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腹部觸診

 健康生活管理館 2012-11-03
腹部觸診

一、腹部觸診檢查要點(diǎn)

1.根據(jù)檢查目的不同，囑被檢查者采取不同體位。若取仰臥位檢查時(shí)，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩下肢屈曲并稍分開，平靜狀態(tài)下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下臟器上下移動(dòng)；檢查肝、脾時(shí)，可分別采用向左、向右側(cè)臥位；檢查腎時(shí)可用坐位或立位；檢查腹部腫瘤時(shí)可用肘膝位。

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腹部觸診體位

2.檢查者站在被檢查者右側(cè)，前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平。檢查時(shí)手要溫暖，動(dòng)作要輕柔，先行腹部淺表觸診，以全手掌放于腹壁上部，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度。

3.檢查順序，作為常規(guī)，自左下腹開始逆時(shí)針方向觸診腹的各部。

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腹部觸診順序

4.若病人有腹痛，應(yīng)先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛部位，以免造成患者感受的錯(cuò)覺。邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張或有痛苦者給以安慰和解釋。亦可邊觸診邊與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張，順利完成檢查。

5.合理應(yīng)用不同觸診法。如淺部觸診法，目的在于檢查腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物(皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié))等。為了解腹腔內(nèi)臟器情況、檢查壓痛、反跳痛和腫物時(shí)，需要用深部觸診法，包括臟器觸診、深壓、滑動(dòng)、浮沉(沖擊)觸診法。有時(shí)還要用雙手觸診(雙合診)感知脾、腎、子宮等臟器。

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淺部觸診法

二、腹部觸診內(nèi)容  主要包括腹壁緊張度、有無壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波震顫及肝脾等腹內(nèi)臟器情況等號(hào)。分述如下：

(一)腹壁緊張度(abdominal wall tensity)指觸診腹部時(shí)腹肌的緊張程度。是根據(jù)腹肌抵抗感來確定的。正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。有些人，尤其是兒童因不習(xí)慣觸摸或怕癢而發(fā)笑，致腹肌自主性痙攣，稱肌衛(wèi)增強(qiáng)。在適當(dāng)誘導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力后可消失，此屬正常情況。某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。

1.腹壁緊張度增加

(1)全腹緊張度增加  有以下幾種：

1)腹部飽滿感  觸診時(shí)，腹部張力增大，但無肌痙攣，亦不具壓痛。見于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內(nèi)大量腹水者。

2)板狀腹(board-like rigidity)指腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。見于急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣所致。

3)揉面感(dough kneading sensation)或柔韌感  指全腹緊張，腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，觸之猶如揉面團(tuán)一樣。多見于結(jié)核性腹膜炎，此乃由于結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢，對(duì)腹膜刺激較緩，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連所致。此征亦可見于癌性腹膜炎。

(2)腹壁局部緊張度增加  常因其下的臟器炎癥波及鄰近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌緊張常見于急性胰腺炎；右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎；右下腹肌緊張常見于急性闌尾、但也可見于胃腸穿孔，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物順腸系膜右側(cè)流至右下腹，引起該部的肌緊張和壓痛。

另外，在年老體弱、腹肌發(fā)育不良、大量腹水或過度肥胖者腹膜雖有炎癥，但腹壁緊張可不明顯。盆腔臟器炎癥也不引起明顯腹壁緊張。

2.腹壁緊張度減低  表現(xiàn)為按壓腹壁時(shí)，感到腹壁松軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。

(1)全腹緊張度減低  見于重癥肌無力、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重低鉀或大量放腹水后。也可見于身體瘦弱的老年人或經(jīng)產(chǎn)婦。

(2)局部緊張度減低  腹壁局部松軟無力，較少見。常為該部腹肌癱瘓或缺陷所致。前者見于脊髓灰質(zhì)炎或周圍神經(jīng)損傷，后者見于疝或腹直肌分離等。

(二)壓痛及反跳痛 正常腹部觸壓時(shí)不引起疼痛，重按壓時(shí)僅有一種壓迫感。

1.壓痛(tenderness)為采用觸診方法檢查病人患處時(shí)出現(xiàn)的一種疼痛反應(yīng)。

(1)檢查方法  醫(yī)生先根據(jù)病人的癥狀來估計(jì)可能出現(xiàn)壓痛的部位，然后再自其遠(yuǎn)方開始逐漸按壓到此部位，按壓時(shí)要由淺入深。如有壓痛，則應(yīng)確定最痛點(diǎn)及壓痛的分布。

