●有時(shí)癥候群雖不具備，但若病機(jī)一致，醫(yī)者只要抓住其病機(jī)實(shí)質(zhì)，便可辨證準(zhǔn)確，論治中肯。

　　●治療上，必須處理好主證與次證、兼證的關(guān)系，即在治療一組癥候群的基礎(chǔ)上，附加治療次證和兼證的藥物。

　　《傷寒論》全書始終貫穿著辨證求因、審因論治的辨證思維過(guò)程。仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，在《內(nèi)經(jīng)》治病求本的思想指導(dǎo)下，通過(guò)大量的臨床實(shí)踐，認(rèn)識(shí)到疾病現(xiàn)象和本質(zhì)的辯證關(guān)系。病機(jī)是“證”的高度概括，病機(jī)必然透過(guò)證候反映于外，通過(guò)辨證，法因證立，方隨法出，藥依方遣。茲就《傷寒論》的辨證思維方式淺談如下，不當(dāng)之處，還請(qǐng)同道指正。

　　重點(diǎn)抓“癥候群”　但不忽視“部分癥候”

　　就《傷寒論》而言，“證”即“證候”，指六經(jīng)病及六經(jīng)病在發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段，由于臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)失調(diào)所出現(xiàn)的各具特點(diǎn)但又彼此聯(lián)系的癥候群。癥候的全部出現(xiàn)或部分出現(xiàn)，都是疾病實(shí)質(zhì)的外在反映，所不同的是，證候是一組“癥候群”的綜合表現(xiàn)。從辨證的角度分析，前者是病機(jī)實(shí)質(zhì)從整體全部反映到外部的現(xiàn)象?！白C”的概念，實(shí)際上包括以上兩個(gè)方面。如桂枝湯證的“發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩”，小柴胡湯證的“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”等，都屬于一組癥候表現(xiàn)。通過(guò)一組癥候，便可迅速地抓住疾病的癥結(jié)。然而，在某些情況下，一組癥候群并不一定全部具備，而只是部分具備，這種情況就比較棘手?！秱摗愤@樣的條文不在少數(shù)，如53條“病常自汗出”和54條“時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者”都屬桂枝湯證，但只是部分癥候出現(xiàn)，辨證時(shí)就較為費(fèi)神。否則一不小心，就容易貽誤病機(jī)而形成變證。又如小柴胡湯證，若四證俱備，便一目了然，但有時(shí)只見(jiàn)“胸滿脅痛”（37條）、“嘔而發(fā)熱”（149條）、“胸脅滿而不去”（129條）或“續(xù)得寒熱發(fā)作有時(shí)”（144條）等，亦可用小柴胡湯治療。說(shuō)明癥候群雖不具備，但其邪入少陽(yáng)的病機(jī)是一致的，醫(yī)者只要抓住其病機(jī)的實(shí)質(zhì)，便可辨證準(zhǔn)確，論治中肯。因此，仲景提示我們：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”（101條）?？梢?jiàn)，仲景非常善于透過(guò)局部現(xiàn)象去掌握其病機(jī)的實(shí)質(zhì)。

　　重點(diǎn)抓主證　其次處理好次證和兼證

　　抓主證思想，亦貫穿于《傷寒論》全書之中。所謂主證，即在一組癥候群中處于主導(dǎo)地位的證候。根據(jù)主證制定主方，每一方都有與之相對(duì)應(yīng)的主證。只有掌握主證，才能從錯(cuò)綜復(fù)雜的癥候群中找到反映疾病病機(jī)的癥結(jié)，從而起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。以白虎加人參湯證為例，26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！?68條：“傷寒，若吐，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。”169條：“傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！比龡l都是白虎加人參湯證，一是大煩渴不解，一是渴欲飲水?dāng)?shù)升，一是口燥渴，可知熱盛傷津之煩渴即是主證。由于熱盛于里，故有時(shí)“表里俱熱”（168條），有時(shí)“身無(wú)大熱”（169條）。但是，掌握了熱盛傷津煩渴的主證，就不會(huì)被“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”（168條）或“背微惡寒”（169條）等所干擾，同時(shí)也不必強(qiáng)調(diào)“身熱”、“大汗”、“脈洪大”等癥俱備了。又如，大結(jié)胸證為水熱互結(jié)，其主證為“心下痛，按之石鞕”或“從心下至少腹鞕滿而痛不可近”，其余皆是次證，只要掌握了腹診主證，便一舉抓住了疾病的癥結(jié)。此外，以方名證，實(shí)際上是建立在主證的基礎(chǔ)上，如四逆湯證以“四肢厥逆，下利清谷”為主證，理中丸證以“腹痛吐利”為主證等，皆不勝枚舉。

