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器官移植的倫理問(wèn)題 隨著手術(shù)治療更廣和更深的發(fā)展以及免疫抑制劑的改進(jìn)和醫(yī)學(xué)美容服務(wù)的大量開(kāi)展，近50年來(lái)各種器官移植手術(shù)和近20年來(lái)美容手術(shù)陸續(xù)實(shí)施，并成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展之一，這使許多難以治愈的病人得以生存或康復(fù)或獲得美好與幸福。但是，器官移植和醫(yī)學(xué)美容也帶來(lái)了許多倫理問(wèn)題，給醫(yī)務(wù)人員提出了新的道德要求。 第一節(jié) 器官移植的倫理 一、器官移植的歷史概況 器官移植（Organ transplantation）是摘除人體的某一器官并把它置于同一個(gè)（自體移植）或同種另一個(gè)體（同種異體移植）、或不同種個(gè)體（異體移植）的相同部位（常位）或不同部位（異位）。器官移植是醫(yī)學(xué)高科技發(fā)展的成果之一。 （一）器官移植的歷史 皮膚移植在古代就有成功的記載，角膜移植開(kāi)展也較早。19 世紀(jì)的歐洲，人們?yōu)榱藢?shí)現(xiàn)以新的器官替換功能低下的器官的愿望，進(jìn)行了新的器官移植的實(shí)驗(yàn)研究。首先是維也納的外科醫(yī)生Vilman進(jìn)行了腎移植試驗(yàn)。他把摘除的腎移植到同一條狗的頸部。從生物體內(nèi)取出器官移植于其它部位，并使之具有功能，這在當(dāng)時(shí)具有劃時(shí)代的意義。 20世紀(jì)30年代開(kāi)始了同種腎移植的研究，1954年美國(guó)的莫雷（Murray）成功地完成了同卵雙生子之間的腎移植并獲得了長(zhǎng)期存活，1962年他又用尸體腎進(jìn)行同種異體移植獲得了成功。近年來(lái)，許多國(guó)家將腎移植作為常規(guī)治療終末期腎病的有效手段，受術(shù)者的年齡范圍也在擴(kuò)大，隨著器官移植技術(shù)的進(jìn)步，其他器官的移植也獲得迅速的開(kāi)展。1963年，美國(guó)的施塔基（Starge）首次開(kāi)展了同種異體肝移植，同年，哈代（Hardy）首先開(kāi)展了同種異體肺移植；1967年，南非的巴納德（Barnard）首先實(shí)施同種異體心臟移植成功，自此之后，心臟移植存活率逐漸提高移植的總例數(shù)也在不斷增加；1967年，美國(guó)的凱利（Kelly）首先報(bào)告了同種異體胰腺移植成功的報(bào)告，用于治療晚期胰島素依賴(lài)型糖尿??；1971年，美國(guó)湯瑪斯（Thomas）最先成功地進(jìn)行了同種異體骨髓移植，目前該項(xiàng)技術(shù)已成為治療急、慢性白血病、重癥再生障礙性貧血、急性放射病 及重癥聯(lián)合免疫缺陷的有效方法。除以上器官的移植外，其它像脾臟、腎上腺、胸腺、甲狀旁腺、睪丸等的同種異體移植都在開(kāi)展，同時(shí)多器官的同種異體聯(lián)合移植也在研究和應(yīng)用中，人工器官和異種器官移植也在積極的實(shí)驗(yàn)中。我國(guó)器官移植起步較晚，同種異體腎移植始于20世紀(jì)60年代，迄今各種器官移植也陸續(xù)開(kāi)展起來(lái)，有些項(xiàng)目已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。但就總體水平上看，我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有一定差距。 （二）器官移植的發(fā)展趨勢(shì) 為減少免疫排斥反應(yīng)，器官移植最重要的前提之一就是闡明抑制免疫機(jī)制，研究器官組織相容性，開(kāi)發(fā)新的免疫抑制技術(shù)。 隨著分子遺傳學(xué)、生物基因工程學(xué)、免疫生物化學(xué)的進(jìn)步，對(duì)HLA領(lǐng)域已能進(jìn)行詳盡的分析。日本早就對(duì)仔豬已做成HLA的基因圖，并對(duì)其基因和功能進(jìn)行了研究。世界很多科學(xué)家認(rèn)為采用遺傳工程方法，可以培育家畜，然后將其器官移植到人體，而不產(chǎn)生排斥反應(yīng)。自20世紀(jì)60年代以來(lái)已有數(shù)十人接受動(dòng)物器官移植手術(shù)，幾年前美國(guó)匹茨堡的醫(yī)生進(jìn)行了第一例把狒狒的肝臟移植到人身上的手術(shù)，使患者復(fù)活了一個(gè)多月，這類(lèi)手術(shù)的成功率，從當(dāng)前來(lái)講還是很低的。 20世紀(jì)70年代環(huán)孢霉素在臨床上的應(yīng)用，對(duì)器官移植影響很大，它可以明顯抑制參與排斥反應(yīng)的機(jī)體免疫細(xì)胞的活體，保護(hù)移植臟器，隨其在臨床上的廣泛應(yīng)用，使同種器官移植取得了劃時(shí)代的進(jìn)步。據(jù)1973年全球移植中心記錄，當(dāng)時(shí)世界上已有40余萬(wàn)例病人接受了同種器官移植，并有大批20年、30年以上長(zhǎng)期存活率。但其副作用和預(yù)期后果存在嚴(yán)重問(wèn)題，如腎臟毒性，淋巴瘤（2%），多毛、震顫、高血壓等。科學(xué)家正在探求新的投藥途徑和劑量（如多種免疫抑制劑聯(lián)合用），研制對(duì)供體使用環(huán)孢霉素做對(duì)照，發(fā)現(xiàn)療效無(wú)差異，而且避免了環(huán)孢霉素的副作用，但重癥感染多。術(shù)后醫(yī)生通過(guò)淋巴照射等技術(shù)及其相關(guān)研究，以此開(kāi)拓免疫抑制劑的新途徑。 1992年美國(guó)福斯門(mén)教授成功地把人體胰腺細(xì)胞移植入小鼠體內(nèi)，并且持續(xù)釋放胰島素6個(gè)多月，用老鼠的抗體把人體細(xì)胞處理一下，老鼠的免疫系統(tǒng)對(duì)外來(lái)的細(xì)胞竟然識(shí)別不出來(lái)，排斥反應(yīng)也就避免了。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)，對(duì)未來(lái)的器官移植成功率將產(chǎn)生重大影響。因現(xiàn)今世界各主要發(fā)達(dá)國(guó)家每年都有上萬(wàn)例移植手術(shù)，每位病人都必須用藥物抑制自身免疫系統(tǒng)對(duì)移植進(jìn)來(lái)器官的排斥反應(yīng)，而這實(shí)際上破壞了病人免疫系統(tǒng)抵御疾病的能力，使其很容易受細(xì)菌和病毒的感染，同時(shí)也增加了當(dāng)事人患癌癥的可能性。 目前，科學(xué)家們應(yīng)用現(xiàn)代基因工程技術(shù)，將人體某個(gè)或數(shù)個(gè)補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白的基因?qū)氩⒄系截i的受精卵中，再將這一受精卵植入豬的母體內(nèi)，使之正常發(fā)育并產(chǎn)下帶有人體基因結(jié)構(gòu)的仔豬，這一代仔豬作為第一代，其中僅有1%——3%的仔豬可持有外源基因，而其后代中可有50%的仔豬可帶有外源基因。以這種轉(zhuǎn)基因動(dòng)物的臟器作為供體器官移植給人，供體器官血管內(nèi)皮細(xì)胞上所表達(dá)的因人補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白活性，可抑制人體補(bǔ)體的激活，從而保障移植器官不被排斥。現(xiàn)今所進(jìn)行的轉(zhuǎn)基因動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，主要集中在帶入人體的某個(gè)或數(shù)個(gè)補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白基因。最近英國(guó)劍橋大學(xué)的White小組已成功地將人補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白中的一種補(bǔ)體衰變加速因子（DAF）在豬的細(xì)胞膜上表達(dá)，這對(duì)今后應(yīng)用于臨床是一個(gè)良好的開(kāi)端。 