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李德新辨治潰瘍性結(jié)腸炎

  平凡的人 2012-12-22
作者:
李德新

李德新,男,1935年3月出生,為全國名老中醫(yī)專家,現(xiàn)任遼寧世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究中心主任、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教授、兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)理論分會名譽(yù)主任委員,國家重點(diǎn)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)中醫(yī)理論基礎(chǔ)研究專項(xiàng)專家組成員,國家自然科學(xué)基金委員會生命科學(xué)部中醫(yī)中藥學(xué)科評審組成員,全國科學(xué)名詞審定委員會中醫(yī)藥名詞審定委員會委員,全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會委員,國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)指導(dǎo)委員會委員和全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)項(xiàng)目專家指導(dǎo)委員會委員等。
李德新教授出身于中醫(yī)世家,從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作40年。他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)識淵博,文史哲醫(yī),潛心研究,繼承傳統(tǒng),開拓創(chuàng)新,精通中醫(yī)理論,學(xué)貫中西,卓有建樹,在國內(nèi)外均有較高聲譽(yù),為中國中醫(yī)藥學(xué)術(shù)界著名的學(xué)科帶頭人。
李德新教授勤求古訓(xùn),博采眾方,執(zhí)問經(jīng)典而思路開闊,法崇先賢而師古不泥。他一貫堅(jiān)持以中醫(yī)為體,西醫(yī)為用,精于辨證論治、遣藥組方,寓防于治,積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。他擅長于中醫(yī)內(nèi)科,臨證以調(diào)理脾胃、調(diào)暢氣機(jī)為特色,以治療肝膽、脾胃、情志疾病及疑難雜證見長,擅用經(jīng)方。他謹(jǐn)守醫(yī)道,治病救人,以人為本,醫(yī)德高尚,不問高低貴賤,視患者如手足,開方短小精悍,療效顯著。
潰瘍性結(jié)腸炎或慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(簡稱潰結(jié)),是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎,病變位于結(jié)腸的黏膜層,且以潰瘍?yōu)橹?,起病多緩慢,病情輕重不一.以膿血便、黏液血便或血便為主要癥狀,常伴里急后重,發(fā)作時(shí)常有誘因,如精神刺激、過度疲勞、飲食不當(dāng)及繼發(fā)感染等。急性危重病例,有全身癥狀,并常伴有腸道外疾病和肝損害、關(guān)節(jié)炎、皮膚損害、心肌病變、口腔潰瘍、虹膜睫狀體炎及內(nèi)分泌病癥。對于潰結(jié)的藥物治療,一直處在不斷探索中,傳統(tǒng)藥物包括水楊酸制劑及激素類藥物,對少數(shù)頑固性潰瘍性結(jié)腸炎患者,需采用免疫抑制劑,以消炎、止血、止瀉。但效果欠佳,副作用多,且容易復(fù)發(fā)。臨床至今尚缺乏可治愈的特異性藥物。潰瘍性結(jié)腸炎屬中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”“下痢”范疇,病位主要在脾胃,涉及肝腎,以濕邪為主,多為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。治以補(bǔ)虛固本,清除邪實(shí)為基本原則。