　　《傷寒論》雖然強(qiáng)調(diào)主證，但同時(shí)又要照顧次證和兼證。次證可作為主證的佐證，以補(bǔ)充主證之不足。例如小青龍湯證，以“表不解，心下有水氣”為病機(jī)，主證為“發(fā)熱而咳”，次證為“喘，咳，嘔，下利”，在提示主證的同時(shí)，也提示了次證。原文以“或”字概括，或見(jiàn)或不見(jiàn)，不一定俱見(jiàn)，但見(jiàn)一二證，即可作為佐證。又如四逆散證，其病機(jī)為肝氣郁結(jié)，不能布達(dá)四肢，故以“四肢厥逆”為主證，而“或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重”等所有或然證，都屬肝氣郁結(jié)的次證，但這些次證又可作為輔助診斷氣郁致厥與其他因素致厥的辨證佐證。因此，次證在辨證中的地位也是不容忽視的。

　　兼證是附于主證而出現(xiàn)的。換言之，凡是在一組癥候群的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的證候即是兼證。如中風(fēng)表虛證兼“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的桂枝加葛根湯證，兼“喘”的桂枝加厚樸杏子湯證，兼“身痛”的桂枝新加湯證，兼“陽(yáng)虛汗漏”的桂枝加附子湯證以及傷寒表實(shí)兼“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的葛根湯證等。治療上，必須處理好主證與兼證的關(guān)系，即在治療一組癥候群的基礎(chǔ)上，附加治療兼證的藥物，如只強(qiáng)調(diào)主證，置兼證于不顧，則會(huì)給治療打一折扣，從而影響療效。

　　合病與并病實(shí)際上也屬于兼證的范疇，如少陽(yáng)兼太陽(yáng)的柴胡桂枝湯證，既有“發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼”的桂枝湯證，又有“微嘔，心下支結(jié)”的柴胡湯證，故用和解與發(fā)表兼施之法。又如少陽(yáng)停陽(yáng)明里實(shí)的大柴胡湯證，少陽(yáng)兼水飲內(nèi)蓄用柴胡桂枝干姜湯證等，都是在少陽(yáng)證的基礎(chǔ)上，根據(jù)附加癥候而隨證治之。

　　注意類證的鑒別

　　同一癥狀伴見(jiàn)在不同的癥候群中，其病機(jī)實(shí)質(zhì)亦不相同。例如，三陽(yáng)經(jīng)皆有發(fā)熱，太陽(yáng)病是由于邪氣在表而出現(xiàn)“發(fā)熱惡寒”，陽(yáng)明病是由于熱郁在里而出現(xiàn)“發(fā)熱不惡寒，僅惡熱”，少陽(yáng)病則為邪在半表半里，故出現(xiàn)“往來(lái)寒熱”。三陰病以“但寒不熱”為常，以發(fā)熱為變。太陰發(fā)熱為太陰太陽(yáng)合病而見(jiàn)“協(xié)熱而利”之桂枝人參湯證，少陰病發(fā)熱為少陰與太陽(yáng)合病之麻黃細(xì)辛附子湯證，厥陰病之發(fā)熱為厥熱勝?gòu)?fù)等，與三陽(yáng)經(jīng)發(fā)熱有著本質(zhì)的不同?？梢?jiàn)，同是發(fā)熱，亦有陰陽(yáng)表里之殊，即使同屬陽(yáng)證發(fā)熱，而三陽(yáng)經(jīng)亦各不相同。

　　再如喘證，麻黃湯用治表實(shí)無(wú)汗肺氣失宣之喘，麻杏甘石湯用治表邪不解之氣逆而喘，大承氣湯用治腹?jié)M便秘，短氣，實(shí)熱內(nèi)結(jié)而上攻作喘。同一喘證，有寒熱虛實(shí)之別。其他如惡寒，身痛，渴，下利，心下悸，煩躁等，亦各有表里寒熱虛實(shí)之不同。

