|
北京食道癌中醫(yī)治療醫(yī)院 北京食道癌中醫(yī)治療中心是由北京偉達(dá)中醫(yī)腫瘤醫(yī)院成立，并由中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會副主任委員鄭偉達(dá)教授擔(dān)任主任的以中醫(yī)為主，西醫(yī)相結(jié)合的專業(yè)食道癌治療機(jī)構(gòu) 食道癌是發(fā)生于食管粘膜的惡性腫瘤，以進(jìn)行性吞咽困難為主要癥狀，發(fā)病年齡多在40～70歲，男性患者多于女性。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)病率高的國家或地區(qū)有歐洲的法國、瑞士、芬蘭；拉丁美洲的智利、阿根廷、波多黎各；亞洲中部的土庫曼斯坦；非洲的班圖人集居地——南非。從國際抗癌協(xié)會專業(yè)教育委員會提供的資料來分析，食道癌的發(fā)病情況與地理位置、性別、人種有關(guān)。例如，本病的發(fā)病率在土庫曼男性為60／10萬；在波多黎各為16.99／10萬；而在美國本土，白種女子中卻很少有患本病者。 就中國而言，食道癌的人群分布也具有鮮明的地域特征。1979年出版的《中國惡性腫瘤死亡調(diào)查研究》顯示：在我國北方，食道癌的高發(fā)區(qū)是太行山區(qū)山西、河北、河南三省交界處的一個橢圓形地帶。位于橢圓形地帶核心部位的河南林縣、河北磁縣和山西陽城縣，食道癌的平均死亡率依次為111.32／10萬、111.49／10萬、139.48／10萬，有人對食道癌高發(fā)縣林縣的高發(fā)地——姚村作進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)姚村地區(qū)1970～1979年男性食道癌10年平均死亡率為2S9.7／10萬；女性為218.3／10萬。與位于橢圓形地帶邊緣，距林縣僅150km的食道癌低發(fā)縣——范縣相比，姚村食道癌的平均死亡率約為后者（17.03／10萬）的15倍，同時還是本縣平均死亡率的2.29倍。由此可見，即使為鄰近地區(qū)，發(fā)病情況仍有較大差別。在我國南方，四川盆地西北部鹽亭縣周圍和廣東南澳縣內(nèi)均為食道癌高發(fā)區(qū)。南澳縣和鹽亭縣食道癌的平均死亡率分別為100.89／10萬和79.26／10萬。此外，在新疆維吾爾自治區(qū)和江蘇、山東、福建、陜西等省內(nèi)也都有此病相對集中的高發(fā)區(qū)或中發(fā)區(qū)。按自然條件分析，上述各高、中發(fā)區(qū)多屬低山丘陵地帶，年降雨量較少（一般都在1000mm以下），年干燥度（指年蒸發(fā)度與年降水量之比）均大于1，自然植被稀疏，地表裸露，水土流失嚴(yán)重，土壤中陽離子總量低，飲用水多呈堿性。農(nóng)作物以玉米、小麥、谷子、棉花及紅薯等旱田作物為主，水果和蔬菜較少。另外還有一點(diǎn)值得注意的是：在食道癌高發(fā)區(qū)不僅人類受害嚴(yán)重，就連農(nóng)戶所養(yǎng)的雞也呈食道癌高發(fā)狀態(tài)。這說明食道癌的流行很可能與居民的生活習(xí)慣或當(dāng)?shù)剌^強(qiáng)的地區(qū)致病因素有關(guān)。 在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中尚未見有食道癌之病名，但是有豐富的類似食管腫瘤的病證記載，其中與食道癌最相似者為“噎膈”。就病名而言，噎是指吞咽之時，梗噎不順；膈是胸隔阻塞，飲食不下。噎可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可能是膈的前驅(qū)。所以張石頑《千金方衍義》謂“噎之與膈本同一氣，膈證之始，靡不由噎而成”。關(guān)于噎膈的主要癥狀，《內(nèi)經(jīng)》率先提出了：“三陽結(jié)，謂之膈”、“飲食不下，膈噎不通，食則嘔”，以及“膈中，食飲入而還出，后沃沫”。