金元時期是整個中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上古今醫(yī)學(xué)格局之分水嶺。張（潔古）李（杲）王（好古）朱（震亨）等的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)和思維模式對明、清、民國直至今日醫(yī)界，產(chǎn)生有不可磨滅的烙印和影響。歷史嬗移，物理潛更，在對附子、肉桂的認(rèn)識應(yīng)用問題上，金元前后的變化可視為其中的一個縮影。
       竊以為突破因循，釋縛脫艱，逾越金元，恢復(fù)漢唐舊觀，化古創(chuàng)新，開拓未來，是時代賦予我們的重任。乃不揣鄙陋，陳述如次。
       1附子、肉桂兩大功效
       宋前本草，如《本經(jīng)》、《別錄》、《集注》、《藥性論》、《日華子本草》等，對附子（簡稱附）、肉桂（簡稱桂）的認(rèn)識和應(yīng)用可歸納為兩大要點(diǎn)：一則逐寒溫陽；二則破瘀通血。且側(cè)重于后者。如《本經(jīng)》稱附子 “主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中、金創(chuàng)，破癥堅積聚、血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行走”［1］?！秳e錄》稱“療腳疼冷弱，腰脊風(fēng)寒，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下利赤白，堅肌骨，強(qiáng)陰，又墮胎”［1］。前者“破癥堅積聚、血瘕”，后者“墮胎”，破瘀通血的作用可謂一目了然，歷來中醫(yī)有言必?fù)?jù)經(jīng)的優(yōu)良傳統(tǒng)，為什么我們唯獨(dú)對《本經(jīng)》、《別錄》這些精要的論述，數(shù)百年來視而不見、聽而不聞呢？！肉桂亦然，《本經(jīng)》 “主上氣咳逆，結(jié)氣、喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”［1］?！秳e錄》則補(bǔ)充治“心痛、脅風(fēng)、脅痛，溫筋通脈，止煩出汗”［1］。且 “能墮胎，堅骨節(jié)，通血脈”［1］?！端幮哉摗罚骸爸髦尉欧N心痛，殺三蟲，主破血，通利月閉”［2］?！度杖A子本草》 “破痃癖癥瘕，消瘀血，治風(fēng)痹骨節(jié)攣縮，續(xù)筋骨，長肌肉”［2］。同樣說明，它主治瘀血痹阻諸癥。前賢書在，論理清晰，是我們所無法回避的。
       金、元戰(zhàn)亂，非復(fù)唐宋盛世。在兵災(zāi)、勞役、饑饉、游離、哀傷的煎迫下，民病中氣不足內(nèi)傷虛勞的矛盾突出了，習(xí)用甘溫補(bǔ)益成了理所當(dāng)然，對古本草附子、肉桂溫破兩大功能的認(rèn)識上出現(xiàn)了微妙的變化，由其前的側(cè)重于破血，轉(zhuǎn)移為傾向于溫陽，如溫補(bǔ)派圭臬張潔古稱道附子的主要功能為“去臟腑之沉寒”，“補(bǔ)助陽氣不足”［3］，王好古承其后，概括肉桂是“補(bǔ)命門不足，益火消陰”［2］，在潛移默化中成為了事實(shí)上的誤導(dǎo)，明、清醫(yī)界奉溫補(bǔ)脾胃說王道之法，無不沿從其后，溫陽散寒遂成了附、桂的代名詞，如《本草備要》 “（附）補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕”［2］；《本草從新》：“（附子）主一切沉寒痼冷之證”［4］。這固然是出諸時代之需，不幸的是漢、唐寶貴的學(xué)驗(yàn)被湮沒了，破瘀血之論遂罕聞于世。
