|
肝 硬 化 肝硬化是以肝臟損害為主耍表現(xiàn)的一種慢性、全身性疾病。臨床主要表現(xiàn)為肝功能減退和由門靜脈高壓等所引起的一系列癥狀和體征。根據(jù)本病不同程度的病變和臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)。積聚．、．蠱脹．、。膨脹。、。單腹脹．，。蜘蛛蠱．、。水脹．、。酒鼓。等病證門下，可找到近于本病的記載。 [臨床表現(xiàn)] 肝硬化初期，即肝功能代償期，臨床表現(xiàn)常不明顯，有癥狀亦較輕微。主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如食欲減退，消化不良，右上腹隱痛不適，倦怠無力，胸脘滿悶，腹脹腹瀉，惡心嘔吐等。肝臟可輕度腫大，部分患者脾臟亦腫大，肝功能正?；蜉p度異常．有的患者可因早期出現(xiàn)蜘蛛痣或肝掌而被發(fā)現(xiàn)確診。此期主要是因胃腸充盈，胃腸道分泌和吸收功能低下．消化不良等原因所致． 肝硬化中期，即肝功能失代償早期，除以上癥狀和體征明顯外，主要表現(xiàn)為脅痛，癖塊增大或變硬，面色黧黑，肌膚甲錯。皮膚粘膜瘀斑瘀點；頸、胸、面、肩及上肢可見蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張：手掌特別是大小魚際及手指末端厚肌肉。．．：可出現(xiàn)紅斑，即。肝掌。；牙齦，鼻腔及痔核出血，月經(jīng)量多或便血；合并貧血可見頭暈眼花，心悸少寐，手足發(fā)麻；部分患者可出現(xiàn)黃痘，皮膚搔癢；亦可有輕度腹水。少尿或小便不利、跗腫等．肝功能亦朋顯異常． 晚期肝硬化，即肝功能失代償期的嚴(yán)重階段，主要表現(xiàn)為明顯腹水，腹部隆起，腹壁皮膚緊張艾亮，腹壁靜脈怒張。大量腹水時可少尿或無尿，I呼吸剛準(zhǔn)，心悸氣喘，面色晦暗，消瘦，或面目發(fā)黃．重者可并發(fā)上消化道出血或出現(xiàn)興奮．嗜睡、呆木等神經(jīng)精神癥狀．或并發(fā)肝性昏迷等。 、 [診斷要點] 在肝功饑代償期．臨床癥狀不明顯時，應(yīng)及早進(jìn)行檢查，對有引起肝硬化因素的患者，如原因不明的肝脾腫大，長期遷延不愈的肝病患者，經(jīng)常反復(fù)發(fā)生上消化道出血的患者，或血清白蛋白低下，球蛋白增高。血清蛋白電泳丫球蛋白比例增高的患者，尤其耍注意觀察．肝功能尖代償期，除依據(jù)上述主耍癥狀和體征外，還應(yīng)結(jié)合患者的病因、病史以及有關(guān)的實驗室儉查進(jìn)行綜合分析，作出診斷。一般診斷肝硬化的主巫依據(jù)可歸納為以下幾點。 ?、儆星G雄性肝炎、血吸蟲病，營養(yǎng)失調(diào)或長期酗盾等病史，心源性肝硬化有長期右心衰竭的病史。 ?、诟纹⒛[大，早期一般肝臟腫大，表面平滑，中等硬遭；晚期肝臟縮小，質(zhì)地堅硬，表面多呈粒狀或結(jié)節(jié)狀，一般壓痛不明顯。脾臟中度腫大，址者可為巨脾。并發(fā)上消化道出血時可明顯縮小。 ?、鄹喂δ軠p退，有關(guān)肝功能試驗呈陽性結(jié) 果。 ?、苡虚T靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。 ?、莞位罱M織檢查有假小葉形成。 根據(jù)肝硬化形成的原因，臨床上可分為肝炎后肝硬化．酒精性肝硬化。膽汁性肝硬化，心源性肝硬化，色素性肝硬化，血吸蟲性肝硬化等。 、 有關(guān)本病的實驗室檢查及其他輔助儉查，以下諸項可供參考。 ?、偌t細(xì)胞．白細(xì)胞及血小板全血象減低；骨髓涂片造血細(xì)胞增生。 ?、谀驒z可出現(xiàn)蛋白或管型．