【摘要】  　　“厥”首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其中關(guān)于厥證的論述總的來(lái)說(shuō)不外是兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是以手足厥冷為主要表現(xiàn)，如熱厥，寒厥；二是以昏迷不省人事為主要表現(xiàn)，如煎厥，薄厥。而在《傷寒論》中則主要論述了前者，該文闡述了張仲景關(guān)于厥證的辨治規(guī)律。

【關(guān)鍵詞】  厥逆； 陰陽(yáng)氣； 陽(yáng)虛； 陽(yáng)明

　　“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”（《傷寒論》337條，下同）。張仲景用這一條文非常清楚地說(shuō)明了厥證的病機(jī)和臨床表現(xiàn)，這也成為了張仲景論述厥證的提綱，這也許就是為什么在《傷寒論》中僅談及以手足厥冷為主要表現(xiàn)的厥證一個(gè)原因。在《傷寒論》中張仲景把辨證論治、治病求本的精神發(fā)揮得淋漓盡致。以下略陳管見(jiàn)。

　　1  回陽(yáng)救逆法
   
　　由于陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末而發(fā)揮溫煦作用，而使患者出現(xiàn)四肢厥冷，汗出，畏寒，脈微細(xì)甚則脈微欲絕的四逆湯證或出現(xiàn)手足逆冷、煩躁、吐利、頭痛的吳茱萸湯證（３５４，３０９，３７８條）。這類(lèi)病以陰盛陽(yáng)衰為主要表現(xiàn)，很少有發(fā)熱的表現(xiàn)，即使出現(xiàn)發(fā)熱的表現(xiàn)也是陰盛格陽(yáng)的真寒假熱證，當(dāng)兼有面色潮紅，舌質(zhì)嫩胖，苔白滑，脈微細(xì)欲絕的表現(xiàn)時(shí)，當(dāng)以四逆湯扶陽(yáng)抑陰以救逆或用吳茱萸湯溫中散寒以救逆。
   
　　現(xiàn)代藥理研究證明，四逆湯對(duì)麻醉家兔低血壓有升壓作用且能減慢竇性心律。這從另一個(gè)方面也說(shuō)明了傷寒論組方的科學(xué)性和合理性。

　　2  清解陽(yáng)明，蕩腑救逆法
   
　　多由于陽(yáng)熱內(nèi)盛，郁伏于里不能外達(dá)而表現(xiàn)為四肢厥冷，但常有胸腹灼熱、口渴、煩躁、大汗出、脈洪大或滑數(shù)有力的陽(yáng)明實(shí)熱證或便秘、腹?jié)M疼痛拒按，神昏譫語(yǔ)，舌干黃燥甚則焦黑起刺的陽(yáng)明腑實(shí)證（335，350條）。此為陽(yáng)熱內(nèi)盛，格陰于外的熱厥證。除了手足厥冷外，還有邪熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。根據(jù)“熱則寒之”的原則，當(dāng)視陽(yáng)明熱邪成實(shí)與否而給予不同的治療［1］。如陽(yáng)明氣分邪熱熾盛，尚未成實(shí)，可與白虎湯清解陽(yáng)明以益氣生津。若邪熱內(nèi)盛與燥屎互結(jié)形成陽(yáng)明腑實(shí)證，則與大承氣湯釜底抽薪以救欲竭之陰。在臨床中若能把握其適應(yīng)癥加以靈活應(yīng)用，往往可以起到意想不到的效果。
   
　　現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，白虎湯能增強(qiáng)腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高血清溶菌酶的含量，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，顯著提高再次免疫滴度，從而提高免疫力；而大承氣湯可以顯著增加胃腸蠕動(dòng)功能，對(duì)于腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)可起到促進(jìn)其還原和復(fù)位的作用。

　　3  舒肝解郁，條達(dá)氣血法
   
　　此多由于精神刺激，情志內(nèi)傷而使肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，少陰陽(yáng)氣被郁不能達(dá)于四肢而致四肢厥逆，常兼見(jiàn)胸脅滿(mǎn)悶，心中悸，腹中痛或情志抑郁，喜嘆息，脈弦細(xì)等表現(xiàn)（318條）。肝主疏泄除了對(duì)飲食、生殖等方面的調(diào)節(jié)外，還主要表現(xiàn)在對(duì)情志的調(diào)節(jié)上，如情志不暢可使肝氣郁滯，所以這種情況多見(jiàn)于青年女性［2］。因其平時(shí)多愁善感，故再治療時(shí)應(yīng)以舒肝解郁，條達(dá)氣血為治法，常選四逆散肝脾同治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)正由傳統(tǒng)的生物模式向現(xiàn)代的生物—心里—社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，因此對(duì)于這類(lèi)疾病在進(jìn)行藥物治療同時(shí)還應(yīng)輔以心理治療。中醫(yī)在這方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)當(dāng)努力挖掘并發(fā)揚(yáng)光大。
   
