摘要 綜述近年吸煙對(duì)肝臟不利影響的研究。首先介紹了香煙中的有害物質(zhì)種類和多種致病作用及引起的疾病病種；然后簡述了吸煙對(duì)肝臟的損傷機(jī)理，吸煙引發(fā)肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌、肝肺綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)和量效關(guān)系及機(jī)理。研究證明吸煙對(duì)肝臟有害，吸煙不但能導(dǎo)致肝臟炎癥和慢性肝病活動(dòng)，而且會(huì)加快肝硬化進(jìn)程。因此,肝炎肝病患者不僅要戒酒，還要戒煙。

　　關(guān)鍵詞 吸煙；肝炎，肝病，戒煙

　　日常生活中不少人既有喝酒習(xí)慣，又有吸煙（cigarette smoking，CS）嗜好。這兩種不良習(xí)慣還被稱謂“煙酒不分家”。殊不知這兩種嗜好對(duì)肝臟都不利。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),20世紀(jì)全世界約10億人死于吸煙這一無形的殺手。吸煙不僅具有致癌作用和損害呼吸、心血管等系統(tǒng),對(duì)于肝臟也有毒害作用,可以加重各種慢性肝病的病情進(jìn)展，甚至促進(jìn)肝癌的發(fā)生[1]。

　　一、煙草中的有害物質(zhì)

　　我國是世界上的煙草生產(chǎn)和消費(fèi)大國，有3.5億煙民，占全球吸煙總?cè)藬?shù)的1/3；同時(shí)，遭受被動(dòng)吸煙危害的人數(shù)高達(dá)5.4億，其中兒童、青少年有1.8億，每年死于被動(dòng)吸煙的人數(shù)超過10萬人。

　　香煙煙霧中含有4700多種有害化合物，包括一氧化碳、尼古丁等生物堿、胺類、腈類、醇類、酚類、烷烴、烯烴、羰基化合物、氮氧化物、多環(huán)芳烴、雜環(huán)族化合物、重金屬元素、有機(jī)農(nóng)藥等。吸煙時(shí)，香煙煙霧大部分吸入肺部，小部分與唾液一起進(jìn)入消化道。煙中有害物質(zhì)部分停留在肺部，部分進(jìn)入血液循環(huán)，流向全身[2]。

　　二、香煙具有多種生物學(xué)致病作用

　　1． 對(duì)呼吸道粘膜產(chǎn)生炎癥刺激：如醛類、氮氧化物、烯烴類。

　　2． 對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用：如腈類、胺類、重金屬元素。

　　3． 使人產(chǎn)生成癮作用：如尼古丁等生物堿。

　　4． 對(duì)人體具有致癌作用：如多環(huán)芳烴的苯并芘以及鎘、二甲基亞硝胺、β-萘胺等。

　　5． 對(duì)人體具有促癌作用：如酚類化合物。

　　6． 使紅血球失去荷氧能力：如一氧化碳。

　　評(píng)價(jià)煙草的有害物質(zhì)含量通常采用“煙焦油和一氧化碳”，要求每支煙產(chǎn)生的煙焦油在15毫克以下，市場(chǎng)上的煙實(shí)測(cè)多超過數(shù)倍。按一天吸煙20支，其中四分之一吸入體內(nèi)計(jì)算，吸煙者每天吸入的煙焦油量約為120～200毫克。煙焦油中的有害物質(zhì)聯(lián)合作用是人類癌癥的一大威脅。組成煙焦油的多種致癌物質(zhì)，當(dāng)吸入的量達(dá)到一定水平就是致癌的引發(fā)劑（initiator）,促癌劑和協(xié)同致癌劑又能加速致癌作用。所以吸煙可引起多種疾病。

三、吸煙常引起的疾病

　　吸煙能夠損傷包括肝臟在內(nèi)的人體多種器官。易引起下列多種疾病。

　　1. 癌癥：由直接或間接產(chǎn)生，如肺癌、喉頭癌、咽頭癌、食道癌、肝癌等。

　　2. 呼吸系統(tǒng)疾?。河伸段鼰煂?duì)粘膜損害而造成肺泡結(jié)構(gòu)性改變，而造成慢性支氣管炎及肺氣腫。

　　3. 心臟血管疾?。喝菀自斐筛哐獕耗┥匝茏枞?，記憶力減退。

　　4. 消化系統(tǒng)疾?。何鼰熞种埔扰K分泌，而造成十二指腸及胃潰瘍。

　　四、吸煙可引起或加重肝組織損傷

　　1.吸煙可損傷人體抗氧化防御機(jī)制。在吸煙過程中會(huì)產(chǎn)生大量的自由基和活性氧（ROS）。有證據(jù)顯示，煙霧中的自由基是吸煙產(chǎn)生不良影響的關(guān)鍵所在。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)自由基生成過多，超出抗氧化系統(tǒng)自由基清除能力時(shí)，可導(dǎo)致肝內(nèi)組織氧化－抗氧化系統(tǒng)失衡，氧化應(yīng)激發(fā)生。從而引起自由基攻擊多不飽和脂肪酸，細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化，引起組織損傷[4]。

