiàn)我開(kāi)大劑量豬苓，大為驚訝，三天后復(fù)診，更驚喜萬(wàn)分。其時(shí)從平脈辨證，處方有理有據(jù)，加上豬苓大量專治低蛋白血癥，療效自在帷幄。 （12） 脈沉滑 相關(guān)經(jīng)文： 140條：“太陽(yáng)病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協(xié)熱利。脈浮滑者，必下血。 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“問(wèn)曰：寸脈沉大而滑，沉則為實(shí)，滑則為氣，實(shí)氣相搏，血?dú)馊肱K即死，入腑即愈，此為卒厥。何謂也？師曰：唇口青，身冷，為入臟即死；知身和，汗自出，為入腑，即愈。 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)時(shí)咳，按其手足上，弦而不起者，風(fēng)水?！?/FONT> 解讀： 脈沉為陰脈，主里證，滑為陽(yáng)脈，主實(shí)證，故脈沉滑，即提示表邪內(nèi)陷、腑氣不通導(dǎo)致內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)，血?dú)獠煌ǖ牟C(jī)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》解釋：“寸脈沉大而滑，沉則為實(shí)，滑則為氣，實(shí)氣相搏，血?dú)馊肱K即死，入腑即愈，此為卒厥”。 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水?！?/FONT> 此中“寸口脈沉滑者”，當(dāng)從《脈經(jīng)》“一陰一陽(yáng)者，謂脈來(lái)沉而滑者也”理解，提示了水氣病類型中“風(fēng)水”因?yàn)殛庩?yáng)相博導(dǎo)致水熱互結(jié)的病理機(jī)制。 140條即平脈辨證法對(duì)太陽(yáng)病發(fā)生種種傳變的鑒別診斷，從脈象變化中推測(cè)病候寒熱虛實(shí)的特征：“其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協(xié)熱利。脈浮滑者，必下血?！边@段文字顯示了平脈辨證法的高超，尤其可從“必”字中理會(huì)“料度臟腑、獨(dú)見(jiàn)若神”的脈法精妙。 一部好的著作，值得細(xì)細(xì)品嘗，值得永久把玩！ 皆是仲師門人，入室之作甚多。 唯以脈解讀仲景著作精髓者不多、若人人學(xué)得此術(shù)，真是一個(gè)造化。 仲師入室之作甚多,若十八般武藝全精,更是一個(gè)造化。 設(shè)想該是一件美事<呵呵> |
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