李德新教授長期從事脾胃病的科研及臨床治療工作,在臨證中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn).對潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)及證治原則均有獨(dú)到之見解。
一、病因病機(jī)
1.感受外邪致瀉 李氏認(rèn)為北方氣候雖多寒冷干燥,但到了夏季,也可有暑濕之邪.不可忽視。因脾喜燥而惡濕,外感濕邪,最易困阻脾土,脾失健運(yùn),水谷混雜而下,以致發(fā)生泄瀉。古有“濕多成五泄”和“無濕不成瀉”之說,既是闡述的這一道理。其他寒邪亦可直接損傷脾胃,導(dǎo)致運(yùn)化失常,清濁不分,引起泄瀉,清·沈金鰲《雜病源流犀濁·泄瀉源流》說:“濕盛而殆泄,乃獨(dú)由于濕耳,不知風(fēng)、寒、熱、虛雖皆能為??;茍脾強(qiáng)無濕,四者均不得而干之,何自成泄?是泄雖有風(fēng)、寒、熱,虛之不同,要未有不原子濕者也?!?/span>
2.飲食不節(jié) 潰結(jié)患者在經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)理后疾病得到控制,但往往飲酒后或恣食肥甘厚味后病情復(fù)發(fā)。李氏認(rèn)為潰結(jié)患者脾胃素虛,飲酒及恣食肥甘后可致胃腸受損,運(yùn)化受礙,小腸受盛功能障礙,大腸傳導(dǎo)失常,易加重病情,或致病情反復(fù)?!鹅`樞·百病始生》:“食不化,多熱則溏而糜?!薄端貑枴け宰C》:“飲食自倍,腸胃乃傷?!边@一情形多在年輕人中出現(xiàn),臨證中須注意詢問病史。
3.情志失調(diào) 現(xiàn)代社會,人們的壓力較大,在30~40歲的患者中,有很多患者的精神長期處于緊張狀態(tài),李氏認(rèn)為,這類患者由于脾氣素虛,憂郁惱怒,精神緊張,以致肝氣失于疏泄,橫逆乘犯脾土,運(yùn)化失常,而成泄瀉。若患者情緒仍抑郁不解,其后每遇大怒或精神緊張,即發(fā)生泄瀉或加重。正如《景岳全書·泄瀉》篇所云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先怒時(shí)挾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也,蓋以肝木克上,脾氣受傷而然?!?/span>
4.脾胃虛弱 由于現(xiàn)代人飲食不規(guī)律,長期飲食失調(diào),可導(dǎo)致脾胃虛弱,因脾主運(yùn)化,胃主受納,脾因虛弱則不能受納水谷和運(yùn)化精微,以致水反成濕,谷反成滯,濕滯內(nèi)停,清濁不分,混雜而下,遂成泄瀉。
5.腎陽不足 因患者先天稟賦不足,腎陽虧虛,脾之陽氣與腎中真陽密切相關(guān),命門之火能助脾胃腐熟水谷,幫助腸胃的消化吸收。腎陽虛衰,命火不足,則不能溫煦脾土,運(yùn)化無能.濕滯內(nèi)停,則引起泄瀉。此外,“腎為胃關(guān)”,若腎陽不足,關(guān)門不利,則大便下泄。如《景岳全書·泄瀉》篇指出:“腎為胃之關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰……陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也?!背陨弦蛩赝猓嬎^多,胃腸不能吸收,水留大腸,亦可引起泄瀉。病久入絡(luò),瘀阻絡(luò)傷,均可導(dǎo)致泄瀉便下黏液、膿血。