　　2.吸煙增加肝臟脂質(zhì)過氧化損傷。超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）與谷胱甘肽過氧化酶（GPx）等抗氧化酶在清除自由基及保持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)中起重要作用。2006年庫馬拉（Kumar）等研究了吸煙對(duì)大鼠肝組織抗氧化防御狀態(tài)及組織病理學(xué)的作用，結(jié)果表明吸煙組大鼠肝內(nèi)谷胱甘肽（GSH）、SOD、CAT及GPx水平較對(duì)照組均明顯減低，同時(shí)肝組織出現(xiàn)中到重度的炎性改變。巴斯卡蘭（Baskaran）等研究了吸煙對(duì)脂質(zhì)過氧化和SOD、CAT、GPx 酶活性的影響，結(jié)果觀察到在肝臟、腎臟、肺組織內(nèi)脂質(zhì)過氧化的增加，同時(shí)在這些組織中抗氧化酶活性升高。尼爾森（Nielsen）等發(fā)現(xiàn)與非吸煙者相比，吸煙者血清中丙二醛（MDA，脂質(zhì)過氧化終產(chǎn)物）水平輕度升高。2001年卡津（Kazim）等通過實(shí)驗(yàn)得出慢性尼古丁干預(yù)使肝內(nèi)GSH水平明顯減低，而MDA的含量明顯增加，表明慢性尼古丁引起肝細(xì)胞膜氧化組織損傷。1995年瓦塔納貝（Watanabe）等的研究也得出上述相似的結(jié)果，這表明吸煙所致的肝臟損害與增加的脂質(zhì)過氧化相關(guān)[4]。

　　3. 吸煙可加重肝臟炎癥。法國科學(xué)家海澤德等對(duì)244例慢性丙型肝炎進(jìn)行了回顧性臨床流行病學(xué)研究，并經(jīng)肝組織活檢證實(shí)，每日吸煙支數(shù)越多，肝臟炎癥活動(dòng)越嚴(yán)重，中度或重度炎癥患者在不吸煙組的比例為62％，而在每日吸煙超過15支的患者組中則占81.9％，差異非常顯著。并且，患者一生的總吸煙量與肝臟炎癥活動(dòng)度也密切相關(guān)，中度或重度炎癥患者在從不吸煙組的比例為59％，而在每年吸煙超過20包的患者組中占到84.6％[5,6]。

　五、吸煙易導(dǎo)致肝纖維化肝硬化

　　2006年12月，澤恩等對(duì)269例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者進(jìn)行了流行病學(xué)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與肝纖維化程度較輕的患者相比，在肝纖維化程度較重的患者中吸煙非常常見。并且，在吸煙的患者中，具有嚴(yán)重組織學(xué)病變的患者平均消耗的香煙量為每年30包，明顯高于組織學(xué)病變較輕的患者（每年17包）。作者認(rèn)為吸煙能夠加快原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的肝纖維化進(jìn)程[5,6]。

　　為什么吸煙會(huì)促進(jìn)肝纖維化？科學(xué)家分析，煙草中含有大量可能具有肝毒性的物質(zhì)，如尼古丁，它們會(huì)激活很多細(xì)胞因子，導(dǎo)致全身炎癥、血栓形成和過氧化等，而這些因素都會(huì)加快肝硬化的進(jìn)程。

　　吸煙對(duì)肝臟的損傷作用主要表現(xiàn)為直接或間接的毒性作用、免疫損傷和致癌作用。吸煙所產(chǎn)生的化學(xué)毒素能夠?qū)е聣乃姥装Y反應(yīng)及肝臟纖維化。另外，吸煙增加了IL-1、IL-6、TNF-α等具有肝細(xì)胞損傷作用的炎性細(xì)胞因子。吸煙能夠?qū)е吕^發(fā)性紅細(xì)胞增多癥促進(jìn)血栓的形成和繼發(fā)性鐵超負(fù)荷的發(fā)生，使肝細(xì)胞出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)。紅細(xì)胞數(shù)目的增多使嘌呤代謝增強(qiáng)，從而使尿酸生成增多。吸煙通過抑制淋巴細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡影響細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)。而且吸煙時(shí)肝細(xì)胞和血清內(nèi)鐵含量增多，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)及脂質(zhì)過氧化，使星形細(xì)胞的活性增加最終加速了肝纖維化的形成[4]。

