1.基礎(chǔ)治療與對(duì)癥治療 敗血癥患者的體質(zhì)差，癥狀重，病情需持續(xù)一段時(shí)間，故在應(yīng)用特效抗菌治療的同時(shí)，還需注意補(bǔ)充各種維生素，能量合劑、甚至小量多次給予人血白蛋白(白蛋白)、血漿或新鮮全血以補(bǔ)充機(jī)體消耗、供給能量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持器官功能，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有休克、中毒性心肌炎等嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)時(shí)，可予升壓藥、強(qiáng)心藥及(或)短程腎上腺皮質(zhì)激素。高熱劇烈頭痛、煩躁不安者可予退熱劑與鎮(zhèn)靜劑。需加強(qiáng)護(hù)理，注意防止繼發(fā)性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥瘡等。

　　2 病原治療：由于近年來敗血癥致病菌的種類逐漸發(fā)生變遷，廣譜抗生素的大量應(yīng)用，各類細(xì)菌耐藥性自然發(fā)生率高及敗血癥引發(fā)MSOF極為常見，病死率較高。故致病菌的鑒別及對(duì)抗菌藥物敏感性的測(cè)定是敗血癥臨床治療的基礎(chǔ)，而合理選用敏感的抗生素則是治療的關(guān)鍵。

　　(1)病原菌明確的敗血癥：在藥敏結(jié)果未出來前，針對(duì)已知病原菌選用有效的抗生素，盡可能低的花費(fèi)并避免毒副作用。革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥以金葡菌和表葡菌多見，但金葡菌對(duì)青霉素G普遍耐藥、近年發(fā)現(xiàn)其對(duì)苯唑青霉素也已有耐藥菌株，故主張選用頭孢噻吩、萬古霉素或壁霉素。革蘭陰性桿菌敗血癥療效最佳者為第三代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物。厭氧菌敗血癥常與需氧菌形成復(fù)數(shù)菌敗血癥，選用甲硝唑、克林霉素、氯霉素及上述抗革蘭陰性桿菌藥物。如系嚴(yán)重復(fù)數(shù)菌敗血癥又經(jīng)多體治療方案仍無效時(shí)，可考慮選用泰能。真菌敗血癥可選用二性霉素B或氟康唑，但應(yīng)注意前者的副作用。細(xì)菌L型敗血癥可選用氯霉素、克林霉素、利福平。紅霉素及多粘菌素等。一旦藥敏試驗(yàn)報(bào)告，則應(yīng)根據(jù)其結(jié)果更改抗菌藥物。

　　(2)抗菌藥物的選擇：

　　①葡萄球菌敗血癥：因金葡球菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的菌株已達(dá)90%左右，故青霉素G對(duì)其療效很差，而第一、三代頭孢菌素不同程度地抑制了β-內(nèi)酰胺酶的作用，對(duì)其敏感的菌株可達(dá)90%，故現(xiàn)常選用頭孢噻吩、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦等，還可聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星、慶大霉素，對(duì)耐甲氧西林的金葡菌首選萬古霉素。

　?、诟锾m陰性桿菌敗血癥：氯霉素、氨芐西林?，F(xiàn)已普遍耐藥。第三代頭孢菌素對(duì)此類菌有強(qiáng)抗菌活性，敏感率一般大于90%，第二代頭孢菌素對(duì)大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性。故對(duì)此類敗血癥可從第二、三代頭孢菌素中選用一種，可與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合，也可與哌拉西林聯(lián)合。綠膿桿菌敗血癥時(shí)應(yīng)用頭孢克肟無效，以用頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦較好?；?qū)⑸纤幣c氨基糖甙類抗生素伍用，療效也好。氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類藥物對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的G-桿菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，且受外界影響小，與其他類抗菌藥物未見交叉耐藥性，副作用輕，臨床上也常被選用。

　?、蹍捬蹙鷶⊙Y：常呈復(fù)數(shù)菌混合感染，選藥時(shí)應(yīng)兼顧兼性厭氧菌或需氧菌。常選用的藥物有氯霉素、萬古霉素、林可霉素、克林霉素、羧芐西林、氨芐西林、拉氧頭孢、頭孢唑肟、頭孢曲松、甲硝唑、替硝唑、環(huán)丙沙星及氧氟沙星等。

　?、苷婢鷶⊙Y：使用咪康唑(達(dá)克寧)：人工合成的1-苯乙基咪唑衍生物，對(duì)念珠菌屬、曲霉菌屬、新隱球菌屬等具有強(qiáng)大抗菌性，不必與其他抗真菌藥伍用，靜脈內(nèi)、還可囊內(nèi)、鞘內(nèi)、創(chuàng)面多途徑給藥。氟康唑(大扶康)為新型三唑類抗真菌藥，能特異、有效地抑制真菌甾醇合成，與血漿蛋白結(jié)合率低能滲透至體液，有靜脈及口服兩種劑型。上二藥雖有一定毒副作用，患者尚能忍受，在監(jiān)護(hù)重要臟器功能的條件下應(yīng)用，現(xiàn)已較廣泛。當(dāng)真菌與細(xì)菌感染同時(shí)存在時(shí)，選藥極為困難，殺死細(xì)菌，真菌泛濫，抑制了真菌，細(xì)菌又會(huì)成災(zāi)，大蒜注射液可同時(shí)控制真菌和細(xì)菌的生長(zhǎng)，宜選用之，唯作用較弱，對(duì)嚴(yán)重感染往往不能奏效。

