筋    瘤
    筋瘤是指發(fā)生于筋脈的腫塊性疾?。鹅`樞．刺節(jié)真邪}篇稱本病為“筋溜”，說它
是一種“筋屈不能伸”的疾病，這大致相當(dāng)于西醫(yī)的腱鞘囊腫、腱鞘結(jié)核等疾病?！锻饪?BR>正宗。癭瘤論》說筋瘤癥狀為“色紫壘壘，青筋盤曲，結(jié)若蚯蚓”，這實(shí)際是描述下肢靜
脈曲張的癥狀。
    古文獻(xiàn)根據(jù)肝主筋的理論，認(rèn)為本病與肝氣郁結(jié)和肝火有關(guān)，而用舒肝清肝方法治
療?，F(xiàn)代中醫(yī)尚認(rèn)為腱鞘疾病還與寒痰濕邪有關(guān)，而下肢靜脈曲張尚可由于中氣下陷所
致。在治療除內(nèi)服中藥及手術(shù)療法外，還創(chuàng)造了注射療法、封閉療法等。
    [病因病機(jī)]
    衛(wèi)  肝郁化火  肝藏血，肝主筋；筋脈依賴于肝血的柔養(yǎng)，則屈伸功能和運(yùn)行氣血功
能正常．因郁怒傷肝，化火灼傷陰血，筋脈失其柔養(yǎng)，而血燥筋攣，氣滯痰結(jié)和瘀血阻
滯而成筋瘤。
    2  寒濕凝滯  素體衛(wèi)陽(yáng)不足，易感寒濕之邪，致使?fàn)I衛(wèi)不和，寒濕之邪結(jié)于筋脈，
寒痰濕邪與瘀血互結(jié)而成本?。?BR>    3  中氣下陷  素體脾胃虛弱或因肝郁克脾，使脾胃升降失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)障礙，脾虛
失于固攝和統(tǒng)攝，濕濁之氣下陷于小腿，致局部筋脈弛緩、氣血瘀滯而發(fā)筋瘤。
    (辨病)
    1臨床表現(xiàn)
    1．1  腱鞘囊腫  可發(fā)生在任何年齡，女性較男性多見。好發(fā)于腕關(guān)節(jié)周圍、足背及
膝關(guān)節(jié)附近，尤其以腕背處多見。在腕關(guān)節(jié)周圍者多在伸指總肌腱附近，或伸指總肌腱
與伸拇長(zhǎng)肌腱之間，也見于肱橈肌與橈側(cè)屈腕肌之間。腫物緩慢發(fā)生或偶爾發(fā)現(xiàn)，很少
有疼痛，大小不定，由豌豆大小至乒乓球大小不等，多為半球形，在腱膜內(nèi)者可呈不規(guī)
則的球狀。囊腫光滑，無壓痛但有脹感不適，有時(shí)柔軟，有囊性感。發(fā)生在掌指關(guān)節(jié)掌
側(cè)面的腱鞘囊腫，一般較小，常在按壓或握物時(shí)有疼痛，呈軟骨樣硬度。
    1。2  腱鞘結(jié)核  是結(jié)核病的繼發(fā)性病變。局部主要表現(xiàn)是腫脹疼痛．起病緩慢，病
期較長(zhǎng)，可達(dá)20年。腫脹沿腱鞘行走，形態(tài)與范圍與受累的腱鞘密切相關(guān)．可呈條狀。
如果病變穿破腱鞘，則可有流膿、潰瘍，或形成竇道。早期疼痛較輕，如發(fā)生混合感染
則疼痛加重，可有不同程度功能受限。局部可有捻發(fā)樣摩擦音和壓迫癥狀。
    1．3  下肢靜脈曲張  可以看見靜脈擴(kuò)張淤血，表皮呈青藍(lán)色，青筋壘壘，盤曲成團(tuán)，
如蚯蚓聚結(jié)．質(zhì)地柔軟或因發(fā)炎后而結(jié)硬。每至下午自感患肢沉重作脹。如碰破曲張的
靜脈，流出大量的瘀血，經(jīng)壓迫后結(jié)扎后方能止血。病程長(zhǎng)者，可有皮膚萎縮，顏色褐