二、器官移植的倫理學(xué)問(wèn)題 器官移植為二十世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)史和人類(lèi)文明史開(kāi)創(chuàng)了新的一頁(yè)。由于器官移植的成功與發(fā)展，使許多患者得以繼續(xù)生存，目前全世界做了器官移植術(shù)的患者已超過(guò)50萬(wàn)，其中以腎臟移植較多。盡管器官移植已被公眾了解和接受，但仍存在著許多的倫理難題，如供體與受體的選擇，風(fēng)險(xiǎn)與受益，醫(yī)務(wù)人員的道德與責(zé)任等問(wèn)題，這些都需要進(jìn)一步研究和探討。 （一）器官移植倫理問(wèn)題的提出 器官移植由于供體器官來(lái)源短缺，器官難以長(zhǎng)期保存，各種并發(fā)癥難以預(yù)防，抑制免疫問(wèn)題復(fù)雜，手術(shù)難度大等障礙，使得約有1/3心臟病人，1/4肺病患者因供體器官短缺而死亡，因此，解決供體器官來(lái)源問(wèn)題已成為發(fā)展器官移植技術(shù)的首要社會(huì)和倫理問(wèn)題。 從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)人體活器官是最佳的供體器官，而人體器官供體來(lái)源主要是以尸體為主，還有胎兒器官和活體器官。器官有成對(duì)的和單一的兩種，如腎臟、肺葉是成對(duì)的，心臟、肝臟都是單一的。成對(duì)器官可以來(lái)自活體，也可來(lái)自尸體。但從活體上摘取單個(gè)器官無(wú)疑等于殺死或殺傷一個(gè)人去救另一個(gè)人，這必將被視為違法的行為，也是倫理原則所不容的。就我國(guó)的器官供體形勢(shì)來(lái)看，至今仍以尸體器官為主。但由于傳統(tǒng)的“身體發(fā)膚，受之父母，不敢傷毀，孝之始也”等傳統(tǒng)觀念的影響，捐獻(xiàn)遺體器官的觀念在很多公民中還相當(dāng)?shù)?，捐獻(xiàn)遺體器官的社會(huì)風(fēng)氣尚未形成；同時(shí)由于捐獻(xiàn)遺體器官尚未列入政府有關(guān)部門(mén)的議事日程，從而缺乏全社會(huì)的理解與支持。再加上我國(guó)未認(rèn)定“腦死亡”概念，法律不允許從心還跳著的“尸體”上摘取器官，使器官供體來(lái)源更加奇缺，質(zhì)量也不高。 （二）活體供器官移植的倫理問(wèn)題 活體供的器官在其他的國(guó)家已有許多實(shí)例，特別是活供體成對(duì)器官，如活體腎和肺臟移植的開(kāi)展，世界各國(guó)報(bào)道的成功率都較高。肺臟的活體移植始于1989年，Stangord小組1990年首例活體肺移植成功，活體器官移植在我國(guó)也有數(shù)例。 1．活體捐獻(xiàn)供器官移植的倫理問(wèn)題 活體器官移植的途徑主要為捐獻(xiàn)這一方式。為了給更多的患者帶來(lái)福音，荷蘭政府自1992年1月起就決定：凡是18歲以上的荷蘭男女公民都應(yīng)填寫(xiě)《人體器官捐獻(xiàn)普查表》，然后，再由各級(jí)政府將普查結(jié)果逐級(jí)匯總至中央檔案庫(kù)，為政府當(dāng)局制定有關(guān)的計(jì)劃和方案提供可靠依據(jù)。還規(guī)定不滿(mǎn)18歲的公民不得捐獻(xiàn)自身器官，而公民捐獻(xiàn)的器官必須是健康的。奧地利對(duì)此也有相關(guān)的規(guī)定。美國(guó)鼓勵(lì)器官捐獻(xiàn)，并在學(xué)生中開(kāi)展捐獻(xiàn)器官的宣傳、教育活動(dòng)，目的是教育學(xué)生并讓他們根據(jù)事實(shí)來(lái)確定他們的態(tài)度。1994年9月29日美國(guó)格林一家去意大利度假時(shí)，格林的兒子尼科被強(qiáng)盜槍擊身亡，他父母將他的器官捐獻(xiàn)給了7個(gè)意大利人，使他的名字受到世界的關(guān)注，從而推動(dòng)意大利的器官捐獻(xiàn)率上升了400%。同樣，英國(guó)自1972年開(kāi)始發(fā)起題為“我愿死后幫助某些人活著”的器官捐獻(xiàn)運(yùn)動(dòng)，每年散發(fā)550萬(wàn)張捐獻(xiàn)卡，并由衛(wèi)生部門(mén)推出一種新的器官捐獻(xiàn)卡，使那些自愿死后捐獻(xiàn)器官以供科學(xué)研究的人實(shí)現(xiàn)自己的心愿。 我國(guó)許多學(xué)者提出呼吁，要正確對(duì)待遺體捐獻(xiàn)，盡快制定一部關(guān)于捐獻(xiàn)人體器官的法律，把推動(dòng)、促進(jìn)器官移植的發(fā)展，作為政府部門(mén)的一項(xiàng)工作來(lái)做。 2．器官商品化 活體器官移植的途徑其次為商品化這一方式。器官商品化可緩解一部分器官短缺的情況，但也帶來(lái)了許多弊端。首先是器官的質(zhì)量難以保證，受者往往不了解所買(mǎi)供者的器官之真實(shí)病況以及是否有遺傳病史。其次會(huì)導(dǎo)致在生死前面出現(xiàn)了不平等，有錢(qián)人可以購(gòu)買(mǎi)器官而獲得再生機(jī)會(huì)，而貧窮人只能在絕望條件下去出售自己的器官。 由于器官商品化，從而出現(xiàn)了一些以金錢(qián)為目的，殘害人類(lèi)生命的地下暴力集團(tuán)，其中有的醫(yī)生失去了醫(yī)德和良心也成為其團(tuán)伙。用不正當(dāng)?shù)氖侄握∑鞴僭谝恍﹪?guó)家時(shí)有報(bào)導(dǎo)，如菲律賓監(jiān)獄的犯人可以通過(guò)出售器官來(lái)減刑；日本一些黑社會(huì)高利貸組織經(jīng)常以逼債為由，強(qiáng)行摘去當(dāng)事人器官作為抵債。在德國(guó)甚至出現(xiàn)了人體器官交易市場(chǎng)，腎臟最高售價(jià)為8.5萬(wàn)美元，如阿丹爾曼公司推出了一個(gè)“器官一種亞洲行”的項(xiàng)目中包括去印度的雙程機(jī)票費(fèi)用，一個(gè)新的腎臟以及三個(gè)半星期的康復(fù)費(fèi)，收費(fèi)共4.5萬(wàn)美元；此公司還計(jì)劃到第三世界國(guó)家購(gòu)買(mǎi)腎臟，有的人將其命名為“器官黑手黨”。在有的國(guó)家，買(mǎi)賣(mài)、詐騙、甚至竊取人體器官，已成為一個(gè)有利可圖、發(fā)展迅速的“行業(yè)”。如印度是世界主要的腎臟供應(yīng)中心，人體器官詐騙和黑市買(mǎi)賣(mài)盛行，其主要特點(diǎn)是先進(jìn)的技術(shù)、貧困的民眾、惡醫(yī)及一部分喪失道德的敗類(lèi)這三者的罪惡結(jié)合，從而產(chǎn)生了一群買(mǎi)賣(mài)器官的殘忍商人，他們專(zhuān)門(mén)掠奪窮人。20世紀(jì)90年代印度班加羅爾市人體腎臟詐騙案震驚了全世界：生活困難并以出賣(mài)勞動(dòng)力為生的維路應(yīng)招去班市干建筑活，其中一位招工頭建議維路先去賣(mài)點(diǎn)血維持眼下生活，維路只好答應(yīng)。驗(yàn)血合格后，醫(yī)生要維路簽字，然后帶他到一房間，說(shuō)給他抽血，不久維路失去知覺(jué)，等醒來(lái)后，發(fā)現(xiàn)自己腰部左側(cè)纏著繃帶，醫(yī)生告訴他因血需要量大，不得不在腰部抽取，為此給他做了一個(gè)小手術(shù)。后來(lái)工頭給了他一萬(wàn)盧比讓其回家?；丶液笏械讲贿m，當(dāng)他到診所就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生告訴他，他的一只腎已被摘除，維路大吃一驚，立即去班市找工頭，兩個(gè)工頭矢口否認(rèn)。更可悲的是，成千上萬(wàn)的窮人在印度為了生計(jì)被迫出賣(mài)自己的腎臟、眼球等。有個(gè)不足3000的人的村莊，竟有400人僅靠單腎艱難生存。1989年5月世界衛(wèi)生組織呼吁制定一個(gè)有關(guān)人體器官交易的全球禁令，敦促其成員國(guó)制定限制器官買(mǎi)賣(mài)的法律，許多國(guó)家已相繼立法，禁止人體器官交易。 (三) 尸體供器官移植的倫理問(wèn)題 1. 尸體供器官移植的倫理難題 首先是面臨著傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)，一些人害怕尸體毀壞，相信人死后有生命和能死而復(fù)生，擔(dān)心簽署器官捐獻(xiàn)卡會(huì)不吉利等。因此，捐獻(xiàn)死后組織、器官和遺體的阻力很大。我國(guó)一些領(lǐng)導(dǎo)人和醫(yī)學(xué)家?guī)ь^呼吁死后捐獻(xiàn)器官和遺體，但格守全尸觀念的舊習(xí)俗使響應(yīng)者甚少。其次，當(dāng)死者生前沒(méi)有提出捐獻(xiàn)遺體器官的意愿，但也無(wú)反對(duì)的表示，此時(shí)應(yīng)如何處理？國(guó)外采取推定同意的方法收集死者的組織和器官。第三，涉及到死亡的判定的倫理難題。從器官移植的技術(shù)上講，器官移植要求供體越新鮮越好，而腦死亡標(biāo)準(zhǔn)尚未被接受時(shí)，摘取一個(gè)尚有心跳的腦死亡病人的器官是不道德的，也是違法的。但是，按照心跳、呼吸停止標(biāo)準(zhǔn)判定病人死亡時(shí)，即使病人生前同意捐獻(xiàn)器官，也難保證器官新鮮。因?yàn)椴∪怂篮?，家屬處于萬(wàn)分悲痛之中，醫(yī)務(wù)人員難以開(kāi)口和動(dòng)手立即摘取器官。 當(dāng)今，在世界范圍內(nèi)，死后自愿捐獻(xiàn)器官者很少，器官供體不足，因而在一些國(guó)家出現(xiàn)了買(mǎi)賣(mài)遺體器官的市場(chǎng)，有的家屬直接將遺體的器官高價(jià)出售，還有的是建立一種信貸制度，保證捐獻(xiàn)器官者的親友在未來(lái)可以?xún)?yōu)先得到一種器官，而不鼓勵(lì)供體直接拍賣(mài)器官給受體。 2．推定同意 推定同意指不考慮死者及家屬的意愿，由政府授權(quán)給醫(yī)生，允許他們?cè)谑w上收集所需要的組織器官，推定同意有兩種方法，一是國(guó)家給與醫(yī)生摘取尸體上有用的組織器官的權(quán)利，不考慮死者及家屬的意愿。如奧地利、波蘭、丹麥、瑞士、法國(guó)等國(guó)家都采取這種方式。另一種是法律推定，既不出現(xiàn)來(lái)自死者或家屬成員的反對(duì)時(shí)，方可進(jìn)行器官收集，如芬蘭、希臘、意大利、挪威、西班牙、瑞典等國(guó)家采取這種方式。如果供體生前曾表示過(guò)捐獻(xiàn)器官的意愿或家屬同意捐獻(xiàn)者，均可單獨(dú)執(zhí)行，對(duì)另一方則實(shí)行推定同意。 3．胎兒供體 要使器官移植獲得成功，最理想的供體就是胎兒器官，因?yàn)樘浩鞴僬加幸欢üw上的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)以?xún)?yōu)生為原則而終止某些病態(tài)妊娠或處置有嚴(yán)重缺陷的新生兒以及社會(huì)原因引起的引產(chǎn)和流產(chǎn)，給社會(huì)和醫(yī)學(xué)帶來(lái)了大量的胎兒處理問(wèn)題，這就在客觀上提供了供體胎兒器官的可能性。在我國(guó)近年來(lái)的器官移植的實(shí)踐也證明了供體胎兒器官不僅在技術(shù)上可行，而且在倫理上也沒(méi)有遇到大的障礙。 (四) 異種器官移植的倫理問(wèn)題 在“腦死亡”已法律化的歐美國(guó)家，醫(yī)生可以從車(chē)禍等而被確定為“腦死亡”的當(dāng)事人的肌體內(nèi)取出臟器，經(jīng)計(jì)算機(jī)選配給最需要臟器的患者；但由于道路設(shè)置及交通安全管理的現(xiàn)代化，對(duì)“腦死亡”者的器官獲取率也逐漸下降，在亞洲國(guó)家又由于傳統(tǒng)觀念的制約，“腦死亡”遲遲不能立法與實(shí)施，供體器官的來(lái)源緊缺，成為阻礙器官移植發(fā)展的嚴(yán)重障礙。目前，在英國(guó)大約有6000多名繼續(xù)器官移植的患者，因無(wú)法及時(shí)得到所需器官而死亡的人數(shù)大約占90%以上。于是，出于從不同于人的其它動(dòng)物身上獲取類(lèi)人的器官的設(shè)想，醫(yī)學(xué)家們把主攻方向轉(zhuǎn)向了以動(dòng)物器官代替人類(lèi)器官，與人類(lèi)“同種同宗”的靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物如猴子、狒狒、猩猩等成為首選目標(biāo)。1963年美國(guó)一名患者移植了猴子的腎臟存活9個(gè)月。1968年在英國(guó)的一名心臟衰竭而垂危的男童的血液循環(huán)系統(tǒng)同狒狒的心臟相連，男童存活了16小時(shí)。1992年美國(guó)一位35歲的男性肝病患者移植了一頭狒狒的肝臟，兩個(gè)半月后，患者死于真菌感染。靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物器官移植于人體相繼失敗，于是醫(yī)學(xué)工作人員又把主攻方向集中在豬的身上。因?yàn)闊o(wú)論從體積、形態(tài)大小、血流量以及功能機(jī)理上看，豬的器官與人類(lèi)最為相似，用豬的器官代替人體的器官，移植是可行的，有的科學(xué)家認(rèn)為豬比靈長(zhǎng)類(lèi)更適合人類(lèi)；豬易大量培育，生長(zhǎng)迅速，所以用豬的器官移植給人類(lèi)最為理想。但必須解決移植后出現(xiàn)的異體排斥現(xiàn)象。而轉(zhuǎn)基因豬的培育成功，為解決這一難題提供了契機(jī)。醫(yī)學(xué)家將人類(lèi)的DNA移植到豬的受精卵細(xì)胞中，使豬的后代攜帶人類(lèi)的基因，這樣的豬提供的器官可不受人體免疫系統(tǒng)的排斥，比較容易在人體適應(yīng)。這樣，轉(zhuǎn)基因器官就可能成為人體器官最豐富的來(lái)源了。 在1996年英國(guó)生物倫理學(xué)咨詢(xún)機(jī)構(gòu)推準(zhǔn)給人移植豬器官，美國(guó)食品和藥物管理局以及疾病和預(yù)防控制中心也準(zhǔn)備頒布允許人畜器官異體移植的指導(dǎo)方針。我國(guó)有關(guān)機(jī)構(gòu)在前期研究過(guò)程中以解決了異體移植的關(guān)鍵，即轉(zhuǎn)基因豬的基因?qū)牒拓i卵核移植技術(shù)研究。前幾年許多發(fā)達(dá)國(guó)家政府和大公司爭(zhēng)相投巨資開(kāi)展器官移植用轉(zhuǎn)基因豬項(xiàng)目，科學(xué)家們還將建立這種轉(zhuǎn)基因豬生產(chǎn)基地——“器官農(nóng)場(chǎng)”，由它向人們提供腎、心臟、脾、胰、肝等轉(zhuǎn)基因器官。 但是，直至1997年由于豬器官移植入人體，再次引起國(guó)際醫(yī)學(xué)界的嚴(yán)重關(guān)注。1997年1月英國(guó)政府為人體移植動(dòng)物器官發(fā)出“紅牌”，宣布暫時(shí)禁止這種手術(shù)。美國(guó)醫(yī)學(xué)界也對(duì)這種手術(shù)提出了強(qiáng)烈批評(píng)。以英國(guó)著名醫(yī)學(xué)教授肯尼迪為首的研究小組，對(duì)人體移植動(dòng)物器官的得失進(jìn)行了全面調(diào)查和論證。調(diào)查結(jié)果傾向于禁止這類(lèi)移植手術(shù)。同時(shí)，英國(guó)癌癥研究所近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)豬身上的病毒可傳遞給人體。這種病毒在豬身上并無(wú)危害，但一旦在人體中擴(kuò)散，將會(huì)造成瘟疫。美國(guó)在1997年3月也報(bào)道一項(xiàng)研究報(bào)告指出：在健康的豬身上發(fā)現(xiàn)的一種病毒可以感染人體組織。這一報(bào)告對(duì)人們對(duì)人體移植豬器官的擔(dān)憂(yōu)提供了支持。同時(shí)還指出：有一個(gè)潛在的傳染源是數(shù)千年前感染豬的一種病毒。這種病毒把他們的DNA永久植入豬的遺傳基因。