　　由于病機(jī)不同，同一癥狀，其表現(xiàn)亦有差異。以煩躁為例，陽(yáng)證，熱證，實(shí)證之煩躁，如大青龍湯證，白虎湯證，梔子豉湯證等與陰證、虛寒證之煩躁如干姜附子湯證，茯苓四逆湯證，吳茱萸湯證等亦不相同。熱證、實(shí)證之煩躁，聲壯氣粗，脈滑疾有力，熱除煩自解；陰證、虛證之煩躁，常燥擾不寧，聲微氣弱；而陽(yáng)氣垂危，內(nèi)擾心神之煩躁，則燥煩四逆或燥煩不得臥寐，預(yù)后多危。由此可見(jiàn)，寒熱虛實(shí)皆可出現(xiàn)相同癥狀，除有其他伴隨脈證可資鑒別外，其臨床表現(xiàn)也都同中有異。

　　不同的癥候群間存在著一些相同的證候，《傷寒論》中故意用張冠李戴的方法以方便讀者鑒別。如本為太陽(yáng)病，卻冠以陽(yáng)明病，或本為陽(yáng)明病，卻冠以少陰病等，不一而足。如152條的十棗湯證，冠以太陽(yáng)中風(fēng)，實(shí)際上是要和太陽(yáng)中風(fēng)鑒別，因其水飲結(jié)于胸脅，外證有“漐漐汗出，頭痛”等，類似于太陽(yáng)中風(fēng)證的“汗出頭痛”，但“發(fā)作有時(shí)，心下痞鞕滿，引脅下痛，”則可作為鑒別要點(diǎn)。非太陽(yáng)中風(fēng)而冠以太陽(yáng)中風(fēng)，乃提示鑒別之意。又如瓜蒂散證，本來(lái)與太陽(yáng)病風(fēng)馬牛不相及，因其主證有“氣上沖候咽不得息”，類似于桂枝湯證之上沖證，故列出：“頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)”以資鑒別。再如36條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”，本非陽(yáng)明病，麻黃湯亦非治陽(yáng)明病之方，為何說(shuō)是太陽(yáng)陽(yáng)明合病呢？因陽(yáng)明病大承氣湯證有“胸滿而喘”，極易與陽(yáng)明寒邪外束之“胸滿而喘”相混，故冠以“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病”以資鑒別。又如少陰急下證與陽(yáng)明急下證，其實(shí)皆屬熱熾津竭，故皆用大承氣湯急下以“泄熱存陰”，之所以冠以少陰病者，緣其外證與少陰有相似之處。320條“少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯”，311條“少陰病，咽痛者，可與甘草湯，不瘥者，與桔梗湯”，313條“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之”，三條對(duì)比咽中疼極其相似，但前者屬于實(shí)熱內(nèi)結(jié)，熱熾傷津，后者屬于少陰病邪從熱化，客于少陰經(jīng)脈，因而同列入少陰篇以資鑒別。又如321條“少陰病，自利清水，色純青，心下痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”，此實(shí)熱內(nèi)結(jié)，熱結(jié)旁流之故，本屬陽(yáng)明腑實(shí)證，卻冠以少陰病，實(shí)則是與少陰虛寒證的“下利清谷”相鑒別。

　　總結(jié)失治誤治辨證

　　《傷寒論》作為一部經(jīng)典著作，除了記載大量的成功經(jīng)驗(yàn)外，還記錄了許多失治誤治的變證以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，啟迪后人。如不當(dāng)汗而誤汗，不當(dāng)吐而誤吐，不當(dāng)下而誤下，或者應(yīng)當(dāng)汗、吐、下而未及時(shí)治療，皆可釀成變證。全書內(nèi)容有三分之一的篇幅用于記錄失治誤治的變證。如汗后亡陽(yáng)之桂枝加附子湯證，因吐下引起眩冒振惕之茯苓桂術(shù)甘湯證、真武湯證，因吐后而致煩滿的梔子豉湯證，因溫針火劫發(fā)汗而致之“驚狂，臥起不安”的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證等。所有這些內(nèi)容，仲景都一一翔實(shí)記錄，作為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以供后人借鑒，體現(xiàn)了一位偉大醫(yī)學(xué)家實(shí)事求是的治學(xué)精神。