李德新辨治潰瘍性結(jié)腸炎

平凡的人 2012-12-22

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作者：
李德新

李德新，男，1935年3月出生，為全國名老中醫(yī)專家，現(xiàn)任遼寧世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究中心主任、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教授、兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)理論分會名譽(yù)主任委員，國家重點(diǎn)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)中醫(yī)理論基礎(chǔ)研究專項(xiàng)專家組成員，國家自然科學(xué)基金委員會生命科學(xué)部中醫(yī)中藥學(xué)科評審組成員，全國科學(xué)名詞審定委員會中醫(yī)藥名詞審定委員會委員，全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會委員，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)指導(dǎo)委員會委員和全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)項(xiàng)目專家指導(dǎo)委員會委員等。
李德新教授出身于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作40年。他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)識淵博，文史哲醫(yī)，潛心研究，繼承傳統(tǒng)，開拓創(chuàng)新，精通中醫(yī)理論，學(xué)貫中西，卓有建樹，在國內(nèi)外均有較高聲譽(yù)，為中國中醫(yī)藥學(xué)術(shù)界著名的學(xué)科帶頭人。
李德新教授勤求古訓(xùn)，博采眾方，執(zhí)問經(jīng)典而思路開闊，法崇先賢而師古不泥。他一貫堅(jiān)持以中醫(yī)為體，西醫(yī)為用，精于辨證論治、遣藥組方，寓防于治，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。他擅長于中醫(yī)內(nèi)科，臨證以調(diào)理脾胃、調(diào)暢氣機(jī)為特色，以治療肝膽、脾胃、情志疾病及疑難雜證見長，擅用經(jīng)方。他謹(jǐn)守醫(yī)道，治病救人，以人為本，醫(yī)德高尚，不問高低貴賤，視患者如手足，開方短小精悍，療效顯著。
潰瘍性結(jié)腸炎或慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(簡稱潰結(jié))，是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎，病變位于結(jié)腸的黏膜層，且以潰瘍?yōu)橹?，起病多緩慢，病情輕重不一．以膿血便、黏液血便或血便為主要癥狀，常伴里急后重，發(fā)作時(shí)常有誘因，如精神刺激、過度疲勞、飲食不當(dāng)及繼發(fā)感染等。急性危重病例，有全身癥狀，并常伴有腸道外疾病和肝損害、關(guān)節(jié)炎、皮膚損害、心肌病變、口腔潰瘍、虹膜睫狀體炎及內(nèi)分泌病癥。對于潰結(jié)的藥物治療，一直處在不斷探索中，傳統(tǒng)藥物包括水楊酸制劑及激素類藥物，對少數(shù)頑固性潰瘍性結(jié)腸炎患者，需采用免疫抑制劑，以消炎、止血、止瀉。但效果欠佳，副作用多，且容易復(fù)發(fā)。臨床至今尚缺乏可治愈的特異性藥物。潰瘍性結(jié)腸炎屬中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”“下痢”范疇，病位主要在脾胃，涉及肝腎，以濕邪為主，多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。治以補(bǔ)虛固本，清除邪實(shí)為基本原則。