因此，現(xiàn)在健康的豬也通過(guò)遺傳繼承了這種DNA。倫敦癌癥研究所從事這項(xiàng)研究的科學(xué)家羅賓.韋斯說(shuō)不知道這種病毒是否會(huì)使人生病，但老鼠和貓的白血病確實(shí)跟病毒有關(guān)。目前這項(xiàng)研究有的國(guó)家還繼續(xù)進(jìn)行，如英國(guó)、德國(guó)、日本，他們培育“更換遺傳基因”改良豬的實(shí)驗(yàn)也出現(xiàn)了曙光。人體移植動(dòng)物器官一旦獲得突破，不僅使供體器官來(lái)源得到充足保證，而且還會(huì)對(duì)人的本質(zhì)認(rèn)識(shí)發(fā)生根本的改變。 三、受體、供體、胎兒器官移植的倫理分析 （一）器官移植的受體的倫理分析 1．受體的選擇 選擇垂危病人作為受體其效益較大。因此，必須選擇好獲得成功的機(jī)會(huì)，這樣，可以減少供體和受體不必要的損傷，尤其當(dāng)供體處于危險(xiǎn)情況下，權(quán)衡受體與需要是非常重要的，因?yàn)閷?duì)待將要死亡而等待器官移植的受體來(lái)說(shuō)提供活體移植或尸體移植可獲得較大收益。肝病患者作為受體，不像腎病患者，腎衰病人除了選擇移植手術(shù)外，還可以選擇透析，繼續(xù)延長(zhǎng)壽命。而肝功衰竭的患者只能選擇肝臟移植手術(shù)，否則將面臨死亡，這樣活供體就給肝移植受體提供了更多存活機(jī)會(huì)。即使受體不是垂危病人，其病的穩(wěn)定程度不同，但所有的受體都希望得到活體或尸體器官而能夠使自己存活。因此有些醫(yī)生認(rèn)為對(duì)受體選擇有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，二是社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的水平和技能作為判斷基礎(chǔ)，其標(biāo)準(zhǔn)主要看受體器官是否已經(jīng)衰竭，但所有器官已經(jīng)衰竭的病人都應(yīng)該有同等機(jī)會(huì)接受器官移植，就目前情況下，是難以做到的，因此，面臨著選擇問(wèn)題。當(dāng)然，利用血緣親疏，引起并發(fā)癥可能性的大小及康復(fù)能力的強(qiáng)弱等理由，可以排除一些病人，但問(wèn)題的實(shí)質(zhì)是醫(yī)生面臨同樣病人時(shí)如何選擇？ 社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)有關(guān)社會(huì)因素加以選擇：如年齡，在病情相當(dāng)?shù)那闆r下，年齡小者優(yōu)先于年齡長(zhǎng)者接受移植，但對(duì)具體界限還要進(jìn)一步分析，若是一個(gè)嬰兒與一個(gè)青壯年這一標(biāo)準(zhǔn)由應(yīng)如何考慮？這也是選擇問(wèn)題。又如，對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)的大小、個(gè)人的能力、病人配合治療的能力、經(jīng)濟(jì)支付能力、社會(huì)能力等都可以進(jìn)行客觀的判斷與選擇。受體選擇的標(biāo)準(zhǔn)除上述外，還需要就不同國(guó)家所規(guī)定的道德規(guī)范和不同的價(jià)值觀念觀進(jìn)行考慮。大多數(shù)國(guó)家的移植中心在選擇標(biāo)準(zhǔn)時(shí)是按醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人能力、社會(huì)價(jià)值的次序排列，當(dāng)然這種排列不是絕對(duì)的，還要具體情況具體分析。 2．受體的風(fēng)險(xiǎn)和受益 對(duì)受體而言，無(wú)論移植的是活體器官還是尸體器官或轉(zhuǎn)基因器官，都有不同程度的風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)顯示，活體與尸體供體單側(cè)肺移植的存活率相當(dāng)，即存活半年的為76%，存活一年的為65%。存活3年的為53%，存活3年以上的為50%，有的能存活6年以上。由于移植肺不能滿(mǎn)足其功能代償?shù)男枰?，所以不管是活體肺，還是尸體肺都給受體帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。 盡管有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但受者還是受益較多的，特別對(duì)活體器官如肺、肝、腎等的移植，可以減少因等待尸體器官供給不足而死亡的人數(shù)，尤其近年來(lái)活體器官的應(yīng)用的數(shù)量增加，這將為受體提供更多的肺、肝、腎等的移植機(jī)會(huì)，同時(shí)也減輕了由供體器官短缺所帶來(lái)的精神壓力和心情的苦惱，特別是活體的肺、肝、腎等的移植容易進(jìn)行并由于局部缺血的時(shí)間短，是受體最佳的選擇。據(jù)美國(guó)研究人員報(bào)導(dǎo)，他們進(jìn)行肝臟移植時(shí)使用了基因療法，即對(duì)供體肝臟進(jìn)行一次基因療法處理，能使接受肝臟移植的患者的免疫系統(tǒng)在無(wú)需受到任何進(jìn)一步免疫移植的情況下接受移植的器官。 3．受體的知情同意原則 知情同意原則的主要內(nèi)容是：向受者和代理人提供有關(guān)的治療過(guò)程的概況，術(shù)后近期或遠(yuǎn)期的危險(xiǎn)性和死亡率情況，還有生存率及存活時(shí)限概況；對(duì)并發(fā)癥和排斥反應(yīng)的預(yù)防和改進(jìn)措施；需要終身隨訪(fǎng)和服用免疫抑制劑等；若受體是兒童，由其父母代替兒童做出決定，其父母也可能同時(shí)是供體，所以代理同意的目的是使兒童獲得最大利益，父母自愿擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，使其成為合法代理人。 （二）器官移植供體的倫理分析 1．供體的選擇 隨著器官移植技術(shù)成功率增高，市場(chǎng)的移植器官更加供不應(yīng)求，器官來(lái)源困難已成為器官移植的最大障礙，在異體移植中，活體器官的供給是很有限的，活體器官包括血液、骨髓、肝、肺、腎等。血液和骨髓均可通過(guò)供體再生，所以，活體的供給器官的倫理問(wèn)題涉及到供體的體質(zhì)、精神、醫(yī)生等多方面的因素。供體被摘除了活體器官要經(jīng)受大的手術(shù)，這種手術(shù)對(duì)供體的體質(zhì)沒(méi)有任何好處，而且有較大的危險(xiǎn)性；精神因素主要是，由于一方面想獻(xiàn)出器官拯救他人生命，另一方面又擔(dān)心自己的支持程度，從而易產(chǎn)生矛盾心理，精神上有一定壓力，若想用強(qiáng)制說(shuō)服的方式去摘供體器官，易使供體產(chǎn)生較大的精神壓力；從醫(yī)生的角度來(lái)說(shuō)，受體是他們的病人，他們應(yīng)盡一切努力來(lái)進(jìn)行治療，想盡一切辦法，包括使用有血緣關(guān)系的親屬的腎、肝、肺等器官，他們認(rèn)為使用活體器官是正當(dāng)?shù)?。因?yàn)橛H屬供上述器官的移植成功率比使用尸體供器官要大得多，如單腎摘除帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和危害正在逐漸的縮小。就活體肝移植而言，最早在1963年首次獲得肝移植成功的初期，由于免疫排斥反應(yīng)不能得到很好地解決，其存活率極低，一年存活率僅為30%，因此活體肝移植其結(jié)果是兩敗俱傷，如今免疫排斥逐漸得到控制，外科手術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)，所以情況有了較大的變化。由于這一技術(shù)的改進(jìn)，使得現(xiàn)代移植醫(yī)學(xué)研究的成果用于臨床后不斷獲得成功。 對(duì)于供體的選擇，特別是對(duì)活體器官的選擇，應(yīng)選健康情況良好的供體，如對(duì)肺器官的選擇，必須選擇沒(méi)有肺部疾患的，或以前沒(méi)有作過(guò)重大的胸腔手術(shù)，身體狀況健康的供體。