慢性支氣管炎、肺氣腫

慢性支氣管炎是由于感染或非感染性因素引起的支氣管及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征。早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，春暖后緩解；晚期炎癥加重，癥狀常年存在，不分季節(jié)。本病進展緩慢，部分病人伴發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺源性心臟病，嚴重影響勞動力和健康。

[處方一]

適用于急性發(fā)作期及慢性遷延期的輕度患者

(1)抗菌藥物的選擇同“急性氣管-支氣管炎

(2)鎮(zhèn)咳藥的選擇同“急性氣管—支氣管炎”。

(3)祛痰藥的選擇同“急性氣管-支氣管炎”。

[藥理注釋]

見“急性氣管—支氣管炎”處方一注釋。

[處方二]

適用于急性發(fā)作期及慢性遷延期的中度患者

(1)抗感染(可選用下列一種藥物)

青霉素G注射劑  靜脈滴注，240-480萬單位／次，加人生理鹽水250ml中，2次／日

氨芐西林注射劑  靜脈滴注，3-4g／次，加人生理鹽水250ml中，2次／日。

頭孢唑林鈉注射劑  靜脈滴注，3g／次，加人生理鹽水250ml中，2次／日。

頭孢拉定注射劑  靜脈滴注，4-6S／次，加人生理鹽水250ml中，1次／日。

紅霉素注射劑  靜脈滴注，0.9—1.2ｇ／次，氯霉素注射液1.Og／次，分別加入5％

葡萄糖溶液500ml中，1次／日。

    氧氟沙星注射液  靜脈滴注，0.2ｇ／次，2次／日。

    環(huán)丙沙星注射液  靜脈滴注，0.5ｇ／次，2次／日。

    (2)鎮(zhèn)咳藥物的選擇同“急性氣管-支氣管炎”。

    (3)祛痰藥的選擇同“急性氣管—支氣管炎”。

    [藥理注釋]

見“急性氣管-支氣管炎”處方一及處方二注釋。

[處方三]

適用于急性發(fā)作期及慢性遷延期的重度患者

(1)可選用下列一種抗感染藥物

頭孢呋辛鈉注射劑  靜脈注射，1.5g／次，加入生理鹽水20ml中，2—3次／日。

頭孢哌酮鈉注射劑  靜脈注射，2g／次，加人生理鹽水20ml中，2—3次／日。

頭孢他啶注射劑  靜脈注射，2g／次，加入生理鹽水20ml中，2次／日。

頭孢曲松鈉注射劑  靜脈注射，1—2g／次，加入生理鹽水20ml中，2次／日。

(2)鎮(zhèn)咳藥物的選擇同“急性氣管-支氣管炎”。

(3)祛痰藥的選擇同“急性氣管-支氣管炎”。

[藥理注釋]

處方中抗感染藥物頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松鈉均屬β-內酰胺類抗生素中頭孢菌素類抗生素。它們的抗菌作用機制在阿莫西林項下已述。

    頭孢呋辛鈉(cefuroximesodium)又名頭孢呋肟、西力欣，為第二代頭孢菌素，對革蘭陽性菌的抗菌作用低于或接近第一代頭孢菌素，革蘭陰性菌的流感嗜血桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌等對本品敏感。其有較強的耐革蘭陰性菌β—內酰胺酶的性能，對上述菌中耐氨芐青霉素或耐第一代頭孢菌素的菌株也有效。

    頭孢哌酮鈉(cefoperazonesodium)又名頭孢氧哌唑、先鋒必，為第三代頭孢菌素，對革蘭陽性菌的作用較弱，僅溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌較為敏感。對大多數的革蘭陰性菌作用較強，對銅綠假單胞桿菌的作用也較強。

    頭孢他啶(ceftazidime)又名頭孢噻甲羧肟、復達欣，為第三代頭孢菌素，對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素近似或較弱，葡萄球菌、鏈球菌A和B群、肺炎鏈球菌對本品敏感；對革蘭陰性茵如大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、流感嗜血桿菌(包括耐氨芐青霉素菌株)、腦膜炎球菌等有良好的抗菌作用；對銅綠假單胞桿菌的作用強。

    頭孢曲松鈉(ceftriaxonesodium)又名頭孢三嗪、菌必治，為第三代頭孢菌素，對革蘭陽性菌有中度的抗菌作用，對革蘭陰性菌的作用強，主要敏感菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。