       當(dāng)然，有識的醫(yī)家也曾蜻蜓點(diǎn)水似地提到附子、肉桂破血的功效，如《本草綱目》：“又桂性辛散，能通子宮而破血，故《別錄》言其墮胎”［2］。（案據(jù)今尚志鈞《唐?新修本草》輯復(fù)本，《別錄》謂附“墮胎”，又謂桂亦“能墮胎”，惟《本經(jīng)》無桂，惟箘桂、牡桂兩種，《別錄》補(bǔ)充桂，《綱目》言《別錄》所謂桂能墮胎，非指《本草》箘、牡，乃吳普、李當(dāng)之衍申之桂，后世牡桂、桂合并其性用，統(tǒng)稱為桂，而箘桂則廢置耳。）張景岳《本草正》也有相類說法，不過明代專主溫陽散寒的普遍認(rèn)為也不可更易了。延綿至今， 1978年全國十一所中醫(yī)學(xué)院集體編寫、人民衛(wèi)生出版社出版的《簡明中醫(yī)辭典》明確地總結(jié)歸納了附子、肉桂的適應(yīng)證：（附子） ①亡陽， ②脾胃虛寒， ③腎陽不足， ④風(fēng)寒濕痹［5］；（肉桂） ①腎陽不足， ②胃腹冷痛，③婦女沖任虛寒， ④陰疽［5］。只字未提及破瘀要旨，令古意茫然，可證漢唐遺緒在晚近中醫(yī)學(xué)術(shù)界已淡漠到了何種程度！然而，柳暗花明的是，近代實(shí)驗(yàn)室對桂、附研究的結(jié)果，卻有力地支持了古代醫(yī)家的觀點(diǎn)。如有認(rèn)為“肉桂甲醇提取物、桂皮醛能抑制血小板凝集，抗凝血酶（ thrombin）作用”［6］。更有指出它能使“冠狀動脈和腦動脈灌注壓相應(yīng)提高，促進(jìn)心肌側(cè)支循環(huán)開放，從而改變其血液供應(yīng)，對心肌有保護(hù)作用”［6］。又證實(shí) “附子注射液可顯著提高小鼠耐缺氧能力，拮抗垂體后葉素所致大鼠心肌缺血缺氧及心律失常，減少麻醉開胸犬的急性心肌缺血性損傷。附子這一作用與其降低心肌耗氧量、增加缺血心肌供血供氧有關(guān)”［6］?？陀^地說，用現(xiàn)代科學(xué)的工具來研究中草藥，尚“路漫漫其修遠(yuǎn)兮”，然而上述初步結(jié)論，卻已為古本草附、桂的所謂 “破癥堅積聚”、“通血脈”、 “主治心痛”等結(jié)論，提供了使人信服的注解及令人興奮的昭示。
       2歷古治療大證用附子、肉桂
       古方治大證常用附、桂。大證此處主要指中風(fēng)、心腹痛、胸痹、歷節(jié)、癥瘕等。以仲景方言，略舉四例說明之：如“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。麻黃、芍藥、黃芪、甘草、烏頭、蜜”［7］；“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。薏苡仁、附子”［7］；“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。烏頭、蜀椒、干姜、附子、赤石脂”［7］；“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。薏苡仁、附子、敗醬草”［7］。四方俱用附子，學(xué)術(shù)界歷來認(rèn)為上述病證的癥結(jié)是寒結(jié)，故藉辛熱峻烈的烏頭、附子來開逐。玩味仲景本意，卻未必如斯，首先仲景以病為前提，即“病歷節(jié)”、“胸痹”、“腸癰”，在這個前提下，歷節(jié)出現(xiàn)不可屈伸、疼痛，胸痹呈現(xiàn)心痛徹背、背痛徹心，就可概投以烏頭，陽虛寒凝者可用，陰虛火旺的也可以用，筆者認(rèn)為古代也有陰虛火旺體質(zhì)的患者，我們不能文過飾非，為了適應(yīng)習(xí)俗附、桂專主逐寒的偏狹之見，把仲景睿智深奧的旨趣統(tǒng)統(tǒng)簡單化地貼上了 “寒結(jié)”的標(biāo)簽，把千千萬萬個病歷節(jié)、病胸痹的陰虛火旺患者排斥在仲景妙方之外。