并要求供體最好無(wú)吸煙史或戒煙。 活供體最好選擇與受體有血緣關(guān)系的尤其是母子、父子關(guān)系，這要比無(wú)感情關(guān)系的要好一些?？煞裾〉暮饬繕?biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是該器官摘除后對(duì)供者壽命和健康無(wú)影響或影響輕微，否則不準(zhǔn)摘取。 2．供體的風(fēng)險(xiǎn)與受益 供體的風(fēng)險(xiǎn)與受益，一般指活供體。對(duì)活供體的器官摘除，存在著不可避免的風(fēng)險(xiǎn)性，如何使其風(fēng)險(xiǎn)性限制到最小限度，這是醫(yī)生格守的倫理原則。供體的主要風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在：一個(gè)腎被摘除已有眾多例，供者一般都能正?；顒?dòng)與重新工作，而肺葉切除的危險(xiǎn)對(duì)患者來(lái)說(shuō)其死亡率小于1%，因?yàn)楣w的肺功能正常，營(yíng)養(yǎng)情況良好，并且沒(méi)有大量的煙塵，病癥和其他嚴(yán)重肺部疾患。醫(yī)生指出，術(shù)后并發(fā)癥不常見(jiàn)，一般6 周后恢復(fù)正?；顒?dòng)和重新工作。但由于肺葉切除，使肺組織總量減少，這可能對(duì)肺功能帶來(lái)影響，這有待于進(jìn)一步進(jìn)行臨床觀察總結(jié)，術(shù)后隨訪(fǎng)，積累資料，進(jìn)行研究后綜合做出結(jié)論。又如，供體將健康的部分肝臟移植給受體，在進(jìn)行肝切除過(guò)程中有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)后肝組織減少帶來(lái)的肝功能近期、遠(yuǎn)期的影響一定會(huì)有一些，但這同樣要進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，以待進(jìn)一步研究總結(jié)。法國(guó)醫(yī)生瓦洛指出，一般成年人的肝臟約重1——1.5公斤，可以切除40%而不會(huì)危及生命。若獻(xiàn)出500克肝臟，就可以挽救一名17 歲的青年患者的生命，人體肝臟的再生能力強(qiáng)，獻(xiàn)肝者的肝臟很快就能恢復(fù)正常水平，活體肝臟移植成功，為千萬(wàn)患者帶來(lái)了希望，這就進(jìn)一步說(shuō)明了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)切除部分肝臟，并不危及活體供體的生命，從而否定了過(guò)去把肝臟視為不可捐獻(xiàn)器官的傳統(tǒng)觀念。對(duì)于供體來(lái)說(shuō)，在不危害自己生命及降低自己生活質(zhì)量的前提下，自愿把自己的器官捐獻(xiàn)給一個(gè)生命垂危的患者，使其能夠生存，這本來(lái)就是一個(gè)最大的利他行為，將會(huì)得到社會(huì)輿論的好評(píng)，這種重義輕利的高尚道德觀將使供體在精神上得到無(wú)限的滿(mǎn)足與自豪，充分體現(xiàn)了人的價(jià)值自我實(shí)現(xiàn)。所以，活體肝移植是符合供體對(duì)生命的社會(huì)意義的。 3．供體的知情同意原則 供體知情同意的內(nèi)容主要是講真話(huà)、智能和自愿同意。醫(yī)生有責(zé)任告訴供體，摘除腎或切除肝葉、肺葉以后有一定的危險(xiǎn)性和減少肺組織和肝組織等遠(yuǎn)期危險(xiǎn)是不清楚的。從醫(yī)學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，精神科醫(yī)生就能夠常規(guī)的評(píng)價(jià)活體器官移植的待供體的能力和智力。所以供體存在著無(wú)任何醫(yī)學(xué)受益的手術(shù)危險(xiǎn)，而這里的關(guān)鍵在于供體的自愿同意。 供體提供器官時(shí)，有可能產(chǎn)生很大的思想負(fù)擔(dān)，即若沒(méi)有供體提供器官，受者將會(huì)死去。這種利他責(zé)任感趨使供者產(chǎn)生摘取器官的一種動(dòng)因。這種動(dòng)因從道德義務(wù)和個(gè)人利益權(quán)衡上，不是以家庭關(guān)系作為評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，而是受體疾病嚴(yán)重的程度，促使供者產(chǎn)生內(nèi)心的壓力。而這種內(nèi)心的壓力對(duì)選擇臨終病人為受體，是應(yīng)當(dāng)排除的。 供體除自愿同意外，有可能還受家庭成員及希望實(shí)施移植手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員的壓力，這種壓力往往會(huì)影響供體的自主同意。因此，在活體供體的知情同意過(guò)程中，對(duì)來(lái)自的外在壓力要特別注意。知情同意要滿(mǎn)足意夏幾點(diǎn)：做出醫(yī)學(xué)和心理的評(píng)價(jià)；供體要適合手術(shù)；同意的理由是保護(hù)供體的利益；給供體一定的期限，讓供體做出同意手術(shù)，還是撤回同意的最后決定。 就目前活體供體的意志來(lái)說(shuō)，由于供體器官的短缺，限制了當(dāng)今肝、肺等器官移植的整體發(fā)展。目前在一些國(guó)家已應(yīng)用了活體器官進(jìn)行移植不僅進(jìn)一步推動(dòng)了肝移植、肺移植的發(fā)展，而且使器官的來(lái)源得到補(bǔ)充，部分解決了器官移植的短缺。 （三）胎兒器官、組織和細(xì)胞移植的倫理分析 胎兒器官、組織和細(xì)胞移植已成為當(dāng)今治療帕金森氏病、糖尿病、鐮狀細(xì)胞性貧血、某些癌癥的重要醫(yī)療手段之一。早在20世紀(jì)60年代，我國(guó)就開(kāi)始了胎肝細(xì)胞臨床應(yīng)用的嘗試。胎兒細(xì)胞移植不出現(xiàn)排斥反應(yīng)，這對(duì)于老年器官退化者，更為理想，臨床應(yīng)用前景誘人。隨著這一新醫(yī)術(shù)的持續(xù)開(kāi)展，今后對(duì)胎兒器官組織的需求量必然日益增多，但由此產(chǎn)生的倫理難題是：胎兒是否是人？治療中可否應(yīng)用于自發(fā)流產(chǎn)的胎兒或其器官、組織、細(xì)胞？培養(yǎng)用于治療病人的胎兒是否道德？換言之，是否允許一個(gè)婦女，想為他的父母子女等親屬或本人治病而去懷孕和墮胎？是否允許胎兒器官、組織和細(xì)胞生產(chǎn)的產(chǎn)品化和商業(yè)化？這些難題實(shí)際上已經(jīng)在困擾著臨床醫(yī)務(wù)人員。如一個(gè)6歲的孩子的母親要求懷孕，以便將胎兒和骨髓移植給他的兒子，否則，這個(gè)孩子將會(huì)沒(méi)有適合的骨髓可供移植，而可能死亡；一個(gè)8歲的孩子腎衰已到晚期，建議他母親懷孕，然后墮胎，將胎兒的腎移植到自己的身上，以解除疾??；一個(gè)婦女建議用胎兒腦細(xì)胞，以治療其父親的阿爾茨海默病。 醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，培育用以治病的胎兒，與其說(shuō)是一個(gè)技術(shù)上的問(wèn)題，倒不如說(shuō)是一個(gè)倫理問(wèn)題。到目前為止，大多有關(guān)醫(yī)生都拒絕人為地懷孕和墮胎，哪怕是為了挽救一個(gè)危重病人的生命。隨著人體器官的大量需要不可避免的會(huì)讓相關(guān)的婦女純粹的為懷孕而懷孕，這在倫理上是不可取的。但如果拒絕人們利用胎兒或者器官、組織、細(xì)胞來(lái)拯救生命，解除痛苦，任憑病人及家屬蒙受災(zāi)苦、折磨，有辦法而不加以利用，這也不合乎道德。 因此，關(guān)鍵在于制定一個(gè)完善的合乎倫理的法規(guī)。其內(nèi)容大致是：第一，處理已經(jīng)死亡的新生兒應(yīng)符合尸體解剖法規(guī)要求，不得毀壞尸體；第二，只有在下列的研究中才可以使用已經(jīng)死亡的胎兒和新生兒的臟器，即舍此沒(méi)有其他的研究方法，同時(shí)研究成果預(yù)期效益很大；第三，即使用已經(jīng)死亡的胎兒新生兒的臟器進(jìn)行研究原則上必須是主治醫(yī)生。