　　現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明，四逆散能顯著抑制家兔的離體腸管運(yùn)動(dòng)，使頻率減慢，振幅減小，并能解除乙酰膽堿、氯化鋇所致的小腸痙攣。這說(shuō)明了四逆散在調(diào)節(jié)肝脾的功能，使各系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)，促進(jìn)整體平衡方面具有非常顯著的作用，同時(shí)也說(shuō)明了經(jīng)方在臨床中的實(shí)用性是值得重視的。
　　
　　4  養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒法
   
　　此類(lèi)患者多由于素體不足，營(yíng)血虧虛，寒邪乘之，寒性凝滯，以致氣血運(yùn)行不利，脈絡(luò)不通，陰陽(yáng)氣不相順接而表現(xiàn)為手足逆冷，兼有里寒者還會(huì)出現(xiàn)腹痛、嘔吐、喜溫喜按，脈微欲絕等證。當(dāng)以養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒為治法，選用當(dāng)歸四逆湯進(jìn)行治療。若內(nèi)有久寒者還應(yīng)酌加吳茱萸、生姜以溫中散寒，如351，352條［3］。此條與前回陽(yáng)救逆法都有寒厥的表現(xiàn)，同屬里虛寒證，但兩者的病機(jī)不同，一為陰盛陽(yáng)衰，溫煦失職；一為血虛寒乘，經(jīng)脈失養(yǎng)，故其治療也不相同。在少陰重在真陽(yáng)不足，治以回陽(yáng)救逆，用四逆湯大辛大熱之品，藥少力專(zhuān)，可救將絕之陽(yáng)。而本條以血虛為主，當(dāng)以養(yǎng)血溫經(jīng)通絡(luò)為法，不可過(guò)用辛燥之品劫陰。故在臨證時(shí)應(yīng)認(rèn)真分析病機(jī)，把握主要矛盾，方能切中肯綮，做到治病求本。
   
　　據(jù)現(xiàn)代藥理研究，當(dāng)歸四逆湯能擴(kuò)張末梢血管，改善血液循環(huán)的作用。在現(xiàn)代臨床中可用于治療血栓閉塞性脈管炎、無(wú)脈癥、雷諾病、小兒下肢麻痹等屬血虛寒凝者。

　　5  清上溫下，安蛔止痛法
   
　　此類(lèi)患者多由于素體不足或勞倦失養(yǎng)等原因而使機(jī)體陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)不利，從而形成上熱下寒，蛔蟲(chóng)內(nèi)擾的狀態(tài)。臨床常有蛔蟲(chóng)史或無(wú)蛔蟲(chóng)史而有食后腹痛，嘔吐，煩躁不安，甚者蛔蟲(chóng)上擾而厥逆的表現(xiàn)。根據(jù)其病機(jī)可選用烏梅丸寒熱并用，祛蛔止痛以治療蛔厥（338條）。
   
　　現(xiàn)在臨床上大大擴(kuò)展了烏梅丸的應(yīng)用范圍，凡是以上熱下寒，正虛邪實(shí)為病機(jī)的病都可以根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減應(yīng)用。如《傷寒論求是》［4］說(shuō)：“實(shí)踐證明，烏梅丸不僅對(duì)膽道蛔蟲(chóng)與蛔蟲(chóng)腸梗阻等有較好的療效，不管外感（溫病、暑?。?，內(nèi)傷（慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎、久痢、久瘧等），只要具有寒熱錯(cuò)雜的厥陰病機(jī)，用之都有一定效果?！爆F(xiàn)代研究證實(shí)，烏梅丸具有抑制蛔蟲(chóng)的活動(dòng)，麻醉蛔蟲(chóng)，使其失去吸附腸壁的能力，能促進(jìn)肝臟分泌膽汁，改變膽汁的pH值，能明顯擴(kuò)張奧狄氏括約肌，還能促進(jìn)膽囊收縮， 故在臨床上有較廣的應(yīng)用范圍。

　　6  涌吐痰實(shí)，暢達(dá)胸陽(yáng)法
   
　　這種厥證多由于痰實(shí)有形之邪凝結(jié)在胸中，以致胸陽(yáng)被遏，不能達(dá)于四肢。常表現(xiàn)為手足厥冷，脈乍緊，心下滿(mǎn)而煩，饑不能食，氣上沖胸，咽喉不得息，或心中溫溫欲吐復(fù)不能吐的癥狀（324，355條）。因邪在胸中，其位高，本著“其高者，因而越之”的治療原則，當(dāng)用瓜蒂散涌吐在上之實(shí)邪。實(shí)邪得去，胸陽(yáng)暢達(dá)，氣機(jī)通利，則手足逆冷，心下滿(mǎn)而煩之癥自解。在《傷寒論》中瓜蒂散所治者共三條，即166，324，355條。這三條所論雖臨床癥狀有所不同，但胸中邪實(shí)的病機(jī)相同，故其治法相同，均用瓜蒂散因勢(shì)利導(dǎo)以驅(qū)邪外出，這也是中醫(yī)“異病同治”辨證思想的體現(xiàn)。
   
