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第四節(jié) 平脈辨證法應(yīng)用綱要
一、平脈陰陽(yáng)辨證綱要 脈位分陰陽(yáng)：寸為陽(yáng)，尺為陰，關(guān)前屬陽(yáng)、關(guān)后屬陰。 故寸脈見陽(yáng)脈，左寸屬太陽(yáng)、右寸屬陽(yáng)明；寸脈見陰脈，左寸屬少陰、右寸屬太陰；左關(guān)前見陽(yáng)脈，屬陽(yáng)明；關(guān)后見陽(yáng)脈，屬少陽(yáng)；關(guān)前見陰脈，屬太陰；關(guān)后見陰脈，屬厥陰；左尺見陽(yáng)脈，為太陽(yáng)；尺見陰脈，為少陰。 王叔和《脈經(jīng)》規(guī)定： “心部在左手關(guān)前寸口是也，即手少陰經(jīng)也。與手太陽(yáng)為表里，以小腸合為府。合于上焦，名曰神庭，在龜尾下五分。 肝部在左手關(guān)上是也，足厥陰經(jīng)也。與足少陽(yáng)為表里，以膽合為府。合于中焦，名曰胞門，在太倉(cāng)左右三寸。 腎部在左手關(guān)后尺中是也，足少陰經(jīng)也。與足太陽(yáng)為表里，以膀胱合為府。合于下焦，在關(guān)元左。 肺部在右手關(guān)前寸口是也，手太陰經(jīng)也。與手陽(yáng)明為表里，以大腸合為府。合于上焦，名呼吸之府，在云門。 脾部在右手關(guān)上是也，足太陰經(jīng)也。與足陽(yáng)明為表里，以胃合為府。合于中焦脾胃之間，名曰章門，在季脅前一寸半。 腎部在右手關(guān)后尺中是也，足少陰經(jīng)也，與足太陽(yáng)為表里，以膀胱合為府。合于下焦，在關(guān)元右。左屬腎，右為子戶，名曰三焦?！?nbsp; 脈形脈勢(shì)分陰陽(yáng)：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑為陽(yáng)脈類 ；凡脈沉、澀、弱、弦、微為陰脈類。浮與芤相類，弦與緊相類，滑與數(shù)相類，革與實(shí)相類，沉與伏相類，微與澀相類，軟與弱相類，緩與遲相類。陰脈陽(yáng)脈皆相類，陰證陽(yáng)證自分明。 故太陽(yáng)病主脈浮，陽(yáng)明病主脈長(zhǎng)（等同于脈洪大）、少陽(yáng)病主脈弦、太陰病主脈沉細(xì)、少陰病主脈沉、厥陰病主脈微緩，謂之脈證相符。 陽(yáng)病當(dāng)見陽(yáng)脈、陰病當(dāng)見陰脈；陰陽(yáng)合病則陰陽(yáng)兼見并存。凡陰病見陽(yáng)脈者主病出，為向愈之兆；陽(yáng)病見陰脈者主病進(jìn)，為惡化之象。 二、雜病平脈辨證綱要 寸主射上焦，出頭及皮毛竟手，左為心、右為肺；關(guān)主射中焦，腹及腰，左為肝脾，右為膽胃；尺主射下焦，少腹至足，雙尺皆為腎。 心與小腸相表里，肺與大腸相表里，肝膽脾胃相表里，腎與膀胱相表里。督為陽(yáng)，任為陰，命門三焦源于腎。識(shí)得太過與不及，病位病機(jī)指下明。 邪在膽，逆在胃；傷在肝，損在脾。。左肝脾，右膽胃，肝氣當(dāng)疏脾宜升，膽氣當(dāng)利胃必降。生命運(yùn)動(dòng)賴于氣，條暢氣機(jī)陰陽(yáng)平。 三、外感內(nèi)傷平脈辨證綱要 六淫致病脈共見，臟腑雜病辨三關(guān)。表里同病重獨(dú)脈，陰陽(yáng)虛實(shí)分部看。 四、 三陰三陽(yáng)六經(jīng)病平脈辨證綱要 脈象陰陽(yáng)從太過與不及辨別，太過為陽(yáng)、不及為陰。證候當(dāng)辨寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)，脈象必分浮沉遲數(shù)有力無(wú)力，陽(yáng)證之脈當(dāng)有力太過，陰證之脈則無(wú)力不及。病證有主證、兼證之分，脈應(yīng)有主脈、兼脈之別，證變脈應(yīng)，病、脈、證、治，一一對(duì)應(yīng)，凡三陰三陽(yáng)六經(jīng)病均分類易辨。故人身上下左右內(nèi)外表里相應(yīng)，左右關(guān)聯(lián)，內(nèi)外互見，凡臟腑氣血的病機(jī)變化，皆可從三焦分定，并歸類于三陰三陽(yáng)六經(jīng)病證候群。 