疾病簡(jiǎn)介

　　SLE好發(fā)于青年女性，發(fā)病高峰為15～40歲，男女發(fā)病比例為1：9左右。幼年和老年性SLE的男女之比約為1：2。全球的患病率約為30~50/10萬人，我國(guó)的患病率約為70/10萬人。但各地的患病率報(bào)道有明顯差異。SLE的發(fā)病有一定的家族聚集傾向，SLE患者的同卵雙生兄妹發(fā)病率為25%～50%，而異卵雙生子間發(fā)病率僅為5%。盡管SLE的發(fā)病受遺傳因素的影響，但大多數(shù)為散發(fā)病例。^[1-2]

疾病分類

　　按照主要的受累器官或組織的不同，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可進(jìn)一步分類為狼瘡腎炎、神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡肺炎、狼瘡心肌炎以及狼瘡肝炎等。 　　（1）皮膚病變：盤狀紅斑（DLE），是SLE的慢性皮膚損害，約有2~10%的DLE可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。亞急性皮膚性狼瘡（SCLE）可見于7%～27%的患者，多為對(duì)稱性，常見于陽(yáng)光暴露的部位，紅斑可為鱗屑樣丘疹或多形性環(huán)狀紅斑，多形性環(huán)狀紅斑可融合成大片狀伴中心低色素區(qū)，愈合后不留有瘢痕。急性皮膚病變的典型表現(xiàn)是蝶形紅斑，約見于30%～60%的SLE患者，常是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的起始表現(xiàn)，光照可使紅斑加重或誘發(fā)紅斑。 　　（2）狼瘡腎炎（LN）：SLE的腎臟損傷多出現(xiàn)在一半到三分之二的患者，診斷狼瘡腎炎的主要依據(jù)是腎臟病理活檢、尿蛋白及紅白細(xì)胞檢查，評(píng)價(jià)腎臟損傷的程度除了依據(jù)臨床資料外，更重要的是依據(jù)腎臟活檢的病理及免疫分型。 　　（3）神經(jīng)精神性狼瘡（NPSLE）：是SLE的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性或局灶性受累而導(dǎo)致的一系列神經(jīng)精神性臨床表現(xiàn)的綜合征。約40%在發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)精神性癥狀，63%出現(xiàn)在SLE確診后的第一年內(nèi)。^[3][1]

發(fā)病原因

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因及發(fā)病機(jī)理不清，并非單一因素引起，可能與遺傳、環(huán)境、性激素及免疫等多種因素有關(guān)。通常認(rèn)為具有遺傳背景的個(gè)體在環(huán)境、性激素及感染等因素的共同作用或參與下引起機(jī)體免疫功能異常、誘導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、免疫復(fù)合物形成及其在各組織的沉積，導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生和進(jìn)展。^[1]

