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腎綜合征出血熱（HFRS）又稱流行性出血熱（EHF），是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎損害為主要表現(xiàn)的急性傳染病。
一、病原學(xué)
流行性出血熱病毒（EHFV）又稱漢坦病毒，屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬，其核蛋白有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇。
根據(jù)血清學(xué)檢查，漢坦病毒屬至少可分為13型。我國(guó)所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型病毒即Ⅰ型漢坦病毒（野鼠型）、Ⅱ型漢城病毒（家鼠型） 。
二、流行病學(xué)
（一）宿主動(dòng)物與傳染源
我國(guó)發(fā)現(xiàn)53種動(dòng)物攜帶本病病毒，主要是嚙齒類如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，鼠類是主要傳染源。
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1.呼吸道傳播
2.消化道傳播
3.接觸傳播
4.母嬰傳播
5.蟲(chóng)媒傳播
（三）人群易感性 普遍易感， Ⅰ型感染后抗體可維持1～30年，對(duì)Ⅱ型有一定交叉免疫力。 Ⅱ型感染后抗體約在2年內(nèi)消失。
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地區(qū)性、季節(jié)性、人群分布
三、發(fā)病機(jī)制
本病的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚。
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病毒感染導(dǎo)致感染細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的損害，臨床上病人有病毒血癥期，且有相應(yīng)的中毒癥狀；
基本病變?cè)谘軆?nèi)皮細(xì)胞中，感染EHFV后出現(xiàn)細(xì)胞膜和細(xì)胞器的損害，說(shuō)明細(xì)胞損害是EHFV直接作用的結(jié)果。
（二）免疫作用
1.免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）
本病病人早期血清補(bǔ)體下降，血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物。故認(rèn)為免疫復(fù)合物是本病血管和腎臟損害的原因。
2.其他免疫應(yīng)答
FHFV侵入人體后，可引起機(jī)體一系列免疫應(yīng)答：①本病早期特異性IgE抗體升高，提示存在著Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。②EHF病人血小板中存在免疫復(fù)合物。臨床上血小板的減少和腎小管的損害與II型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。③電鏡觀察發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞，認(rèn)為病毒可以通過(guò)細(xì)胞毒T細(xì)胞的介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，提示存在Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。
3.各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用
EHFV能誘發(fā)機(jī)體的巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì)，引起臨床癥狀和損害。
?。ㄈ┬菘恕⒊鲅凹毙阅I功能衰竭的發(fā)病機(jī)制
1.休克早期（3～7天）
休克為原發(fā)性休克，全身小血管受損，血漿外滲血容量不足引起。繼發(fā)性休克，主要因大出血、繼發(fā)感染及多尿期，水電解質(zhì)補(bǔ)充不足血容量下降引起。
2.出血
血管壁損傷、血小板減少及功能障礙及DIC。
3.急性腎衰
腎血流障礙：血漿外滲血容量減少、血液濃縮、腎血流不足，腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降
腎免疫性損傷：腎小球基底膜和腎小管上皮細(xì)胞受損
腎間質(zhì)水腫、出血，壓迫腎小管，使尿量減少
腎小球微血栓形成和缺血性壞死。腎素-血管緊張素的激活等。
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期4～46日，一般為7～14日，以2周多見(jiàn)。典型病人病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過(guò)。
?。ㄒ唬?span id="bh51tjlzh" class=font14zd1>發(fā)熱期
1.發(fā)熱 病人起病多急驟，發(fā)熱常在39℃以上，以稽留熱和弛張熱多見(jiàn)。熱程多為3～7日，亦有達(dá)10日以上者。一般體溫越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重。