平脈辨證法從表里三焦立論，《平脈法》強(qiáng)調(diào)：“邪不空見，終必有奸，審察表里，三焦別焉?！比幦?yáng)病的辨證論治不僅從表里認(rèn)定，也從三焦區(qū)別，230條可佐證：“陽(yáng)明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！庇纱丝梢?，三陰三陽(yáng)病不僅僅是六經(jīng)病，而且是從古代解剖部位即上、中、下三焦以認(rèn)識(shí)疾病表、里、內(nèi)、外病位的證候群。 1）太陽(yáng)病，是以上、中焦表實(shí)病變?yōu)橹鞯淖C候群 太陽(yáng)病提綱：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”（1條）。 太陽(yáng)病主脈當(dāng)見寸部脈浮，尤以左寸浮明顯，對(duì)應(yīng)以頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒為常見主證。兼證表現(xiàn)復(fù)雜，當(dāng)從兼脈辨，如：數(shù)主表熱(例如葛根黃芩黃連湯證 )，緩主表虛（例如桂枝湯證、桂枝附子湯證），緊主風(fēng)寒（例如麻黃湯證、大青龍湯證），滑主風(fēng)痰（例如麻黃杏仁甘草石膏湯證）。依據(jù)：“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛”（134條），等等，凡太陽(yáng)病皆當(dāng)從此類推，符合太陽(yáng)病主脈者為太陽(yáng)病，否則是它病，或者為合病。 2）陽(yáng)明病，是以中、下焦里實(shí)病變?yōu)橹鞯淖C候群 陽(yáng)明病提綱：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”（180條）。 陽(yáng)明病分太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明三個(gè)類型，主脈當(dāng)三部俱現(xiàn)，但以寸、關(guān)明顯。依據(jù)：“陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因鞕也。”（245條），從陽(yáng)明病類型的主脈各異，故太陽(yáng)陽(yáng)明主脈象浮滑或洪大，正陽(yáng)陽(yáng)明主脈遲，少陽(yáng)陽(yáng)明主脈浮而緊，對(duì)應(yīng)以胃家實(shí)、汗出、大便難為常見主證，兼證、兼脈均從陽(yáng)明病類型區(qū)分，如：太陽(yáng)陽(yáng)明，脈實(shí)（例如大承氣湯證），脈洪大（例如白虎湯證），浮虛（例如桂枝湯證、豬苓湯證、麻黃連翹赤小豆湯證），趺陽(yáng)脈浮而澀（例如麻子仁丸證）；正陽(yáng)陽(yáng)明，脈遲（例如承氣類方證）；少陽(yáng)陽(yáng)明，脈浮而緊（例如梔子豉湯證、吳茱萸湯證），或脈弦浮大（例如茵陳湯證、小柴胡湯證、大柴胡湯證），等等。 3)少陽(yáng)病，是以中焦半表半里病變?yōu)橹鞯淖C候群 少陽(yáng)病提綱：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”（263條）。 少陽(yáng)病主脈當(dāng)見脈弦細(xì)，尤以雙關(guān)部脈弦明顯，對(duì)應(yīng)以口苦，咽干、目眩、脅下鞕滿、干嘔不能食、往來(lái)寒熱為常見主證，兼證較為復(fù)雜，但主脈、主證必備，以柴胡類方證為主，方證辨識(shí)強(qiáng)調(diào)“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（101條），治法告誡當(dāng)“知犯何逆，以法治之”（267條）如：脈雙關(guān)弦實(shí)（大柴胡湯證），脈雙關(guān)細(xì)弦（小柴胡湯證）、脈雙關(guān)弦（四逆散證），脈雙關(guān)弦的程度不對(duì)等（柴胡桂枝干姜湯證），脈左寸加右關(guān)弦（丹梔逍遙散證）等等。 