李德新教授長期從事脾胃病的科研及臨床治療工作，在臨證中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)．對潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)及證治原則均有獨(dú)到之見解。
一、病因病機(jī)
1．感受外邪致瀉李氏認(rèn)為北方氣候雖多寒冷干燥，但到了夏季，也可有暑濕之邪．不可忽視。因脾喜燥而惡濕，外感濕邪，最易困阻脾土，脾失健運(yùn)，水谷混雜而下，以致發(fā)生泄瀉。古有“濕多成五泄”和“無濕不成瀉”之說，既是闡述的這一道理。其他寒邪亦可直接損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失常，清濁不分，引起泄瀉，清·沈金鰲《雜病源流犀濁·泄瀉源流》說：“濕盛而殆泄，乃獨(dú)由于濕耳，不知風(fēng)、寒、熱、虛雖皆能為??；茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄?是泄雖有風(fēng)、寒、熱，虛之不同，要未有不原子濕者也?！?/span>
2．飲食不節(jié) 潰結(jié)患者在經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)理后疾病得到控制，但往往飲酒后或恣食肥甘厚味后病情復(fù)發(fā)。李氏認(rèn)為潰結(jié)患者脾胃素虛，飲酒及恣食肥甘后可致胃腸受損，運(yùn)化受礙，小腸受盛功能障礙，大腸傳導(dǎo)失常，易加重病情，或致病情反復(fù)?！鹅`樞·百病始生》：“食不化，多熱則溏而糜?！薄端貑枴け宰C》：“飲食自倍，腸胃乃傷?！边@一情形多在年輕人中出現(xiàn)，臨證中須注意詢問病史。
3．情志失調(diào) 現(xiàn)代社會，人們的壓力較大，在30～40歲的患者中，有很多患者的精神長期處于緊張狀態(tài)，李氏認(rèn)為，這類患者由于脾氣素虛，憂郁惱怒，精神緊張，以致肝氣失于疏泄，橫逆乘犯脾土，運(yùn)化失常，而成泄瀉。若患者情緒仍抑郁不解，其后每遇大怒或精神緊張，即發(fā)生泄瀉或加重。正如《景岳全書·泄瀉》篇所云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克上，脾氣受傷而然?！?/span>
4．脾胃虛弱由于現(xiàn)代人飲食不規(guī)律，長期飲食失調(diào)，可導(dǎo)致脾胃虛弱，因脾主運(yùn)化，胃主受納，脾因虛弱則不能受納水谷和運(yùn)化精微，以致水反成濕，谷反成滯，濕滯內(nèi)停，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。
5．腎陽不足因患者先天稟賦不足，腎陽虧虛，脾之陽氣與腎中真陽密切相關(guān)，命門之火能助脾胃腐熟水谷，幫助腸胃的消化吸收。腎陽虛衰，命火不足，則不能溫煦脾土，運(yùn)化無能．濕滯內(nèi)停，則引起泄瀉。此外，“腎為胃關(guān)”，若腎陽不足，關(guān)門不利，則大便下泄。如《景岳全書·泄瀉》篇指出：“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！背陨弦蛩赝猓嬎^多，胃腸不能吸收，水留大腸，亦可引起泄瀉。病久入絡(luò)，瘀阻絡(luò)傷，均可導(dǎo)致泄瀉便下黏液、膿血。