在此之后，《千金方》提出了：“食噎者，食無多少，惟胸中苦塞常痛，不得喘息”；《濟(jì)生方》提出了：“其為病也，令人胸隔痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背，或肋下支滿，或心忡喜忘，咽噎氣不舒”；《類證治裁》補(bǔ)充了：“噎者咽下梗塞，水飲可行，食物難人”以及“臨食輟箸，嗌阻沫升”等。這些描述與今人所言食道癌的臨床表現(xiàn)——吞咽困難、食入作吐、胸膈痞滿作痛，以及晚期患者吐食之后還會帶出一些粘膩的、像蟹沫或蛋清狀的痰沫等，均已非常接近。至于三陽結(jié)，照王冰和張子和的解釋，所指內(nèi)容當(dāng)為大腸、小腸與膀胱熱結(jié)。因?yàn)閺埵弦栏接谕跏系挠^點(diǎn)提出了“小腸熱結(jié)則血脈燥，大腸熱結(jié)則后不圊，膀胱熱結(jié)則津液澀”的見解，又強(qiáng)調(diào)了三陽指的就是大腸、小腸、膀胱。這表明在某種條件下，血脈燥、后不圊和津液澀也可以成為噎膈的主要癥狀。不過，這時的病情可能已進(jìn)入噎膈晚期，由咽嗌而波及全身，造成了循環(huán)、消化、泌尿多系統(tǒng)多臟器功能失調(diào)。由此分析，祖國醫(yī)學(xué)對食道癌的認(rèn)識是相當(dāng)深刻的，對病情發(fā)展變化的過程，觀察得相當(dāng)細(xì)致也非常全面。 關(guān)于噎膈的病因和病理，歷代醫(yī)家各有建樹。例如《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)了精神因素的影響，認(rèn)為憂愁、思慮過度和情志郁結(jié)與誘發(fā)本病有關(guān)，故《素問•通評虛實(shí)論篇》曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”宋•嚴(yán)用和提出了“飲食乖度”的見解，既發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的病理觀，也拓展了后人探索噎膈病因的思路，于是張景岳有了“酒色過度”和“少年少見此證”的說法，由此而奠定了祖國醫(yī)學(xué)從飲食不節(jié)、生活失慎的角度論述噎膈成因的基礎(chǔ)。在此前后，還有人將膈癥分為氣膈、血膈、痰膈、火膈、食膈等5種類型以說明本病與氣滯血瘀、痰濕凝聚有關(guān)。例如在明代皇甫中曾推論噎膈與痰、氣有關(guān)，得出了“膈病多起于憂郁，憂郁則氣結(jié)于胸臆而生痰，久則痰結(jié)成塊，膠于上焦”的結(jié)論；徐靈胎曾斷言“噎膈之證必有瘀血、頑痰、逆氣阻膈胃氣”。到了清代，楊素園進(jìn)一步從咽喉和胸膈部位結(jié)構(gòu)異常的角度論證噎膈的病因、病理，明確指出“食管中系有形之物阻扼其間”。從提出致病因素是氣血痰食所傷，到認(rèn)知?dú)庋凳晨梢栽谑彻苤心蹫橛行沃?，其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)始終以形態(tài)變化為依據(jù)，所以不僅在當(dāng)時是先進(jìn)的，就是在現(xiàn)在，對今人開展食道癌的病因?qū)W研究也仍具參考價值。 對于噎膈及其相關(guān)癥狀的防治，祖國醫(yī)學(xué)有相當(dāng)悠久的歷史，至少從漢代起就已見諸文字，例如張仲景有大半夏湯治療胃反嘔吐的記載；宋•《太平惠民和劑局方》中有丁香透膈湯治療本病和改善癥狀的論述；沈括《蘇沈良方》提出本病宜用“昆布丸”軟堅散結(jié)等。金元時期，劉完素、張子和是采用承氣寒涼之品治療噎膈的代表；李杲是主張長服養(yǎng)血行瘀之物的先行者；朱丹溪在病機(jī)上高度重視“食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱”是本病的誘發(fā)因素，故力排眾議倡導(dǎo)滋補(bǔ)，是滋陰降火療膈之代言人。