本病多因先天稟賦不足,或素體脾胃虛弱,或飲食不節(jié),或憂思惱怒,最終導(dǎo)致脾失運(yùn)化,食積濕盛化熱,濕熱相合,蘊(yùn)結(jié)大腸,傳化失常,致泄瀉而作,遷延不止。脾虛肝郁,病久及腎,腎陽不能溫煦,則出現(xiàn)脾腎陽虛、寒熱錯雜之證,病久也可導(dǎo)致血瘀。其病位在脾、肝,腎、大腸,病機(jī)核心為脾胃虛弱,肝郁腎虛為本,濕毒為標(biāo)?!端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸帮嬍巢还?jié),起居不時(shí),則陰受之,陰受之則入五臟,入五臟則嗔滿閉塞,下為食瀉,久為腸辟”。本病不只是結(jié)腸局部的病變,而是一種全身性疾病,與臟腑功能障礙,陰陽平衡失調(diào)關(guān)系密切。各種原因影響脾運(yùn)化水谷精微,腸道傳導(dǎo)水濕及飲食代謝物的功能,均可導(dǎo)致泄下黏液、膿血便。
二、分型證治
臨床上以正虛邪實(shí)、寒熱錯雜為多見,故以健脾除濕,升降氣機(jī),活血化瘀為基本大法;審因論治,調(diào)肝益腎為診療特色。
1.脾胃濕熱型
臨床表現(xiàn):低熱、腹痛、腹瀉,時(shí)有便夾膿血、黏液或黏凍,伴肛門灼熱,小便短赤,舌苔黃膩等。
此乃濕熱壅滯腸道,氣機(jī)不暢,及濕熱灼傷腸絡(luò),迫血妄行所致也。
治以通腑泄熱,調(diào)暢氣血,佐健脾益氣。正如劉河間所云,“調(diào)氣則后重自除,行血則便膿自愈”。
處方:白芍15g,甘草10g,黃連10g,黃芩10g,木香10g,檳榔5g,當(dāng)歸15g,官桂10g,大黃5g。
方解:本方重用苦酸微寒之芍藥,安中止痛,斂陰養(yǎng)血,《本草綱目》謂其“止下痢腹痛后重”,為君藥;黃連,黃芩苦寒,清熱燥濕,厚腸止痢;大黃苦寒,瀉熱破瘀,下積通便,為“通因通用”,以除積滯瘀血,與芩連為伍,清中有瀉,共為臣藥;木香,檳榔行氣導(dǎo)滯,破結(jié)消積以助大黃排除積滯;當(dāng)歸,肉桂溫而行之,其中當(dāng)歸助芍藥養(yǎng)血益陰,行血和血,肉桂配于苦寒藥中又可防冰伏濕熱之邪,共為佐藥。甘草甘平,益胃和中,調(diào)和諸藥,且與芍藥為伍,緩急止痛,為佐使藥。諸藥配伍則使氣行血活,熱清濕化,積滯得下,諸證自解。
臨證加減:食滯較重者,去甘草加焦山楂、萊菔、麥芽、連翹以消食導(dǎo)滯;腹脹明顯者,加枳殼,萊菔子以增行氣導(dǎo)滯之功;瀉下赤多白少者,加丹皮、地榆以增涼血行血之功;苔黃而干,熱盛傷津者,可去肉桂,加生地、山梔、黃柏、銀花以養(yǎng)陰清熱;膿多選加桔梗、馬齒莧、敗醬草等。
2.肝郁脾虛型
臨床表現(xiàn):腹痛、腹瀉與腹脹同時(shí)并見,腹痛即瀉,瀉后痛減,伴噯氣等,發(fā)病常與情緒有關(guān)。舌紫暗,有瘀斑,脈弦。
肝主疏泄,性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,肝的疏泄功能正常,則脾胃氣機(jī)升降有序,水谷精微得以輸布。若因情志影響,憂思惱怒,所欲不遂,精神緊張而肝失疏泄,肝氣郁結(jié),則橫逆克脾犯胃,脾胃運(yùn)化失常;而脾虛者又易遭肝木侮克而氣機(jī)壅滯,常因情緒緊張或憂思惱怒,而潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作或加重。
治以疏肝理氣,調(diào)和脾胃,活血化瘀。
處方:防風(fēng)10g,白術(shù)15g,陳皮15g,白芍15g,柴胡10g,香附10g,枳殼10g,赤芍15g,川芎10g。