本病多因先天稟賦不足，或素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)，或憂思惱怒，最終導(dǎo)致脾失運(yùn)化，食積濕盛化熱，濕熱相合，蘊(yùn)結(jié)大腸，傳化失常，致泄瀉而作，遷延不止。脾虛肝郁，病久及腎，腎陽不能溫煦，則出現(xiàn)脾腎陽虛、寒熱錯雜之證，病久也可導(dǎo)致血瘀。其病位在脾、肝，腎、大腸，病機(jī)核心為脾胃虛弱，肝郁腎虛為本，濕毒為標(biāo)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸帮嬍巢还?jié)，起居不時(shí)，則陰受之，陰受之則入五臟，入五臟則嗔滿閉塞，下為食瀉，久為腸辟”。本病不只是結(jié)腸局部的病變，而是一種全身性疾病，與臟腑功能障礙，陰陽平衡失調(diào)關(guān)系密切。各種原因影響脾運(yùn)化水谷精微，腸道傳導(dǎo)水濕及飲食代謝物的功能，均可導(dǎo)致泄下黏液、膿血便。
二、分型證治
臨床上以正虛邪實(shí)、寒熱錯雜為多見，故以健脾除濕，升降氣機(jī)，活血化瘀為基本大法；審因論治，調(diào)肝益腎為診療特色。
1．脾胃濕熱型
臨床表現(xiàn)：低熱、腹痛、腹瀉，時(shí)有便夾膿血、黏液或黏凍，伴肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩等。
此乃濕熱壅滯腸道，氣機(jī)不暢，及濕熱灼傷腸絡(luò)，迫血妄行所致也。
治以通腑泄熱，調(diào)暢氣血，佐健脾益氣。正如劉河間所云，“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”。
處方：白芍15g，甘草10g，黃連10g，黃芩10g，木香10g，檳榔5g，當(dāng)歸15g，官桂10g，大黃5g。
方解：本方重用苦酸微寒之芍藥，安中止痛，斂陰養(yǎng)血，《本草綱目》謂其“止下痢腹痛后重”，為君藥；黃連，黃芩苦寒，清熱燥濕，厚腸止痢；大黃苦寒，瀉熱破瘀，下積通便，為“通因通用”，以除積滯瘀血，與芩連為伍，清中有瀉，共為臣藥；木香，檳榔行氣導(dǎo)滯，破結(jié)消積以助大黃排除積滯；當(dāng)歸，肉桂溫而行之，其中當(dāng)歸助芍藥養(yǎng)血益陰，行血和血，肉桂配于苦寒藥中又可防冰伏濕熱之邪，共為佐藥。甘草甘平，益胃和中，調(diào)和諸藥，且與芍藥為伍，緩急止痛，為佐使藥。諸藥配伍則使氣行血活，熱清濕化，積滯得下，諸證自解。
臨證加減：食滯較重者，去甘草加焦山楂、萊菔、麥芽、連翹以消食導(dǎo)滯；腹脹明顯者，加枳殼，萊菔子以增行氣導(dǎo)滯之功；瀉下赤多白少者，加丹皮、地榆以增涼血行血之功；苔黃而干，熱盛傷津者，可去肉桂，加生地、山梔、黃柏、銀花以養(yǎng)陰清熱；膿多選加桔梗、馬齒莧、敗醬草等。
2．肝郁脾虛型
臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉與腹脹同時(shí)并見，腹痛即瀉，瀉后痛減，伴噯氣等，發(fā)病常與情緒有關(guān)。舌紫暗，有瘀斑，脈弦。
肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝的疏泄功能正常，則脾胃氣機(jī)升降有序，水谷精微得以輸布。若因情志影響，憂思惱怒，所欲不遂，精神緊張而肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，則橫逆克脾犯胃，脾胃運(yùn)化失常；而脾虛者又易遭肝木侮克而氣機(jī)壅滯，常因情緒緊張或憂思惱怒，而潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作或加重。
治以疏肝理氣，調(diào)和脾胃，活血化瘀。
處方：防風(fēng)10g，白術(shù)15g，陳皮15g，白芍15g，柴胡10g，香附10g，枳殼10g，赤芍15g，川芎10g。
其中防風(fēng)味苦辛性溫，歸肝脾二經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、疏達(dá)肝氣、升發(fā)清陽之功效；防風(fēng)辛散，可協(xié)助白術(shù)、白芍舒肝健脾，且風(fēng)藥多燥，燥可勝濕．取其燥濕升清，鼓舞脾胃之陽氣，則泄瀉自止。柴胡、枳殼以疏肝，川芎、香附、赤芍以理氣活血。