(2)臨床意義  腹膜炎性刺激，臟器的炎癥、瘀血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹壁的病變等均可引起壓痛。

腹壁病變與腹腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛應(yīng)注意區(qū)別，二者的鑒別方法是：將患者有壓痛處的腹壁輕輕抓起，若疼痛加重，則為腹壁病變引起的壓痛；否則為腹腔內(nèi)病變。另外，也可讓患者采取仰臥位，在腹壁松弛狀態(tài)下觸診壓痛處后，再讓患者兩腿伸直，做仰臥起坐動(dòng)作，此時(shí)患者腹肌緊張，用手在原壓痛處按壓，患者疼痛依然存在或疼痛加重者，為腹壁病變。而來自內(nèi)臟的病變引起的疼痛，因腹肌收縮，壓痛常明顯減輕或消失。

(3)腹部重要臟器病變所致壓痛的部位

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1)闌尾炎  早期壓痛常在上腹部，以后才轉(zhuǎn)至右下腹，即位于臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處的McBurney點(diǎn)壓痛。這是闌尾病變的標(biāo)志。

闌尾壓痛的檢查手法

闌尾位置及位置變異

闌尾壓痛點(diǎn)

2)膽囊病變  壓痛點(diǎn)位于右鎖骨中線與肋緣交界處，稱為膽囊點(diǎn)壓痛，是膽囊病變的標(biāo)志。

膽囊點(diǎn)

3)胰體和胰尾的炎癥和腫瘤  可有左腰部壓痛。

4)胸部病變?nèi)缦氯~肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出現(xiàn)壓痛。

5)盆腔疾病如膀胱、子宮及附件的疾患，可在下腹部出現(xiàn)壓痛。

2.反跳痛(rebound tenderness)檢查者手徐徐壓迫腹痛部位，手指在該處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定后，將手迅速抬起，此時(shí)患者感到該處劇烈"抽痛"，并有痛苦表情或呻吟，即稱反跳痛。

反跳痛觸診法

反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉引起疼痛。多見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜時(shí)，也見于原發(fā)性腹膜炎。當(dāng)腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時(shí)，可僅有壓痛而無反跳痛。

(三)腹部包塊  當(dāng)腹腔內(nèi)有腫大或異位的臟器、炎癥性包塊、囊腫、腫大淋巴結(jié)、胃內(nèi)結(jié)石、及良、惡性腫瘤等病變時(shí)，均可觸及包塊，稱為腹腔內(nèi)腫塊。另外，在腹部觸診中，有些正常的塊物，可能被誤為腹腔內(nèi)腫塊。因此，應(yīng)首先將"腹腔內(nèi)假腫塊"與病理性包塊區(qū)別開來。

1.易被誤認(rèn)為異常的正常腹部可觸到的器官

腹部觸診時(shí)，易誤診的正常臟器

(1)腹直肌肌腹及腱劃  在腹肌發(fā)達(dá)者或運(yùn)動(dòng)員，腹壁中上部可觸到腹直肌肌腹，隆起略呈圓形或方塊較硬，其間有橫行凹溝，為腱劃。易誤為腹壁腫物或肝緣。特點(diǎn)為在中線兩側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)，較淺表，于抬頭腹肌緊張時(shí)更明顯。可以此與肝及腹腔內(nèi)腫物區(qū)別。

(2)腰椎椎體及骶骨岬  在形體消瘦及腹壁薄軟者，臍附近中線位?？捎|到骨樣硬度的包塊，自腹后壁向前突出，有時(shí)可觸到其上有搏動(dòng)，此即腰椎(L4～L5)椎體或骶骨岬(骶椎1向前的突出)。有時(shí)易將其誤為后腹壁腫瘤。在其左前方?？刹榈礁怪鲃?dòng)脈搏動(dòng)，如有腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，可觸到膨大部分，并有震顫。

(3)橫結(jié)腸  正常較瘦的人，于上腹部可觸到一中間下垂的橫行索條，臘腸樣粗細(xì)，光滑柔軟，滑行觸診時(shí)可推動(dòng)，即為橫結(jié)腸。有時(shí)橫結(jié)腸可下垂達(dá)臍部或以下，呈"Ｕ"字形，因其上、下緣均可觸知，故仔細(xì)檢查不難與肝緣區(qū)別。

(4)盲腸  除腹壁過厚者外，大多數(shù)人在右下腹McBurney點(diǎn)稍上內(nèi)部位可觸到盲腸。正常時(shí)觸之如圓柱狀，其下部為梨狀擴(kuò)大的盲端，稍能移動(dòng)。表面光滑，無壓痛。