4)太陰病，是以中上焦表虛為主的證候群 太陰病提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。若下之。必胸下結(jié)鞕”（273條）。 太陰病主脈當(dāng)見沉細(xì)，主要為關(guān)脈弱，或寸關(guān)浮而緩，對(duì)應(yīng)以脘腹脹、嘔吐、腹瀉、不渴、腹痛、腰困痛、身發(fā)黃為常見主證，兼脈、兼證從表虛的病機(jī)變化，如：脈浮（例如桂枝湯證），脈浮而緩（例如桂枝加芍藥湯證、），脈弱（例如四逆湯證、人參湯、小建中湯證、甘草干姜茯苓白術(shù)湯證）。 5)少陰病，是以下焦里虛病變?yōu)橹鞯淖C候群 少陰病提綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”（281條）。 少陰病脈當(dāng)見沉，主脈微細(xì)，表現(xiàn)為寸關(guān)尺三部皆沉細(xì)弱，但寸、尺沉細(xì)弦緊、關(guān)沉細(xì)稍弱，也屬少陰。對(duì)應(yīng)以下焦里虛病變伴隨的精神較差（即“但欲寐”）為常見主證，證候群往往表現(xiàn)為陽(yáng)虛陰盛，病情危殆，似是而非，多真寒假熱證，病情危殆。但兼脈必隨證候相應(yīng)，如：脈細(xì)沉數(shù)（例如麻黃附子細(xì)辛湯證、黃連阿膠湯證），脈微欲絕（例如通脈四逆湯證）。283條“病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利”，此 脈陰陽(yáng)俱緊，指寸關(guān)尺三部沉細(xì)緊，病機(jī)在于陽(yáng)氣虛損，陽(yáng)不制陰，陰火上沖（例如豬膚湯證、甘草湯證、半夏散及湯證、真武湯證）。 6)厥陰病，是以上、中、下三焦虛實(shí)夾雜病變?yōu)橹鞯淖C候群 厥陰病提綱：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止”（326條）。 厥陰病的主脈當(dāng)見寸關(guān)尺三部均沉微弱細(xì)，327條可以反佐：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。”主證之脈有“脈初來(lái)大，漸漸小，更來(lái)漸大”的特點(diǎn)，故兼證兼脈眾多，癥狀之實(shí)與脈象之虛對(duì)比性非常強(qiáng)。凡陰陽(yáng)之氣不相順接、三焦氣機(jī)不利所致的寒熱夾雜，虛實(shí)互見，上熱下寒、里寒外熱，上實(shí)下虛等等病情錯(cuò)綜復(fù)雜的證候群，如消渴、腹脹而下利、饑而不欲食、胃脘嘈雜、煩躁、嘔吐等表現(xiàn)均屬厥陰病范疇，主證必俱手足逆冷，兼證表現(xiàn)多樣化，但多伴有下利即大便稀癥狀。 厥陰病證候群表現(xiàn)在上、中、下三焦病均可見證，相對(duì)三陽(yáng)病、太陰、少陰病單純的主證表現(xiàn)而言，主證呈多樣性而錯(cuò)綜夾雜。故厥陰病從平脈辨證，可舍證從脈，無(wú)論證候群如何復(fù)雜，只要抓住左右寸關(guān)尺三部六位脈勢(shì)不均、強(qiáng)弱不勻、證候表現(xiàn)“虛而實(shí)、雜而亂”看似無(wú)規(guī)律，實(shí)質(zhì)只要符合虛實(shí)互見，脈候虛實(shí)間雜，即可認(rèn)定。如：脈微細(xì)弱（例如當(dāng)歸四逆湯），微細(xì)弱數(shù)（例如烏梅丸證），或沉細(xì)而遲（例如麻黃升麻湯證），或沉細(xì)微弦或緊（例如瓜蒂散證）等。 在臨證實(shí)踐中，六經(jīng)病證候群有時(shí)并不單一出現(xiàn)，合病并見較多，運(yùn)用以上平脈辨證法則，從脈象太過或不及中確定主病之脈與兼證之脈，從脈象推測(cè)相應(yīng)證候，再結(jié)合證候反推脈象十分相符，抓住三陰三陽(yáng)六經(jīng)病辨證提綱與左右寸關(guān)尺三關(guān)定位要領(lǐng)，提煉出主證與主病之脈互為印證，即可獲得相關(guān)診斷。如右寸脈太過見浮為太陽(yáng)、左寸脈不及見沉屬少陰，而余脈之勢(shì)弱而平，即可認(rèn)定太陽(yáng)與少陰合病。 |
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