　　(3)抗菌藥物應(yīng)用原則：

　?、偌皶r(shí)應(yīng)用針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物是治療敗血癥的關(guān)鍵。在尚未獲得細(xì)菌學(xué)和藥敏結(jié)果的情況下，要爭(zhēng)取時(shí)間，先憑臨床經(jīng)驗(yàn)選擇用藥。待結(jié)果回報(bào)后，再結(jié)合臨床表現(xiàn)及前期治療反應(yīng)予以調(diào)整。

　?、趯?duì)病情危重者，宜選取兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(三聯(lián)或四聯(lián)應(yīng)用的必要性不大)。

　?、蹖?duì)致病菌應(yīng)是殺滅，而不是一時(shí)抑制，故抗菌藥物的使用應(yīng)足量，開始時(shí)劑量應(yīng)偏大，分次靜脈點(diǎn)滴投予，療效宜長(zhǎng)，一般3周以上，或在體溫正常，癥狀消失后，再繼續(xù)用藥數(shù)天。有遷徙性病灶者，除局部治療外，全身用藥也應(yīng)酌情延長(zhǎng)。

　　(4)病原菌不明的敗血癥：致病菌尚未確定之前，應(yīng)根據(jù)臨床資料加以判斷，選用較合理的治療方案，可先用廣譜抗生素或β內(nèi)酰胺類加氨基糖甙類抗生素治療。

　　3.內(nèi)毒素血癥及其治療：盡管臨床上使用了一系列新的抗生素，敗血癥和敗血癥休克的病死率仍很高。其主要原因是由于革蘭陰性細(xì)菌釋放大量?jī)?nèi)毒素，激活巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，引起機(jī)體各種病理生理改變，導(dǎo)致內(nèi)毒素休克和MSOF的結(jié)果。故中和血中的內(nèi)毒素，可提高抗生素的療效，改善預(yù)后。

　　(1)內(nèi)毒素單克隆抗體：該類抗體能中和肉毒素的毒性基因，阻止其與靶細(xì)胞的結(jié)合，從而抑制毒性因子的合成和釋放而發(fā)揮保護(hù)作用。用大腸桿菌J5突變株作抗原制備的鼠型和人型抗脂質(zhì)A IgM單克隆抗體治療革蘭陰性桿菌敗血癥患者，能迅速改善臨床癥狀，顯著降低病死率。

　　(2)免疫球蛋白：符合下列條件者應(yīng)盡早使用①體溫>38.5℃;②敗血癥局灶感染證據(jù);③內(nèi)毒素血癥;④血培養(yǎng)陽(yáng)性;⑤敗血癥休克;⑥臨床癥狀持續(xù)時(shí)間≤24小時(shí)。選用β球蛋白靜脈注射，第1天600m1，第2～3天再靜注300m1。該制劑含有高價(jià)的抗內(nèi)毒素核心決定簇的特異性IgG、IgM和IgA抗體，爭(zhēng)取在敗血癥出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)使用。 采用重組人白細(xì)胞介素Ⅰ受體拮抗劑治療敗血綜合征患者，能明顯提高敗血癥合并MSOF和具有多個(gè)高危預(yù)后因素患者的生存時(shí)間。

　　4.腎上腺皮質(zhì)激素 敗血癥患者能否使用腎上腺皮質(zhì)激素仍未定論。普遍認(rèn)為短期使用合適劑量可以對(duì)急性炎癥產(chǎn)生抑制作用。在內(nèi)毒素激活單核巨噬細(xì)胞之前應(yīng)用，則可顯著減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生。故應(yīng)注意使用時(shí)機(jī)、用量和療程。

　　5. MSOF的防治 敗血癥是MSOF的最重要原因之一，而MSOF則是敗血癥死亡的主要原因。積極預(yù)防和治療MSOF是降低敗血癥病死率的關(guān)鍵。對(duì)MSOF應(yīng)采取營(yíng)養(yǎng)，代謝和免疫支持治療為主要措施的綜合治療，早期預(yù)防和控制感染、早期系統(tǒng)器官功能支持，以維持組織氧平衡和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

　　預(yù)后：敗血癥雖經(jīng)現(xiàn)代抗生素治療，其病死率仍高達(dá)30%～40%。影響預(yù)后的因素有：①年齡：老人，嬰幼兒的病死率要比兒童、青年、中年患者高。②是否醫(yī)院內(nèi)感染，院內(nèi)感染病死率75%～85%，院外感染病死率43%～56%，P<0.01，這與醫(yī)院內(nèi)感染的多系耐藥菌株有關(guān)。③致病菌的種類。各種病原菌的病死率不盡相同，如金葡菌在10%～20%以下，革蘭陰性桿菌敗血癥約在40%左右，其中綠膿桿菌病死率仍在50%以上。真菌敗血癥的病死率在60%以上。有基礎(chǔ)疾病患者的病死率均較高。④合并癥多寡及嚴(yán)重程度。⑤基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度等。近年來新抗生素的研究進(jìn)展，廣譜強(qiáng)效，特別是對(duì)革蘭陰性桿菌與綠膿桿菌及真菌等有效的新型抗生素日漸增多，敗血癥的治愈率有望提高。