絕經(jīng)前后諸證

　　部分婦女在絕經(jīng)前后(45—55歲)，出現(xiàn)一些與絕經(jīng)有關(guān)的證候，如眩暈耳鳴，烘熱汗出，心悸失眠，煩躁易怒，潮熱；或面目、下肢浮腫，納呆，便溏；或月經(jīng)紊亂，情志不寧等等，可持續(xù)3—5年，稱“更年期綜合征”，亦稱“絕經(jīng)前后諸證”或“經(jīng)斷前后諸證”．絕經(jīng)表示月經(jīng)的最后完全停止，故絕經(jīng)只能在自然停經(jīng)12個(gè)月以后才能確定．絕經(jīng)前多指絕經(jīng)以前1一2年的時(shí)間，絕經(jīng)后是指緊接絕經(jīng)后的一個(gè)時(shí)期．更年期包括接近絕經(jīng)前的一段時(shí)期和至少包括絕經(jīng)以后的第1年，包括雙側(cè)卵巢切除或放射治療后，雙側(cè)卵巢功能衰竭者。
　　本病在古代醫(yī)籍無單獨(dú)記載，但其癥狀常散見在“年老血崩”“年老經(jīng)斷復(fù)來”“臟躁”“百合病”等病證中，該病臨床并不罕見，于60年代開始，在教材中就有討論，現(xiàn)代婦科專著如《哈荔田婦科醫(yī)案醫(yī)話選》、《裘笑梅婦科臨床經(jīng)驗(yàn)選》、《百靈婦科》等均有專篇論述。
　　(主要病機(jī)]
　　婦女在絕經(jīng)前后，機(jī)體由陰陽均衡向衰退的老年過渡，隨著腎氣日衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧虛，精血日趨不足，腎陰陽易于失和，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，多數(shù)婦女通過臟腑之間的調(diào)節(jié)，能順利渡過這段時(shí)期，部分婦女由于體質(zhì)較弱，以及產(chǎn)育、疾病、營養(yǎng)、勞逸、社會(huì)環(huán)境、精神等因素的影響，不能自身調(diào)節(jié)，而出現(xiàn)一系列臟腑功能紊亂。其致病機(jī)制主要為腎虛．婦女49歲左右，腎氣漸衰，沖任虧損，天癸將絕，精氣不足，陰陽失去平衡，故出現(xiàn)腎陰不足，陽失潛藏：或腎陽虛衰，經(jīng)脈失其溫養(yǎng)等陰陽失調(diào)的現(xiàn)象，從而影響臟腑功能，以致出現(xiàn)種種功能失常癥狀。
　　故腎虛為該病之本。肝腎同源，腎陰虧虛，水不涵木，則表現(xiàn)為陰虛陽亢之象；腎陽虛，命火衰，脾土失煦，則出現(xiàn)脾腎陽虛之候．腎精不足，心陰虛而心陽亢，可致心腎不交。此外，尚有肝氣郁結(jié)、心脾兩虛導(dǎo)致氣血失調(diào)，影響沖任，而出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證者。
　　現(xiàn)代研究表明：更年期的實(shí)際變化包括兩方面：一是卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平降落所直接產(chǎn)生的影響；另一方面也有機(jī)體老化的變化，二者交織在一起，神經(jīng)內(nèi)分泌功能不穩(wěn)定的綜合征群，為更年期的突出表現(xiàn)。主要與性激素水平的下降有關(guān)。
　　(診斷與鑒別診斷]
　　1．診斷要點(diǎn)
　　(1)臨床表現(xiàn)；臨床癥狀可表現(xiàn)為以下三方面：①月經(jīng)周期的改變：月經(jīng)紊亂，或量多、血崩、或推遲、稀發(fā)、閉經(jīng)。②血管舒縮癥狀：烘熱汗出，眩暈，心悸等。③精神神經(jīng)癥狀：情緒易激動(dòng)，抑郁、憂慮、失眠、甚或情志異常。
　　絕經(jīng)期雖多在49歲左右，亦有因素體腎虛，天癸早竭，于40歲前即出現(xiàn)經(jīng)斷前后諸證者，即西醫(yī)所謂“卵巢功能早衰”，臨床當(dāng)注意慎勿妄用攻伐。
　　(2)檢查：絕經(jīng)年齡為癥瘕、癌腫的多發(fā)時(shí)間，月經(jīng)過多、崩漏、或經(jīng)斷復(fù)來當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化檢查以排除腫瘤，或其他器質(zhì)性病變。