2.全身中毒癥狀：表現(xiàn)為全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)病人出現(xiàn)頭痛、腰痛和眼眶痛，一般稱為“三痛”。
3.毛細(xì)血管損害：主要表現(xiàn)是充血、出血和滲出水腫征。皮膚充血主要見(jiàn)于顏面、頸、胸等部位潮紅稱為“三紅”，重者呈酒醉貌。黏膜充血見(jiàn)于眼結(jié)膜、口腔軟腭和咽部。皮膚出血多見(jiàn)于腋下和胸背部
?。ǘ?span id="bh51tjlzh" class=font14zd1>低血壓休克期
一般發(fā)生于4～6病日。多數(shù)病人發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，少數(shù)熱退后發(fā)生。表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱或觸不到，尿量減少，嚴(yán)重者神志恍惚、紫紺、DIC、腦水腫、呼吸窘迫綜合癥和急性腎衰。
（三）少尿期
多繼低血壓休克期而出現(xiàn)，亦可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入此期。與休克期重疊的少尿，應(yīng)和腎前性少尿相區(qū)別。一般以24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無(wú)尿。少尿期一般發(fā)生于5～8病日。持續(xù)時(shí)間1～l0余日，一般為2～5日。少尿期的臨床表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。多數(shù)病人此期由于DIC、血小板功能障礙或肝素類物質(zhì)增加而出血現(xiàn)象加重，表現(xiàn)為皮膚瘀斑增加、鼻衄、便血、嘔血、咯血、血尿或陰道出血。少數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他內(nèi)臟出血。
?。ㄋ模?span id="bh51tjlzh" class=font14zd1>多尿期 多尿期一般出現(xiàn)在病程9～10日。持續(xù)時(shí)間短者l日，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月以上。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期：
①移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期雖尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，癥狀加重。
②多尿早期：每日尿量超過(guò)2000ml。氮質(zhì)血癥未見(jiàn)改善，癥狀仍重。
③多尿后期：尿量每日超過(guò)4000～8000ml，少數(shù)可達(dá)15000ml以上。此期尿素氮下降，精神食欲逐漸好轉(zhuǎn)。但若水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低鈉、低鉀癥狀。
（五）恢復(fù)期
一般需1～3個(gè)月，體力才能完全恢復(fù)，但有的病人腎功能恢復(fù)須更長(zhǎng)時(shí)間。
根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、腎功能損害的嚴(yán)重程度，本病可分為5型：
①輕型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，無(wú)出血、休克和少尿腎損害輕
②中型：體溫39~40℃，中毒癥狀較重，球結(jié)膜水腫、有明顯少尿期、尿蛋白+++、收縮壓低于90mmHg或脈壓小于26mmHg
③重型：體溫〉40℃，中毒癥狀及滲出嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀，休克、皮膚瘀斑、腔道出血、少尿5天以內(nèi)或無(wú)尿2天以內(nèi)
④危重型：在重癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下之一情況者，難治性休克、重要臟器出血、損傷，少尿〉5天或無(wú)尿2天以上，
⑤非典型：體溫38℃以下、皮膚粘膜散在出血點(diǎn)、尿蛋白+-，血、尿特異性抗原或抗體陽(yáng)性
五、診斷
（一） 主要依靠臨床特征性癥狀，早期“三痛” “三紅”
?。ǘ┝餍胁W(xué)史；居住或近期到過(guò)本病疫區(qū)，居住地有鼠。
?。ㄈ?shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查
1.一般檢查
①血常規(guī)：病程第三日逐漸升高，可達(dá)（15-30）×109/L，少數(shù)重癥患者可達(dá)（50-100）×109/L，早期中性粒細(xì)胞增多，核左移，有中毒顆粒，重癥患者可見(jiàn)幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)。
②尿常規(guī)：病程第2天可出現(xiàn)尿蛋白，第4-6病日尿蛋白常達(dá)（+++）-（++++），突然出現(xiàn)大量尿蛋白對(duì)診斷很有幫助。
③血液生化檢查：血尿毒氮及肌酐在低血壓休克期、少數(shù)患者在發(fā)熱后期開(kāi)始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開(kāi)始下降。發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見(jiàn)，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。