加減應(yīng)用：胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，加柴胡、木香、郁金疏肝理氣止痛；兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃；久瀉反復(fù)發(fā)作加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂陰，收澀止瀉?；蛴蜜评碇袑m湯(見后)加柴胡、白芍、佛手、木香、甘草等抑肝扶脾。
3．脾胃虧虛型
臨床表現(xiàn)：面色萎黃憔悴，腹痛間作，喜按，膿血便，大便溏，日七八行，納谷不香，舌淡胖，脈細(xì)緩。
治以健脾利濕，澀腸止血。
處方：燮理中宮湯加減。
組成：黃芪20g，黃精15g，黨參15g。炒白術(shù)15g，山藥20g，芡實(shí)15g，蓮子15g，炒扁豆15g．白茯苓15g，陳皮10g，柴胡10g，黃芩10g，炒麥芽15g，炒雞內(nèi)金15g，阿膠15g。
燮理中宮湯，是李氏在《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯和《不居集》理脾陰正方的基礎(chǔ)上．汲取其思想精華，并結(jié)合多年的臨床實(shí)踐化裁而來，具有益氣，健脾，祛濕，補(bǔ)而不滯之效用。本方具有益脾氣，養(yǎng)脾陰，運(yùn)脾祛濕之功。方中黃芪甘溫，益氣升陽，偏于補(bǔ)脾陽；藥用黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》黃芪：“主治癰疽，久敗瘡，排膿止痛……補(bǔ)虛。”《珍珠囊》曰：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)猓?；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血．?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！秉S精甘平，補(bǔ)脾益氣，偏于補(bǔ)脾陰，二藥相伍，一陽一陰，陰陽相合，相互促進(jìn)，相互轉(zhuǎn)化，共收健脾胃，促運(yùn)化，斂脾精之功。故為君藥。臣以黨參、白術(shù)，補(bǔ)中益氣健脾；山藥、芡實(shí)益氣補(bǔ)脾養(yǎng)陰。君臣相伍，益氣健脾養(yǎng)陰之功倍增。脾虛必夾濕滯，故配以蓮子、扁豆、茯苓、陳皮理氣健脾祛濕；柴胡升清陽；黃芩降濁陰，一升一降，調(diào)理升降之樞機(jī)，使清陽得升，濁陰得降，全身氣機(jī)升降出入有序；麥芽益脾養(yǎng)胃，行氣消食；內(nèi)金運(yùn)脾消積，共為佐使；諸藥合用，益氣健脾養(yǎng)陰，祛濕消食，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)運(yùn)相兼，燥濕相濟(jì)，升降相因。此方治以健脾除濕，托毒斂瘡。適用于脾胃虛弱所致諸癥。李氏指出，治療潰瘍性結(jié)腸炎之健脾藥有其特點(diǎn)，因健脾藥性味多甘溫，屬滋膩之品，故健脾時(shí)必須注意滯邪之弊。因此，在臨證中，根據(jù)需要適當(dāng)加入木香、砂仁、陳皮等行氣化濁之品，使健脾而不礙祛濕。
加減應(yīng)用：便中夾血者，加入赤石脂，阿膠，仙鶴草等以止血；寒象顯者，加入干姜，溫運(yùn)脾陽，散寒止痛；腹脹重者，加入枳殼等調(diào)理腸胃氣機(jī)，消脹止痛。
4．脾腎陽虛型
慢性結(jié)腸炎遷延日久，多見腎陽虛弱、命門火衰之證，則泄瀉每于早晨發(fā)作，腹痛喜按，兼見完谷不化、腰酸肢冷、白多赤少，病程長，舌苔少質(zhì)淡，舌體胖、邊有齒痕，脈濡細(xì)或沉細(xì)。
治則：溫腎健脾，固澀止瀉，以達(dá)扶正固本之目的。
處方：生黃芪15g，黨參15g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，補(bǔ)骨脂10g，扁豆10g，砂仁3g，焦三仙各10g，肉豆蔻6g，炮姜3g，白芍10g，黃連6g，吳茱萸10g，五味子15g。