其中防風(fēng)味苦辛性溫,歸肝脾二經(jīng),具有祛風(fēng)除濕、疏達(dá)肝氣、升發(fā)清陽之功效;防風(fēng)辛散,可協(xié)助白術(shù)、白芍舒肝健脾,且風(fēng)藥多燥,燥可勝濕.取其燥濕升清,鼓舞脾胃之陽氣,則泄瀉自止。柴胡、枳殼以疏肝,川芎、香附、赤芍以理氣活血。
加減應(yīng)用:胸脅脘腹脹滿疼痛,噯氣者,加柴胡、木香、郁金疏肝理氣止痛;兼神疲乏力,納呆,脾虛甚者,加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃;久瀉反復(fù)發(fā)作加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂陰,收澀止瀉?;蛴蜜评碇袑m湯(見后)加柴胡、白芍、佛手、木香、甘草等抑肝扶脾。
3.脾胃虧虛型
臨床表現(xiàn):面色萎黃憔悴,腹痛間作,喜按,膿血便,大便溏,日七八行,納谷不香,舌淡胖,脈細(xì)緩。
治以健脾利濕,澀腸止血。
處方:燮理中宮湯加減。
組成:黃芪20g,黃精15g,黨參15g。炒白術(shù)15g,山藥20g,芡實(shí)15g,蓮子15g,炒扁豆15g.白茯苓15g,陳皮10g,柴胡10g,黃芩10g,炒麥芽15g,炒雞內(nèi)金15g,阿膠15g。
燮理中宮湯,是李氏在《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯和《不居集》理脾陰正方的基礎(chǔ)上.汲取其思想精華,并結(jié)合多年的臨床實(shí)踐化裁而來,具有益氣,健脾,祛濕,補(bǔ)而不滯之效用。本方具有益脾氣,養(yǎng)脾陰,運(yùn)脾祛濕之功。方中黃芪甘溫,益氣升陽,偏于補(bǔ)脾陽;藥用黃芪,《神農(nóng)本草經(jīng)》黃芪:“主治癰疽,久敗瘡,排膿止痛……補(bǔ)虛。”《珍珠囊》曰:“黃芪甘溫純陽,其用有五:補(bǔ)諸虛不足,一也;益元?dú)猓?;壯脾胃,三也;去肌熱,四也;排膿止痛,活血生血.?nèi)托陰疽,為瘡家圣藥,五也?!秉S精甘平,補(bǔ)脾益氣,偏于補(bǔ)脾陰,二藥相伍,一陽一陰,陰陽相合,相互促進(jìn),相互轉(zhuǎn)化,共收健脾胃,促運(yùn)化,斂脾精之功。故為君藥。臣以黨參、白術(shù),補(bǔ)中益氣健脾;山藥、芡實(shí)益氣補(bǔ)脾養(yǎng)陰。君臣相伍,益氣健脾養(yǎng)陰之功倍增。脾虛必夾濕滯,故配以蓮子、扁豆、茯苓、陳皮理氣健脾祛濕;柴胡升清陽;黃芩降濁陰,一升一降,調(diào)理升降之樞機(jī),使清陽得升,濁陰得降,全身氣機(jī)升降出入有序;麥芽益脾養(yǎng)胃,行氣消食;內(nèi)金運(yùn)脾消積,共為佐使;諸藥合用,益氣健脾養(yǎng)陰,祛濕消食,補(bǔ)而不滯,補(bǔ)運(yùn)相兼,燥濕相濟(jì),升降相因。此方治以健脾除濕,托毒斂瘡。適用于脾胃虛弱所致諸癥。李氏指出,治療潰瘍性結(jié)腸炎之健脾藥有其特點(diǎn),因健脾藥性味多甘溫,屬滋膩之品,故健脾時(shí)必須注意滯邪之弊。因此,在臨證中,根據(jù)需要適當(dāng)加入木香、砂仁、陳皮等行氣化濁之品,使健脾而不礙祛濕。
加減應(yīng)用:便中夾血者,加入赤石脂,阿膠,仙鶴草等以止血;寒象顯者,加入干姜,溫運(yùn)脾陽,散寒止痛;腹脹重者,加入枳殼等調(diào)理腸胃氣機(jī),消脹止痛。
4.脾腎陽虛型
慢性結(jié)腸炎遷延日久,多見腎陽虛弱、命門火衰之證,則泄瀉每于早晨發(fā)作,腹痛喜按,兼見完谷不化、腰酸肢冷、白多赤少,病程長,舌苔少質(zhì)淡,舌體胖、邊有齒痕,脈濡細(xì)或沉細(xì)。
治則:溫腎健脾,固澀止瀉,以達(dá)扶正固本之目的。
處方:生黃芪15g,黨參15g,茯苓15g,炒白術(shù)10g,補(bǔ)骨脂10g,扁豆10g,砂仁3g,焦三仙各10g,肉豆蔻6g,炮姜3g,白芍10g,黃連6g,吳茱萸10g,五味子15g。