　　2。鑒別診斷 某些內(nèi)科疾病如眩暈、心悸、水腫等臨床表現(xiàn)和本病相似。但本病多伴有月經(jīng)紊亂，且發(fā)病年齡在絕經(jīng)前后。
　　(因、證、辨、治]
　　婦女由生育期向老年過渡階段，因腎氣漸虛，天癸竭，沖任二脈衰少所出現(xiàn)的一系列癥狀，其機(jī)制為陰陽偏虛，或心腎不交，或心脾兩虛，或情懷不暢而肝郁。治療重在滋腎補(bǔ)腎，并根據(jù)有關(guān)臟腑病證予以調(diào)節(jié)。用藥不可肆意攻伐，過用辛燥苦寒之品，以免動(dòng)津傷陰，犯虛虛之戒。
　　1．腎陰虛證
　　病因病機(jī)經(jīng)孕產(chǎn)乳，耗傷精血，天癸漸竭，陰精不復(fù)，腎陰日虛，腰府腦髓肌膚失養(yǎng)，沖任衰虛而出現(xiàn)月經(jīng)異常等腎陰不足之候．肝腎同源，腎水枯涸，肝血不充，肝木失養(yǎng)，肝陽上亢，則情志不暢，煩躁易怒，脅痛口苦．主要證候 絕經(jīng)前后婦女，烘熱汗出，潮熱面紅，五心煩熱，頭暈耳鳴，記憶力下降，皮膚感覺異常，麻木刺癢；或陰部干澀，瘙癢，小便黃，大便燥結(jié)；或月經(jīng)先期，量少，或周期紊亂，崩漏淋漓。舌紅，少苔，脈細(xì)或沉弦細(xì)。辨證依據(jù)進(jìn)入絕經(jīng)前后的婦女；烘熱汗出，頭暈耳鳴；舌紅，少苔，脈沉細(xì)數(shù)。
　　治法　滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽。
　　方藥 一貫煎(見“經(jīng)行乳房脹痛”節(jié))加山萸肉，龜板。
　　2．腎陽虛證
　　病因病機(jī) 接近絕經(jīng)時(shí)期，腎氣漸衰．若素體陽虛，若過服寒涼或房室所傷，致腎陽疲憊，則虛寒內(nèi)盛，臟腑失于溫養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)腰腹冷痛，沖任失攝，脾失健運(yùn)，膀胱氣化無力等癥。
　　主要證候 絕經(jīng)前后，面色晦黯，精神萎靡，形寒肢冷，腰腹冷痛，浮腫便溏，小便清長，夜尿增多，月經(jīng)紊亂，或崩中漏下，帶下清稀而量多。舌淡，苔白，脈沉遲弱．
　　辨證依據(jù) 絕經(jīng)期婦女；月經(jīng)紊亂，面晦神疲，形冷腹痛，浮腫，小便清長；舌淡，苔白，脈沉遲弱。
　　治法 溫腎壯陽。
　　方藥 右歸丸(見“崩漏”節(jié))：熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、制附子。
　　3．腎陰陽兩虛證
　　病因病機(jī) 腎精虧乏，天癸竭，腎氣不充，或陰損及陽，陽損及陰，以致腎陰陽兩虛，則諸證錯(cuò)雜并見．
　　主要證候 年屆七七之期，頭昏目眩，耳鳴，腰酸，乏力，四肢欠溫，時(shí)或怕冷，時(shí)或烘熱，自汗、盜汗。舌淡，苔薄白，脈沉弦細(xì)。
　　辨證依據(jù) 年屆絕經(jīng)期；頭昏耳鳴，腰酸乏力，四末不溫，怕冷，時(shí)而烘熱汗出；舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
　　治法 溫陽壯水，益養(yǎng)沖任。
　　方藥　左歸丸(見“崩漏”節(jié)，熟地、山藥、山茱萸、枸杞、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子)合二仙湯(《中藥方劑臨床手冊(cè)》仙茅、仙靈脾、巴戟、黃柏、知母、當(dāng)歸)。
　　4．腎虛血瘀證
　　病因病機(jī) 絕經(jīng)前后天癸將竭、腎氣漸衰，沖任胞宮功能減退，氣機(jī)不暢，經(jīng)血行而不達(dá)，久而成瘀，而出現(xiàn)少腹作痛、月事紊亂、量少淋瀝，色暗有塊等候。
　　主要證候 絕經(jīng)前后、小腹作痛、或有癥瘕病史、烘熱汗出、月事紊亂、量少淋瀝、色暗有塊、舌紫暗、脈澀。
　　辨證依據(jù) 絕經(jīng)前后，或癥瘕病史；少腹痛、月事紊亂、色暗有塊；舌紫暗、脈澀。
　　治法 補(bǔ)腎活血化瘀
　　方藥 血府逐瘀湯(見“經(jīng)行發(fā)熱”節(jié))合二仙湯。
　　5．心腎不交證
