急性闌尾炎

　　急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，約占外科住院人數(shù)的10—1595．可發(fā)于任何年齡，尤以青壯年為多。據(jù)資料統(tǒng)計，10---40歲發(fā)病者占859b， 5歲以下及50歲以上發(fā)病者較少，20—30歲之間發(fā)病者占總發(fā)病人數(shù)的409b．男性是女性的兩倍。
　　祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有。急性闌尾炎”的病名，但從闌尾炎的發(fā)病部位與臨床癥狀分析．本病可歸屬于中醫(yī)。腸癰”的范疇。
　　[臨床表現(xiàn)]
　　l。腹痛：腹痛是急性闌尾炎最常見的而且是最重要的癥狀，因此辨別腹痛痛勢、性質(zhì)、部位，對診斷急性闌尾炎有著重要意義。典型的腹痛多始于上腹部或臍周圍，為陣發(fā)性疼痛，初起并不劇烈，而是逐漸加重，經(jīng)過數(shù)小時乃至一日，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹闌尾處，這種轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的特點，約70—8095的病人有此典型癥狀，為臨床診斷提供了重要依據(jù)。早期的上腹及臍周圍痛常表現(xiàn)為竄痛不定，多屬于氣滯作痛，病勢進(jìn)一步發(fā)展，腹痛固定于右下腹部，多屬于瘀血作痛。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分型，若為單純性闌尾炎，其痛勢多為持續(xù)性鈍痛或脹痛；若為化膿性或壞死性闌尾炎，其痛勢多為陣發(fā)性劇痛或跳竄；陣發(fā)性絞痛往往是闌尾腔確梗阻；在病變過程中．腹痛突然減輕，多為梗阻減輕或炎癥消退，但也有因壞死或穿孔而痛勢輕者．須結(jié)合其他體征綜合分析。若腹痛已局限于右下腹，后又向周圍擴(kuò)散，多屬闌尾穿孔，病程已發(fā)展到腹膜炎階段。另外，有的醫(yī)家依據(jù)腹痛的位置不同，又有不同的腸癰病名。如天樞穴附近痛的名大腸痛，關(guān)元穴附近作痛的名小腸癰。也有依據(jù)腹痛時出現(xiàn)的不同癥狀來命名的，如腹痛右腿屈而不能伸的名縮腳腸癰：繞臍生瘡的名盤腸癰。
　　2．胃腸癥狀：除腹痛外，惡心、嘔吐也為常見的癥狀，多出現(xiàn)在發(fā)病之初，為腑氣不通，胃氣上逆的結(jié)果。吐物多為食物，一般表現(xiàn)為惡心重，吐物并不多。其次有食欲減退．腹瀉或便秘。食欲減退為脾胃氣滯；腹瀉為濕熱下注：便秘屬內(nèi)熱津傷或熱結(jié)里實證．
　　3．全身癥狀：初期可見頭暈、頭痛、倦怠無力。病情發(fā)展可見發(fā)熱、口干、尿黃、脈數(shù)。若為單純性闌尾炎，體溫可在37。一38。C之間?；撔曰驂乃佬躁@尾炎可在38。一39。C之間：少數(shù)壞疽陸闌尾炎可有寒戰(zhàn)高熱，體溫可高達(dá)40。C以上。
　　4．體征：
　　(1)脈象：初期脈弦或緊；郁而化熱時脈數(shù)；成膿以后，脈洪數(shù)或滑數(shù)。
　　(2)舌苔：初期苔薄白或白膩，舌質(zhì)淡紅；化熱后，舌苔轉(zhuǎn)黃，舌質(zhì)變紅：熱萇時．舌苔焦黃干燥．舌質(zhì)紅絳。
　　(3)壓痛：這是急性闌尾炎最常見而且