脾之運(yùn)化有賴于腎陽的溫煦,故有“脾陽根于腎陽”之說;此外,腎為先天之本,腎中精氣是人體生命活動的原動力,腎中精氣充沛,脾的功能才能正常,如潰瘍性結(jié)腸炎日久不愈,脾虛及腎,命門火衰,火不生土,致脾胃虛弱,運(yùn)化無權(quán).水濕不化,而致潰瘍性結(jié)腸炎遷延不愈。方中黃芪,黨參。茯苓,炒白術(shù)益氣健脾,助脾運(yùn);補(bǔ)骨脂,炮姜,吳茱萸溫補(bǔ)脾腎之陽,助脾運(yùn);白芍,五味子益陰澀腸;黃連取反佐之意,防溫?zé)崴幪^傷陰.還有一定的清除余熱的作用,防止閉門留寇。
加減應(yīng)用:滑脫不止加用煨訶子、罌粟殼等;陰虛寒甚加肉桂、附子、干姜、破故紙等。
三、證治特色
1.脾虛多兼濕滯,補(bǔ)脾益佐消導(dǎo) 脾胃為后天之本,氣血生化之源,氣機(jī)升降之樞紐。張仲景提出:“四季脾旺不受邪?!崩顤|垣在《脾胃論》中說:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生?!庇终f:“其治肝心肺腎有余不足,或補(bǔ)或?yàn)a.惟益脾胃之藥為切,善治者,惟在調(diào)和脾胃?!痹谂R證中,李氏特別強(qiáng)調(diào)治病調(diào)補(bǔ)脾胃的重要性,運(yùn)用其創(chuàng)立的燮理中宮湯加減治療,使脾健運(yùn)則濕化,濕去則致病的根本因素祛除,消除潰結(jié)內(nèi)在的發(fā)病因素?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)的“脾”與機(jī)體的免疫功能、自主神經(jīng)功能、腎上腺功能有關(guān);脾虛時(shí)免疫功能下降,自主神經(jīng)功能紊亂,毛細(xì)血管通透性增加,這與過敏性變態(tài)反應(yīng)病相一致,故運(yùn)用整體觀念,通過益氣養(yǎng)陰、培本固元增強(qiáng)機(jī)體抗病和調(diào)節(jié)能力,故在整個(gè)治療過程中注意健脾益腎的重要性。
“腑以通為用”,六腑“傳化物而不藏”,若濕濁內(nèi)生,積而化熱,則大腸傳導(dǎo)失職。氣機(jī)壅滯,表現(xiàn)為:腹痛,脹滿,口臭,便下赤白粘凍.舌苔厚膩等,此時(shí)如不通腑泄?jié)岜貙⑦w延難治,故常配焦三仙、制大黃助運(yùn)消積;大黃通因通用,還可活血化瘀,是治療妙藥;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究.大黃內(nèi)含大黃素和鞣酸,能夠改善局部組織血液循環(huán),利于潰瘍組織炎癥的吸收.并有明顯的止血作用。
2.養(yǎng)肝陰,舒肝體.可使木柔土調(diào) 本病的發(fā)生常與精神因素密切相關(guān),特別是與焦慮、抑郁、恐懼等因素有關(guān),臨床表現(xiàn)為肝旺脾弱.肝脾不調(diào)之證?;颊呙恳蚓褚蛩囟赂雇锤篂a發(fā)作,以瀉后痛減為特征,大便或干或稀、交替出現(xiàn),兼見矢氣,腸鳴,腹脹.脈弦等癥,均是肝(膽)疏泄失常所致。因此,在治療該病時(shí),除從脾胃入手,調(diào)補(bǔ)脾胃,祛除濁邪外,還應(yīng)著手從肝(膽)論治,以恢復(fù)肝(膽)的疏泄功能。
治肝之法,必須重視肝體陰而用陽的生理特性。肝位居膈下,內(nèi)藏陰血,故其體為陰;肝司疏泄,性喜條達(dá),內(nèi)寄相火,主升主動,故其用為陽,正所謂肝為剛臟,以血為體,以氣為用,體陰而用陽。在生理上,肝血充沛,肝體不燥則疏泄有度;另一方面,肝之氣機(jī)調(diào)暢,血能正常歸藏和調(diào)節(jié)而不致瘀滯于肝??傊?,肝之體用關(guān)系揭示了肝臟在生理及病理變化上的主要特征;因此在肝病的臨床治療上,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和。處處以舒肝、柔肝、保護(hù)肝臟為要。臨證善以四逆散加減為治。方中柴胡舒肝以升清陽,枳實(shí)以降陰濁,更配白芍柔肝斂陰,甘草緩中補(bǔ)虛,此方調(diào)氣為主,和血為輔,體用兼顧。腎屬水,肝屬木,肝腎同居下焦而內(nèi)寄相火。其精血相互滋養(yǎng),故有“乙癸同源”之說。故可方中加入熟地等以養(yǎng)肝陰。