其實(shí)歷節(jié)、胸痹兩病在今日臨床上陰水不足、內(nèi)熱熾盛的患者很多，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)紅腫、畸形、劇痛，舌紅，脈數(shù)；又如冠心病心絞痛頻發(fā)而形色黧暗、苔黃膩，脈弦實(shí)者等俱是。案《臨證指南醫(yī)案 ?痹證門》以川烏、桂枝合羚羊角、石膏者甚多，烏頭、肉桂逐瘀，羚羊角、石膏泄熱，蓋矜法仲景，變化思邈，立法門為痹證之陰虛火旺者治耳，奈天士無暇縷述，后人不識，以為炫奇，遂曲高和寡。世殊雖然人異，但人體的陰虛、陽虛、氣虛、血虛、五臟之虛古今都是客觀存在的，沒有差異的，不變的，所變異者不過稱謂而已，而名者實(shí)之賓，循名責(zé)實(shí)則應(yīng)是我們今日學(xué)者所責(zé)無旁貸的基本治學(xué)態(tài)度，遙想仲景當(dāng)年，是斷斷不會棄治陰虛火炎體質(zhì)的患者。其次，來看仲景治腸癰，主以薏苡附子敗醬散，其病證是“腸內(nèi)有癰膿”，明明熱毒瘀結(jié)而用附子，顯然仲景另有深意所寓，非尋常散寒可以敷衍及附會。再次，歷節(jié)、胸痹、腸癰三病呈一個病機(jī)共性，即癥結(jié)在瘀，歷節(jié)是絡(luò)瘀關(guān)節(jié)，胸痹是心脈瘀痹，腸癰是膿成瘀結(jié)，藉烏、附之辛雄峻烈，開瘀散結(jié)，疏通血絡(luò)，主題是除病為先，逐瘀為急，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》 “伏其所主，先其所因”的宗旨， “陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌”，也是宋前古法治病偏重祛邪的特點(diǎn)所在。而相關(guān)教材（《金匱要略釋義》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）認(rèn)定上述病證如胸痹心痛是“陰寒痼結(jié)所致”，故用烏頭“峻逐陰邪”，不免離仲景本意太遠(yuǎn)，且讓歷古千千萬萬個陰虛火旺體質(zhì)者坐失生機(jī)。
       不難發(fā)現(xiàn)，仲景上述四方證中附子的用意，與《本經(jīng)》、《別錄》等有關(guān)逐瘀通血的論述和現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)研究若合符節(jié)，如出一轍，如果清醒地意識到這一點(diǎn)，對我們是有警示作用的。我們勤求古訓(xùn)，其實(shí)不古，遞相祖述，沿流忘源，只是蹈襲明清而已；我們主張中醫(yī)藥現(xiàn)代化，其實(shí)不今，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室的結(jié)論明擺在這里，我們置若罔聞，仍專在寒結(jié)上下功夫！
       仲景方外，古代對大證之一中風(fēng)的治療也發(fā)人深思，宋前治風(fēng)主以大、小續(xù)命諸湯，其方皆以麻黃（簡稱麻）、附子、肉桂為主要組成藥物，藉辛以宣通表里、舒暢絡(luò)隧、行血破瘀，恢復(fù)人體受損組織之血液供應(yīng)，針對的是中風(fēng)之病，蓋除病耳；宋后劉、李、朱各張一說，或主心火，或主氣虛，或主痰熱，側(cè)重在體，蓋益體耳（有關(guān)形、體說，可參閱《景岳全書》治形論、《臨證指南醫(yī)案》益體說）。金元前后兩說，千古混淆，糅雜一體，遂生其中、類中之別，洵有明王安道妄生曲說焉。值得注意的是，古方麻、附、桂辛味開發(fā)，宣通血絡(luò)以治療中風(fēng)，與晚近西醫(yī)臨床用阿司匹林抗血小板聚集，預(yù)防、治療“腦?！迸c“心?！保挟惽ぶ?，服膺阿司匹林之抗凝血，不信先賢麻、桂、附輩之通血絡(luò)，言重一點(diǎn)，豈不是數(shù)典忘祖?。▍⒁姟墩憬嗅t(yī)雜志》 2001年第 12期拙文 “古方續(xù)命湯治風(fēng)本義探析”）