(5)乙狀結(jié)腸糞塊  正常乙狀結(jié)腸用滑行觸診法?？捎|到，內(nèi)存糞便時(shí)尤然，為光滑索條狀，而無壓痛。可被手指推動(dòng)。當(dāng)有干結(jié)糞塊貯留于內(nèi)時(shí)，可觸到類圓形包塊或較粗索條，可有輕壓痛，易誤為腫瘤。鑒別點(diǎn)為:乙狀結(jié)腸糞塊于排便或洗腸后包塊移位或消失。

(6)腹主動(dòng)脈  腹壁薄，緊張度低者，在右臍部，沿腹中線偏左深壓可觸到搏動(dòng)的腹主動(dòng)脈。按壓時(shí)可致輕度疼痛，應(yīng)與腹主動(dòng)脈瘤相鑒別。

(7)右腎下極  位置較深，邊緣圓鈍，觸診時(shí)指端難以深入，正常人多不易觸及。

(8)尿潴留因起的膀胱脹大  有時(shí)可被認(rèn)為囊性腫瘤。

 2.腹腔內(nèi)腫塊檢查時(shí)的注意點(diǎn)：如在腹部觸到上述內(nèi)容以外的包塊，應(yīng)視為異常，多有病理意義。在觸到這些包塊時(shí)需注意其部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與腹壁的關(guān)系等?，F(xiàn)分述如下：

(1)腫塊所在部位  在腹部某處觸及的包塊，常來源于該處腹內(nèi)的臟器，如:

上腹中部與臍周腫塊  可能為胃、胰腺肝左葉、腹主動(dòng)脈瘤等的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石；

右上腹腫塊  如肝、膽囊、結(jié)腸右曲等腫塊；

左上腹腫塊  可能為脾、腎、胰、結(jié)腸左曲等腫塊。

兩側(cè)腹部的腫塊  可為結(jié)腸的腫瘤、腎腫大或腎下垂、腎上腺腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

右下腹部腫塊  見于闌尾、回盲部、盲腸、局限性腸炎、右附件、右髂窩腫塊等。

左下腹部腫塊  如乙壯結(jié)腸、左髂窩、左附件腫塊。

下腹部腫塊  多為膀胱、子宮、附件等的腫塊。

無一定好發(fā)部位的腫塊  多為小腸、大網(wǎng)膜和腹膜腫塊。

腹股溝韌帶上方的腫塊  可能來自卵巢及其他盆腔器官。

(2)腫塊形狀  觸到包塊要注意其形狀如何，輪廓是否清楚，規(guī)則與否，有否切跡等。較有特點(diǎn)的如:

膽囊腫大多呈梨形；

脾臟腫大的特征之一是所形成的包塊的前緣有明顯切跡；

腫大的肝臟，其下緣多較銳利；

腎腫大的下極仍呈半圓形；

索條狀或管狀腫物，短時(shí)間內(nèi)形態(tài)多變者，多為蛔蟲團(tuán)或腸套疊，輸卵管積水等；

腹腔內(nèi)的囊腫，多呈圓形或卵圓形；

形態(tài)不規(guī)則的，多考慮惡性腫瘤、炎性腫塊或結(jié)核性包塊；

(3)腫塊境界是否清楚  炎性腫塊與惡性腫瘤的邊界，多模糊不清；臟器腫大、良性腫瘤、膽囊等腫塊，境界一般較清晰。

(4)腫塊表面光滑度  腫塊表面光滑的，多為臟器腫大、積水、囊腫等；表面凸凹不平的，可能為惡性腫瘤。

(5)腫塊大小  凡觸及的包塊均應(yīng)用軟尺測(cè)量其長、寬和厚度。難以測(cè)出時(shí)，可大概估計(jì)，明確大小以便于動(dòng)態(tài)觀察。也可用公認(rèn)大小的實(shí)物作比喻，如拳頭大、雞蛋大、核桃大、蠶豆大等。包塊的大小對(duì)診斷某些病變有意義，如：

巨大包塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器，且以囊腫居多。

腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核和腫瘤也可達(dá)到很大的程度。

胃腸道腫物很少超過其內(nèi)腔橫徑，因?yàn)槲催_(dá)橫徑長度就已出現(xiàn)了梗阻。

如包塊大小變異不定，甚至自行消失，則可能是痙攣、充氣的腸袢引起。

(6)腫塊質(zhì)地  柔軟而富有張力的包塊，要懷疑為過度充盈的腹腔內(nèi)空腔臟器，如胃擴(kuò)張、膀胱尿潴留、膽汁潴留等。

若為囊性包塊，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫，如卵巢囊腫、多囊腎等。

若包塊中等硬或堅(jiān)硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等。

(7)腫塊壓痛  腫塊有明顯壓痛的，多為炎性包塊、絞窄性腸梗阻、臟器扭轉(zhuǎn)等。如位于右下腹的包塊壓痛明顯，常為闌尾膿腫、腸結(jié)核或克隆病。

(8)腫塊的移動(dòng)度  局部炎性包塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動(dòng)。