研究者及其合作者都必須充分的認(rèn)識(shí)到這個(gè)研究的特殊性及其社會(huì)的重要性；第四，研究中使用死亡新生兒臟器時(shí)，必須向其父母親說(shuō)明預(yù)期目的和得到他們的同意；第五，必須充分尊重新生胎兒和雙親的隱私。 （四）異種器官移植的倫理分析 目前異體器官移植處于動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)階段，多例大器官的異種移植都獲得成功。但主要難題在于克服免疫排斥。因?yàn)楫惙N的倫理道德問(wèn)題將比同種的更為復(fù)雜，首先是移植器官的種類(lèi)受到限制，如睪丸、卵巢這類(lèi)腺體不能進(jìn)行移植，否則將違背倫理道德；有些大器官如腦組織也不能移植，其他器官是否能夠移植，要以該器官移植后能否引起人的特性的改變?yōu)閭惱頊?zhǔn)則；其次是動(dòng)物保護(hù)問(wèn)題，如黑猩猩和狒狒之類(lèi)的珍稀動(dòng)物是國(guó)家一級(jí)保護(hù)對(duì)象，不準(zhǔn)隨意捕殺，為了移植器官獲得成功，減少排斥反應(yīng)和考慮器官的功能完好，靈長(zhǎng)類(lèi)大型器官就成為首選，而動(dòng)物保護(hù)法，不允許任何人毀之，否則踐踏法律要受到制裁，這就給異種器官移植帶來(lái)了疑難。所以，應(yīng)將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)放在不受法律保護(hù)的容易得到的動(dòng)物身上；再次，動(dòng)物器官蘊(yùn)藏著的病毒是否能傳染給人，這也是必須考慮的道德問(wèn)題。 （五）其它道德問(wèn)題 1． 器官移植費(fèi)用昂貴 在發(fā)達(dá)國(guó)家，有條件的一般民眾可以支付移植費(fèi)用。但對(duì)于發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)，器官移植的高昂費(fèi)用，一般民眾是無(wú)法支付的，如腎移植約需要15—20元萬(wàn)人民幣、肺移植需要30萬(wàn)元人民幣、心臟移植需要50萬(wàn)元、肝移植需要60—70萬(wàn)元，術(shù)后還有一系列的護(hù)理及監(jiān)護(hù)費(fèi)用。 2． 其它應(yīng)考慮的倫理問(wèn)題 其它倫理問(wèn)題主要有:接受器官移植后的家庭價(jià)值和社會(huì)價(jià)值；接受移植后的生存率，以及之后的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等。 四、器官移植的倫理原則與立法 綜上所述，有關(guān)器官移植的一系列問(wèn)題，在研究和總結(jié)的基礎(chǔ)上，提出器官移植的倫理原則和立法要點(diǎn)。 （一） 器官移植的倫理原則 1．在器官移植中應(yīng)始終堅(jiān)持人道主義和功利主義相結(jié)合的原則：從事器官移植的臨床醫(yī)生應(yīng)把恢復(fù)病人的健康作為首要的目的；開(kāi)展科學(xué)研究，推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展應(yīng)是第二位的；還應(yīng)注重辯證統(tǒng)一的分析問(wèn)題解決問(wèn)題； 2．嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，審慎地選擇受體的原則。選擇受體的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是：器官功能衰竭又無(wú)其他辦法可以治療，短期內(nèi)不進(jìn)行器官移植，則可能死亡；受體健康狀況相對(duì)較好，肌體的心理狀態(tài)和整體功能好，對(duì)移植手術(shù)的耐受性強(qiáng)；于供體器官的組織相容性最佳，移植成功的把握最大。受體選擇的參考項(xiàng)目有：社會(huì)價(jià)值；家庭的地位及作用；經(jīng)濟(jì)支付能力；醫(yī)療資源的公正分配。 3．器官移植過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)使雙方的利益得到同等的保護(hù)，并遵循對(duì)供者和受者健康利益關(guān)心和忠誠(chéng)的原則：活體提供器官的一個(gè)最基本的倫理原則是不能危及供者的生命，摘取某些成對(duì)健康器官之一，或失去部分器官組織并不影響供者原有的生理功能，對(duì)供者的健康沒(méi)有威脅，也不會(huì)因此而致殘；受者的得益于供者的損傷應(yīng)有恰當(dāng)?shù)谋壤靡笥谑?；采用?dāng)前公認(rèn)的科學(xué)測(cè)試方法確定供者的死亡。判定死亡的醫(yī)生于器官移植手術(shù)不發(fā)生直接關(guān)系；對(duì)接受移植的患者必須堅(jiān)持全面認(rèn)真的評(píng)價(jià)其它療法的可能性和有效性之后，才決定是否進(jìn)行器官移植；器官移植手術(shù)應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、有實(shí)驗(yàn)室和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)的醫(yī)生施行，并在設(shè)施完備，能保證安全的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。 4．器官移植手術(shù)中，應(yīng)保護(hù)“受者”和“供者”雙方的秘密，遵循知情同意原則：活人捐獻(xiàn)器官，一定要出自自愿，不可附加任何其他條件；向“供者”、“受者”雙方或其親屬及法定代理人說(shuō)明器官移植的程序，說(shuō)明移植可能發(fā)生的危險(xiǎn)；從尸體上摘取器官和組織可采用自愿捐獻(xiàn)，推定同意和需要決定等三相結(jié)合或并用的原則；應(yīng)禁止器官的買(mǎi)賣(mài)或變相買(mǎi)賣(mài)，器官收集的商業(yè)化是不可取的。 (二) 器官移植的法理問(wèn)題與立法 1． 器官移植的法理問(wèn)題 ⑴器官移植的民法法理問(wèn)題 提供移植的器官為何要以無(wú)償?shù)姆绞骄璜I(xiàn)？提供器官可有三個(gè)方式，一是尸體內(nèi)的器官提供。尸體是有生命的人體在生命結(jié)束后所留下來(lái)的軀體，它是延續(xù)一個(gè)人尊嚴(yán)的物品，不是一般的物品，不然摘取器官就是一般的毀損罪了。但毀損尸體比一般毀損罪更重，尸體是一種“特種之物”，從尸體中取出的器官當(dāng)然也就是特種之物，所以對(duì)于使用、收益、處理就必須受特別的限制。應(yīng)制定專(zhuān)門(mén)的人體器官移植條例來(lái)適用，只要有一部分人同意就可以處分尸體。二是活體器官提供，活人決不是物品。獲體內(nèi)的器官當(dāng)然也不是物品，不能以傳統(tǒng)的民法捐獻(xiàn)概念而行，因?yàn)槲覀儾荒馨讶说囊徊糠挚醋魇俏锲肪璜I(xiàn)出去，所以必須在人體器官移植條例中打破這些觀念，做一些特別的規(guī)定來(lái)排除此觀念的適用。三是人造器官，這是物品是明確而無(wú)爭(zhēng)議的。如果人造器官可以大量發(fā)展于臨床上，將可以解決人體器官移植手術(shù)在法律上諸多的爭(zhēng)議。 誰(shuí)可以提供尸體上的器官移植之需要？有死者本人生前遺囑表示同意提供是毫無(wú)爭(zhēng)議的。另一是死者的家屬，器官移植的條例應(yīng)規(guī)定死者親屬之書(shū)面同意，且不與死者生前的意思相反。 ⑵器官移植的刑法法理問(wèn)題 醫(yī)生從器官移植者獲取器官是否涉及刑責(zé)？法理上應(yīng)支持醫(yī)生摘取供體器官，此在法律下之結(jié)論是不是構(gòu)成毀損尸體罪。可以認(rèn)為醫(yī)生雖有毀損死者之行為，但無(wú)毀損尸體之故意。而刑法是以故意或過(guò)失為原則，非故意、非過(guò)失的行為不處罰；所以醫(yī)生既不是故意也不是過(guò)失，就不構(gòu)成犯罪。