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●人體氣機(jī)升降調(diào)節(jié)中，心腎相交為一對，脾胃樞紐為一對，肝升肺降為一對，此配偶之功，如此，各顯其功，各得其衡，人體氣機(jī)升降之圓運(yùn)動(dòng)自能相諧而旋。 ●《黃帝內(nèi)經(jīng)》有臟氣法時(shí)觀，再深化一步就是人體的升降法時(shí)。古人之論，多喜以年之春、夏、秋、冬，而臨床之證，未必都經(jīng)四季，故變之為晝、夜、晨、昏應(yīng)更具實(shí)操性。 中醫(yī)學(xué)本為體道之學(xué)，作為本原之道，中醫(yī)學(xué)傾向于以“氣”為道；作為規(guī)律之道，中醫(yī)學(xué)更多的是參照陰陽、五行規(guī)律與法則。故由本原之道所演，天人合一、道-理相貫之氣在人體的運(yùn)作，所循規(guī)律亦不離陰陽、五行法則，并主要體現(xiàn)在臟腑氣機(jī)的升降上。 氣機(jī)圓轉(zhuǎn) 氣運(yùn)動(dòng)的基本形式是升、降、出、入。而氣的升降出入過程主要是通過臟腑的功能活動(dòng)及相互之間的協(xié)調(diào)來體現(xiàn)，并常以圓轉(zhuǎn)之升降而顯，如圖1所示。 圖1之太極左陽右陰，左主升而右主降，中間為升降之樞軸。應(yīng)于人體臟腑，脾胃居中，一升一降，為氣機(jī)升降的樞紐。肝應(yīng)春木，主疏泄，從左而升；肺應(yīng)秋金，主肅降，從右而降，為氣機(jī)升降之圓的外翼。心火宜降，腎水宜升，水升火降，相互為用，即為既濟(jì)。既濟(jì)者，水火之輪運(yùn)轉(zhuǎn)，升降由此啟動(dòng)。然此論尚簡，個(gè)中義蘊(yùn)對臨證思路之啟迪處，意猶未盡，仍可深論。 1．心腎相交啟升降 心五行屬火，配離卦 然心屬火，本居上，火性又炎上；腎屬水，本居下，水性又潤下，兩者易分不易合。則水升當(dāng)需上達(dá)的動(dòng)力，火降亦需下行之引子。即“既濟(jì)”是需要條件的，然條件在哪？八卦本有卦主之說，《易纂言外翼·卷一》云：“小成之卦八，震巽下為主，坎離中為主，艮兌上為主，此因乾坤交易而定也?！本唧w到坎、離兩卦，則卦主為坎 值得注意的是：心腎相交的意義并不局限在兩臟間的功能協(xié)調(diào)，更是全身氣機(jī)升降的動(dòng)力，即朱丹溪《格致余論》所言的“人之有生,心為之火居上,腎為之水居下,水能升而火能降,一升一降,無有窮矣,故生意存也”。然心腎兩者何為原動(dòng)力？基于火性炎上原理，當(dāng)陽居下位，其氣溫升自能煦暖其上之臟腑，且陽性主動(dòng)，故坎中之陽（腎陽、命火、龍火）當(dāng)為人體升降的原動(dòng)力，下降的離火則為其最大助力。如此，和木得煦則肝升，陰土得暖則脾升，啟動(dòng)人體太極左半圓之溫升。此理置之臨床，如中氣下陷之證以補(bǔ)中益氣丸治之，若效不甚著，可加腎氣丸少火生氣以助溫升；若不用丸而用補(bǔ)中益氣湯，筆者常以李可先生之腎四味（補(bǔ)骨脂、淫羊藿、菟絲子、枸杞子）益之。若陽虛無力助肝升之證，同樣可以在疏肝、升肝基礎(chǔ)上以腎氣丸為助。陽升至極則陰降，離中之陰（心陰）滋灑，燥金得潤，肺能順降；陽土受霖，胃自和降，旋轉(zhuǎn)人體右半圓之涼降。古方麥冬之用頗值玩味，麥冬一味能滋心、潤肺、益胃，故滋陰或兼滋陰的名方如麥門冬湯、沙參麥冬湯、百合固金湯、益胃湯、一貫煎、生脈飲、竹葉石膏湯、玉女煎中其身影屢現(xiàn)，道理或在右半圓之涼降自心而降，方能甘霖遍灑。 2．脾升胃降樞軸轉(zhuǎn) 脾胃共居中焦，脾主升清，運(yùn)精微與津液上達(dá)；胃主降濁，降食糜與糟粕下行?！