黑，可伴發(fā)墜積性皮炎或慢性潰瘍。
    2  診斷要點(diǎn)

    2。1  腱鞘囊腫
    2。1．1  手足掌指趾關(guān)節(jié)，腕、踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)等處有隆起性囊腫。
    2．1。2  穿刺可抽出膠狀透明粘液。
    2。2  腱鞘結(jié)核
    2。2．1  腫脹沿腱鞘行走而呈條狀伴疼痛。
    2．2．2  可伴有結(jié)核病中毒癥狀。
    2。2．3  腫處可有捻發(fā)音和壓迫癥狀．
    2．3  下肢靜脈曲張
    2．3。l  根據(jù)外觀表現(xiàn)診斷。    ．
    2．3．2  大隱靜脈和交通靜脈辦膜功能試驗(yàn)  患者平臥，高抬患肢使靜脈血回流排
空，以后在大腿根部上一個(gè)止血帶，不能過緊，以能阻斷淺靜脈血流為度。讓患者站起
來，則原有曲張的靜脈較空，但放開止血帶后，下肢靜脈立即充滿，表示大隱靜脈辦膜
機(jī)能不全。再讓患者平臥，高抬患肢，上止血帶后讓患者站立，而止血帶不放松。大隱
靜脈在30秒內(nèi)出現(xiàn)曲張充盈，表示交通靜脈辦機(jī)能不全．
    2。3．3  小隱靜脈功能試驗(yàn)  同上法，上好止血帶后，同時(shí)用拇指在胭窩內(nèi)壓迫小隱
靜脈的上端，讓患者站起來，不放開止血帶，而去除拇指壓迫，小腿下部靜脈立即充盈，
則表示小隱靜脈辦膜機(jī)能不全。
    2．3。4  交通靜脈辦功能試驗(yàn)  同大隱靜脈和交通靜脈膜功能試驗(yàn)，上好止血帶，壓
好拇指，讓患者站起，不除去止血帶，亦不除去拇指壓迫，而小腿靜脈血在35秒內(nèi)充盈，
則表示深淺靜脈交通支內(nèi)辦膜機(jī)能不全。
    2．3．5  下肢深靜脈暢通試驗(yàn)  讓患者站立，上好大腿根部止血帶，再讓患者平臥，
平伸屈膝關(guān)節(jié)20~30次。觀察靜脈曲張充盈情況，若消失或大減輕，則表示下肢深靜脈
血流暢通．若靜脈曲張更明顯，則表示深靜脈有梗阻，此時(shí)不論采用注射療法或外科手
術(shù)療法，結(jié)果皆不佳．
  3  鑒別診斷
  3。1  腱鞘囊腫與腱鞘結(jié)核應(yīng)與下列疾病鑒別
  3．1．1  橈側(cè)莖突部狹窄性腱鞘炎  病人主訴腕部疼痛，有的能明確指出痛在橈骨莖
突處，此種疼痛為慢性進(jìn)行性，日益加重，甚者可影響睡眠。疼痛可放散至全手、肘部
及肩部。拇指顯著無力，以致失去功用，病人自訴拇指及腕部運(yùn)動(dòng)障礙。檢查可見橈骨
莖突處有輕度腫脹，少數(shù)無腫脹，皮下可觸及一小豆大軟骨樣硬變之腫物，壓痛。
    3．1。2  屈指肌腱狹窄性腱鞘炎  本病又名彈響指。在掌指關(guān)節(jié)之掌側(cè)，拇指平拇指
根橫紋，其他手指平指根橫紋的近側(cè)1．5cm處，可捫及肥厚的腱鞘，壓痛，或可摸到豆
樣大小結(jié)節(jié)。
    3．1．3  前臂橈側(cè)肌腱周圍炎  多見手工勞動(dòng)者，為前臂遠(yuǎn)端橈側(cè)有斜條樣腫脹，疼
痛及壓痛，活動(dòng)手腕與拇指時(shí)腫脹處可以出現(xiàn)非常明顯的摩擦音，似捻發(fā)音。