脾之運(yùn)化有賴于腎陽的溫煦，故有“脾陽根于腎陽”之說；此外，腎為先天之本，腎中精氣是人體生命活動的原動力，腎中精氣充沛，脾的功能才能正常，如潰瘍性結(jié)腸炎日久不愈，脾虛及腎，命門火衰，火不生土，致脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)．水濕不化，而致潰瘍性結(jié)腸炎遷延不愈。方中黃芪，黨參。茯苓，炒白術(shù)益氣健脾，助脾運(yùn)；補(bǔ)骨脂，炮姜，吳茱萸溫補(bǔ)脾腎之陽，助脾運(yùn)；白芍，五味子益陰澀腸；黃連取反佐之意，防溫?zé)崴幪^傷陰．還有一定的清除余熱的作用，防止閉門留寇。
加減應(yīng)用：滑脫不止加用煨訶子、罌粟殼等；陰虛寒甚加肉桂、附子、干姜、破故紙等。
三、證治特色
1．脾虛多兼濕滯，補(bǔ)脾益佐消導(dǎo) 脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐。張仲景提出：“四季脾旺不受邪?！崩顤|垣在《脾胃論》中說：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！庇终f：“其治肝心肺腎有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a．惟益脾胃之藥為切，善治者，惟在調(diào)和脾胃?！痹谂R證中，李氏特別強(qiáng)調(diào)治病調(diào)補(bǔ)脾胃的重要性，運(yùn)用其創(chuàng)立的燮理中宮湯加減治療，使脾健運(yùn)則濕化，濕去則致病的根本因素祛除，消除潰結(jié)內(nèi)在的發(fā)病因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)的“脾”與機(jī)體的免疫功能、自主神經(jīng)功能、腎上腺功能有關(guān)；脾虛時(shí)免疫功能下降，自主神經(jīng)功能紊亂，毛細(xì)血管通透性增加，這與過敏性變態(tài)反應(yīng)病相一致，故運(yùn)用整體觀念，通過益氣養(yǎng)陰、培本固元增強(qiáng)機(jī)體抗病和調(diào)節(jié)能力，故在整個(gè)治療過程中注意健脾益腎的重要性。
“腑以通為用”，六腑“傳化物而不藏”，若濕濁內(nèi)生，積而化熱，則大腸傳導(dǎo)失職。氣機(jī)壅滯，表現(xiàn)為：腹痛，脹滿，口臭，便下赤白粘凍．舌苔厚膩等，此時(shí)如不通腑泄?jié)岜貙⑦w延難治，故常配焦三仙、制大黃助運(yùn)消積；大黃通因通用，還可活血化瘀，是治療妙藥；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究．大黃內(nèi)含大黃素和鞣酸，能夠改善局部組織血液循環(huán)，利于潰瘍組織炎癥的吸收．并有明顯的止血作用。
2．養(yǎng)肝陰，舒肝體．可使木柔土調(diào) 本病的發(fā)生常與精神因素密切相關(guān)，特別是與焦慮、抑郁、恐懼等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為肝旺脾弱．肝脾不調(diào)之證?；颊呙恳蚓褚蛩囟赂雇锤篂a發(fā)作，以瀉后痛減為特征，大便或干或稀、交替出現(xiàn)，兼見矢氣，腸鳴，腹脹．脈弦等癥，均是肝(膽)疏泄失常所致。因此，在治療該病時(shí)，除從脾胃入手，調(diào)補(bǔ)脾胃，祛除濁邪外，還應(yīng)著手從肝(膽)論治，以恢復(fù)肝(膽)的疏泄功能。