　　六、吸煙所產(chǎn)生的化學(xué)毒素具有致癌性

　　張薇等應(yīng)用巢式病例對(duì)照研究方法分析吸煙與上海市區(qū)中老年男性原發(fā)性肝癌的關(guān)系。對(duì)一個(gè)18 244名男性隊(duì)列隨訪11年,以隊(duì)列中213例新發(fā)肝癌患者作為病例組,按照患者年齡、采樣日期、同居住區(qū)等配對(duì)條件,從隊(duì)列中隨機(jī)抽取1094名健康人作為對(duì)照組.使用配對(duì)Logistic回歸分析,調(diào)整可能的混雜因素,估計(jì)吸煙對(duì)肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)度和95%可信區(qū)間(CI)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性吸煙者患肝病的危險(xiǎn)性是不吸煙者的1.91倍,日隨著每天吸煙量、吸煙年限和吸煙包年數(shù)的增加而增加.每天吸煙≥20支者、吸煙≥40年者和吸煙37包年者患肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.16、2.14和2.12.吸煙開始年齡越小,危險(xiǎn)性越大,吸煙開始年齡<20歲者患肝癌的危險(xiǎn)性2.57。研究表明吸煙是上海市區(qū)男性原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素[7]。

　　吸煙還可增加合并有病毒性肝炎患者的原發(fā)性肝癌發(fā)生率。因?yàn)槲鼰熞种芓細(xì)胞免疫應(yīng)答從而降低了T細(xì)胞腫瘤監(jiān)視功能。而且，吸煙能夠降低干擾素對(duì)HCV感染患者的治療效果。吸煙（cigarette smoking，CS）是某些腫瘤進(jìn)展的危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛接受了，但是它導(dǎo)致癌癥的具體機(jī)制仍無明確定論，特別是香煙組分當(dāng)中的水溶性部分的作用。過去有研究發(fā)現(xiàn)香煙提取物（cigarette smoke extract，CSE）可以在其作用的細(xì)胞中引起特異性的應(yīng)激反應(yīng)，比如產(chǎn)生氧化應(yīng)激，DNA條帶的斷裂，應(yīng)激反應(yīng)基因的表達(dá)等等[8]。

七、吸煙可降低肝臟功能

　　1.尼古丁在人體內(nèi)主要是靠肝和肺來代謝。吸煙時(shí)血液中的尼古丁濃度會(huì)增高，而尼古丁在人體內(nèi)主要是靠肝和肺來代謝，這樣就加重了肝臟的工作負(fù)擔(dān)。

　　2.尼古丁可興奮交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)，可引起血管收縮，同時(shí)增加血液粘稠度，易形成血栓，從而堵塞小動(dòng)脈。這樣就造成肝臟供血減少，影響肝臟的營養(yǎng)，不利于肝病穩(wěn)定。

　　3.一氧化碳易造成肝臟缺氧。正常情況下，人體的紅細(xì)胞是和血液中的氧分子結(jié)合，然后把氧分子送達(dá)身體的各個(gè)器官。而一氧化碳通過肺進(jìn)入血液，迅速的和紅細(xì)胞結(jié)合（一氧化碳和紅細(xì)胞的結(jié)合的能力是氧分子的200倍），并且一旦結(jié)合就不容易分離開，占用了運(yùn)輸氧分子的紅細(xì)胞。這樣的話，就造成了實(shí)際能運(yùn)送氧的紅細(xì)胞減少，造成肝臟缺氧，不利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生[9,10]。

　　八、吸煙可誘發(fā)或加重肝肺綜合征

　　慢性病毒性肝炎和肝硬化患者，有可能出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、胸腔積液、低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。吸煙可誘發(fā)或加重肝肺綜合征病情[3]。

　　吸煙對(duì)肝臟危有害無利，已經(jīng)成為公認(rèn)的事實(shí)。吸煙不但能導(dǎo)致肝臟炎癥和慢性肝病活動(dòng)，而且會(huì)加快肝硬化進(jìn)程。強(qiáng)有力的證據(jù)表明，在影響慢性肝病臨床進(jìn)程的諸多因素中，吸煙是一個(gè)完全可以避免的因素。因此,肝炎肝病患者不僅要戒酒，還要戒煙。