發(fā)病機(jī)制

　　（1）疾病易感性 　　SLE不是單一基因的遺傳病，而其發(fā)病與多種遺傳異常相關(guān)，是一種多基因病，如HLA-DR2和HLA-DR3分子及其各亞型與SLE的發(fā)病顯著相關(guān)；純合C4a遺傳缺陷與SLE發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；此外，SLE還與C1q、C1r/s和C2缺陷具有一定的相關(guān)性。 　　（2）免疫細(xì)胞紊亂 　　SLE患者自身抗體產(chǎn)生與T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞系統(tǒng)紊亂有關(guān)。T細(xì)胞和B細(xì)胞紊亂還可出現(xiàn)異常的免疫耐受。SLE患者體內(nèi)除抗ds-DNA抗體滴度顯著升高外，核小體是SLE疾病發(fā)生的促發(fā)抗原。此外，細(xì)菌DNA具有特征性核酸基序，可直接刺激TLR，具有潛在的免疫輔助特性，可誘導(dǎo)易感個(gè)體產(chǎn)生抗DNA抗體。在SLE的發(fā)病過程中，外來抗原的交叉反應(yīng)促發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答，而自身抗原維持了ANA的持續(xù)產(chǎn)生。 　　（3）誘發(fā)因素 　　遺傳因素和體液微環(huán)境提供了SLE易感背景，但是SLE的發(fā)生或病情活動(dòng)可能與環(huán)境或其他外源性刺激有關(guān)。其中，感染是重要影響因素之一。感染可通過分子模擬和影響免疫調(diào)節(jié)功能而誘導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答；應(yīng)激可通過促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌改變而影響免疫細(xì)胞功能；飲食可影響炎性介質(zhì)的產(chǎn)生；毒品包括藥物，可調(diào)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)性和自身抗原的免疫原性；紫外線照射等物理因素可導(dǎo)致炎癥和組織損傷。這些誘發(fā)因素對(duì)不同個(gè)體的損傷存在很大差異。 　　許多SLE患者在臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)年即可出現(xiàn)血清學(xué)異常改變，從發(fā)病機(jī)制來說，SLE是進(jìn)展性的疾病，首先表現(xiàn)為自身抗體產(chǎn)生，在某種因素的刺激下出現(xiàn)臨床癥狀。后天的誘發(fā)因素可導(dǎo)致自身抗原釋放、免疫復(fù)合物形成并促發(fā)細(xì)胞因子產(chǎn)生。^[1-2]

臨床表現(xiàn)

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病可急可緩，臨床表現(xiàn)多種多樣。早期輕癥的患者往往僅有單一系統(tǒng)或器官受累的不典型表現(xiàn)，隨著病程的發(fā)展其臨床表現(xiàn)會(huì)越來越復(fù)雜，可表現(xiàn)為多個(gè)系統(tǒng)和器官受累的臨床癥狀。全身表現(xiàn)包括發(fā)熱、疲勞、乏力及體重減輕等。 　　（1）常見受累組織和器官的臨床表現(xiàn)： 　　1) 皮膚粘膜：蝶形紅斑、盤狀皮損、光過敏、紅斑或丘疹、口腔、外陰或鼻潰瘍、脫發(fā)等。 　　2) 關(guān)節(jié)肌肉：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫、肌痛、肌無力、缺血性骨壞死等。 　　3) 血液系統(tǒng): 白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等。 　　4) 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、周圍神經(jīng)病變、癲癇、抽搐、精神異常等19種表現(xiàn)。 　　5) 心血管系統(tǒng)：心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎等。 　　6) 血管病變：雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、動(dòng)、靜脈栓塞及反復(fù)流產(chǎn)等。 　　7) 胸膜及肺：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、狼瘡肺炎、肺動(dòng)脈高壓及成人呼吸窘迫綜合征等。 　　8) 腎臟：蛋白尿血尿、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全等。 　　9) 消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹膜炎及胰腺炎等。 　　（2）少見的受累組織器官的臨床表現(xiàn)： 　　1) 腸系膜血管炎、蛋白丟失性腸病或假性腸梗阻等屬于嚴(yán)重的消化系統(tǒng)受累的并發(fā)癥，癥狀包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉或血便，腹部壓痛及反跳痛等癥狀和體征。 　　2) 狼瘡眼部受累，以視網(wǎng)膜病變常見，表現(xiàn)為“棉絮斑”，其次是角膜炎和結(jié)膜炎；可表現(xiàn)為視物不清、視力下降、眼部疼痛及黑蒙等。 　　（3）特殊類型的狼瘡： 　　1) SLE與妊娠：SLE患者與正常人群的生育與不孕率沒有顯著差異。但活動(dòng)性SLE患者的自發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)的發(fā)生率均高于正常健康婦女。SLE病情完全緩解6-12個(gè)月后妊娠的結(jié)局最佳。 　　2) 新生兒狼瘡：這是一種發(fā)生于胎兒或新生兒的疾病，是一種獲得性自身免疫?。煌ǔ０l(fā)生于免疫異常的母親?；颊叩目筍SA/Ro、抗SSB/La抗體可通過胎盤攻擊胎兒?？杀憩F(xiàn)為新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，還可出現(xiàn)皮膚受累（紅斑和環(huán)形紅斑，光過敏）等。 　　3) 抗磷脂綜合征：可表現(xiàn)為靜脈或動(dòng)脈血栓形成以及胎盤功能不全導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)，抗磷脂抗體可陽(yáng)性。SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征與原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）患者妊娠的結(jié)局無差異。 　　4) 藥物相關(guān)性狼瘡（drug-related lupus, DRL）：是繼發(fā)于一組藥物包括氯丙嗪、肼苯噠嗪、異煙肼、普魯卡因胺和奎尼丁后出現(xiàn)的狼瘡綜合征。診斷時(shí)需確認(rèn)用藥和出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間（如幾周或幾個(gè)月），停用相關(guān)藥物，臨床癥狀可以迅速改善，但自身抗體可以持續(xù)6個(gè)月到一年。^[1]