治肝之法，必須重視肝體陰而用陽的生理特性。肝位居膈下，內(nèi)藏陰血，故其體為陰；肝司疏泄，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，主升主動，故其用為陽，正所謂肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽。在生理上，肝血充沛，肝體不燥則疏泄有度；另一方面，肝之氣機(jī)調(diào)暢，血能正常歸藏和調(diào)節(jié)而不致瘀滯于肝?？傊?，肝之體用關(guān)系揭示了肝臟在生理及病理變化上的主要特征；因此在肝病的臨床治療上，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。處處以舒肝、柔肝、保護(hù)肝臟為要。臨證善以四逆散加減為治。方中柴胡舒肝以升清陽，枳實(shí)以降陰濁，更配白芍柔肝斂陰，甘草緩中補(bǔ)虛，此方調(diào)氣為主，和血為輔，體用兼顧。腎屬水，肝屬木，肝腎同居下焦而內(nèi)寄相火。其精血相互滋養(yǎng)，故有“乙癸同源”之說。故可方中加入熟地等以養(yǎng)肝陰。
3．化瘀滯，通血脈，平衡活血止血便下膿血為本病主要癥狀，濕熱毒邪熏灼腸絡(luò)，以致便下膿血量多，固當(dāng)以大劑清熱解毒，涼血止血為先，然少佐活血化瘀則可涼血無凝血之弊，活血無動血之虞。慢性潰瘍性結(jié)腸炎選用活血化瘀法，是中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論的具體應(yīng)用?，F(xiàn)代病理揭示：該病腸黏膜潰瘍久久難以愈臺，除與機(jī)體的免疫功能減退有關(guān)外，并與腸黏膜、肉芽組織的血供不足，血液高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為這種病理變化的原理是腸胃脈絡(luò)瘀阻，瘀血不去，新血不生，脈絡(luò)失養(yǎng)，內(nèi)瘡難以愈合。同時(shí)大量的臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥，對改善腸黏膜的微循環(huán)，增加向肉芽組織供血具有良好的作用，從而可達(dá)到潰瘍的最終修復(fù)和愈合。故臨證時(shí)選三七、丹參、莪術(shù)之屬。
4．起居有時(shí)，調(diào)攝有度保持心情舒暢恬靜，注意飲食有節(jié)，強(qiáng)調(diào)潰瘍性結(jié)腸患者忌食粗纖維食物、對有或可疑不耐受的食物，如蝦、蟹、鱉、牛奶、花生等應(yīng)盡量避免食用，應(yīng)忌食辣椒、冰凍、生冷食品；對腹痛腹瀉者，宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白飲食；起居有常、避免勞累，戒除煙酒，預(yù)防腸道感染，對阻止復(fù)發(fā)或病情進(jìn)一步發(fā)展有一定作用。此外尚應(yīng)注意患者的心理調(diào)節(jié)，對于伴有精神癥狀，如心煩易怒、精神憂郁、少語寐差者，予以心理疏導(dǎo)與安慰的同時(shí)，多在用藥中加蓮子心、合歡皮、茯神、百合等解郁安神之品。每可增加療效，縮短病程。
四、病案舉例
案1：于某某，男．19歲，學(xué)生，2003年9月9日初診。
近四五天來，癥見身熱頭痛，下痢赤白，赤多白少，里急后重，肛門灼熱，下痢日20余次，腹仍疼痛難忍，小便短赤，嘔惡不能食，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，口服小檗堿不效。
此乃濕熱蘊(yùn)積，迫血妄行。
治法：清化濕熱．調(diào)和氣血。
處方：白芍25g．當(dāng)歸15g，黃芩15g，炒萊菔子15g，檳榔15g，炒枳殼15g。白頭翁25g，金銀花15g，車前子20g(包煎)。
上藥加水1000ml。煮取250m1，再加水煎煮，如法兩次，取藥三碗，分3次溫服。忌食魚肉蝦蟹，水果等。
二診：一劑后．腸鳴如雷，漉漉不止，膿血俱下，腥臭難聞，腹痛減輕。在服一劑．身熱退，里急后重減輕，脈象已不若前次甚，仍續(xù)前方．以不留余滯，僅將白頭翁減至15g。
三劑后，諸癥近無，舌紅苔薄，脈稍顯虛像，故予益氣理脾和胃之方。
白術(shù)10g，茯苓15g，白芍15g，枳殼10g，當(dāng)歸10g，山藥20g，焦山楂15g。
囑清淡飲食，注意保暖避風(fēng)寒，病情變化隨診。