    與第二代頭孢菌素比較，第三代頭孢菌素對革蘭陰性菌作用更強，抗菌譜更廣，更耐β-內酰胺酶，幾乎無腎毒性，但對革蘭陽性菌作用弱于第一、第二代頭孢菌素。長期使用易引起二重感染。

    處方三針對的患者病情嚴重，故選用抗菌作用強、抗菌譜廣、耐藥性較低的第二、三代頭孢菌素。作為頭孢菌素類抗生素，主要不良反應還是過敏反應，因此對青霉素過敏和過敏體質者慎用，并按產品說明書要求，若規(guī)定用前皮試者，必須參照執(zhí)行。

    鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥的藥理學注釋，見“急性氣管-支氣管炎”處方一注釋。

    [處方四]

    適用于臨床緩解期患者

    (1)氣管炎菌苗  皮下注射，初始0.1ml／次，1次／周；每次增加0.1m1，直至0.5-1.0ml／次為維持量，有效時應堅持1-2年。

    (2)卡提素注射液肌內注射，0.5mg／次，3次／周，在發(fā)病季節(jié)前連用3個月。

    (3)核酸酪素注射劑  肌內注射，2-4ml／次，2次／周，發(fā)病季節(jié)前1個月開始應用，應用1個月后改為每周1次。

    [藥理注釋]

    氣管炎菌苗(bronchitisvaccine)為三聯菌苗，系甲型溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌和奈瑟雙球菌經培養(yǎng)取菌苔，經甲醛溶液殺菌用磷酸鹽緩沖生理鹽水稀釋而成，可提高患者的抗病能力，減少或減輕慢性支氣管炎的急性發(fā)作。一般不良反應輕微，個別接種后局部可見紅腫，發(fā)熱者極少。有發(fā)熱者暫緩注射，有心臟病、活動性結核和活動性肝炎、濕疹者禁用。一般在發(fā)作季節(jié)前1個月開始注射。

    卡提素含核酸多糖等多種免疫活性物質，為新型免疫調節(jié)劑，有效激活單核—巨噬細胞，提高其吞噬能力和消化異物的活力，并能激活T淋巴細胞，使之釋放各種淋巴因子，增強和調節(jié)機體的免疫功能，增強體質和耐寒力。本品持續(xù)刺激IgG，與IgE競爭抗原，產生“抗體封閉“效應，從而抑制肥大細胞釋放引起過敏和哮喘的炎癥介質，進而阻斷過敏反應，抑制哮喘發(fā)作。

    核酸酪素又名核酪和新喘寧，是麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液，含核酸水解物、酪蛋白水解物、各種氨基酸和無機鹽等，具有增強非特異性免疫作用，可減少感冒及慢性支氣管炎的急性發(fā)作。不良反應少見。

    [處方五]

    適用于喘息型輕度急性發(fā)作

    (1)抗菌藥物的選擇同本病處方一。

    (2)鎮(zhèn)咳藥物的選擇同“急性氣管-支氣管炎”。

    (3)祛痰藥的選擇同“急性氣管—支氣管炎”。

    (4)氨茶堿片  口服，0.1g／次，3次／日。

    [藥理注釋]

    由于病人伴有哮喘，故在抗菌、鎮(zhèn)咳、祛痰的基礎上加用平喘藥氨茶堿。氨茶堿(aminophyUine)為茶堿與乙二胺的復合物，屬平喘藥中的茶堿類藥物。本類藥物的平喘作用機制是：①抑制磷酸二酯酶而增加細胞內的cAMP水平，從而松弛支氣管平滑肌，抑制過敏介質釋放；②促進內源性腎上腺與去甲腎上腺素釋放，間接擴張支氣管；③茶堿是腺苷受體阻斷劑，能對抗內源性腺苷誘發(fā)的支氣管收縮，但也有人認為該機制與茶堿類藥物的不良反應有關；④抑制平滑肌細胞內Ca2+的釋放，從而降低Ca2+濃度。此類藥物在解痙的同時還可減輕支氣管黏膜的充血和水腫，增強呼吸肌的收縮力，減少呼吸肌的疲勞。由于針對輕度發(fā)作患者，故口服給藥。本品有局部刺激作用，口服可致惡心、嘔吐。此外，還有中樞興奮作用，少數病人會有激動不安、失眠等表現，劑量過大時可發(fā)生譫妄、驚厥，可用鎮(zhèn)靜藥對抗。對心肌梗死伴有血壓過低者忌用。