移動(dòng)度大的多為帶蒂的腫物或游走的臟器，如游走腎、游走脾及卵巢囊腫等。

若包塊隨呼吸而上下移動(dòng)，多為肝，脾、胃、腎或其腫物。膽囊因附在肝下，橫結(jié)腸因借胃結(jié)腸韌帶與胃相連，故其腫物亦隨呼吸而上下移動(dòng)。

若包塊能用手推動(dòng)者，可能來自胃、腸或腸系膜等。

(9)搏動(dòng)  消瘦者可以在腹部見到或觸到動(dòng)脈的搏動(dòng)。如在中線附近觸到明顯的膨脹 性搏動(dòng)，則應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤。

(10)腫塊與腹壁的關(guān)系 要區(qū)別腹部觸及的包塊是腹壁包塊還是腹內(nèi)包塊。鑒別的方法是:讓患者做仰臥起坐的動(dòng)作時(shí),如該包塊仍可清楚觸及者為腹壁包塊。若變的不清楚或消失者為腹內(nèi)包塊。如系腹內(nèi)包塊，為了確定是否與皮膚相連，可設(shè)法捏起皮膚和皮下組織，如捏不起該處皮膚或反而出現(xiàn)牽縮性凹陷，則表示該包塊與腹壁間有粘連。如局部皮膚和包塊能單獨(dú)自由捏起，則表示該包塊與腹內(nèi)臟器組織無關(guān)。 

腹部腫塊的位置判斷法

3.上腹部常見的包塊  有胃癌、胰腺癌、肝左葉腫大等。

(1)胃癌  多見于中年以上男性。包塊常位于上腹部或臍上方。包塊與肝脾分開，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不清，呈結(jié)節(jié)狀。早期可隨呼吸移動(dòng)，晚期則固定，多伴有胃排空受阻，嘔吐物呈咖啡色。左側(cè)鎖骨上窩及直腸旁窩淋巴結(jié)可能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌。胃液分析胃酸缺乏，X線鋇餐與纖維胃鏡檢查可確定診斷。

(2)胰腺癌及胰腺囊腫  胰腺位置較深，由于其前面被胃和大網(wǎng)膜遮蓋，觸診常受限制。如能觸及包塊，胰頭癌位于上腹部偏右，胰體癌則在上腹部偏左，包塊質(zhì)地堅(jiān)硬，輪廓不清。但胰頭癌有進(jìn)行性黃疸，鋇餐透視可見十二指腸圈擴(kuò)大變形或呈倒“3”字征，兩者綜合，可確立診斷。胰腺囊腫多在上腹部偏左，大小不定，多呈圓形，表面光滑，有囊性感，無明顯壓痛。

(3)肝左葉癌  劍突下肝明顯增大，邊緣鈍圓，堅(jiān)硬、有壓痛，有時(shí)該處可聞血管雜音。

4.左上腹部常見的包塊  主要是腫大的脾及腎，其次是橫結(jié)腸脾曲癌腫與胰尾部的腫瘤。

(1)脾腫大  腫大脾自左肋緣向下或右下方伸出，表面光滑，隨呼吸移動(dòng)，內(nèi)側(cè)可觸及切跡。Traube區(qū)縮小或消失。

(2)左腎腫大  左腎腫大或下垂(游走腎)可在左上腹部觸到，腎腫大時(shí)表面可不規(guī)則，多囊腎觸之為囊樣感，而腎癌則很堅(jiān)硬。

(3)結(jié)腸脾曲癌腫  可在左肋緣下觸及，表面凸凹不平。X線鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查可證實(shí)。

5.右上腹部常見的包塊  多數(shù)系由肝與膽囊腫大所致，有腎腫大及結(jié)腸肝曲的癌腫亦可在右上腹部觸及。

(1)肝腫大  首先必須與肝下垂相鑒別(靠肝上界，肝上下徑)，肝下垂不引起自覺癥狀。肝腫大則為病理性，常見于以下疾病：

1)病毒性肝炎  肝呈輕度腫大，有壓痛，質(zhì)地稍韌?？砂辄S疸，有時(shí)脾臟亦輕度腫大。

2)肝硬化  肝大小不一，常早期腫大，晚期縮小。無壓痛，表面有時(shí)能觸及顆粒，質(zhì)地硬，脾常中度以上增大?？捎懈贡陟o脈曲張及腹水。

3)肝癌  肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)硬，表面常可觸及大小不等結(jié)節(jié)，有壓痛。可伴有腹水，常為血性，可能找到瘤細(xì)胞。B超可有助診斷。