診斷鑒別

輔助檢查

　　1.常規(guī)檢查： 　?。?）血常規(guī)：觀察白細(xì)胞血小板及血色素。SLE患者可以表現(xiàn)為不明原因的血小板減少、白細(xì)胞減少或急性溶血性貧血。 　　（2）尿液檢查：尿蛋白陽(yáng)性、紅細(xì)胞尿、膿尿、管型尿（>1個(gè)/高倍視野）均有助于診斷。 　?。?）便常規(guī)：潛血陽(yáng)性時(shí)應(yīng)注意消化系統(tǒng)病變。 　?。?）急性時(shí)相反應(yīng)物：血沉（ESR）的增快多出現(xiàn)在狼瘡活動(dòng)期，穩(wěn)定期狼瘡患者的血沉大多正?；蜉p度升高。血清CRP水平可正常或輕度升高；當(dāng)CRP水平明顯升高時(shí)，提示SLE合并感染的可能，但也可能與SLE的病情活動(dòng)有關(guān)。 　　2.免疫系統(tǒng)檢查： 　　免疫球蛋白（immunoglobulin,Ig）是一組具有抗體樣活性及抗體樣結(jié)構(gòu) 的球蛋白，分為IgG、IgA、IgM、IgD和IgE等五類。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的免疫球蛋白可表現(xiàn)為多克隆的升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高球蛋白血癥。蛋白電泳可顯示球蛋白明顯的升高、特別是?球蛋白的升高較為顯著。 　　補(bǔ)體（CH50、C3、C4、C1q）水平的減低對(duì)SLE診斷有參考意義，同時(shí)對(duì)判斷疾病活動(dòng)性有一定價(jià)值。補(bǔ)體C1q的基因缺陷可能與SLE的發(fā)病有明顯的相關(guān)性。 　　3.自身抗體的檢測(cè)： 　　SLE患者的血清中可檢測(cè)到多種自身抗體，但其在分類診斷中的敏感性和特異性各不相同（見表1）。

疾病診斷

　　本病的診斷主要依靠臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是自身抗體的檢測(cè)有助于診斷及判斷病情。出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)伴有自身免疫病的證據(jù)（如自身抗體陽(yáng)性、免疫球蛋白升高及補(bǔ)體減低等）者，應(yīng)考慮狼瘡的可能。目前常用的是1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)。與82年的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，1997年的標(biāo)準(zhǔn)中取消了狼瘡細(xì)胞檢查，增加了抗磷脂抗體陽(yáng)性（包括抗心脂抗體或狼瘡抗凝物陽(yáng)性或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者之一）。但是，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期、不典型病例容易漏診，應(yīng)予注意。對(duì)于有典型臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室異常而不符合本病診斷的患者，應(yīng)隨訪觀察。