按：六腑──胃、大小腸，主運(yùn)化，排糟粕，以通為用。此癥下痢赤白，乃脾胃虛弱，濕熱內(nèi)生，氣滯不通，變而為痢，而患者口服小檗堿消炎止瀉，氣滯郁結(jié)更甚。故治療必以檳榔炒枳殼調(diào)暢氣機(jī)，破除郁滯，因勢利導(dǎo)；檳榔本是散結(jié)消滯，下滯殺蟲之藥，小量則善于行氣消脹，對泄瀉而腹脹較甚者，芩連宜少用，暫用。因苦寒之味，過則傷脾，損陽耗陰。白頭翁增強(qiáng)清瀉濕熱之力。甘味補(bǔ)益健脾之品，過用則留濕礙邪，助濕生熱，苦味燥濕之品，重則傷陽損陰。當(dāng)歸，白芍以和血止痛，血?dú)夂蛣t大便膿血自止。車前子能使?jié)駸嶂皬男”闩懦?。如白痢偏重者，本方偏重用?dāng)歸，以溫通；如赤痢偏重下膿血者，而倍用白芍以清化；若兼外感者，少加桑葉或葛根以宣散。
案2：李某，女，35歲，職員，2006年12月初來診。
患者2002年便血，經(jīng)住院治療血止，腸鏡檢查；結(jié)腸潰瘍。近1月來每天便中夾有血絲，色鮮紅與暗紅參見，來診癥見神疲乏力，面色蒼白，舌淡胖苔薄，脈細(xì)小弦。
此癥乃脾氣虧虛，不能固攝，故收斂固攝與補(bǔ)益中氣并舉。用收斂固攝之品和燮理中宮湯。
處方：仙鶴草25g，灶心土20g，血余炭10g，黃芪20g，米殼10g，五味子15g，赤石脂10g，烏梅10g，丹參5g，黃精15g，蓮子10g，炒扁豆10g，白茯苓15g，陳皮15g，黃芩5g，炒麥芽15g，炒雞內(nèi)金15g，5劑。
二診：藥后便血減輕，腹冷痛，苔薄膩，脈細(xì)。續(xù)前法治之，上方加白術(shù)15g，山藥15g，黨參15g。3劑。
三診：便血逐漸減少，但虛像仍顯，故加以補(bǔ)益。
處方：將仙鶴草減至15g，血余炭10g，黃芪增至25g，加補(bǔ)骨脂10g，熟地10g，7劑。
四診：癥情穩(wěn)定，虛像已減，大便成形，夾有黏液，苔薄白，脈細(xì)。
處方：將收斂止血藥去之，7劑。
按：本例辨證為脾虛不攝，濕濁內(nèi)生，故擬攝血止血治其標(biāo)，健脾利濕治其本。方以仙鶴草，地榆炭，血余炭，五味子，烏梅收斂固攝，白術(shù)健脾益氣，偏于溫燥，山藥健脾益胃，偏于養(yǎng)陰，二藥組合，剛?cè)嵯酀?jì)，共奏健脾滲濕之功而無傷陰之弊；茯苓滲濕益脾，與黃精和利濕而不傷陰；陳皮其特點(diǎn)在于理氣同時(shí)而有較佳的除濕作用，寓于補(bǔ)藥當(dāng)中，可使補(bǔ)而不膩，補(bǔ)中兼疏，更有利于藥力的發(fā)揮；久病入絡(luò)，日久病多夾瘀，李氏對久病者，酌加丹參，川芎，紅花等以活血化瘀以通絡(luò)，改善腸黏膜的微循環(huán)，從而可達(dá)到潰瘍的最終修復(fù)和愈合。灶心土溫中止血，黃芩有反佐之意，寒溫并用；烏梅善入脾、肺、大腸經(jīng)，入腸則治久瀉，入血則滋陰血。在《濟(jì)生方》中，記載了濟(jì)生烏梅丸，曰烏梅有斂風(fēng)止血之效，最宜于腸風(fēng)便血久者，有止瀉止血雙重療效，其酸甘化陰，有益胃生津之效。腎陽乃一身陽氣之本，病久及腎，致命門火衰，脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水濕不化，而致潰瘍性結(jié)腸炎遷延不愈，故加入滋補(bǔ)腎臟之品──補(bǔ)骨脂，熟地，以助脾運(yùn)。
案3：李某，男，40歲，2005年6月19日來診。
自述右下腹疼痛、腹瀉，解膿血及黏液樣大便2年余，有時(shí)瀉出凍樣黏液，每日腹瀉10余次，多因精神緊張發(fā)作或加重；在醫(yī)大附院診斷為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。經(jīng)服用多種抗生素、激素以及應(yīng)用中西藥保留灌腸等治療，效果不佳，病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)我院治療。初診見表情淡漠，面色萎黃，口唇淡白，腹痛．胸脅悶脹，噯氣矢氣。食少，大便每日5～6次，四肢乏力，舌淡苔白，脈沉弦。大便檢查：無病原體發(fā)現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢：在乙狀結(jié)腸下段可見黏膜充血、水腫，且有數(shù)處深淺大小不等的潰瘍面，表面覆蓋有黃白色滲出物，腸壁呈增生狀。