　　最重要的體征．按壓部位決定刁‘盲腸和闌尾的位置。一般位于右下腹髂前上棘的內(nèi)側(cè)附近。臨床上常用的有麥?zhǔn)宵c和蘭茲氏點兩種。麥?zhǔn)宵c位于右髂前上棘與臍連線的中、外三分之一界處。蘭茲氏點位于左右髂前上棘連線的右三分之一與中三分之一交界點。實際上壓痛點的準(zhǔn)確解剖位置在診斷上并不十分重要，更重要的是右下腹有一個范圍局限的觸痛點，即使患者自覺腹痛點在上腹部或臍周圍時，體檢時常可發(fā)現(xiàn)右下腹已有局限的壓痛點。在炎癥已擴(kuò)散至闌尾以外時，右下腹觸痛區(qū)范圍也擴(kuò)大，但闌尾部位的壓痛仍最為明顯。但是，由于闌尾的位置，炎癥的輕重、人體耐受能力及體質(zhì)的胖瘦不一一等因素，給觸診帶來一定的困難。例如生理上闌尾的位置異于正常，或闌尾的位置較深，或體質(zhì)過胖，腹部肌肉發(fā)達(dá)不易觸及，或因老年人對壓痛不敏感，皆影響壓痛的診斷，在這種情況下．可采用以下幾種方法，予以參照。
　　①反跳痛：吊手指在闌尾處漸次重壓，然后迅速抬手放松．若病人感到該區(qū)腹內(nèi)劇烈疼痛，即為反跳痛陽性．表明炎證已累及壁層腹膜受刺激的一種表現(xiàn)．
　?、傺蠹〈碳ふ骱脱蠹≡囼灒?、當(dāng)闌尾炎癥波及腰大肌時．常使右側(cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，即所謂縮腳腸癰：病員取左側(cè)臥位．將其右下肢向后方過度伸展時，引起右下腹疼痛，多見于盲腸后位閘尾炎。
　?、坶]孔肌試驗：病人乎臥，右腿廂曲并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，如能引起腹痛加劇，表示盆腔位闌尾炎。
　?、苤蹦c檢查：當(dāng)闌尾位置較低，位于鹽腔時，直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸前壁右側(cè)有觸痛。
　?、菝つc逆行充氣法：用左手按壓右下腹，右手逆行擠壓結(jié)腸，呈現(xiàn)右下腹疼痛為試驗陽性。提示闌尾有炎證。
　　(4)腹肌緊張：因壁層腹膜受到刺激則腹壁肌肉反射性收縮而致腹肌緊張。這是一種身體的防御反射．70 %的單純性急性闌尾炎患者有腹肌緊張體征。但在炎證尚未達(dá)到闌尾漿膜表面時，多無腹肌緊張。明顯的腹肌緊張多由于炎癥已擴(kuò)散到闌尾范圍以外．多見于壞死或已穿孔的化膿性闌尾炎。老年人、多產(chǎn)婦、身體肥胖者，因腹壁肌肉松弛或薄弱，肌肉緊張不易發(fā)現(xiàn)。觸覺過敏者多見廣年輕婦女或小兒．容易出現(xiàn)假陸腹肌緊張．因此有時需要反復(fù)檢查，才能確定診斷。
　　(5)經(jīng)穴觸診：60一80％的病人．在足三里和闌尾穴上有壓痛點，左右側(cè)都可出現(xiàn)，但以右側(cè)為多。
　　(6)皮膚感覺過敏：急性闌尾炎時，右下腹可出現(xiàn)皮膚感覺過敏區(qū)．該區(qū)位于10、11、12脊神經(jīng)分布的范圍內(nèi)，是一種內(nèi)臟軀干神經(jīng)反射的表現(xiàn)。在闌尾穿孔或壞死后，過敏現(xiàn)象消失。
　　[診斷要點]
　　①轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀；
　?、诰窒扌燥@著觸痛(右下腹反跳痛．壓痛)：
　　③體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增高．中性白細(xì)胞增多。約有70％患者白細(xì)胞計數(shù)在l一2萬之間，約有10%患者白細(xì)胞在1萬左右。故白細(xì)胞計數(shù)不高者，也不能輕易否定診斷。
　　[病機(jī)分析]
　　急件闌尾炎，是由于致病因素的作用，導(dǎo)致腸道傳化失司．氣機(jī)痞塞，瘀血停聚，糟粕積滯所致。初期為氣機(jī)痞塞，胃腸結(jié)滯，氣血凝聚，腸絡(luò)不通，屬腸腑瘀滯。繼則瘀久化熱，熱蘊(yùn)腸中，繼而腐膿，為胃腸濕熱或?qū)崯?。甚則熱毒熾盛．癰膿潰破，屬腸癰熱毒。病變過程中，氣滯、血瘀、熱毒又互相影響．互相轉(zhuǎn)化。腹痛為氣血結(jié)聚．不通則痛；嘔吐惡心為腑氣不降，胃氣上逆：腹瀉為濕熱下注，迫于大腸；便秘為熱盛津傷，腸燥津枯．總之，本病病位在腸腑，恢復(fù)期或轉(zhuǎn)慢性期，可影響脾胃；早期多屬里，熱，實證；但在重癥或轉(zhuǎn)為慢性時，常呈虛實夾雜證。本病濕熱期．熱邪很容易化燥，進(jìn)而傷陰，致病期纏綿．病程中，若邪盛正虛．常可導(dǎo)致種種變證：熱毒蘊(yùn)結(jié)，呈腑實證：瘀熱相結(jié)，右少腹出現(xiàn)瘀塊；濕熱下注，形成內(nèi)癰；邪熱內(nèi)陷．不能夕卜達(dá)，則現(xiàn)熱厥證，甚則亡陰亡陽：偶因濕熱相搏．而出現(xiàn)黃疸，肝癰者。