4)脂肪肝  肝大而韌，邊緣鈍，常見于體型肥胖者，脾無腫大。

5)淤血肝  右心衰竭、心包積液或肝靜脈-下腔靜脈阻塞(Budd-Chiari征)時(shí)，肝因瘀血而呈彌漫性腫大，表面光滑，邊緣鈍圓，質(zhì)韌。常有明顯觸痛并可產(chǎn)生腹水。前二者肝-頸靜脈回流征陽性。

6)淤膽肝  因阻塞性黃疸所致肝內(nèi)淤疸，可使肝腫大，邊緣鈍，有壓痛。伴皮膚、鞏膜明顯黃疸。久之可引起膽汁性肝硬化。

(2)膽囊腫大  急性膽囊炎時(shí)膽囊可腫大，伴有明顯壓痛或有Murphy征陽性。胰頭癌壓迫膽總管所致的膽囊腫大很顯著，通常圓滑無壓痛(Courvoisier征)，可推動(dòng)，伴有黃疸和肝腫大。膽囊癌所致膽囊腫大表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。

6.臍部常見的包塊  有結(jié)核性腹膜炎所致的粘連性包塊，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤，橫結(jié)腸包塊及蛔蟲團(tuán)等。

(1)結(jié)核性腹膜炎  腹部常膨隆，有柔韌感，于臍周可觸及不規(guī)則包塊，固定不動(dòng)，有明顯壓痛，并伴腹部反跳痛。

(2)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤  常在臍下兩側(cè)，包塊大小不等，邊緣不清，質(zhì)地較硬，表面不平，不易移動(dòng)?？砂橛邪l(fā)熱、乏力、消瘦或貧血。

(3)橫結(jié)腸包塊  可由炎癥或腫瘤引起。

7.左下腹部常見的包塊  除結(jié)腸內(nèi)糞塊外，有乙狀結(jié)腸癌腫、血吸蟲病、肉芽腫、左側(cè)卵巢或輸卵管包塊等。

(1)乙狀結(jié)腸癌  腫塊堅(jiān)硬，不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀。較少發(fā)生腸腔狹窄而引起腸梗阻。乙狀結(jié)腸鏡及X線鋇劑灌腸檢查多能確診。

(2)血吸蟲病  可引起乙狀結(jié)腸增厚，乙狀結(jié)腸鏡檢查和腸粘膜活檢可證實(shí)。

 8.右下腹部包塊  多是盲腸、闌尾的炎癥、膿腫及腫瘤等。

(1)闌尾周圍膿腫  呈圓形包塊位于McBurney點(diǎn)附近，質(zhì)柔韌而固定，局部腹壁緊張有壓痛，直腸指診可能觸及膿腫壁，有明顯觸痛。急性闌尾炎的病史有助于診斷。X線鋇劑灌腸檢查，可發(fā)現(xiàn)闌尾不顯影或充盈異常。

(2)增生性腸結(jié)核  包塊位于McBurney點(diǎn)上方之回盲部。范圍較局限，邊緣不清，比較固定，堅(jiān)硬、有壓痛，可產(chǎn)生腸梗阻，X線鋇灌腸檢查可助診斷。

(3)回盲部癌腫、類癌及局限性腸炎均可引起該部包塊，需做X線或內(nèi)鏡檢查以助區(qū)別。

(4)右側(cè)卵巢及輸卵管包塊  為炎癥或腫瘤引起。炎癥者有壓痛而固定，腫瘤則無壓痛?？赏苿?dòng)。

9.下腹部常見的包塊  首先應(yīng)排除膨脹的膀胱，如為女性應(yīng)考慮下列情況：

(1)妊娠子宮  呈球形，不活動(dòng)，無壓痛，較大時(shí)可于臍下聞及胎心音。結(jié)合閉經(jīng)史予以考慮。

(2)子宮肌瘤  子宮肌瘤常不對(duì)稱，表面可有結(jié)節(jié)，易并發(fā)陰道流血。子宮癌質(zhì)地堅(jiān)硬，增大較快。

 

