重癥醫(yī)學科護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進涉及的內(nèi)容

中國護理之聲  李冰整理

一、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評價標準

1、重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求

2、有重癥與學科工作制度、崗位職責與技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。

3、有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入管理，達到“重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求”，嚴格執(zhí)行核心制度，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治醫(yī)師以上人員主持與負責。

4、有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎，導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系統(tǒng)感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標、并能切實執(zhí)行。

5、科主任、護士長與具備資質(zhì)的 質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者安全，評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

二、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評價要點

1、重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》的基本要求

2、重癥醫(yī)學床位設置于人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》的基本要求》的基本要求

3、有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

4、醫(yī)護人員實行資格、技術能力準入及授權管理

5、有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。

6、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

7、有質(zhì)量與安全管理相關預案、制度、質(zhì)量、安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。

三、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量持續(xù)改進及評價項目

1、ICU患者安全目標，有目的與措施。

2、查ICU床位使用率。

3、護士人數(shù)與床位數(shù)之比。

4、護士資質(zhì)、護士長資質(zhì)。

5、醫(yī)院是否有規(guī)定重癥醫(yī)學科收治患者的范圍與標準，轉(zhuǎn)出ICU的流程。

6、有?？谱o士培訓計劃。

7、護士是否達到“重癥醫(yī)學科護理人員技能要求”。護士是否實現(xiàn)資格、技術能力準入管理。有培訓、考核記錄。

8、對輪轉(zhuǎn)護士有培訓與教育的記錄。

9、抽查護士?？谱o理操作技能。

10、現(xiàn)場提問護士科室規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范等內(nèi)容。

11、現(xiàn)場考核護士心肺復蘇技能。

12、有對護理員、保潔員進行培訓的記錄。

13、病房設備、藥品配置達到“重癥醫(yī)學科基本設備”的要求，現(xiàn)場抽查護士使用各種搶救設備。

14、查醫(yī)療廢棄物的處理是否符合規(guī)范。

15、查儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理制度規(guī)范與流程。

16、對ICU醫(yī)療安全問題有定期分析質(zhì)量控制評價記錄（至少每季度一次）。

17、醫(yī)務處、護理部、院感科對ICU醫(yī)療安全工作實施監(jiān)管的記錄（問題及缺陷）

18、查護士手衛(wèi)生符合要求。

19、查科室不良事件有無分析、改進記錄。

20、抽查醫(yī)務部、護理部、院感科工作人員履職要求。

四、重癥醫(yī)學科質(zhì)量持續(xù)改進評價涉及的內(nèi)容

1.重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

2.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。

3. 重癥監(jiān)護病房每床使用面積應≥15平方米，床間距≥1米。每個病房需配備一個單間病房，使用面積≥18平方米。

4.有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。

5.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。

6.重癥醫(yī)學科與手術室與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。

7.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例2%---5%。

8.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8%：1.護士人數(shù)與床位之比不低于2.5---3；1.

9.保持適宜的床位使用率，每天至少保留1張空床以備急用。

10.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。

11.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%

12.科主任具有副主任醫(yī)師以上職稱、護士長具有中級以上專業(yè)技術職稱。

13.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程

14.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程

15.對入住重癥醫(yī)學科的患者實施疾病嚴重程度評估率100%

16.與儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理與使用規(guī)范及流程

17.對上述制度、職責、規(guī)范、標準、流程培訓，工作人員知曉相關崗位職責及履職要求。

18.科室有定期質(zhì)量評價、主管部門履行監(jiān)管職責

19.有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序

20.對護理人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論及技能培訓，考核合格胡方可獨立上崗

21.護理員、保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核后上崗。

22.對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理

23.定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

24.有落實核心制度的相關規(guī)定與措施

25.醫(yī)務人員及相關人員遵守手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備

26.有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍，物品浸泡時間等

27.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施

28.有預防呼吸機相關性肺炎、導管相關性血行感染、留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。

29.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理

30.有質(zhì)量安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，定期自查、評估、分析、運用質(zhì)量管理工具

進行質(zhì)量與安全管理，有完整質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)整改。

31.護理部履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。

32.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案

33.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報制度

34.有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：呼吸機相關肺炎（VAP）的發(fā)生，中心靜脈導管相關血行感染率、導管相關的感染率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

35.有相關指標落實的具體措施，并根據(jù)相關指標的分析改進質(zhì)量與安全管理，護理部履行職責，定期評價分析，改進有成效。