    抗菌藥物的藥理學注釋，見本病處方一注釋；鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥的藥理學注釋，見急性氣管-支氣管炎處方一注釋。

    [處方六]

    適用于喘息型支氣管炎中—重度發(fā)作

    (1)抗菌藥物選擇同本病處方二或處方三。

(2)鎮(zhèn)咳藥物的選擇同“急性氣管-支氣管炎”。

(3)祛痰藥的選擇同“急性氣管-支氣管炎”。

(4)可選用下列一種平喘藥物

沙丁胺醇氣霧劑  氣霧吸人，0.2mg／次，3-4次／日。

沙丁胺醇片  口服，2-4mg／次，3次／日。

特布他林片  口服，2.5—5mg／次，3次／日。

特布他林氣霧劑  氣霧吸人，0.375—0.5mg／次，3次／日。

(5)氨茶堿注射液  靜脈滴注，0.5g／次，加入5％葡萄糖注射液500ml中, 1次／日。

    (6)糖皮質激素類藥物(可選下列一種藥物)

    潑尼松片  口服，5-l0mg/次，3次／日。

    地塞米松注射液  靜脈滴注，10-20mg／次，加入5％葡萄糖注射液500ml中，1次／日。

    氫化可的松注射液  靜脈滴注，200—300mg／次，稀釋于5％葡萄糖注射液500ml中，1次／日。

    倍氯米松二丙酸酯氣霧劑  氣霧吸入，100-200μg／次，3-4次／日。

    [藥理注釋]

    處方中的平喘藥物沙丁胺醇和特布他林均屬于平喘藥中選擇性β₂受體激動劑。此類藥物的平喘作用機制為激動呼吸道的β₂受體而激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細胞內cAMP水平，減少游離Ca²⁺濃度，使支氣管平滑肌松弛，過敏介質釋放減少，還能增強纖毛運動，降低血管通透性。與磷酸二酯酶抑制劑如氨茶堿合用，在平喘方面有協同作用。此類藥物的主要不良反應為手指震顫、頭痛、心悸等，口服制劑有胃腸道反應，劑量過大有心動過速等心血管系統(tǒng)反應。

    沙丁胺醇(salbutamo1)又名舒喘靈、嗽必妥、羥甲叔丁腎上腺素、索布氨、阿布叔醇、柳丁氨醇。本品對呼吸道β2受體有較高的選擇性，具有明顯的支氣管擴張作用，對心臟的興奮作用很小?？梢远喾N途徑給藥，作用強度與異丙腎上腺素相當。由于是中-重度患者，因而常用氣霧吸入法給藥，其平喘效果與口服法相當，而副作用遠較口服少見。

    特布他林(terbtaline)又名間羥舒喘靈、間羥舒喘寧、間羥嗽必妥、間羥叔丁腎上腺素、叔丁喘寧、喘康速。本品對呼吸道β₂受體選擇性較高，擴張支氣管作用與沙丁胺醇相當。對心臟的興奮作用僅為異丙腎上腺素的1／100。體內不易被滅活，作用時間較持久?？梢詺忪F吸入、口服和皮下注射多種途徑給藥，以氣霧吸入給藥療效最好。不良反應少見。

    氨茶堿(aminophylline)的平喘作用及機制見本病處方五。因用于重癥患者，故靜脈滴注。但本品靜脈滴注過快或濃度過高，引起心臟強烈興奮，出現頭暈、心悸、心律失常、血壓驟降，嚴重者可致驚厥。因此，必須稀釋后緩慢滴注。

    糖皮質激素類藥物有良好的平喘作用，由于不良反應多，只限用于哮喘嚴重的患者。尤其因降低病人的抵抗力，必須合用足量有效的抗感染藥。倍氯米松二丙酸酯(beclomethasone)對個別病人有刺激感，咽喉部出現白色念珠菌感染。但吸后立即漱口可減輕刺激感，并可用局部抗真菌藥控制感染。

    抗菌藥物的藥理學注釋，見急性氣管-支氣管炎處方一、處方二及本病處方三注釋；鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥的藥理學注釋，見急性氣管—支氣管炎處方一注釋。

                                     (處方：李雅莉  孫秀珍；注釋：王美納  邢建峰)