尿膽原增加；有黃疽者尿膽紅素可陽性；腹水病例尿醛固酮排出量增加，尿鈉排出量減少． ?、垩灏椎鞍捉档停悬S疽及腹水者更低，血清球蛋白增加，白蛋白／球蛋白比例一F降或倒霞；血清蛋白電泳可見丫球蛋白明顯增高，曰球蛋白輕度增高，A蛋白尤其是血清前白蛋白下降z月顯，曰和Y區(qū)冗相融合連續(xù)不能分開。成為。一丫橋．且伴有a．，a．區(qū)降低者．可支持肝硬化確診。 ． ④血清絮狀及濁度試驗，如硫酸鋅濁度試．驗(En了廠)、腦磷脂膽固醇絮狀試驗(CCFr)、．香草酚濁度試驗(TTT)及麝香草酚絮狀試驗(TFT)等均為陽性．有嚴(yán)重肝細(xì)胞損害患者。血清膽紅素可超過2mg％。血清谷丙轉(zhuǎn)氦酶(GE／)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)均可升高；．血清單胺氧化酶(MAO)活性增高(但血吸蟲病肝內(nèi)纖維化則不一定增高)；肝內(nèi)日氨基葡萄糖酶／曰NAG)總活力及同功酶A增加；脯氨酰羥化酶(PHO)活性增高；血清中PⅢP增高等，均可提示肝纖維化和肝硬化，但多缺乏特異性． ⑤吲哚氰綠(ICG)試驗，靜脈注射ICG0．8'mg／kgl5分鐘后，測其潴留率明顯增高(正常值7．83±4．31％)， 失代償財患者約在正常人50％以上，無癥狀及隱匿性肝硬化亦可呈陽性。 ⑥膽汁性肝硬化，膽固醇增高或一般正常，或稍低；膽固醇明顯降低提示預(yù)后較差。 ?、吒涡曰杳曰蚧杳郧捌诰醒鄙撸煌?BR>期活動性肝硬化凝血酶原時間明顯延長． ?、喔斡不瘯r甲胎蛋白(AFP)也可增高． ?、岣顾实S色漏出液。 ?、獗匾獣r可結(jié)合進(jìn)行超聲波、食管鋇餐x線，纖維食管鏡，或胃鏡、放射性核素、肝電阻測定、肝活組織檢查．腹腔鏡、免疫學(xué)檢查、選擇性肝動脈造影術(shù)，經(jīng)皮門靜脈造影術(shù)、肝靜脈導(dǎo)管術(shù)等檢查，以輔助診斷。 [病機(jī)分析] 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化的病因病機(jī)，多因嗜酒過度、飲食不節(jié)，七情內(nèi)郁、勞欲損傷、感染濕熱蟲毒，以及由：廣黃疽。積聚等病失治誤治，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水槨、蓄積于腹內(nèi)所致。關(guān)于本病的起因，如《諸病源候論．水癥候》說：水癥者，由經(jīng)絡(luò)否澀，水氣停聚在腹內(nèi)，大小腸不利所為也，其病腹內(nèi)有結(jié)塊鞫強(qiáng)，徑兩肋間嘭膨脹滿”。(醫(yī)學(xué)正傳》也說：。大凡腹中有塊，不問積聚癥瘕，俱為惡候．切勻視為尋常等疾，不求醫(yī)早治，若待脹滿已成，胸腹絞急”．此不僅隘明了酶脅的癥癖可以弓!起腹水．同時說明了兩者之間的因果關(guān)系．總之肝硬化的起因，開始多由于肝氣郁結(jié)，病在氣分；時久則肝血瘀滯，阻凝野絡(luò)．肝功能減退；繼之則瘀凝益甚，肝絡(luò)為之窒塞不通，于是損及脾胃。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)聚；進(jìn)一步漸損腎陽，三焦氣化失調(diào)．水濕內(nèi)停，釀成膨脹。晚期血脈瘀阻，陰陽痞塞，清濁交混，病情日漸加重。 [辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。 由以上病機(jī)分析可知．肝硬化病機(jī)的關(guān)鍵是在于肝血瘀滯、肝絡(luò)瘀阻．因此，以活血化瘀為主，明辨標(biāo)本，權(quán)衡虛實。分清緩急，乃為治療大法．