膽附于肝，互為表里，在生理上與肝相依，在病理上與肝同病。膽腑的氣化功能與肝主疏泄作用密切相關。膽內(nèi)藏精汁，為肝之余氣而生成，膽汁疏泄下行，流入腸中以助消化，這一代謝過程即現(xiàn)代醫(yī)學所說的“膽固醇的腸肝循環(huán)” 。若肝主疏泄功能正常，則有利于膽汁分泌、脾胃氣機升降和三焦氣化功能。若肝失條達，致膽汁排泄不利，使膽氣郁遏而失清凈，致脾胃失職，化生精微的功能減弱，久則導致濁脂難化，注入血脈而生變端；或情志失宜致肝失疏泄，肝郁不暢，久郁化熱，劫耗肝陰，亦影響膽汁的分泌與排泄，久必致高脂血癥的發(fā)生。

肝與脾關系在生理上相互促進，在病理上相互影響。肝病首先傳脾，可使脾胃升清降濁的功能失常，導致水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生而發(fā)病，同時脾病也可及肝，使肝主疏泄功能失常而發(fā)病?！?A class=channel_keylink >素問·經(jīng)脈別論》說： “食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈” ，均指出了脾胃的納、化、運功能及升降之性有賴于肝主疏泄功能的正常發(fā)揮。肝主疏泄功能正常，一方面可使脾胃升降有序，運化有度，維持脂質(zhì)精微在體內(nèi)的正常生成輸布；另一方面可保障膽汁(肝之余氣)分泌和排泄正常，促進脾胃氣機的升降，飲食的消化和吸收，使精微得以上輸，濁陰得以下降，胃“游溢精氣”和脾“散精”功能正常發(fā)揮，使脂質(zhì)精微在體內(nèi)能正常代謝。若肝失條達，肝脾失調(diào)，氣血失和，脾胃的運化受納和升清降濁失常，失其“游溢精氣”和“散精”之職，使氣血生化紊亂，膏脂轉(zhuǎn)運輸布不利，久則脂濁滯留于營血，停于血脈，形成高梁之疾，正如《靈樞·百病始生篇》日： “若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！?/P>

肝與腎的關系有“乙癸同源”之屬和“水木同府”之說，系指肝藏陰血，又為剛臟，腎藏陰精，又主命門相火，兩臟之陰精可以相互為用，兩臟之相火又相互影響?！额愖C治裁》云： “凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之” 。今腎水不足，而肝腎之陰精與相火同源，必致肝腎之陰均不足，而“肝者，將軍之官，相火內(nèi)寄，得真水以涵濡，真氣以制伏”(《臨證指南醫(yī)案》)，若肝失所養(yǎng)或肝腎虧損，疏泄不及，氣郁化火，內(nèi)耗陰血，致津液虧損，熱灼津液，或痰或濁引發(fā)高脂血癥；或肝火旺而下爍腎陰，久則水不涵木，木克脾土，膏脂不能散精于肝、上歸于肺，下泄于腎，而滯留于血脈，必致高脂血癥。

因此，肝失疏泄不僅直接造成脂質(zhì)的生成和輸布障礙，還影響氣血的運行，使絡道失和。血中之膏脂失于轉(zhuǎn)化和排泄， “清營之血”變?yōu)椤拔鄯x之血”，積于體內(nèi)，久則引發(fā)痰瘀等病理產(chǎn)物，繼而影響后天脾胃的納運、三焦的氣化、膽腑清凈和先天腎之藏精功能，進一步造成膏脂的吸收、輸布、代謝異常，使?jié)嶂瑑?nèi)生，侵及血脈，導致血脂升高而發(fā)病?？梢?，高脂血癥的病機是肝失疏泄，延及脾腎為本，脂濁內(nèi)生為標，屬本虛標實之證。