杜R證指南醫(yī)案》說：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼⑸附祵τ谌梭w全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)起的是中軸樞轉(zhuǎn)作用。黃元御于《四圣心源》中謂：“四維之病，悉因于中氣，中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！迸碜右娴摹秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》承此意進(jìn)一步論證：“中氣左旋則木火左升，中氣右轉(zhuǎn)則金水右降，轉(zhuǎn)者由上而下，旋者由下而上。中氣為軸，四維為輪?！奔粗型疗⑸附禐橐簧硖珮O的樞紐，在此樞紐的升降帶動(dòng)下，肝木、肺金、心火、腎水四維均繞其周而旋轉(zhuǎn)，共同完成人體生命的氣化圓運(yùn)動(dòng)，其理仍可參圖1。 樞紐不是空談，臨證可法。譬如心腎不交的失眠，清心益腎同時(shí)，亦可旋轉(zhuǎn)脾胃樞機(jī)，以促水火既濟(jì)。南方人陽熱易偏于上、外，而虧于下、內(nèi)，因此心火旺、腎陽虛之心腎不交失眠者不在少數(shù)，筆者在臨床上常以交泰丸加龍骨、牡蠣、白術(shù)、茯苓治之，療效頗佳。方中黃連清心火，味苦能降，不僅降心火，亦可降胃濁；肉桂溫腎陽，引火歸源，腎陽暖則脾土得溫而自能升?！夺t(yī)宗金鑒》云：“脾陽茍不運(yùn)，心腎必不交?！蹦戏讲粌H熱，而且濕，濕易傷脾，則白術(shù)、茯苓一燥一滲，燥者溫化而升清，滲者利濕而降濁；黃連、肉桂、白術(shù)、茯苓合而斡旋中州，運(yùn)轉(zhuǎn)樞軸，使水升火降，交相既濟(jì)；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神，引浮陽下潛，則心腎益交。 3．肝肺升降外翼旋 中醫(yī)向有左肝右肺之說，常遭垢病，這是以解剖學(xué)視角，對中醫(yī)觀點(diǎn)斷章取義的一例。上說非言肝、肺的解剖位置分列人體左右，而是依太極之圓（參圖1），以左右為路徑，肝從左升、肺從右降，協(xié)合為人體升降之外翼。 太極左升右降之說主要源于中國東南西北不同的地理陰陽環(huán)境。中國南方陽氣旺，日照時(shí)間長，《周易·說卦》有：“圣人南面而聽天下，向明而治?！蹦厦?、向明即面向陽，古謂主吉，于建筑物則利于采光。所以，自古以來從帝王到普通老百姓住的房子都以坐北向南為習(xí)慣。此時(shí)，南在前，北在后，東在左，西在右。而東方（左）是太陽升起的方位，西邊（右）是太陽下山的方位，左陽右陰、左升右降的觀念由此產(chǎn)生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“左右者，陰陽之道路也?！敝嗅t(yī)藏象學(xué)有著明顯的重功能輕結(jié)構(gòu)傾向。肝主疏泄，以木氣之升發(fā)、條達(dá)、舒暢為生理特性，故應(yīng)四季之春，一日之晨，方位之東，為少陽之處，故從于左；肺主肅降，以金氣之肅降、收斂為生理特性，故應(yīng)四季之秋，一日之夕，方位之西，為少陰之處，故從于右。左肝右肺之說由是產(chǎn)生。至于肝肺的解剖位置古人早有明述，并無錯(cuò)位。 在這里，我們還要明白一個(gè)道理，中醫(yī)所言的氣機(jī)升降并非垂直升降，而是太極圓轉(zhuǎn)的升降。圓，才有可能于旋轉(zhuǎn)之中升極而降，降極而升，升降相因，相反相成，相互協(xié)調(diào)。如果是垂直升降，則降將有礙升，升將有礙降了。是以肺氣肅降與肝氣升發(fā)升降相因，相反相成，成人體氣機(jī)升降之外翼，協(xié)調(diào)人體氣機(jī)保持升降平衡狀態(tài)。 筆者對肝氣郁結(jié)證一般以四逆散或柴胡疏肝散治之，多能奏效。