　　病因病機(jī) 年屆七七，天癸漸竭，腎陰日漸虧損，精血不足，心陰亦虛，腎水不足，不能上濟(jì)心火，心火上炎，水不濟(jì)火，而成心腎不交證．
　　主要證候絕經(jīng)前后，心悸怔忡，心煩不寧，失眠多夢(mèng)，腰膝疲軟，精神思想緩散或思維不連貫，或如癡似呆，可伴月經(jīng)紊亂．舌紅，苔少，脈沉弦細(xì)或細(xì)數(shù)。
　　辨證依據(jù) 發(fā)病年齡多在45~55歲；月經(jīng)由規(guī)律漸變?yōu)槲蓙y，而漸斷絕，腰膝酸軟，失眠健忘，心悸怔忡；舌紅，苔少，脈沉弦細(xì)。
　　治法 滋陰降火，補(bǔ)腎寧心。
　　方藥 坎離既濟(jì)(《沈氏尊生書》)：當(dāng)歸、熟地、生地、山茱萸、牛膝、麥冬、天門冬、白芍、山藥、五味子、龜板、知母、黃柏。
　　6．腎虛肝郁證
　　病因病機(jī) 素性內(nèi)向，或因家庭、工作、精神負(fù)擔(dān)過重，或自悲老之將至，情懷抑郁，氣郁血結(jié)，疏泄不利，郁久化火，氣火亢盛而致。
　　主要證候 絕經(jīng)前后，精神抑郁，悶悶不樂，胸悶嘆息，脅腹脹痛，多愁易怒，失眠多夢(mèng)，或月經(jīng)紊亂，大便時(shí)干時(shí)溏。舌紅，苔薄白或薄黃或黃膩，脈沉弦或弦數(shù)。
　　辨證依據(jù) 絕經(jīng)前后婦女有精神刺激或創(chuàng)傷病史；精神抑郁，胸悶嘆息，多愁易怒，烘熱汗出，心煩狂躁；舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)．
　　治法 滋腎疏肝解郁。
　　 方藥 定經(jīng)湯(見“月經(jīng)先后無定期”節(jié))。
　　(多種療法)
　　1．效驗(yàn)方 樂更年(《中醫(yī)婦科驗(yàn)方選》)：夜交藤、棗仁、茯神、龍齒、谷麥芽、菖蒲、合歡皮、紫貝齒、橘皮絡(luò)、當(dāng)歸、甘草、磁石、浮小麥、炒白芍．
　　2．中成藥
　　(1)歡樂寧糖漿(《中醫(yī)婦科驗(yàn)方選》何子淮)
　　功用；益氣養(yǎng)血安神．
　　適用證：心腎不交型更年期綜合征．
　　(2)坤寶丸(北京市中醫(yī)院驗(yàn)方)
　　功用：滋陰潛陽。
　　適用證：腎陰虛型更年期綜合征。
　　3．食療方
　　(1)酸棗粥(《百病飲食自療》)。酸棗仁30g，粳米60g．
　　(2)淮小麥飲(《食物中藥與驗(yàn)方》)：淮小麥30g，紅棗6個(gè)，甘草6g，桂圓肉5個(gè)。
　　(中西醫(yī)應(yīng)急治療]
　　1。一般治療 安定(地西泮)2．5—5mg，每晚睡前服，配合服用維生素B。、谷維素、金施爾康等。
　　2．雌激素治療 絕經(jīng)前后的婦女確實(shí)因雌激素水平低落而產(chǎn)生明顯的神經(jīng)血管舒縮性綜合癥狀，影響其生活和工作時(shí)，可進(jìn)行雌激素補(bǔ)充治療。能緩解癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松，但用時(shí)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：
　　(1)嚴(yán)格控制用藥指征，即確因雌激素水平低下，癥狀嚴(yán)重，經(jīng)一般治療無效。
　　(2)應(yīng)用能控制癥狀的最小有效劑量，并以間斷用藥為宜，癥狀緩解后可逐漸減量以至停藥。注意隨訪，切忌盲目長期用藥。
　　(3)凡肝、腎功能不良者，或患有乳房，子宮卵巢腫瘤等患者均不宜服用。常用藥物；
　　　　(1)炔雌醇：0．105mg，每日1次，連用3周，停1周。
　　　　(2)倍美力：0。625mg，每日1次，連用3周，停1周．
　　　　(3)利維愛；2．5mg，每日1次，連用3周，停1周．
　　(4)外用：婦舒寧貼片、倍美力軟膏。
　　(預(yù)防及護(hù)理]
　　l。宣教更年期生理衛(wèi)生知識(shí)，解除心理障礙和精神負(fù)擔(dān)。
　　2．工作勞逸適度，避免精神過度緊張和精神刺激．
　　3．堅(jiān)持體育鍛煉，選擇散步、氣功、太極拳等調(diào)整神經(jīng)功能，改善睡眠．