  3．2  下肢靜脈曲張應(yīng)與下列疾病鑒別
  3．2。工  先天性靜脈瘺  ①多發(fā)于青年及兒童；②患肢皮膚較熱，皮毛粗而長(zhǎng)，③患
肢組織包括骨在內(nèi)較健側(cè)過長(zhǎng)；④有時(shí)有搏動(dòng)或可聽到雜音；⑤有時(shí)伴有血管瘤，⑧絕
大多數(shù)為單側(cè)性。

    3。2．2  扁平足  腿沉有下肢靜脈曲張，同時(shí)有扁平足。前者治愈后，后者仍使病人
行走不便。
    [辨證]
    1  肝郁氣結(jié)證  腫塊長(zhǎng)大較快，質(zhì)地堅(jiān)硬或有囊性感，腫塊可呈條索狀、結(jié)節(jié)狀，
手不能握，自覺疼痛并壓痛明顯，有時(shí)腫塊后期可以潰破?；蚯嘟顢U(kuò)張顯露，易于出血。
伴心煩，喜怒，兩肋作脹，口干苦，舌苔微黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦。
    2  寒濕凝滯證  腫塊生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地較軟，圓形或條索狀。很少有疼痛，或早期輕
度疼痛，后期疼痛加重．伴畏寒、肢冷，或有腹脹納差。苔白或白膩，脈細(xì)澀或沉細(xì)。
    3  中氣下陷證  下肢靜脈曲張，青筋壘壘，盤曲成團(tuán)，靜脈擴(kuò)張，下肢腫脹明顯，
但平臥可消失或消減，腳沉重感，久之可潰破形成肉芽不鮮的慢性潰瘍。伴酸脹不適，乏
力，肢軟。舌苔白或白膩，舌質(zhì)淡，脈濡細(xì)。
    [治療]
    1  內(nèi)治法
    1。1  辨證論治
    1。工．工  肝郁化火證  治宜清泄肝火。方選清肝蘆薈丸加減。常用藥物有當(dāng)歸、白芍、
生地、川芎、黃連、蘆薈、昆布、橘核、荔枝核、夏枯草、玄參、牡蠣、紫草、十大功
勞等。
    1．1。2  寒濕凝滯證  治宜溫陽(yáng)散寒理濕。方選陽(yáng)和湯加減。常用藥物有鹿角霜、熟
地、麻黃、白芥子、肉桂、香附、橘核、浙貝、法夏、全蝎，土鱉蟲、萆蘚、石菖蒲等。
    1．1。3  中氣下陷證  治宜補(bǔ)中益氣，和營(yíng)利濕．方選補(bǔ)中益氣湯加減．常用藥物有
生黃芪、炒白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、黨參、當(dāng)歸、茜草、臺(tái)烏、忍冬藤、黃柏、蒼術(shù)、
車前子等。
    1．2  成藥、驗(yàn)方
    l。2．1  大活絡(luò)丸，每次l丸，每日2次。
    1．2．2  補(bǔ)中益氣丸，每次1丸，每日2次。
    1．2．3  薜藶果2個(gè)，鉆骨龍20g、臺(tái)烏lOg，每日1劑，水煎服。治腱鞘炎和腱鞘
囊腫有效。
    1．2。4  治療下肢靜脈曲張  苧麻根lOg，落得打15g，關(guān)公須20g。每日1劑，水煎
加紅糖、甜酒適量服。  。
    工。3  西藥治療  腱鞘炎、腱鞘囊腫可以適當(dāng)使用抗生素治療。
    腱鞘結(jié)核可以使用抗結(jié)核藥治療。
    下肢靜脈曲張可使用抗感染藥預(yù)防感染。
    2  外治法
    2。工  腱鞘結(jié)核和腱鞘囊腫可外敷回陽(yáng)玉龍膏或沖和油膏。