3.化瘀滯,通血脈,平衡活血止血 便下膿血為本病主要癥狀,濕熱毒邪熏灼腸絡(luò),以致便下膿血量多,固當(dāng)以大劑清熱解毒,涼血止血為先,然少佐活血化瘀則可涼血無凝血之弊,活血無動血之虞。慢性潰瘍性結(jié)腸炎選用活血化瘀法,是中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論的具體應(yīng)用?,F(xiàn)代病理揭示:該病腸黏膜潰瘍久久難以愈臺,除與機(jī)體的免疫功能減退有關(guān)外,并與腸黏膜、肉芽組織的血供不足,血液高凝狀態(tài),微循環(huán)障礙密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為這種病理變化的原理是腸胃脈絡(luò)瘀阻,瘀血不去,新血不生,脈絡(luò)失養(yǎng),內(nèi)瘡難以愈合。同時(shí)大量的臨床病例觀察發(fā)現(xiàn),活血化瘀類中藥,對改善腸黏膜的微循環(huán),增加向肉芽組織供血具有良好的作用,從而可達(dá)到潰瘍的最終修復(fù)和愈合。故臨證時(shí)選三七、丹參、莪術(shù)之屬。
4.起居有時(shí),調(diào)攝有度 保持心情舒暢恬靜,注意飲食有節(jié),強(qiáng)調(diào)潰瘍性結(jié)腸患者忌食粗纖維食物、對有或可疑不耐受的食物,如蝦、蟹、鱉、牛奶、花生等應(yīng)盡量避免食用,應(yīng)忌食辣椒、冰凍、生冷食品;對腹痛腹瀉者,宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白飲食;起居有常、避免勞累,戒除煙酒,預(yù)防腸道感染,對阻止復(fù)發(fā)或病情進(jìn)一步發(fā)展有一定作用。此外尚應(yīng)注意患者的心理調(diào)節(jié),對于伴有精神癥狀,如心煩易怒、精神憂郁、少語寐差者,予以心理疏導(dǎo)與安慰的同時(shí),多在用藥中加蓮子心、合歡皮、茯神、百合等解郁安神之品。每可增加療效,縮短病程。
四、病案舉例
案1:于某某,男.19歲,學(xué)生,2003年9月9日初診。
近四五天來,癥見身熱頭痛,下痢赤白,赤多白少,里急后重,肛門灼熱,下痢日20余次,腹仍疼痛難忍,小便短赤,嘔惡不能食,舌紅苔黃,脈滑數(shù),口服小檗堿不效。
此乃濕熱蘊(yùn)積,迫血妄行。
治法:清化濕熱.調(diào)和氣血。
處方:白芍25g.當(dāng)歸15g,黃芩15g,炒萊菔子15g,檳榔15g,炒枳殼15g。白頭翁25g,金銀花15g,車前子20g(包煎)。
上藥加水1000ml。煮取250m1,再加水煎煮,如法兩次,取藥三碗,分3次溫服。忌食魚肉蝦蟹,水果等。
二診:一劑后.腸鳴如雷,漉漉不止,膿血俱下,腥臭難聞,腹痛減輕。在服一劑.身熱退,里急后重減輕,脈象已不若前次甚,仍續(xù)前方.以不留余滯,僅將白頭翁減至15g。
三劑后,諸癥近無,舌紅苔薄,脈稍顯虛像,故予益氣理脾和胃之方。
白術(shù)10g,茯苓15g,白芍15g,枳殼10g,當(dāng)歸10g,山藥20g,焦山楂15g。
囑清淡飲食,注意保暖避風(fēng)寒,病情變化隨診。