系統(tǒng)性狼瘡活動(dòng)性及復(fù)發(fā)性指標(biāo)

　　各種臨床癥狀，特別是新近出現(xiàn)或近期加重的臨床癥狀，均可提示狼瘡疾病活動(dòng)的可能，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也與病情活動(dòng)有關(guān)。目前國(guó)際上常用的幾個(gè)SLE活動(dòng)判定標(biāo)準(zhǔn)包括：SLEDAI, SLAN及BILAG等，其中以SLEDAI最為常用，其總分為105分，但是判定疾病活動(dòng)性的積分在10～20分以上不等，積分值越高病情活動(dòng)的越明顯。

鑒別診斷

　　由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)復(fù)雜，診斷時(shí)應(yīng)與其他風(fēng)濕性疾病進(jìn)行鑒別，同時(shí)應(yīng)鑒別不典型的惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤或淋巴瘤等。^{[3-4][1][5][2][6]}

疾病治療

　　由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療上強(qiáng)調(diào)早期、個(gè)體化方案及聯(lián)合用藥的原 則。根據(jù)患者有無器官受累及病情活動(dòng)選擇不同的治療方案。對(duì)重癥患者應(yīng)積極用藥治療，病情控制后給予維持治療。 　　目前主要治療藥物、方法及其常用技術(shù)分別歸納于表2。^[3-4]

疾病預(yù)后

　　SLE患者的預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括重要臟器是否受累及其損傷程度、藥物治療的種類及時(shí)機(jī)，患者的依從性等。應(yīng)注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至可進(jìn)入狼瘡危象。 　　影響預(yù)后的主要因素主要包括： 　?。?）早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。 　?。?）合理規(guī)范的治療是狼瘡緩解的關(guān)鍵因素。 　?。?）腎臟損害的程度是判斷狼瘡預(yù)后的主要指標(biāo)，因此腎活檢病理檢查對(duì)于判斷預(yù)后非常重要。 　?。?）多系統(tǒng)損害，如肺動(dòng)脈高壓、肺纖維化、腦病、心功能受累等也是影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡預(yù)后的因素。

疾病預(yù)防

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制不清，在疾病的發(fā)展過程中，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要，應(yīng)注意以下因素： 　　（1）避光及消除疲勞：疲勞是SLE最常見的表現(xiàn)，它是多因素作用的結(jié)果，解除疲勞還需要依賴潛在病因鑒別。光過敏也可導(dǎo)致患者疲勞，常規(guī)的遮光傘和防曬乳以及防護(hù)服非常重要。 　?。?）預(yù)防感染：由于SLE體內(nèi)的免疫功能紊亂以及長(zhǎng)期免疫抑制劑的應(yīng)用，合并感染是很常見的，對(duì)于不能解釋的發(fā)熱應(yīng)積極就醫(yī)，而不要立即想到是狼瘡復(fù)發(fā)。合理的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑并及時(shí)調(diào)整劑量和應(yīng)用時(shí)間能夠減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。 　　（3）適當(dāng)休息與鍛煉 ：SLE患者的另一突出特征是久坐的生活方式、疾病的慢性過程、精神壓抑及纖維肌痛等可使SLE患者的運(yùn)動(dòng)明顯減少。SLE患者的有氧運(yùn)動(dòng)如水療法和散步等鍛煉是SLE患者非藥物治療方案的一部分。重癥活動(dòng)期患者應(yīng)臥床休息，緩解期及輕癥患者可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或從事非體力性工作。鍛煉有助于防止長(zhǎng)期類固醇激素治療造成的肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松。^[2]

疾病護(hù)理

　　戒煙、減輕體重、適當(dāng)?shù)腻憻?、血壓控制以及血脂監(jiān)測(cè)均可以減低系統(tǒng)性紅斑狼瘡的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者常見骨質(zhì)疏松，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、維生素D以及雙磷酸鹽等預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。