    2。2  腱鞘結(jié)核可在腱鞘內(nèi)抽液后注入利福平適量，每周1—2次，3個(gè)月為1療程．
    2．3  腱鞘囊腫可用粗針穿刺抽液及注入考的松混懸液。
    2．4  下肢靜脈曲張，可將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，近年來認(rèn)為較好的藥物有兩種；
5％油酸一一乙醇胺和工％一3％硫酸十四烷基鈉．
    2。5  下肢靜脈曲張合并慢性潰瘍者，可外用青蛤散調(diào)菜油外搽。

  3手術(shù)療法
  3。1  腱鞘結(jié)核保守?zé)o效或已穩(wěn)定、晚期的病例，可進(jìn)行滑膜切除術(shù)．
  3。2  腱鞘囊腫可刺破或擊破囊壁，將囊液擠入組織間隙，待其自行吸收?；蜻M(jìn)行囊
腫切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量將囊腫完整切除。
    3．3  下肢靜脈曲張可行高位結(jié)扎大隱靜脈。
    (預(yù)防與護(hù)理)
    1  避免手足關(guān)節(jié)外傷，一旦發(fā)生外傷應(yīng)該及時(shí)正確治療。
    2  對(duì)于結(jié)核病患者，應(yīng)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗能力。對(duì)于合并潰瘍者按瘡瘍病的
規(guī)則進(jìn)行換藥和護(hù)理。
    3  下肢靜脈曲張患者可用彈力繃帶包扎，避免久站、久立、久行，宜抬高患肢，注
意休息．
    (古籍選粹工
    《靈樞．刺節(jié)真邪》  虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，……有所疾前
筋，筋屆不能伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋溜．
    《薛氏醫(yī)案。論瘤》：若怒動(dòng)肝火，血涸而筋攣者，其自筋腫起，按之如筋，久而或
有血縷，名曰筋瘤，用六味地黃丸、四物、山梔、木瓜之類。
    《外科正宗．癭瘤論》  肝統(tǒng)筋，怒動(dòng)肝火，血燥筋攣曰筋瘤，……筋瘤者，堅(jiān)而色
紫壘壘，青筋盤曲，甚者結(jié)若蚯蚓，治當(dāng)清肝解郁，養(yǎng)血舒筋，清肝蘆薈丸是也。……
川芎、當(dāng)歸、白芍、生地、青皮、蘆薈、昆布、海粉、甘草節(jié)、牙皂、黃連各五錢。右
為末，神曲糊為丸，如梧桐子大。每服八十丸，白滾湯，量病上下，食前后服之．
  [現(xiàn)代研究]
  I  發(fā)病學(xué)研究  受磨擦較多地方的肌腱多有腱鞘。腱鞘由內(nèi)外兩層的滑膜囊組成。
內(nèi)層緊貼肌腱，外層通于滑囊腔與內(nèi)層分開，二層之間有小量滑液。腱鞘囊腫病因尚未
完全明了，有人認(rèn)為是由于關(guān)節(jié)囊或腱鞘膜向外突出，亦有人認(rèn)為系關(guān)節(jié)囊或腱鞘之粘
液樣變性。外傷亦可為其原因之一。
    下肢靜脈曲張主要發(fā)生于大隱靜脈及小隱靜脈系統(tǒng)，二者皆為淺靜脈。這些靜脈內(nèi)