       限于篇幅，下面只能略舉仲景后宋元前醫(yī)家用附、桂治大證的點(diǎn)滴內(nèi)容，以資說明。如《肘后方》療常患心痛，用烏頭丸（烏頭、川椒、干姜、桂心）［8］；《范汪方》療腰有血，痛不可忍者，用單味桂心［8］；《張文仲》葛氏療卒腰痛，不可俯仰方，用桂心、牡丹皮、附子［8］；《必效方》練中丸，主癖虛熱，兩脅下癖痛，用大黃、樸硝、芍藥、桂心［8］；《廣濟(jì)》療腹中痃氣癖硬，兩脅臍下硬如石，按之痛，用鱉甲丸（鱉甲、牛膝、芎藭、防葵、大黃、當(dāng)歸、干姜、桂心、細(xì)辛、附子、甘草、巴豆）
       ［8］；《深師方》烏頭丸治心腹積聚脹滿，腹痛劇，用烏頭、干姜、皂莢、菖蒲、桂心、柴胡、附子、人參、厚樸、黃連、茯苓、蜀椒、吳萸、桔梗［8］；《必效方》療牙齒疼痛方，用防風(fēng)、附子、蜀椒、莽草（口含不咽，和酒漱口）［8］；《延年方》療心痛，茱萸丸方（吳萸、干姜、桂心、白術(shù)、人參、橘皮、椒、甘草、黃芩）［8］；《張文仲》蜀椒丸，療胸中氣滿，心痛引背（蜀椒、半夏、附子）［8］；《古今錄驗(yàn)》小草丸療胸痹心痛（小草、桂心、蜀椒、干姜、細(xì)辛、附子）［8］等等。大量古人治痛證學(xué)經(jīng)驗(yàn)放在我們面前，明眼人一望而知，上述病癥遠(yuǎn)非寒結(jié)兩字所能概括，寒只是六淫致病因素之一，其他邪氣亦可致病，亦可致痛，而各種邪氣阻結(jié)致瘀，不通則痛，則是絕對的。可見附、桂的投用也并不僅僅只是散寒溫陽，耐人尋味的在于不少治方中明明熱象顯著，依舊照樣用附、桂，如上述《必效方》練中丸，癥狀另見“虛熱”、 “口干、唾涕稠黏，眼澀，頭時時痛”、“大小便澀，小腹痛，熱沖頭”等，可謂是一派陰虛火熾之象，古人還要用肉桂，顯然《必效方》針對的是病，是癖痛，是瘀血阻結(jié)，在祛邪通瘀的節(jié)眼上，《必效方》把肉桂與大黃、芍藥作同等觀，瘀而有熱，故祛邪的同時大黃瀉熱、逐瘀的同時，芍藥斂陰，兩藥并制肉桂性辛熱的副作用，病體兼顧，堪稱允當(dāng)。
       上引諸病證，有共性的病理機(jī)制，即瘀血阻結(jié)，絡(luò)通痹窒，古人用附、桂的目的，主在破瘀逐血，開結(jié)通痹，非止后人所謂溫陽散寒。雖然，寒瘀關(guān)系密切，寒侵易致瘀阻，如《素問 ?調(diào)經(jīng)論》 “寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”。然而當(dāng)瘀結(jié)成為器質(zhì)性病證后，即上升為主要矛盾，寒邪就易位為從屬病機(jī)，諸多大證如中風(fēng)、胸痹、癥瘕、歷節(jié)等幾無不如此，而附、桂散寒、破瘀兩大功能俱全，在中醫(yī)特定的歷史傳承條件下，破瘀的概念逐漸被祛寒功能所覆蓋、替代，以致銷聲匿跡、若無其事，這個嬗變，是我們所必須清醒地意識到的。