另一種從活體摘取器官就產(chǎn)生問(wèn)題，如果器官之摘取造成提供者身體之傷害或死亡，即使摘取之行為先獲得提供者的同意，也視為構(gòu)成犯罪。把腎臟取出來(lái)，究竟算不算重傷。刑法是否應(yīng)規(guī)定，受?chē)谕谢颢@得同意而造成受害人重傷者稱(chēng)“善意之人身傷害罪”；器官移植雖獲得當(dāng)事人同意，但仍是犯罪。猶如很多人認(rèn)為自殺行為是犯罪行為，只是法律無(wú)法處罰，對(duì)自殺者不處罰這是刑法上的兩難。至于醫(yī)師，并非是為了殺人去幫助人自傷，所以只能說(shuō)罪名可以是成立的但可減免刑罰而已。因此我們可多加倡導(dǎo)捐獻(xiàn)的風(fēng)氣，也促使器官移植在法律上能合法化。 死亡如何定義？現(xiàn)行的民法、刑法都無(wú)法規(guī)定死亡的定義與判斷方法，刑法以死亡作殺人罪或尸體損壞罪的分野時(shí)，多以醫(yī)學(xué)上的傳統(tǒng)心肺死亡來(lái)定義，就無(wú)法施行器官移植，因此出現(xiàn)“腦死亡”說(shuō)。腦死即腦干及全腦髓不可逆之功能喪失狀態(tài)，其他器官即使有繼續(xù)活動(dòng)，但在短時(shí)間內(nèi)必導(dǎo)致整個(gè)死亡。腦死亡判定醫(yī)師需要有三位，一位是主治醫(yī)師，另外兩位是神經(jīng)外科、麻醉科或加護(hù)病房專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。腦死亡判定的法定程序包括：腦電圖平直，腦干完全沒(méi)有反應(yīng)；無(wú)自主呼吸運(yùn)動(dòng)。當(dāng)事人且使用人工呼吸器達(dá)十二小時(shí)以上，取掉呼吸機(jī)不能自主呼吸；體溫由攝氏37度慢慢下降，有時(shí)會(huì)降到32度。所以又是需以電 溫?zé)嵘眢w，以免影響腦死亡判斷。第一次判定后，在接回呼吸機(jī)四小時(shí)后必須再作第二次判斷，判定程序與第一次相同，以免誤判。但腦死亡的判定目前只適用于器官移植，不可用于其它判定上 2． 立法的必要性 自上世紀(jì)中期至今，人體器官移植在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已取得了驚人的進(jìn)展，我國(guó)開(kāi)展器官移植手術(shù)，雖然時(shí)間并不長(zhǎng)，但在技術(shù)水平和成功率方面并不低。我們同其他國(guó)家一樣面臨急需解決的 器官移植中的供求矛盾問(wèn)題，同時(shí)還面臨著更多的難以解決的問(wèn)題，如患者進(jìn)行器官移植時(shí)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)學(xué)技術(shù)自身的發(fā)展水平；法律、法規(guī)的不健全不完善，對(duì)國(guó)民的宣傳教育不夠等，這些問(wèn)題對(duì)我國(guó)的器官移植進(jìn)一步開(kāi)展在不同程度上都會(huì)帶來(lái)一定的難度和困難。尤其在我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床上還沒(méi)有實(shí)施“腦死亡”定義，再加上我國(guó)封建道德觀念的厚重，這就直接阻礙了供體來(lái)源，形成對(duì)器官移植發(fā)展的障礙。加之以不正當(dāng)手段獲取器官，或是私下進(jìn)行器官買(mǎi)賣(mài)活動(dòng)等，這些醫(yī)德權(quán)利沖突的調(diào)整都是需要立法和實(shí)施法制的。 3． 建立器官移植法律、法規(guī) 2003年8月深圳市出臺(tái)我國(guó)第一部地方器官移植法規(guī)，在未來(lái)，我國(guó)《人體器官移植條例》這一法規(guī)的制定可請(qǐng)醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)專(zhuān)家、司法部門(mén)及衛(wèi)生部門(mén)有關(guān)負(fù)責(zé)人參與，該法規(guī)的主要內(nèi)容應(yīng)該包括： 在器官移植中應(yīng)始終堅(jiān)持人道主義原則和功利主義原則相結(jié)合，注重辯證統(tǒng)一的分析問(wèn)題解決問(wèn)題；從事器官移植的臨床醫(yī)生應(yīng)把恢復(fù)病人的健康作為首要的目的，開(kāi)展科學(xué)研究，推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展是第二位的。 審慎地選擇受體，嚴(yán)格遵守以下醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：審慎地選擇受體：器官功能衰竭又無(wú)其他辦法可以治療，短期內(nèi)不進(jìn)行器官移植，則當(dāng)事人可能死亡的；受體健康狀況相對(duì)較好，肌體的心理狀態(tài)和整體功能好，對(duì)移植手術(shù)的耐受性強(qiáng)的；于供體器官的組織相容性最佳，移植成功的把握最大的。受體選擇的參考因素：社會(huì)價(jià)值； 家庭的地位及作用； 經(jīng)濟(jì)支付能力；器官資源的公正使用。 器官移植過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)使雙方的利益得到同等的保護(hù)并遵循對(duì)供者和受者健康利益關(guān)心和忠誠(chéng)的原則，以及有利和不傷害的原則：活體供器官的一個(gè)最基本的倫理原則是不能危機(jī)供者的生命；摘取某些成對(duì)健康器官之一，或失去部分器官組織并不影響原有的生理功能，對(duì)供者的健康沒(méi)有威脅，也不會(huì)因此而致殘；受者的得益與供者的損傷應(yīng)有恰當(dāng)?shù)谋壤?，得要大于失；采用?dāng)前公認(rèn)的科學(xué)測(cè)試方法確定供者的死亡，判定死亡的醫(yī)生與器官移植手術(shù)不發(fā)生直接關(guān)系；對(duì)接受移植的患者必須堅(jiān)持全面認(rèn)真的評(píng)價(jià)其它療法的可能性和有效性之后，才決定是否進(jìn)行器官移植；器官移植手術(shù)應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、有實(shí)驗(yàn)室和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)的醫(yī)生施行，并在設(shè)施完備，能保證安全的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)進(jìn)行；嚴(yán)禁器官的買(mǎi)賣(mài)或變相買(mǎi)賣(mài)，器官收集的商業(yè)化是不可取的。 器官移植手術(shù)中，應(yīng)保護(hù)“受者”和“供者”雙方的秘密，遵循知情同意原則：活人捐獻(xiàn)器官，一定要出自自愿，不可附加任何其他條件；向“供者”、“受者”雙方或其親屬及法定代理人說(shuō)明器官移植的程序，說(shuō)明移植或可能發(fā)生的危險(xiǎn)；從尸體上摘取器官和組織可采用自愿捐獻(xiàn)，推定同意和需要決定等三相結(jié)合或并用的原則。 此外，“復(fù)制人”的器官進(jìn)行移植的福與禍應(yīng)從倫理上廓清，并從法理上闡明。關(guān)于克隆人或其器官，人們很難想象當(dāng)科學(xué)家把人體的細(xì)胞植入抽掉細(xì)胞核的牛卵子中的話(huà)，那么培育出來(lái)的是牛還是人？他會(huì)長(zhǎng)成一個(gè)人還是怪獸？美國(guó)的馬薩諸塞州“高級(jí)細(xì)胞技術(shù)”公司的科學(xué)家們準(zhǔn)備把人類(lèi)細(xì)胞植入牛的卵子里，從而培育出能供人體器官移植用得干細(xì)胞。據(jù)他們稱(chēng)這種試驗(yàn)的最終目的不是克隆人，而是造福于人類(lèi)，可借用這種組織移植手術(shù)之于某種腦死亡而導(dǎo)致的帕金森氏綜合癥患者。