按:六腑──胃、大小腸,主運(yùn)化,排糟粕,以通為用。此癥下痢赤白,乃脾胃虛弱,濕熱內(nèi)生,氣滯不通,變而為痢,而患者口服小檗堿消炎止瀉,氣滯郁結(jié)更甚。故治療必以檳榔炒枳殼調(diào)暢氣機(jī),破除郁滯,因勢利導(dǎo);檳榔本是散結(jié)消滯,下滯殺蟲之藥,小量則善于行氣消脹,對泄瀉而腹脹較甚者,芩連宜少用,暫用。因苦寒之味,過則傷脾,損陽耗陰。白頭翁增強(qiáng)清瀉濕熱之力。甘味補(bǔ)益健脾之品,過用則留濕礙邪,助濕生熱,苦味燥濕之品,重則傷陽損陰。當(dāng)歸,白芍以和血止痛,血?dú)夂蛣t大便膿血自止。車前子能使?jié)駸嶂皬男”闩懦?。如白痢偏重者,本方偏重用?dāng)歸,以溫通;如赤痢偏重下膿血者,而倍用白芍以清化;若兼外感者,少加桑葉或葛根以宣散。
案2:李某,女,35歲,職員,2006年12月初來診。
患者2002年便血,經(jīng)住院治療血止,腸鏡檢查;結(jié)腸潰瘍。近1月來每天便中夾有血絲,色鮮紅與暗紅參見,來診癥見神疲乏力,面色蒼白,舌淡胖苔薄,脈細(xì)小弦。
此癥乃脾氣虧虛,不能固攝,故收斂固攝與補(bǔ)益中氣并舉。用收斂固攝之品和燮理中宮湯。
處方:仙鶴草25g,灶心土20g,血余炭10g,黃芪20g,米殼10g,五味子15g,赤石脂10g,烏梅10g,丹參5g,黃精15g,蓮子10g,炒扁豆10g,白茯苓15g,陳皮15g,黃芩5g,炒麥芽15g,炒雞內(nèi)金15g,5劑。
二診:藥后便血減輕,腹冷痛,苔薄膩,脈細(xì)。續(xù)前法治之,上方加白術(shù)15g,山藥15g,黨參15g。3劑。
三診:便血逐漸減少,但虛像仍顯,故加以補(bǔ)益。
處方:將仙鶴草減至15g,血余炭10g,黃芪增至25g,加補(bǔ)骨脂10g,熟地10g,7劑。
四診:癥情穩(wěn)定,虛像已減,大便成形,夾有黏液,苔薄白,脈細(xì)。
處方:將收斂止血藥去之,7劑。
按:本例辨證為脾虛不攝,濕濁內(nèi)生,故擬攝血止血治其標(biāo),健脾利濕治其本。方以仙鶴草,地榆炭,血余炭,五味子,烏梅收斂固攝,白術(shù)健脾益氣,偏于溫燥,山藥健脾益胃,偏于養(yǎng)陰,二藥組合,剛?cè)嵯酀?jì),共奏健脾滲濕之功而無傷陰之弊;茯苓滲濕益脾,與黃精和利濕而不傷陰;陳皮其特點(diǎn)在于理氣同時(shí)而有較佳的除濕作用,寓于補(bǔ)藥當(dāng)中,可使補(bǔ)而不膩,補(bǔ)中兼疏,更有利于藥力的發(fā)揮;久病入絡(luò),日久病多夾瘀,李氏對久病者,酌加丹參,川芎,紅花等以活血化瘀以通絡(luò),改善腸黏膜的微循環(huán),從而可達(dá)到潰瘍的最終修復(fù)和愈合。灶心土溫中止血,黃芩有反佐之意,寒溫并用;烏梅善入脾、肺、大腸經(jīng),入腸則治久瀉,入血則滋陰血。在《濟(jì)生方》中,記載了濟(jì)生烏梅丸,曰烏梅有斂風(fēng)止血之效,最宜于腸風(fēng)便血久者,有止瀉止血雙重療效,其酸甘化陰,有益胃生津之效。腎陽乃一身陽氣之本,病久及腎,致命門火衰,脾胃虛弱,運(yùn)化無權(quán),水濕不化,而致潰瘍性結(jié)腸炎遷延不愈,故加入滋補(bǔ)腎臟之品──補(bǔ)骨脂,熟地,以助脾運(yùn)。
案3:李某,男,40歲,2005年6月19日來診。
自述右下腹疼痛、腹瀉,解膿血及黏液樣大便2年余,有時(shí)瀉出凍樣黏液,每日腹瀉10余次,多因精神緊張發(fā)作或加重;在醫(yī)大附院診斷為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。經(jīng)服用多種抗生素、激素以及應(yīng)用中西藥保留灌腸等治療,效果不佳,病情反復(fù)發(fā)作,經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)我院治療。初診見表情淡漠,面色萎黃,口唇淡白,腹痛.胸脅悶脹,噯氣矢氣。食少,大便每日5~6次,四肢乏力,舌淡苔白,脈沉弦。大便檢查:無病原體發(fā)現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢:在乙狀結(jié)腸下段可見黏膜充血、水腫,且有數(shù)處深淺大小不等的潰瘍面,表面覆蓋有黃白色滲出物,腸壁呈增生狀。