偶若未果，則喜加一味前胡，于大隊(duì)疏肝、升肝之品中，略降肺氣，以使肝升肺降，相因相成，太極旋轉(zhuǎn)，一身之氣自轉(zhuǎn)，每能增效。柴胡與前胡之協(xié)，《本經(jīng)疏證》有謂：“柴胡主腸胃中結(jié)氣，前胡主心腹結(jié)氣；柴胡主飲食積聚，前胡主痰滿胸脅中痞。足以見柴胡之阻在下，前胡之阻在上，在下則有礙于升，在上則有礙于降，去其阻而氣之欲升者得升，欲降者得降?！?/p> 既為外翼，則肝升、肺降就不純粹是兩臟間的關(guān)系，它臟它腑亦可一借其力。如補(bǔ)中益氣湯以黃芪、升麻升中土之脾氣，然脾居太極之中，恐其升力有未逮，顧肝位太極之左，肝從左升，力矩較長，易于帶動(dòng)力矩短的脾升，是以加一柴胡，從肝、從木、從少陽之升以助脾升?！独坠谥扑幮越狻分^柴胡：“補(bǔ)中益氣湯用之，亦以其能提肝氣之陷者，由左而升也?！?肝升助脾升的藥有了，然則降肺以助降胃的藥有沒有？有，枇杷葉、竹茹可降肺亦可降胃，是一舉兩得之藥。 參考力矩作用，再考究力量，肝氣、肝陽易亢不易虛，肺之肅降有賴呼吸，而呼吸是可自調(diào)的，若善于利用，兩翼升降之力不比中軸之轉(zhuǎn)為弱。故左半圓之升常依肝木生升，右半圓之降需賴肺金順降。 綜合而論，在人體氣機(jī)升降調(diào)節(jié)的功能配合中，心腎相交為一對，脾胃樞紐為一對，肝升肺降為一對，此配偶之功。腎、肝、脾，從左從陽而升，為一組；心、肺、胃，從右從陰而降，為另一組，此同心之力。腎、肝在下，在下者宜升；心、肺在上，在上者宜降；脾胃在中間，則一升一降，此交感之道。如此，各顯其功，各得其衡，人體氣機(jī)升降之圓運(yùn)動(dòng)自能相諧而旋。 若輪失其轉(zhuǎn)，多為配偶失諧，或同組離心，或交感不再，當(dāng)察而調(diào)之。 升降法時(shí) 《周易·系辭下》的“變通者，趣時(shí)者也”，以及乾文言的“終日乾乾，與時(shí)偕行”中所倡的“變通趣時(shí)，與時(shí)偕行”觀應(yīng)是中醫(yī)法時(shí)理論之源頭?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》由是而有臟氣法時(shí)觀，再深化一步就是人體的升降法時(shí)。 升降法時(shí)理論最實(shí)用處常顯在臨床之治?！秱H山堂類辯》曰：“經(jīng)云∶升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之。謂春宜用升，以助生氣；夏宜用浮，以助長氣，秋時(shí)宜降，以順收令；冬時(shí)宜沉，以順封藏。此藥性之宜順?biāo)臅r(shí)者也。”但古人之論，多喜以年之春、夏、秋、冬，大而化之而論，而臨床之證，未必都會(huì)經(jīng)歷四季，因此，變之為晝、夜、晨、昏應(yīng)更具實(shí)操性。如圖3。夏天最熱，中午是一天中溫度最高，明亮度最大的時(shí)間，均有陽氣最盛的特點(diǎn)，因此配太極圖陽氣最旺的太陽位；冬天最冷、夜半是一天中溫度最底，明亮度最小的時(shí)間，均有陰氣最盛的特點(diǎn)，因此配太極圖陰氣最重的太陰位；春天氣溫回暖，陽氣漸長，早上在一天中也是氣溫漸升，明亮度漸清之時(shí)，故處陽氣漸長而未盛的少陽位；秋天氣溫轉(zhuǎn)涼，陰氣漸長，傍晚在一天中也是氣溫漸降，明亮度漸暗之時(shí)，故處陰氣漸長而未盛的少陰位。故夏與午同位、冬與夜同位、春與晨同位、秋與夕同位，則“春宜用升，以助生氣；夏宜用浮，以助長氣，秋時(shí)宜降，以順收令；冬時(shí)宜沉，以順封藏”可作同位之詞的置換而成：“晨宜用升，以助生氣；午宜用浮，以助長氣，夕時(shí)宜降，以順收令；夜時(shí)宜沉，以順封藏。” 升降法時(shí)于臨床如何把握？這里以一治驗(yàn)為例：曾接診一男性患者，31歲，主訴是腰酸痛一年，余無明顯不適，舌略淡，脈兩尺略細(xì)，此腎虛無疑?