的辦膜機(jī)能不全時(shí)，不能有效地阻止血液倒流，因此，不僅下肢靜脈血不能順利回心，臀
部、會(huì)陰部等處的靜脈血還向下肢內(nèi)倒流。另外，下肢肌肉收縮時(shí)，不但不能正常地促
使靜脈血液向心流動(dòng)，反而使血回流至淺靜脈。以上諸種因素，使下肢淺靜脈內(nèi)血液郁
積。此種郁積，使血液的氧含量及營(yíng)養(yǎng)成分顯著降低，以致形成下肢局部組織嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)
障礙。
  2  臨床治療研究  腱鞘囊腫用結(jié)扎法，手術(shù)處用新潔爾滅、酒精消毒，用l％普魯
卡因從囊腫邊緣分四個(gè)點(diǎn)進(jìn)行局麻，然后用大皮膚針穿8號(hào)線，在麻醉處進(jìn)針，從對(duì)側(cè)
麻醉點(diǎn)穿出(縫線穿過囊腫中央)，然后在囊腫頂端結(jié)扎打結(jié)；再在另二側(cè)麻醉點(diǎn)也以同
樣的方法進(jìn)行穿線結(jié)扎，使兩條絲線互成直角，最后用無菌敷料包扎，術(shù)后二周末拆除
全部縫線。對(duì)于較大的囊腫，可在穿線結(jié)扎前抽出部分粘液，加速囊腫的消失。術(shù)后3天
有明顯炎癥反應(yīng)，一周后消退，個(gè)別患者從針眼處流出膠狀分泌物。
  下肢靜脈曲張擬通絡(luò)活血，方以通經(jīng)活血丸，每次4．5g，每日2次，用落得打15g
煎湯送服。合并血栓性靜脈炎，由于脈絡(luò)失于通暢，局部氣血運(yùn)行失常兼挾濕熱蘊(yùn)阻，故

治以和營(yíng)清熱化濕，方用四物湯合萆薢滲濕湯加減，常用藥物如當(dāng)歸、赤芍、川I芎、丹
參、虎杖、澤蘭、蒲公英、銀花、黃柏、防已等。另新消片，每次5片，每日2次吞服。
如紅腫漸退，硬索狀物不消，去清熱之藥，加重祛瘀之品，如虎杖、落得打、山棱、莪
術(shù)等．
    [述評(píng)]
    現(xiàn)代中醫(yī)外科書籍對(duì)“筋瘤”一病有兩種認(rèn)識(shí)，一者認(rèn)為它包括了腱鞘疾病和下肢
靜脈曲張，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為只是指下肢靜脈曲張。產(chǎn)生這二種觀點(diǎn)，作者認(rèn)為關(guān)鍵在于
對(duì)《靈樞．刺節(jié)真邪》篇中關(guān)于筋溜的論述的理解，這里論筋溜是一種“筋屈不能伸”的
疾?。绻斫鉃橐?yàn)楦鞣N原因使筋脈屈曲，不能伸展，則應(yīng)該指靜脈曲張一類。如果
理解為由于各種致病因素使筋脈屈曲腫起，而使肢體不能伸展而功能障礙，這就可能是
指腱鞘疾病。
    中醫(yī)所稱之“筋”，是指顯露于體表的淺靜脈及肌腱、腱鞘。它們的腫塊性、屈曲性
病變稱之為筋瘤。
    肝主筋，肝氣郁結(jié)，耗血使筋脈失養(yǎng)而屈曲或腫塊，可用疏肝養(yǎng)血治療。肝氣郁結(jié)，
疏泄不暢，則衛(wèi)陽(yáng)敷布不利，體表筋脈易感受寒邪，寒邪收斂凝滯，可使筋脈結(jié)塊、屈
曲；肝氣郁結(jié)，可克脾土，使脾的升降功能失調(diào)，而中氣下陷，下肢筋脈不能固攝而曲
張，濕氣下流而肢體腫脹．都無不與肝主筋有關(guān)。臨床辨證論治應(yīng)全面加以考慮。