證屬脾虛肝郁,濕濁內(nèi)滯,運(yùn)化失司。
治宜健脾疏肝,化濁利濕。
處方:黃芪20g,黃精10g,炒白術(shù)12g,柴胡10g,枳殼10g,黃芩10g,白芍15g,川芎6g,茯苓12g,炙甘草6g,萊菔子15g,干姜6g,法半夏12g,陳皮3g,佛手10g,雞內(nèi)金15g。7劑后,腹瀉次數(shù)減至每日2~3次,腹痛緩解,精神好轉(zhuǎn),四肢有力。上方去萊菔子,加車前子20g,再服7劑,大便次數(shù)減至每日1次,腹痛止。再去干姜,加黃芪30g、北沙參20g,調(diào)理6周,所有癥狀及體征消失,于3個(gè)月內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn),隨訪1年未復(fù)發(fā)。
按:肝屬木,脾屬土,肝氣旺盛,首乘脾土,久瀉在脾而又關(guān)乎肝,脾虛易遭肝木侮克而氣機(jī)壅滯,常因情緒緊張或憂思惱怒而腹瀉發(fā)作或加重?!毒霸廊珪ば篂a》:“凡遇怒氣便作泄瀉者,此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然?!庇蜜评碇袑m湯加柴胡,白芍,佛手,木香,甘草等疏肝抑肝扶脾。方中太子參益氣養(yǎng)陰,《本草從新》謂其“大補(bǔ)元?dú)狻??!讹嬈聟ⅰ分^其“補(bǔ)脾肺之氣,止汗生津,定虛悸”;瀉久傷及脾陽,故以干姜溫中散寒。實(shí)踐證明:病情穩(wěn)定后,每因情志不調(diào)而發(fā)作,因此在整個(gè)疾病過程中,應(yīng)酌情予以疏肝理氣,囑患者調(diào)暢情志。
案4:胡某某,男,60歲,工人,2006年9月初來診。
此患自訴5年來,每到八月即腹瀉,腹痛,里急后重,每日10余次,經(jīng)口服抗生素,大約持續(xù)1周左右好轉(zhuǎn),而今年發(fā)作此病已半月余。仍未見好轉(zhuǎn),遂來診。經(jīng)腸鏡等檢查確診為潰瘍性結(jié)腸炎。癥見:痢下赤白,里急后重,腹痛,肛門灼熱,口苦,不欲飲食,舌紅,脈弦數(shù)。
此乃中醫(yī)之休息痢,去邪為主。
處方:黃芩15g,梔子10g,當(dāng)歸15g,白芍15g,檳榔15g,枳實(shí)15g,焦三仙各10g,陳皮15g,木香15g,甘草10g。
上藥加水三杯,煮取一杯,余藥加水再煮,三次煮取兩杯,分早晚2次口服。忌食油膩生冷之物。
二診:3劑后,經(jīng)瀉下污物數(shù)次,現(xiàn)腹痛,腹脹,里急后重減輕,上方加減。
處方:黃芩10g,當(dāng)歸15g,白芍15g,車前子20g,焦三仙各10g,陳皮15g,木香15g,甘草10g。
上藥加水三杯,煮取一杯,余藥加水再煮,三次煮取兩杯,分早晚兩次口服。忌食油膩生冷之物。
三診:5劑后,小便增多,下痢不如前甚,腹痛消失,飲食轉(zhuǎn)佳,但面色少華,說話聲低,予調(diào)補(bǔ)身體為要。
處方:黨參20g,白術(shù)15g,茯苓15g,山藥20g,焦三仙各10g,陳皮15g,木香15g,甘草10g。
上藥加水三杯,煮取一杯,余藥加水再煮,三次煮取兩杯,分早晚2次口服。忌食油膩生冷之物。
按:休息痢的特點(diǎn)就是間歇發(fā)作,且發(fā)作有一定的規(guī)律性.這主要是因?yàn)闈a(bǔ)藥,以及寒苦藥過用留下的病根,犯下“兜澀過早”之戒。而應(yīng)采用中醫(yī)之“通因通用”之法則,瀉盡痢之根,即可避免病邪殘留。謹(jǐn)記此訓(xùn)。
(張杰 整理)






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