；颊邿o明顯寒熱表現(xiàn)，不難推斷：不是腎氣虛就是腎精虛?？催^往治史，所開處方大多為金匱腎氣丸或濟(jì)生腎氣丸加減之類，只是易丸為湯。方證應(yīng)是合拍，然何一直未效？仔細(xì)詢之，他的“腰酸每發(fā)于早上5～7時(shí)，每因痛而醒”這一句話引起了筆者注意。細(xì)思，卯時(shí)正當(dāng)陽升之時(shí)，應(yīng)于少陽。腎之精氣不足，于陽升之時(shí)當(dāng)升而無力升，故氣憋郁而痛。于是以金匱腎氣丸為底方加柴胡12克，葛根30克，七劑，囑晨起5～6時(shí)服藥。下周來復(fù)診，訴僅服1劑，腰痛即愈，一周未犯。后因它病來診，再詢此患，回復(fù)是一直未再犯。 本方所加柴胡、葛根兩藥，意在助其陽升，然升陽之藥不少，何以選此兩味？柴胡較易理解，在太極圖中，卯時(shí)、春天、少陽均在東方、左邊，格局相同。《本草經(jīng)疏》謂：“柴胡稟仲春之氣以生，兼得地之辛味。春氣生而升，故味苦平，微寒而無毒，為少陽經(jīng)表藥?！薄侗窘?jīng)逢原》曰：“柴胡能引清陽之氣，從左上升，足少陽膽經(jīng)之藥?！笔且圆窈谟谏訇?，可助郁而不升之腎氣，于少陽之時(shí)借時(shí)而升?！侗静菟急驿洝匪f的“人身生發(fā)之氣，全賴少陽，少陽屬春，其時(shí)草木句萌以至鬯茂，不少停駐。然當(dāng)陰盡生陽之后，未離乎陰，易為寒氣所郁，寒氣郁之，則陽不得伸而與陰爭，寒熱始作。柴胡乃從陰出陽之藥，香氣徹霄，輕清疏達(dá)，以治傷寒寒熱往來，正為符合。鄒氏所謂鬯郁陽以化滯陰也”，可為筆者當(dāng)時(shí)的用藥思路作注。 上說為常規(guī)之理。其實(shí)，當(dāng)時(shí)筆者還有一個(gè)略深的想法，就是腰脊屬督脈所過，于經(jīng)脈當(dāng)屬督病。若把督、任兩脈放進(jìn)太極圖，則為“陽脈之?！钡亩矫}，當(dāng)循左、循陽而升；為“陰脈之?！钡娜蚊}，當(dāng)循右、循陰而降；既然督在左、在陽位，則與春天、卯時(shí)、少陽，在一定意義上也是同格局?！邦愅瑒t比”，這是取象比類的基本原則或內(nèi)在邏輯，前人雖然沒有以柴胡升督之說，但既然格局相同，又安知柴胡不能因此而升督？不妨一試。至于葛根之用，則循另一思路，腰疼于骨屬脊，于臟屬腎，若從經(jīng)絡(luò)循行看，膀胱經(jīng)所過正是腎臟所在，腎俞就是其對應(yīng)穴，且腎與膀胱相表里，表里經(jīng)互用是針灸常法?！侗静莩缭分^：“葛根延引藤蔓，則主經(jīng)脈，甘辛粉白，則入陽明，皮黑花紅，則合太陽，故葛根為宣達(dá)陽明中土之氣，而外合于太陽經(jīng)脈之藥也?！痍帤庹撸僖?，從下而上也?！备鸶淖饔谜巧螂捉?jīng)之氣，當(dāng)可助腎氣上達(dá)。 《孫子兵法·兵勢》云：“凡戰(zhàn)者，以正合，以奇勝?！逼嬲涝谟谑卣銎?。正者，就是以“正兵”當(dāng)敵，“正兵”者，就是在預(yù)期的時(shí)間、地點(diǎn)，以預(yù)期的方式作戰(zhàn)，就如本例以金匱腎氣丸為底方，這是用兵的常法，也是遣方用藥的常法。但當(dāng)守“正”不能完全奏效時(shí)，就得考慮“出奇制勝”了，“奇”者，于兵法上就是用敵人認(rèn)為不可能的，超越常規(guī)的作戰(zhàn)方法，就如本例的柴胡、葛根之用，不屬常法，頗有出其不意的“奇兵”之效。但用藥之道，不能刻意為了翻新出奇而“奇”，“奇”也要“奇”得符合醫(yī)理、藥理。 囑晨起5～6時(shí)服藥，當(dāng)然是借自然之氣與人體之氣于卯時(shí)的升勢以助藥勢了。效《孟子·公孫丑》的“雖有智慧，不如乘勢”意。 升降法時(shí)，順時(shí)服藥是一法，如本例的卯時(shí)服藥；借藥物所含時(shí)象亦是一法，如本例借柴胡內(nèi)含之少陽時(shí)象。（本文節(jié)選自作者所著的《尋回中醫(yī)失落的元神》一書） |