(四)液波震顫(fluid thrill)又稱“波動(dòng)感”(fluctuation)或“液波感”。指腹腔有大量腹水時(shí)，檢查者用手叩擊腹部出現(xiàn)的一種波動(dòng)感。檢查時(shí)讓病人仰臥，檢查者以手掌面置于患者腹壁一側(cè)，另一手用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如腹腔有大量游離液體，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即液波震顫。為防止腹壁本身的震動(dòng)(如腹壁脂肪過多)傳至對(duì)側(cè)，可讓助手將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。此法檢查腹水，需有3000～4000ml以上液量才能查出，不如移動(dòng)性濁音敏感。

液波震顫

 

(五)臟器觸診

1.肝臟觸診(palpation of liver)主要用于了解肝臟的大小、質(zhì)地、形態(tài)及有無壓痛、搏動(dòng)、震顫和摩擦感等。

(1)肝下緣觸診方法  觸診時(shí)，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做較深的腹式呼吸動(dòng)作以使肝臟上下移動(dòng)。常用的檢查方法包括雙手觸診法、單手觸診法、鉤指觸診法。無論哪種方法，都應(yīng)在同一部位的不同深度觸診，觸診部位應(yīng)由平臍或臍下逐漸向肋緣下或劍突下部位進(jìn)行。于腹部某處觸到肝下緣后應(yīng)自該處起，向兩側(cè)延續(xù)觸摸，以了解全部肝下緣的位置、質(zhì)地和形態(tài)等。

1)單手觸診法  檢查者立于患者右側(cè)，將右手中間三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部(或臍右側(cè))估計(jì)肝下緣的下方，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣為止，需在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測(cè)量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。

肝臟單手觸診法

2)雙手觸診法  檢查者立于患者右側(cè)，右手位置同單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果。

肝臟雙手觸診法

3)鉤指觸診法  適用于兒童和腹壁薄軟者。觸診時(shí)，檢查者立于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。

肝臟鉤指觸診法

(2)肝下緣漏診、誤診的可能原因，有以下幾種

1)觸診太淺。

2)腹壁肌發(fā)達(dá)，或腹壁肌太緊張。

3)腹壁脂肪太厚。

4)肝下垂并向后旋轉(zhuǎn)。

5)有大量腹水。

6)肝腫大。觸診位過高，只觸及肝表面，沒有觸及肝下緣。

肝腫大錯(cuò)誤觸診手法

7)將腹直肌腱劃誤認(rèn)為肝左葉下緣。

8)將誤認(rèn)為肝右葉下緣。

9)誤將第11肋下緣、橫結(jié)腸內(nèi)的糞塊、腫大的膽囊、右腎下極等當(dāng)肝下緣。

(3)觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查并描述的內(nèi)容如下：

1)肝大小  正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦長體形者，于深吸氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)，但腹上角較銳的瘦長體形者劍突根部下可達(dá)5cm。如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，為肝腫大或肝下移。此時(shí)可用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常(成年人約9～11cm)，則為肝下移；如肝上界正?；蛏?，則提示肝腫大。

肝下移時(shí)，一般肝質(zhì)地柔軟，表面光滑，并無壓痛。肝下移常見于內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液導(dǎo)致膈下降時(shí)。

肝腫大時(shí)，可為彌漫性或局限性。彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。局限性肝腫大?？煽吹交蛴|到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫(包括肝包囊蟲病)等。

肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化晚期，后果更為嚴(yán)重。

2)肝質(zhì)地  一般將肝質(zhì)地分為三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬)和質(zhì)硬。如觸之柔軟似口唇者為質(zhì)軟，見于正常人；觸之似鼻尖者為質(zhì)韌(中等硬)，見于肝炎、脂肪肝及肝淤血時(shí)；觸之硬如額頭者為質(zhì)硬，見于肝硬化、肝癌。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動(dòng)感。

3)肝表面狀態(tài)和邊緣  包括檢查肝臟的表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣的薄厚，是否整齊等。正常肝表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。異常改變有以下幾種:

肝臟邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。

肝臟表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者見于肝癌、多囊肝。

肝臟表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。

肝臟呈分葉狀似香蕉者，見于肝臟梅毒。

4)肝壓痛  正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝臟有壓痛，輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側(cè)肋間隙處)。

5)肝搏動(dòng)  正常肝臟或由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動(dòng)。

如果觸到肝搏動(dòng)，應(yīng)注意其為傳導(dǎo)性搏動(dòng)還是擴(kuò)張性搏動(dòng)。傳導(dǎo)性搏動(dòng)，系因肝臟傳導(dǎo)了其下面的腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)所致。擴(kuò)張性搏動(dòng)是由于右心室的收縮搏動(dòng)通過右心房、下腔靜脈而傳至肝臟所致。兩種肝搏動(dòng)的鑒別方法是：