　　[辨證論治]　　　使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。

　　急性闌尾炎的辨證，大抵分為三期．即瘀滯期(即初期，膿將成而未成)；蘊(yùn)熱期(即釀膿期，此期膿己成)：毒熱期(癰膿已潰)。
　　1．瘀滯期
　　轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇，伴有脘腹脹悶、惡心、暖氣、納呆、便秘，小便清或黃。右下腹有壓痛或反跳痛，闌尾穴壓痛明顯，腹皮微急．有時可們及局限，＼號腫塊，體溫38。C以下．血細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿?。舌質(zhì)正常，苔薄白或黃。脈遲緊或弦數(shù)．
　　此期熱象不顯著，主要表現(xiàn)為氣滯血瘀的征象，在辨證中應(yīng)分辨氣滯或血瘀的輕重．方能作出正確的診斷。此期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的單純性急性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎或闌尾周圍膿腫炎證消散的后期。
　　治宜通里攻下，行氣活血，輔以清熱解毒。方用闌尾化瘀湯加減(南開醫(yī)院方)：生大黃、川棟子、延胡、木香、桃仁、丹皮、銀花、蒲公共、生甘草。氣滯加烏藥。陳皮：血瘀重加丹參、紅藤。
　　2．蘊(yùn)熱期
　　腹痛及右下腹痛加劇，少腹硬滿，按之內(nèi)痛。或可捫及壓痛的腫塊。壯熱不退，惡心嘔吐、納呆。便秘或腹瀉，小溲短赤，舌苔黃厚膩，脈洪數(shù)。
　　此期是在氣滯血瘀期的基礎(chǔ)上內(nèi)蘊(yùn)郁熱．熱勝肉腐為膿。但應(yīng)分清濕與熱的輕重．不可將濕熱與實熱混淆。這一期相當(dāng)于急性化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫的早期．
　　治宜通里攻下，清熱除濕．佐以行氣活血。方用闌尾清化湯加減(南開醫(yī)院方)：生大黃，丹皮、桃仁、銀花。蒲公英、赤芍、生苡米、川楝子，生甘草。實熱重加黃連，黃芩、黃柏。濕熱重加藿香、佩蘭、白蔻。
　　3。毒熱期
　　腹痛劇烈．彌漫全腹(腹膜刺激征)。腹皮硬(腹肌緊張)，手不可近，心下硬滿，腹脹，壯熱自汗．大便秘結(jié)．小便澀滯若淋．脈弦數(shù)或滑數(shù)．舌苔焦黃或黃膩，舌質(zhì)絳紅或舌尖紅。
　　此期為熱邪熾盛期．癰膿雖潰．但壯熱不減，化燥傷陰，常可引發(fā)腸結(jié)(腸梗阻)、熱厥(感染性休克)，應(yīng)予警惕。這一期相當(dāng)于壞疽性闌尾炎及闌尾炎穿孔并發(fā)腹膜炎。
　　治宜通里攻下，清熱解毒，佐以行氣涼血。方用闌尾清解湯(南開醫(yī)院方)加減：生大黃，銀花、蒲公英、敗醬草、冬瓜皮、丹皮、生苡米、川棟子、生甘草。熱毒傷陰者，加鮮生地、玄參、天花粉：陰損及陽者，酌加熟附片，干姜；嘔吐不食者加黃連、半夏；小便不利者加車前子：腹脹者加川樸。
　　對急性闌尾炎的治療，自采用中西醫(yī)結(jié)合治療以來，不僅使患者縮短治療期，少受痛苦，還積累了不少的治療經(jīng)驗?？偟闹v，對急性闌尾炎的治療分兩種。一為手術(shù)治療，一為非手術(shù)治療。上述是非手術(shù)治療，．適用于急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、慢性闌尾炎急性發(fā)作等．