證屬脾虛肝郁，濕濁內(nèi)滯，運(yùn)化失司。
治宜健脾疏肝，化濁利濕。
處方：黃芪20g，黃精10g，炒白術(shù)12g，柴胡10g，枳殼10g，黃芩10g，白芍15g，川芎6g，茯苓12g，炙甘草6g，萊菔子15g，干姜6g，法半夏12g，陳皮3g，佛手10g，雞內(nèi)金15g。7劑后，腹瀉次數(shù)減至每日2～3次，腹痛緩解，精神好轉(zhuǎn)，四肢有力。上方去萊菔子，加車前子20g，再服7劑，大便次數(shù)減至每日1次，腹痛止。再去干姜，加黃芪30g、北沙參20g，調(diào)理6周，所有癥狀及體征消失，于3個(gè)月內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，隨訪1年未復(fù)發(fā)。
按：肝屬木，脾屬土，肝氣旺盛，首乘脾土，久瀉在脾而又關(guān)乎肝，脾虛易遭肝木侮克而氣機(jī)壅滯，常因情緒緊張或憂思惱怒而腹瀉發(fā)作或加重?！毒霸廊珪ば篂a》：“凡遇怒氣便作泄瀉者，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！庇蜜评碇袑m湯加柴胡，白芍，佛手，木香，甘草等疏肝抑肝扶脾。方中太子參益氣養(yǎng)陰，《本草從新》謂其“大補(bǔ)元?dú)狻??！讹嬈聟ⅰ分^其“補(bǔ)脾肺之氣，止汗生津，定虛悸”；瀉久傷及脾陽，故以干姜溫中散寒。實(shí)踐證明：病情穩(wěn)定后，每因情志不調(diào)而發(fā)作，因此在整個(gè)疾病過程中，應(yīng)酌情予以疏肝理氣，囑患者調(diào)暢情志。
案4：胡某某，男，60歲，工人，2006年9月初來診。
此患自訴5年來，每到八月即腹瀉，腹痛，里急后重，每日10余次，經(jīng)口服抗生素，大約持續(xù)1周左右好轉(zhuǎn)，而今年發(fā)作此病已半月余。仍未見好轉(zhuǎn)，遂來診。經(jīng)腸鏡等檢查確診為潰瘍性結(jié)腸炎。癥見：痢下赤白，里急后重，腹痛，肛門灼熱，口苦，不欲飲食，舌紅，脈弦數(shù)。
此乃中醫(yī)之休息痢，去邪為主。
處方：黃芩15g，梔子10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，檳榔15g，枳實(shí)15g，焦三仙各10g，陳皮15g，木香15g，甘草10g。
上藥加水三杯，煮取一杯，余藥加水再煮，三次煮取兩杯，分早晚2次口服。忌食油膩生冷之物。
二診：3劑后，經(jīng)瀉下污物數(shù)次，現(xiàn)腹痛，腹脹，里急后重減輕，上方加減。
處方：黃芩10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，車前子20g，焦三仙各10g，陳皮15g，木香15g，甘草10g。
上藥加水三杯，煮取一杯，余藥加水再煮，三次煮取兩杯，分早晚兩次口服。忌食油膩生冷之物。
三診：5劑后，小便增多，下痢不如前甚，腹痛消失，飲食轉(zhuǎn)佳，但面色少華，說話聲低，予調(diào)補(bǔ)身體為要。
處方：黨參20g，白術(shù)15g，茯苓15g，山藥20g，焦三仙各10g，陳皮15g，木香15g，甘草10g。
上藥加水三杯，煮取一杯，余藥加水再煮，三次煮取兩杯，分早晚2次口服。忌食油膩生冷之物。
按：休息痢的特點(diǎn)就是間歇發(fā)作，且發(fā)作有一定的規(guī)律性．這主要是因?yàn)闈a(bǔ)藥，以及寒苦藥過用留下的病根，犯下“兜澀過早”之戒。而應(yīng)采用中醫(yī)之“通因通用”之法則，瀉盡痢之根，即可避免病邪殘留。謹(jǐn)記此訓(xùn)。
(張杰整理)

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李德新辨治潰瘍性結(jié)腸炎