病人立位，檢查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后兩手皆感到肝與心搏同步(相當(dāng)于心收縮后期)搏動(dòng)，則為肝擴(kuò)張性搏動(dòng)；如僅肝前面的手有此感，肝后面的手無此感，說明為肝傳導(dǎo)性搏動(dòng)。

肝搏動(dòng)觸診法

6)肝區(qū)腹膜摩擦感(friction sensation of peritoneum of hepatic region)系當(dāng)檢查者將手掌輕貼于被檢查者肝區(qū)，讓其做腹式呼吸動(dòng)作，此時(shí)所感到的一種斷續(xù)而粗糙的振動(dòng)感。此征見于肝周圍炎時(shí)。產(chǎn)生機(jī)制是由于肝表面和鄰近的腹膜有纖維素性滲出物，二者相互摩擦所產(chǎn)生。如用聽診器聽到，則稱為肝區(qū)腹膜摩擦音。

7)肝震顫(hepatic thrill)又稱“肝臟震顫試驗(yàn)”。為一種特殊的體檢方法。檢查時(shí)讓病人仰臥，雙腿屈曲，在觸到腫大的肝臟下緣后，將右手手指末端的掌面按在腫大的肝臟表面上。用浮沉觸診法當(dāng)手指壓下時(shí)，如感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，即為肝震顫。見于肝包蟲病。是由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)，撞擊囊壁引起，此征對(duì)其診斷有特異性。

 

肝包蟲囊腫震顫叩診法

(4)肝頸靜脈回流征

檢查方法：病人半坐位，檢查者先觀察其頸外靜脈的擴(kuò)張程度與搏動(dòng)點(diǎn)的高度位置。然后右手按壓其肝臟，逐漸加重壓力。若頸外靜脈擴(kuò)張更為顯著，搏動(dòng)點(diǎn)升高，即為此征陽性。

肝-頸靜脈回流征

(5)常見肝臟病變特點(diǎn)  由于肝臟病變的性質(zhì)不同，物理性狀也各異，故觸診時(shí)必須逐項(xiàng)仔細(xì)檢查，認(rèn)真體驗(yàn)，綜合判斷其臨床意義。

1)急性肝炎時(shí)，病人的肝臟可輕度腫大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，但有充實(shí)感及壓痛。

2)肝淤血時(shí)，肝臟可明顯腫大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性為其特征。

3)脂肪肝所致肝腫大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，但無壓痛。

4)肝硬化早期，肝臟常腫大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無壓痛。

5)肝癌時(shí)，肝臟逐漸腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。

2.膽囊觸診(cholecystic palpation)正常膽囊一般不能觸及。當(dāng)膽囊腫大時(shí)可用單手滑行觸診法和鉤指觸診法進(jìn)行觸診。觸診要領(lǐng)同肝臟觸診。膽囊觸診時(shí)除注意膽囊有無腫大、腫大膽囊的質(zhì)地外，還要探測(cè)膽囊有無觸痛，常見的觸診法有：

膽囊觸診手法

(1)膽囊腫大的觸診  膽囊腫大明顯時(shí)，可在右肋下腹直肌外緣可觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，隨呼吸而上下移動(dòng)，質(zhì)地視病變性質(zhì)而定。若未腫大到肋緣以下，觸診時(shí)就不能查到腫囊。此時(shí)可探測(cè)膽囊有無觸痛。

(2)膽囊觸痛檢查法  患者取仰臥位，腹壁放松，檢查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛。如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱膽囊觸痛征陽性，又稱莫菲(Murphy)征陽性。常見于急性膽囊炎。

膽囊觸診手法

膽囊雙手觸診法

(3)膽囊病變

1)膽囊腫大，有囊性感，并有明顯壓痛(Murphy征陽性)，常見于急性膽囊炎。

2)膽囊腫大，有囊性感，但無壓痛，見于壺腹周圍癌

3)膽囊腫大，有實(shí)性感者，可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

4)膽囊顯著腫大，有漸進(jìn)加深的、明顯的黃疸，但無壓痛者，稱為Courvoiusier征陽性，見于胰頭癌。此乃胰頭癌進(jìn)行性壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞所致。

5)膽總管結(jié)石膽道阻塞時(shí)，也可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，乃因膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動(dòng)性所致。  

3.脾臟觸診(palpation of spleen)正常情況下脾不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾則提示脾腫大。