　　4。外治法
　　(1)如意金黃散(成藥)；用酒、醋或麻油調(diào)敷，每日一次。本方清熱力強(qiáng)，常用于癥見紅腫熱痛的腸癰。
　　(2)大蒜芒硝大黃方：將搗就的蒜泥，作成厚2—3厘米、直徑4—5厘米的藥餅，外敷右少腹：外敷前局部皮膚先涂一層凡士林(或凡士林紗布)，以保護(hù)皮膚。一般在敷藥后半小時至1小時后，病人感到局部灼熱疼痛，逐步加重，腹中氣體竄動，續(xù)有頻頻矢氣。2小時后更換，外敷大黃醋糊劑8—12小時。一般至lO小時左右，癥狀明顯減輕．本方通用于腸腑瘀滯證。 (朱仁康經(jīng)驗)

　　(3)針灸療法：
體針：取足三里、闌)己穴，阿是穴。嘔吐加內(nèi)關(guān)：腹脹加大橫、天樞；高熱加曲池。耳針：取穴闌尾。交感、神門、大腸．選以上穴位2—3個．強(qiáng)刺激．留針30分鐘，每日兩次．
　　在非手術(shù)治療的過程中，應(yīng)注意以下幾點：治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，注意腹痛、腹脹，熱象、二便、體征、舌苔， 脈象變化。一般在服藥后，隨著大便的通暢，腹痛應(yīng)當(dāng)減輕，表明病情好轉(zhuǎn)；若腹痛加劇或范圍擴(kuò)大．說明病情在繼續(xù)發(fā)展或惡化。右下腹的壓痛、反跳痛及腹肌緊張的程度和范圍，也是預(yù)測病情好轉(zhuǎn)的重要方面。一般病情好轉(zhuǎn)，則壓痛 反跳痛、腹肌緊張等都應(yīng)減輕，反之增重。他如體溫。脈象，舌質(zhì)、舌苔．二便，白細(xì)胞計數(shù)的改變也反映了病情的進(jìn)退．在治療也應(yīng)密切注意觀察．
　　 另外，在治療的過程中，或由于病人不配合，或因醫(yī)生用藥不及時．錯過良機(jī)，或因病變過程中邪熱熾盛，正氣虛損，或因兼有其它疾病，或因其它因素，而致病情變化．變生他病。對于這些變證，應(yīng)針對其體病情，采用相應(yīng)的治療措施。必須手術(shù)治療的病人．也要及時作出判斷，以免延誤病機(jī)．
　　慢性闌尾炎
　　慢性闌尾炎，是在急性闌尾炎非手術(shù)治療或自行痊愈后，闌尾急性炎癥雖然消退．但可能留下一些變化，如闌尾壁纖組織增多、管腔部分狹窄或閉合，闌尾周圍粘連等，使炎癥未能完全消失．使急性轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，或可促使急性炎癥的多次復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為．急性闌尾炎病的后期，雖經(jīng)治療而病勢消退，但因病程纏綿，正氣損傷．余邪未盡，正虛邪戀，氣滯血瘀而致。證見右下腹痛，多是輕度疼痛或持續(xù)性隱痛，常因劇烈運(yùn)動、過久行走、擔(dān)負(fù)重物或飲食不慎而引起或加重。常伴有上腹部不適，反酸、腹脹、便秘或排便次數(shù)增多等癥狀。追溯病史．有急性闌尾炎非手術(shù)治療病史。
　　慢性闌尾炎的治療，一般多在辨病用藥的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證用藥，辨病用藥以調(diào)暢氣血為主，佐以清熱解毒，常用藥如柴胡、枳殼、赤芍、白芍，當(dāng)歸、川芎、苡仁、醋炒延胡索、蒲公英、石菖蒲、炒靈脂、川楝子、甘草。辨證用藥則多在此基礎(chǔ)上兼顧其陰陽盛衰，寒熱偏重．氣虛者加黃芪，虛甚者加人參(或黨參)，陽虛加制附片，肉桂，血虛者加熟地，飲食積滯加木香、焦三仙，大便干結(jié)加酒炒大黃，如此等等．務(wù)使攻不傷正，補(bǔ)不礙邪，而逐漸緩解．如治療效果不佳，或反復(fù)發(fā)作者．可考慮手術(shù)治療。