       筆者于上世紀(jì) 50年代師從滬上名醫(yī)嚴(yán)蒼山，習(xí)以丁氏方治病，前后十?dāng)?shù)年，胸中略無疑滯，雖間聞川醫(yī)慣投附、桂，亦并不在意。當(dāng)時名老中醫(yī)陳蘇生系前川醫(yī)祝味菊的入室弟子，擅用附、桂著稱，我等待師側(cè)，輒見陳老以附、桂起沉疴，屢屢請教，陳辭鋒犀利，然當(dāng)時年事已高，復(fù)以耳背，交流甚難，矧時當(dāng)百廢乍興，事務(wù)劇繁，未得深究為憾，然祝、陳的附、桂弋獲，使我對自己固有的觀念疑竇重重。 1979年我來到上海中醫(yī)學(xué)院執(zhí)教，荷裘沛然先生指導(dǎo)，在世蕓兄主持下，與各家學(xué)說教研室同仁爬羅剔抉在故紙堆中十余年，使我茅塞頓開，感悟了陳老、裘老、世蕓兄擅用附、桂的妙諦，它并不局限于溫陽散寒，更偏重在攻瘀逐血。我旋即突破丁氏桎梏，以附、桂主治臨床瘀結(jié)大證，意想不到的是，其療效之佳，得未曾見。如治療“冠心”心絞痛，以瓜蔞、薤白、附子、肉桂為主藥（參見《中國臨床醫(yī)生》 2004年 32卷拙文“漢唐遺緒治冠心病心絞痛”），其療效與不用附、桂者有顯著差異，而且，這種佳效可以重復(fù)，經(jīng)得起科學(xué)的客觀驗(yàn)證。
       3小結(jié)
       綜上所述，古人持附、桂主在逐血化瘀，主在除病，仲景《金匱》綱目為“病脈證治”，說明古人辨證論治以辨病為前提，治病則每有主藥，凡大證而有瘀血者必投以附、桂，體質(zhì)之辨則在其次，《千金方》、《外臺秘要》、《圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》皆治病之淵藪，可以為證。如果能夠發(fā)覆前人，附、桂抗瘀血的觀念今日得以重新確認(rèn)，則我是起了順?biāo)浦鄣拿髑逯T子的學(xué)術(shù)源頭，是振興中醫(yī)學(xué)的康莊大道。作用， “諸賢如木工鉆眼，已至九分”，我在陳蘇生、中醫(yī)學(xué)并不后繼乏人，而是后繼乏才，乏靜心治學(xué)、裘沛然先生啟迪和教育、嚴(yán)世蕓兄幫助下， “透此一奮然前行之才， “沉舟側(cè)畔千帆過，病樹前頭萬木分”的，它的意義不僅僅在于復(fù)古，更在于解答了疑春”，我堅信一定會有青年一代來披荊斬棘，繼承絕義，更在于創(chuàng)新，為臨床治療疑難大癥，開辟了一條學(xué)的。極具希望和前景的輝煌大道。反思附、桂千古的波折，責(zé)在金元變制，諸子觀念由病及體，而側(cè)重于體，李杲主氣虛，丹溪指陰虛，有明諸家，掇拾余緒，所謂辨證論治，實(shí)辨體論治耳。事實(shí)上今日之中醫(yī)格局，以金、元、明、清諸家為基點(diǎn)，涉獵《內(nèi)經(jīng)》和仲景之學(xué)為歸宿，刪繁就簡，去古已遠(yuǎn)，關(guān)鍵一點(diǎn)是把
       博大精深的唐宋醫(yī)學(xué)排斥門外，等于把無價之寶隨手拋棄，極其珍貴的醫(yī)學(xué)尚實(shí)的唐宋遺風(fēng)也隨之泯滅，淺薄、庸俗之學(xué)盛行，江湖臆測之風(fēng)日上，面對先哲基業(yè)，能不令人扼腕神傷！
       越過金元，深究唐宋，是我們面前不可選擇的重要任務(wù)，《千金方》、《外臺秘要》、《圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》四部博大精深的醫(yī)典是中醫(yī)學(xué)術(shù)之正宗，是中醫(yī)臨床的整體格局，是秦漢醫(yī)學(xué)之歸宿，是金元明清諸子的學(xué)術(shù)源頭，是振興中醫(yī)學(xué)的康莊大道。中醫(yī)學(xué)并不后繼乏人，而是后繼乏才，乏靜心治學(xué)、奮然前行之才，“沉舟側(cè)畔千帆過，病樹前頭萬木春”，我堅信一定會有青年一代來披荊斬棘，繼承絕學(xué)的。
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