(1)脾觸診方法

1)淺部觸診法  脾臟腫大明顯且又表淺時(shí)，用右手單手觸診輕用力即可觸及腫大的脾臟。

2)雙觸診法  脾臟腫大位置較深時(shí)，應(yīng)用雙手觸診法進(jìn)行檢查。囑病人屈膝仰臥位或右側(cè)臥位，檢查者左手在脾臟背后的第7～10肋處向前托，并盡可能使胸廓固定。囑病人做腹式深呼吸運(yùn)動(dòng)，檢查者右手平放于腹部，手的長軸與左肋弓呈垂直方向，然后逐漸自下而上接近左側(cè)肋弓，手指末端稍彎曲，輕輕壓入腹壁，當(dāng)病人深吸氣時(shí)，脾臟下降而碰到觸診的手指，即可觸及脾臟下緣。輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可囑病人改用右側(cè)臥位，病人右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行檢查，則較易觸到輕度腫大的脾臟。

輕度脾腫大觸診

3)沖擊觸診法  用于腹水病人觸診脾臟時(shí)。

4)反擊觸診法  此法通過檢查脾臟的移動(dòng)度，來判斷脾臟有無粘連。方法與雙手觸診法相似，一手按在前腹壁的脾臟表面，固定不動(dòng)；另一手在背部骶棘肌外側(cè)的肋骨下方的間隙內(nèi)，向前腹壁的方向頂動(dòng)沖擊，可反復(fù)數(shù)次。如前腹壁的手有沖擊感，說明脾臟周圍無粘連。

(2)觸診內(nèi)容  包括脾臟的大小、表面情況、質(zhì)地、邊緣、有無壓痛以及摩擦感等。

(3)脾腫大的測(cè)量法及分度。

1)脾腫大的測(cè)量方法  通常用三條線來表示：

“1”線(又稱甲乙線)指左鎖骨中線左肋緣至脾下緣的距離(以厘米表示)。脾輕度腫大時(shí)只作第１測(cè)量。

“2”線和“3”線  脾明顯腫大時(shí)，應(yīng)加測(cè)“2”線(甲丙線)和“3”線(丁戊線)，前者系指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離(應(yīng)大于“1”線)，后者指脾右緣與前正中線的距離。如脾高度增大向右越過正中線，則測(cè)量脾右緣至正中線的最大距離，以“+”表示；未超過正中線則測(cè)量脾右緣與正中線的最短距離，以“一”表示。

2)脾腫大的分度  臨床上，一般將脾腫大分為輕、中、高三度。深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，亦稱巨脾。

(4)脾腫大的特點(diǎn)  脾腫大時(shí)具有下列諸特點(diǎn)，可用以同其他左上腹腫塊相鑒別：

1)胃泡鼓音區(qū)左界縮小。

2)脾濁音區(qū)超出腋前線。

3)左肋緣下觸及脾，說明脾腫大1倍。

4)腫大的脾能隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)(除非粘連)。

5)腫大的脾與左季肋間無間隙，插不進(jìn)手指。

6)脾腫大時(shí)，脾切跡始終存在。

脾腫大與切跡

7)脾腫大部分的濁音區(qū)延及正常的脾濁音區(qū)，其間無任何鼓音區(qū)間隔。

8)慢性增殖性脾腫大的質(zhì)地硬，慢性充血性脾腫大的質(zhì)地較軟。脾結(jié)核、何杰金氏病、囊腫等，脾表面變形或有結(jié)節(jié)。

9)脾腫大程度，與其病因和病程長短有關(guān)。

(5)易與脾腫大相混淆的其他包塊的鑒別

1)增大的左腎  位置較深，邊緣鈍圓，并無切跡。既使高度腫大，也不會(huì)越過正中線。

2)腫大的肝左葉  可沿其邊緣向右觸，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右肋緣后或與肝右葉相連，則為肝左葉。肝左葉腫大不會(huì)引起脾濁音區(qū)擴(kuò)大。

3)胰尾部囊腫  無銳利的邊緣和切跡，并且不隨呼吸移動(dòng)。

4)結(jié)腸脾曲腫物  較硬，近圓形，與脾邊緣不同。

(6)脾腫大的臨床意義

1)脾輕度腫大，見于急慢性肝炎、傷寒、粟粒結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟。

2)脾中度腫大，常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，質(zhì)地一般較硬。

3)脾高度腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等；表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病；脾表面有囊性感者見于脾囊腫；脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死等；脾周圍炎或脾梗死時(shí)，由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故脾觸診時(shí)有摩擦感并有明顯壓痛

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