本病治療大致可分以下三個階段。 1．初期 肝硬化初期，患者一般體無大虛，治療應(yīng)及早采用活血化瘀為主，兼顧調(diào)理肝脾。方用下瘀血湯加減(姜春華經(jīng)驗)，藥選大黃、桃仁、廣蟲、丹參、赤芍，炮山甲、五靈脂、當(dāng)歸、鱉甲、紅花、丹皮等．．腹瀉次數(shù)較多，大黃可改用熟人黃或先煎，或減少用量。 在以上基礎(chǔ)上：若兩脅脹痛，胸脘痞滿，肝郁氣滯明顯者?？勺眉硬窈?，枳殼、延胡，郁金、青皮，陳皮、木香等疏肝理氣藥；若食欲減退，全身乏力，腹脹便溏，脾氣虛證狀明顯者，可酌加黨參，黃芪，白術(shù)、茯苓等益氣健脾之品；若惡心嘔吐，納差食少，脘腹?jié)M悶，肝胃不和明顯者，可酌加半夏、竹茹、生姜、神曲，麥芽、山楂、雞內(nèi)金等和胃止嘔、消食除滿之品；若胸悶納呆，口干口苦，小便短赤，舌苔黃膩或見黃瘟等濕熱癥狀明顯者，可加茵陳、金錢草、黃芩，龍膽草，豬苓、車前草等；若納呆便溏、肢冷喜暖、口淡乏味，面色晦暗、舌苔白厚膩等寒濕困脾癥狀明顯者，可酌燦藿香，佩蘭、苡仁、厚樸，蒼白術(shù)，肉豆蔻，云茯苓，陳皮等；若口臭VI苦．發(fā)熱便結(jié)，口燥尿黃、目赤舌紅等內(nèi)熱明顯者，可酌加山梔，連翹、龍膽草，丹皮、黃連、黃芩、大黃、黃柏、白茅根等：若脅痛隱隱，五心煩熱，品干咽燥，性情急躁。頭昏眼花，少寐多夢，舌紅少苔。脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)，肝腎陰虛癥狀明顯者，可配加生地，麥冬，天花粉、石斛，地骨皮、知母、沙參、玉竹，女貞子、早蓮草、枸杞子、柏子仁、棗仁等。 2．中期 ． ． 肝硬化肝功能失代償早期，患者體力潮衰，虛實互見，病情表現(xiàn)復(fù)雜，但治療應(yīng)遵守病機(jī)，以疏肝為主，兼顧于脾，肝脾同治．可選用蒼牛防己湯(方藥中經(jīng)驗)：蒼術(shù)。白術(shù)各30克，川牛膝、懷牛膝各30克，漢防己，木防己各15克，大腹皮30克。本方疏肝活血，健脾利水，適用于積塊增大變硬，有輕，中度腹水者。若脅肋刺痛或脹痛明顯，肝脾腫大．癖塊疼痛拒按，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象弦細(xì)澀，肝絡(luò)瘀滯明顯者，可酌加延胡、川楝子，丹參，郁金，木香，枳殼、姜黃，柴胡等行氣活血，化瘀止痛之品；若鼻衄．齒衄。便血，皮膚粘膜出血或有瘀斑察點，月經(jīng)量多，或見蜘蛛痣或肝掌，血小板減少，舌紅苔薄，脈弦數(shù)，營熱絡(luò)傷明顯者，亟宜涼血化瘀．可用犀角地黃湯加味：廣犀角(或水牛角粉代)，生地、丹皮、連翹、白茅根、山梔，炒蒲黃、大薊．小薊，三七粉。茜草，生地榆：若兼見面色無華。甲板凹陷，頭暈眼花，心悸少寐，手足發(fā)麻．肌膚甲錯，舌淡紫，脈細(xì)澀等．血虛癥狀明顯者，可配加白芍，熟地，首鳥，當(dāng)歸，雞血藤等：若舌紅，脈弦細(xì)，目澀口干，心煩，手足心熱，大便干者，為肝腎陰虛，此際宜用卜方攻病，同時兼顧肝腎之陰，常用藥如沙參，麥冬、女貞子，生地、枸杞子、白芍、旱蓮草、生牡蠣、龜板膠等。 3．晚期 晚期肝硬化患者，均屬本虛標(biāo)實，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，虛者先補(bǔ)后攻，待患者勝攻時再攻；實者先攻后補(bǔ)，使患者腹水攻逐后能夠鞏固；實中兼虛戌虛中挾實者，宜攻補(bǔ)兼、施。此外，還應(yīng)掌握急則治其標(biāo)，緩者治其本的原則，如當(dāng)腹水嚴(yán)重，尿無點滴，呼吸困難，心悸氣急，患者體質(zhì)尚可支持，則急當(dāng)攻逐腹水，以減輕患者的危急癥狀和痛苦。