　　4．改善飲食結(jié)構(gòu)，增加蛋白質(zhì)，維生素、鈣等的攝人，減緩骨質(zhì)疏松。少食辛辣及高脂、高糖食物．
　　(療效判斷標(biāo)推)
　　1．治 愈 眩暈耳鳴：烘熱汗出等癥消失。
　　2。好 轉(zhuǎn) 癥狀改善．
　　3．未 愈 經(jīng)系統(tǒng)治療后，諸癥如前。
　　(現(xiàn)代研究報(bào)道)
　　近年來，國內(nèi)許多學(xué)者根據(jù)更年期綜合征的病因與發(fā)病特點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)藥之特長，以多種途徑、多種治法進(jìn)行觀察和研究，取得了較好療效。
　　羅元愷將本病分為腎陰虛、陰陽兩虛二型，分別給予更年l號(hào)丸(生地、首烏、枸杞子、雞血藤、珍珠層粉、仙靈脾等)和更年2號(hào)丸(上方熟地易生地，加大仙靈脾量)，共治119例，每次10g，日服3次，療程2個(gè)月，結(jié)果治療組療效顯著高于安慰劑對(duì)照組。
　　劉慶思用口服液(主要由補(bǔ)骨脂、淫羊藿等組成)治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，發(fā)現(xiàn)骨康口服液具有提高骨礦含量，改善骨生物力學(xué)，降低骨轉(zhuǎn)化率，對(duì)骨骼有雙重作用．所以，中醫(yī)藥在防治骨質(zhì)疏松癥方面有較大的潛力與優(yōu)勢(shì)。
　　孫麗珍用地黃湯加味治療本病，32例更年期綜合征患者口服地黃湯加味2個(gè)月后，臨床癥狀明顯改善，Kupperman評(píng)分治療前為26．58士8。96(X土s)，服藥2個(gè)月后下降至13．57士6。治療前血清FSH和LH值分別為46．76士工4．26U／L及47。21士工5。31U／L，治療后血清FSH和LH值分別為34．49士12．56U／L，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0．05。治療后尿Ca／Cr比值下降，服藥前為0．11士0．05，藥后為0．082士0。03，P<O．05。
 經(jīng)斷前后證候 ．
(多種療法)
1．效驗(yàn)方 樂更年(《中醫(yī)婦科驗(yàn)方選》)：夜交藤、棗仁、茯神、龍齒、谷麥芽、菖蒲、合歡皮、紫貝齒、橘皮絡(luò)、當(dāng)歸、甘草、磁石、浮小麥、炒白芍．
2．中成藥
(1)歡樂寧糖漿(《中醫(yī)婦科驗(yàn)方選》何子淮)
功用；益氣養(yǎng)血安神．
適用證：心腎不交型更年期綜合征．
(2)坤寶丸(北京市中醫(yī)院驗(yàn)方)
功用：滋陰潛陽。
適用證：腎陰虛型更年期綜合征。
3．食療方
(1)酸棗粥(《百病飲食自療》)。酸棗仁30g，粳米60g．
(2)淮小麥飲(《食物中藥與驗(yàn)方》)：淮小麥30g，紅棗6個(gè)，甘草6g，桂圓肉5個(gè)。
(中西醫(yī)應(yīng)急治療]
1。一般治療 安定(地西泮)2．5—5mg，每晚睡前服，配合服用維生素B。、谷維素、金施爾康等。
2．雌激素治療 絕經(jīng)前后的婦女確實(shí)因雌激素水平低落而產(chǎn)生明顯的神經(jīng)血管舒縮性綜合癥狀，影響其生活和工作時(shí)，可進(jìn)行雌激素補(bǔ)充治療。能緩解癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松，但用時(shí)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：
(1)嚴(yán)格控制用藥指征，即確因雌激素水平低下，癥狀嚴(yán)重，經(jīng)一般治療無效。
(2)應(yīng)用能控制癥狀的最小有效劑量，并以間斷用藥為宜，癥狀緩解后可逐漸減量以至停藥。注意隨訪，切忌盲目長期用藥。
(3)凡肝、腎功能不良者，或患有乳房，子宮卵巢腫瘤等患者均不宜服用。常用藥物；
(1)炔雌醇：0．105mg，每日1次，連用3周，停1周。
(2)倍美力：0。625mg，每日1次，連用3周，停1周．
(3)利維愛；2．5mg，每日1次，連用3周，停1周．
(4)外用：婦舒寧貼片、倍美力軟膏。
　(預(yù)防及護(hù)理]