④凝血功能檢查：發(fā)熱期開(kāi)始血小板減少，若出現(xiàn)DIC，血小板常減少至50×109/L以下，DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物（FDP）升高。
2.血清學(xué)檢查
特異性抗體檢測(cè)：在第2病日即能檢出特異性IgM抗體，1:20為陽(yáng)性。IgG抗體1：40為陽(yáng)性，1周后滴度上升4倍有診斷價(jià)值。
3.病原學(xué)檢查
病毒分離；將發(fā)熱期病人的血清、血細(xì)胞和尿液等接種細(xì)胞分離漢坦病毒。
抗原檢查：應(yīng)用漢坦病毒的多克隆或單克隆抗體可從早期病人的血清、周圍血單個(gè)核細(xì)胞、多核細(xì)胞以及尿和尿沉渣細(xì)胞中檢出病毒抗原。
六、治療
本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療及液體療法，中晚期則進(jìn)行對(duì)癥治療。“三早一就”仍為本病治療原則，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和就近治療。
?。ㄒ唬┌l(fā)熱期
1.控制感染
發(fā)病4日以內(nèi)病人可應(yīng)用利巴韋林，每日1g，加入10%葡萄糖液中靜滴，持續(xù)3～5日進(jìn)行抗病毒治療。
2.減輕外滲
早期臥床休息，為降低血管通透性可給予路丁、維生素C等。每日輸注平衡鹽液和葡萄糖鹽水l000ml左右，高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當(dāng)增加。發(fā)熱后期給予20%甘露醇125～250ml靜滴，以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。
3.改善中毒癥狀
中毒癥狀重者可給予地塞米松5～l0mg靜滴，以降低血液黏滯性。
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1.補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量，爭(zhēng)取4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定。忌單純輸入葡萄糖液。膠體溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。由于本期存在血液濃縮，故不宜應(yīng)用全血。補(bǔ)容期間應(yīng)密切觀察血壓變化，血壓正常后輸液仍需維持24小時(shí)以上。
2.糾正酸中毒：主要用5%碳酸氫鈉溶液，每次5ml／kg；根據(jù)病情每日給予1～4次。
3.血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：經(jīng)補(bǔ)液、糾正酸中毒，血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺l0～20mg／100ml液體靜滴，或山莨菪堿（654-2）0.3～0.5mg／kg靜脈注射。同時(shí)亦可用地塞米松l0～20mg靜滴。
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1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境
維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。
2.促進(jìn)利尿
可應(yīng)用20%甘露醇l25ml靜注，以減輕腎間質(zhì)水腫。不宜長(zhǎng)期大量應(yīng)用。常用的利尿藥物速尿，可從小量開(kāi)始，逐步加大劑量。
3.導(dǎo)瀉和放血療法
防止高血容量綜合征和高血鉀，少尿期可進(jìn)行導(dǎo)瀉，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可應(yīng)用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服。
4.透析療法
明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀或高血容量綜合征病人，可應(yīng)用血液透析或腹膜透析。
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1.維持水與電解質(zhì)平衡。
2.防止繼發(fā)感染
本期易發(fā)生呼吸道和泌尿感染，發(fā)生感染后應(yīng)及時(shí)診斷和治療。
（五）恢復(fù)期
治療原則為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。出院后應(yīng)休息1～2個(gè)月。定期復(fù)查腎功能。
七、主要預(yù)防措施
1.管理傳染源，做好疫情監(jiān)測(cè)，做好防鼠滅鼠工作。
2.切斷傳播途徑：皮膚傷口應(yīng)及時(shí)包扎，避免被鼠的排泄物污染；搞好環(huán)境衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和食品衛(wèi)生，
3.保護(hù)易感人群：避免鼠的排泄物污染環(huán)境；防螨滅螨。不野外留宿或坐臥草叢，疫區(qū)作業(yè)穿五緊服，裸露部位涂防蟲(chóng)劑鄰苯二甲酸二丁酯，以防螨類叮咬。
4.接種滅活疫苗后特異性抗體陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。
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