　　瓜蒂散為涌吐法之首要方劑。據(jù)臨床報(bào)道：瓜蒂散為涌吐峻劑，對(duì)于痰涎宿食，填塞上脘，胸中痞硬，煩躁不安等證確有療效。在臨床中，卒中痰迷，神志昏迷，懊惱不眠，五癇痰壅等證，皆可用本方進(jìn)行加減治療。但方中瓜蒂有毒，易于傷氣敗胃，非行氣俱實(shí)者應(yīng)當(dāng)慎用。

　　7  溫胃化飲，宣散水氣法
   
　　本證由于患者素體陽(yáng)虛或飲水過(guò)多以致于陽(yáng)不化氣而使水停心下，阻遏陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢，四末失養(yǎng)而出現(xiàn)四肢厥冷，汗出不渴，心下悸動(dòng)不安或輕輕振蕩，胃脘有振水聲（73，356條）。根據(jù)“治病求本”的原則，應(yīng)先治其飲，后治其厥，可選用茯苓甘草湯溫胃化飲以宣散水氣，使水邪去陽(yáng)氣得通，其厥可愈。
   
　　在臨床上應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意與苓桂術(shù)甘湯證、苓桂棗甘湯證、五苓散證的鑒別。如苓桂術(shù)甘湯證系陽(yáng)不化氣，水停心下而出現(xiàn)渴不欲飲，起則頭眩的表現(xiàn)，其病位在中焦；苓桂棗甘湯證是由于發(fā)汗太過(guò)損傷心陽(yáng)，下焦陰寒之氣上沖，是欲作奔豚的治法，其病位在臍下；而五苓散湯證主由于發(fā)汗太過(guò)或陽(yáng)氣不足以致水蓄下焦的水逆證，常表現(xiàn)為渴欲飲水，水入即吐的癥狀；而茯苓甘草湯證的病位在上焦，以胃中有振水聲，舌苔滑為特征。只要注意問(wèn)診，掌握其病機(jī)特點(diǎn)和適應(yīng)證，還是不難鑒別的。通過(guò)本法的分析使我們認(rèn)識(shí)到張仲景辨證用藥的靈活性和深刻性，同時(shí)也告訴我們學(xué)習(xí)中醫(yī)一定要善于觀察和分析病機(jī)，只有這樣臨床用藥才能做到有的放矢。

　　8  清熱宣陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰法
   
　　在《傷寒論》357條論述了關(guān)于寒熱錯(cuò)雜，唾膿泄利的證治。本條的病變性質(zhì)和治療用方較為復(fù)雜，其方麻黃升麻湯是《傷寒論》用藥最多的一章，共有14藥，后世醫(yī)家對(duì)其病變性質(zhì)和治法有不同看法，但總的說(shuō)來(lái)，其病機(jī)當(dāng)是上熱下寒，氣陰兩虛，陽(yáng)郁不宣。臨床以手足厥冷，咽喉不利，唾膿血，瀉利不止，寸脈沉遲，尺脈不至為主要表現(xiàn)。當(dāng)以清熱宣陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰為治法，選用麻黃升麻湯進(jìn)行治療。
   
　　由于醫(yī)家對(duì)此方褒貶不一，我們應(yīng)當(dāng)本著實(shí)事求是的態(tài)度，用實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)其合理性，在這方面程門(mén)雪做得很好。程門(mén)雪對(duì)此方曾先否定后肯定，用自己的臨床實(shí)踐證明該方的實(shí)用性和合理性。由于受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊和人為思維方式的影響，許多人開(kāi)始對(duì)中醫(yī)的臨床療效產(chǎn)生了懷疑，最近甚至有人提出了“廢除中醫(yī)”的觀點(diǎn)。這一方面反映了中醫(yī)在某方面存在不足，另一方面也告訴我們要以科學(xué)的、實(shí)踐的態(tài)度來(lái)看待中醫(yī)，也只有這樣才能使中醫(yī)不斷顯示新的活力和優(yōu)勢(shì)。
   
　　從臨床的角度來(lái)看，《傷寒論》中所論的厥證幾乎涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各個(gè)系統(tǒng)的疾病，只要是以四肢厥冷為主要表現(xiàn)且沒(méi)有意識(shí)障礙的都可以臨證靈活加減應(yīng)用。由此可見(jiàn)，中醫(yī)在臨床中還是有很強(qiáng)的生命力的，關(guān)鍵在于我們能不能掌握它并將它靈活地應(yīng)用于臨床。筆者相信，中醫(yī)經(jīng)方在廣大同仁的共同努力下會(huì)發(fā)展得越來(lái)越好的。

【參考文獻(xiàn)】
  　?。?］ 郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：140.

　?。?］ 何新慧.傷寒經(jīng)緯［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2001：109.

　?。?］ 劉渡舟.傷寒論選讀［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1991：234.

　?。?］ 顧武軍.《傷寒論求是》鉤玄［M］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2005：25.