常用處方如復(fù)肝敝(朱良春經(jīng)驗)：紅人參，三七、紫河車、地鱉蟲，姜貫、郁金、山甲珠、雞內(nèi)金。應(yīng)用此方時，可根據(jù)患者情況．配合湯藥進(jìn)行治療，如脾胃氣虛，證見面黃、消瘦、乏力、食少、食后脹滿．舌淡，脈弱者，宜健脾益氣，常用方藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草，大棗，當(dāng)歸，枸杞子．白芍、山藥、薏苡仁，丹參、茜草，水紅花子、車前子。據(jù)現(xiàn)代學(xué)者應(yīng)用經(jīng)驗，白術(shù)為方中主藥，宜重用30－60克為宜。舌苔厚膩者，為濕盛。白術(shù)宜生用：舌紅苔少者，為陰虛，則宜炙用；舌淡苔?。呌旋X痕者．為脾虛，又宜炒用． 若見納少便溏，面晦跗腫．肢冷畏寒，腰膝酸軟，脈沉遲弦，舌淡苔白者，為脾腎陽虛．治宜同時溫陽化水，常用方藥如制附片、肉桂、干姜、牛膝、防己、茯苓、白術(shù)、澤瀉等． 若見頭目眩暈，耳鳴耳聾，筋惕肉B閏，兩目干澀，失眠少寐，脈弦細(xì)數(shù)，舌紅少苔或無苔者．為肝腎陰虛，治宜同時滋養(yǎng)肝腎．常用方藥如首烏，枸杞子、生地、麥冬，沙參、石斛、丹參、雞血藤、龜板、鱉甲等。 若出現(xiàn)大出血(吐血或便血)或肝性昏迷者，亟需中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行搶救，詳見本書有關(guān)章節(jié)． 4。成藥成方 ． 在以上分期治療的同時，亦可酌情配合成藥成方．針對突出癥狀及體征進(jìn)行治療 (1)脅肋脹痛，可選用舒肝丸、逍遙丸、平肝舒絡(luò)丸等。 (2)脘腹?jié)M悶．不思飲食，可選用香砂六君子丸、香砂枳術(shù)丸、越鞠丸、山楂丸．保和丸等。 (3)腹痛腹瀉，肢軟無力．可選用參苓白術(shù)散、人參健脾丸、啟脾丸、附子理中丸、補(bǔ)中益氣丸等。 (4)降酶，恢復(fù)肝功能．辨證偏熱而不甚虛者．可選用肝炎靈、益肝靈、清開靈、雞骨草丸等；偏虛寒者，可選用云芝糖漿、云芝片、云芝肝泰、肝必舒、護(hù)肝片，五味子制劑(五仁醇片、五酯片、五靈丹，健肝靈)等． (5)麝香草酚濁度和絮狀試驗異常。無陰虛內(nèi)熱者．可選用烏雞白鳳丸． (6)肝脾腫大．體質(zhì)較壯實者．可選用大黃廑蟲丸、桂枝茯苓丸、復(fù)方丹參片． (7)抑制肝纖維增生．可選用葫蘆素片、齊墩果酸片． (8)消除腹水：①禹功散(牽牛子120克，小茴香30克．共研細(xì)末．裝膠囊)．每次l 5—3克，吞服．日1--2次。②加味十棗湯(醋制大戟．芫花，甘遂：琥珀、沉香、黑白丑，以上各等分．研末混勻)，每次1．5---3克，用大棗10枚煎湯送眼．③舟車丸(甘遂，芫花、大戟，大黃、黑丑，木香 青皮，陳皮．輕粉，檳榔)，每次0．75—1克。必須注意，對有出血傾向，腹腔感染并發(fā)菌血癥或敗血癥，有重度心臟并發(fā)癥、腹部脹氣嚴(yán)重、重度黃疽、肝功能損害嚴(yán)重，肝臟活動性炎癥者．應(yīng)慎用或禁用攻下逐水。據(jù)筆者經(jīng)驗，此際可用鯉魚赤小豆湯(鯉魚一尾約500克．去鱗甲、腮及內(nèi)臟，赤小豆60克，不放鹽，煮湯至肉爛為度，紗布過濾去渣后服用，1日1次．每次服250毫升左右．連用2—3周)，?？墒盏捷^好效果．’近十年來，有的單位開始使用抽腹水機(jī)，把腹水抽出脫水除鈉，再將蛋白輸回。此法的應(yīng)用避免了用攻逐而傷正的弊端，可使中醫(yī)活血化瘀、健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎的長處更好地得到發(fā)揮． |
|
|