該公司最終目的是力圖在實(shí)驗(yàn)室提供出移植適用的各種人體器官，如心、肺等。美國(guó)的“全國(guó)生物科技顧問(wèn)委員會(huì)”指出：“任何試圖通過(guò)讓人類(lèi)細(xì)胞與非人類(lèi)細(xì)胞結(jié)合從而培育出嬰兒的方法都是不道德和不允許的”，因?yàn)椤斑@種做法超出了自然的范疇”，給人們帶來(lái)的后患將是無(wú)窮的。美國(guó)的“ABS”全球公司（牛養(yǎng)殖公司）和一家克隆技術(shù)開(kāi)發(fā)公司認(rèn)為，既然克隆牛帶來(lái)如此高的效益，那么由牛及人的話(huà)同樣有市場(chǎng)。英國(guó)有些科學(xué)家則認(rèn)為：如果允許進(jìn)行人類(lèi)克隆的話(huà)，不僅可供給器官移植所使用的器官，而且對(duì)多種不治之癥，比如說(shuō)，老年癡呆癥，帕金森氏綜合癥和出現(xiàn)腦死亡的各種疾病都可以進(jìn)行治療。 對(duì)于部分克隆人的器官，以提供受體進(jìn)行器官移植時(shí)使用，或是治療患者的絕癥時(shí)使用，這究竟是福還是禍的問(wèn)題，持有兩種不同的態(tài)度和認(rèn)識(shí)，有待進(jìn)一步分析、研究和相對(duì)結(jié)論，相信將來(lái)會(huì)有更多的對(duì)器官移植的倫理辯護(hù)和法理理論、原則、依據(jù)出臺(tái)，并定將推動(dòng)器官移植醫(yī)學(xué)的發(fā)展。 第八講 器官移植與美容的倫理 一、器官移植的歷史概況 器官移植（Organ transplantation）是摘除人體某個(gè)器官并把它置于同一個(gè)體（自體移植）或同種另一個(gè)體（同種異體移植）、或不同種個(gè)體（異體移植）的相同部位（常位）或不同部位（異位）。 （一）器官移植的歷史 1、器官移植的開(kāi)創(chuàng) 2、器官移植的進(jìn)展 （二）器官移植的發(fā)展趨勢(shì) 器官移植的發(fā)展趨勢(shì)主要表現(xiàn)在：為減少免疫排斥反應(yīng)，器官移植最重要的前提之一，就是闡明移植免疫機(jī)制研究器官、組織相容性和開(kāi)發(fā)新的免疫移植技術(shù)。 二、器官移植的倫理學(xué)問(wèn)題 （一）器官移植倫理問(wèn)題的提出 （二）活體供器官移植的倫理問(wèn)題 v1、活體捐獻(xiàn)供器官移植的途徑 A 捐獻(xiàn) B 商業(yè)化 v2、活體供器官移植的倫理問(wèn)題 v器官商品化 v1、倫理價(jià)值 v2、倫理問(wèn)題 A 贊成者的主要觀點(diǎn) （三）尸體供器官移植 1、尸體供器官移植的倫理難題 2、推定同意 (1)政府授權(quán)摘取器官 (2) 當(dāng)事人和親屬同意或不反對(duì)時(shí)摘取器官 關(guān)于推定同意 1、國(guó)家授權(quán)摘取器官 2、法律推定同意摘取器官 3、胎兒供體 （四）異種器官移植的倫理問(wèn)題 1、人類(lèi)器官 2、動(dòng)物器官 三、受體、供體、胎兒器官移植的倫理分析 （一）、受體的倫理分析 1、受體的選擇 2、受體的風(fēng)險(xiǎn)和受益 3、受體的知情同意原則 （二）供體的倫理分析 1、供體的選擇 2、供體的風(fēng)險(xiǎn)與受益 3、供體的知情同意原則 （三）胎兒器官、組織和細(xì)胞移植的倫理分析 未來(lái)法規(guī)的主要內(nèi)容 1、處理胎兒、新生兒尸體應(yīng)符合尸解的倫理法律要求 2、研究用胎兒尸體、器官預(yù)期效益應(yīng)很大 3、研究者應(yīng)是主治醫(yī)師以上人員 4、須征得死亡胎兒或新生兒父母的同意 5、必須充分尊重胎兒、新生兒其雙親的隱私 （四）異種器官移植的倫理分析 1、器官移植的費(fèi)用昂貴 2、其他應(yīng) 考的問(wèn)題 四、器官移植的倫理原則與立法 （一）器官移植的倫理原則 1、堅(jiān)持人道主義和功利主義相結(jié)合的原則 2、臨床醫(yī)生應(yīng)把病人的健康視為首要的目的即病人利益優(yōu)先的原則 3、嚴(yán)守醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的原則 4、對(duì)供者和受者健康利益關(guān)心和忠誠(chéng)的原則 5、遵守知情同意和保密的原則 6、科學(xué)判定供者的死亡的原則 7、全面進(jìn)行可能性和有效性的評(píng)價(jià)的原則 8、由專(zhuān)門(mén)人員和機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)的原則 9、禁止器官商品化的原則 （二）法理問(wèn)題與立法 1、法理問(wèn)題 A器官移植的民法法理問(wèn)題 B 器官移植的刑法法理問(wèn)題 2、立法的必要性 3、建立和完善法律、法規(guī) 4、未來(lái)器官移植的法規(guī)的主要內(nèi)容 第二節(jié) 美容倫理 一、醫(yī)療美容的商業(yè)化與倫理思考 （一）美容醫(yī)學(xué)學(xué)科概述 美容醫(yī)學(xué)（aesthetic medicine）,即醫(yī)學(xué)美容學(xué) （medical cosmetology）,是一門(mén)一人體審美理論為指導(dǎo)，采取手術(shù)與非手術(shù)的醫(yī)學(xué)手段，來(lái)直接維護(hù)、修復(fù)和再塑人體美，增強(qiáng)人的生命活力美感和提高生命質(zhì)量為目的的新型醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科。 （二）醫(yī)療美容的商業(yè)化及其倫理思考 1、對(duì)醫(yī)療美容動(dòng)機(jī)和目的的倫理審視 2、對(duì)醫(yī)療美容手段與后果的倫理分析 3、存在的主要倫理道德問(wèn)題： A部分從業(yè)者專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低，以至損容事故多 B方案與手段不科學(xué)，術(shù)后反不美 C經(jīng)營(yíng)作風(fēng)不正，短期行為嚴(yán)重 D推銷(xiāo)偽劣美容、保健化妝品，損害用者健康 二、醫(yī)療美容的倫理法則 （一）尊重之法則 1、自主性 2、知情同意 A、理由 B、要素 信息的告知；信息的范圍；自由的同意；同意的能力 3、保密 （二）不傷害和有利之法則 1、不傷害原則 實(shí)行不傷害原則對(duì)醫(yī)務(wù)、研究人員的主要道德要求 2、有利原則 A、確有助益原則 B、權(quán)衡厲害原則或效用原則 （三）公正之法則 1、公正的形式原則 2、公正的實(shí)質(zhì)原則 三、減肥與素食主義的倫理 （一）健康的體形美的倫理觀念和科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 2、正確的倫理觀念 （二）減肥與素食主義的倫理困惑 1、減肥的觀念誤區(qū) 2、減肥的行為誤區(qū) （三）對(duì)減肥與素食主義的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分析 1、減肥與素食者的要求 A 、選擇科學(xué)的減肥途徑與方法 B、建立以自律為主的心理、意志、行為過(guò)程 2、實(shí)施減肥的義務(wù)工作者和專(zhuān)門(mén)人員的倫理要求 A、尊重當(dāng)事人的生命健康與人格 B、科學(xué)的實(shí)施減肥方案 四、醫(yī)療美容人員的道德要求 （一）樹(shù)立正確的職業(yè)道德觀念 1、堅(jiān)持醫(yī)學(xué)美容科學(xué)觀 2、樹(shù)立正確的醫(yī)學(xué)審美觀 3、樹(shù)立正確的行業(yè)觀 4、樹(shù)立正確的從業(yè)觀 （二）履行基本的職業(yè)道德義務(wù) |
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來(lái)自： 名天 > 《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論講義（八年制）》