4 現(xiàn)代醫(yī)學研究

肝臟作為脂質(zhì)代謝的中心，在內(nèi)源性和外源性脂質(zhì)代謝中均發(fā)揮著重要作用，肝臟的脂質(zhì)代謝水平直接反映著人體血液中血脂及脂蛋白代謝的水平。肝臟不僅參與除乳糜微粒以外所有脂蛋白的合成，而且還參與各種脂蛋白的降解作用 。研究發(fā)現(xiàn) ，肝臟決定并影響著脂蛋白代謝酶的活性，長期進食高脂肪、高膽固醇食物，導致大量的外源性脂質(zhì)不能被及時排出體外，久則易使肝臟總脂解酶、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶、脂蛋白脂酶和肝脂酶等生物酶活性降低，引發(fā)體內(nèi)脂質(zhì)代謝率紊亂而發(fā)生高脂血癥。Braschi" 在轉(zhuǎn)人HL基因小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)：HL活性增加與HDL—C、PL降低呈正相關性；Zarnbon[引在治療家族性動脈粥樣硬化癥時發(fā)現(xiàn)，通過降低血漿中HL脂酶活性，冠狀動脈狹窄明顯好轉(zhuǎn)。
細胞內(nèi)外脂質(zhì)代謝的正常與否還取決于HDL的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運和肝細胞攝取LDL的平衡。肝臟是人體低密度脂蛋白受體較為密集的器官，其LDLR表達的變化決定著人體膽固醇的代謝。人血中70％的膽固醇是由低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白攜帶的，循環(huán)中約75％LDL在肝臟中被清除，其中90％是通過LDLR途徑清除的 】。清道夫受體SR—B1是主要分布在肝臟的功能性HDL受體，肝SR—B1通過介導對血漿HDL—C的選擇性攝取，使外周組織過多的膽固醇轉(zhuǎn)變成膽汁排出體外，維持機體膽固醇平衡¨引。可見，肝清道夫受體B1(SR—B1)和LDLR作為調(diào)控脂質(zhì)代謝的關鍵性基因之一，不僅是調(diào)節(jié)脂肪、糖代謝和脂肪細胞分化的關鍵轉(zhuǎn)錄因子，而且其功能正常與否直接關系到體內(nèi)脂質(zhì)代謝的狀況。Ueda等n¨發(fā)現(xiàn)小鼠肝SR—B1的表達增加時，其對飲食引起的脂肪性血栓發(fā)生率比轉(zhuǎn)基因小鼠下降2倍以上；另使LDL受體缺陷小鼠的肝細胞過量表達SR—B1，發(fā)現(xiàn)喂飼高膽固醇食物后，AS損傷明顯低于未過量表達SR—B1的小鼠，而在LDL受體缺陷小鼠中降低SR—B1的表達，AS損傷明顯大于對照組。
綜上所述，從血漿中與脂蛋白代謝有關的酶到肝細胞膜上各種與脂質(zhì)代謝相關的受體，從細胞內(nèi)與脂蛋白代謝有關的酶到細胞核中與脂質(zhì)代謝相關的一些轉(zhuǎn)錄因子，多在肝臟的調(diào)控下參與了脂質(zhì)代謝的不同階段。因此，以肝臟作為研究脂質(zhì)代謝的切入點，通過升高肝SR—B1基因表達加速RCT，促進機體富余膽固醇酯的清除；通過提高肝LDLR基因的表達，降低LDL濃度已成為逆轉(zhuǎn)脂代謝紊亂新的治療靶點。

5 治療原則

在臨床上，因高脂血癥早期診斷比較困難，從高脂血癥發(fā)病的源頭(脂質(zhì)代謝紊亂)論治不易掌握，且療效有限。若從高脂血癥中醫(yī)進展的終期(脂肪肝一肝硬化一死亡、動脈粥樣硬化一致心腦血管疾病一死亡)論治，療效不僅欠佳，且因痰濕濁瘀已生，陰陽氣血已傷，難有逆流回天之力。因此，從肝論治高脂血癥就是針對疾病的本質(zhì)進行治療，是治其本；調(diào)肝降脂法則是抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾，是標本兼治的具體體現(xiàn)。

研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)肝降脂治療可明顯疏通血脈，促進血液循環(huán)，加快血脂轉(zhuǎn)運和排泄，降低血脂，使高脂血癥患者血清混濁和血液流變學異?，F(xiàn)象明顯改變，降低患者發(fā)生脂肪肝、肝硬化和心腦血管疾病的幾率。藥理研究表明：清肝化濕類中藥可使膽汁分泌增多，膽固醇的吸收減少而降低血脂、疏肝清肝類中藥能保護因血脂異常而造成的肝損害，促進肝功能恢復。

雖然高脂血癥發(fā)病原因主要是由于肝失疏泄，引發(fā)他臟氣化功能失常，飲食不歸正化，膏脂轉(zhuǎn)輸障礙，侵及血脈而成。治療強調(diào)調(diào)肝降脂的治則，但還應注重臟腑相關整體性的治療，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》日： “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪??夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之??此治肝補脾之要妙也” ，才能使五臟各司其職，配合默契，達到“五臟元真通暢，人即安和”的目的。