明清兩代醫(yī)家，張景岳偏重于培補(bǔ)脾腎；林佩琴推崇分部位論治，提出病在上焦，治以輕揚(yáng)利膈，“病在中焦，治以辛香通降。不效，必兼理血絡(luò)”等。古代醫(yī)家見仁見智，治療噎膈或著眼于胃中虛寒，主張溫中；或著眼于肝氣郁結(jié)，提倡疏肝、理氣、解郁；或著眼于血虛而施以滋養(yǎng)；或著眼于火衰而徑行溫補(bǔ)；或著眼于病位與病勢，宜升者輕揚(yáng)之，宜下者通降之。凡此種種，分而言之，反映了各門學(xué)派治噎思想的活躍；合而觀之，則不難發(fā)現(xiàn)：噎膈的治療體系在祖國醫(yī)學(xué)中早已朗如列眉。此外，關(guān)于病愈后禁忌，古人也作了一些有益的探索，其中既有“得藥而愈者，不可便與粥飯，惟以真人參五錢，陳皮二錢，老黃米一兩作湯細(xì)吸，旬日后方可食粥”的經(jīng)驗(yàn)之談；也有“倉廩未固便進(jìn)米谷，常致不救”以及“一年之內(nèi)切忌房欲，犯之必舊癥復(fù)發(fā)而死”的儆戒。 綜上所述，從診斷到治療乃至預(yù)防，中醫(yī)文獻(xiàn)對本病有相當(dāng)深刻的論述，有的可直接應(yīng)用于臨床，有的正在成為中西醫(yī)結(jié)合共同攻關(guān)的交會點(diǎn)。毫無疑問，只要采取科學(xué)的態(tài)度對中醫(yī)文獻(xiàn)與古今醫(yī)家的研究成果進(jìn)行系統(tǒng)歸納、全面整理，我們就一定能使食道癌的防治水平進(jìn)一步向前發(fā)展。 食道癌各地臨床辨證型較多，著者根據(jù)臨診體會及見證，將食道癌在致分為以下幾種類型。 1.氣痰互阻型 主證：食入不暢，吞咽不順，噯氣不舒，胸膈痞滿，伴有隱痛，口干。脈細(xì)弦，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白。 辨癥：氣滯痰結(jié)，氣痰互阻。 治則：開郁降氣，化痰散結(jié)。 處方：慈丹膠囊，每次5粒，每日4次。復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊，每日4次，每次5粒。扶正固本膠囊，每次5粒，每日4次。 湯藥：旋覆花（包）10g，代赭石20g，萊菔子15g，郁金10g，瓜蔞20g，山豆根10g，貝母10g，砂仁4g，蘇梗10g，刀豆子15g，草河車30g，陳皮20g。 按語：氣痰互阻，吞咽不暢，氣滯則胸膈痞悶，氣不降則咽梗作塞，津液不布，約而成痰。旋覆花、代赭石、郁金、砂仁、蘇梗、刀豆子、陳皮末郁順氣；萊菔子、瓜蔞、貝母、陳皮下氣化痰、山豆根、草河車解毒散結(jié)。 2.血瘀痰滯型 主證：吞咽困難，胸背疼痛，甚則飲水難下，食后即吐，吐物如豆汁、粘痰等。大便燥結(jié)，小便黃赤，形體消瘦，肌膚甲錯，舌質(zhì)暗紅，少津或有瘀斑，黃白苔，脈細(xì)澀或細(xì)滑。 辨證：血瘀痰滯，瘀毒內(nèi)結(jié)。 治則：祛痰散結(jié)，化痰解毒。 處方：復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊，每次5粒，每日4次。扶正固本膠囊，每次5粒，每日4次。 湯藥：急性子15g，木鱉子10g，威靈仙30g，半夏10g，膽南星10g，赤芍10g，桃杏仁各10g，半枝蓮30g，山豆根10g，瓜蔞30g，草河車10g，郁金10g。 按語：明•徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》說：“凡食下有礙，覺屈曲而下微作痛，此必有死血?！惫恃鲇趦?nèi)側(cè)胸膈疼痛，食飲難下，肌膚甲錯，舌暗有瘀。痰滯則氣不降而上逆，食后即吐，吐如豆汁、沫狀粘液等，飲食不入，津液枯澀而大便難，后天不充則形體消瘦。赤芍、桃仁、郁金破瘀化結(jié)；急性子、半夏、膽南星、杏仁、瓜蔞化痰散結(jié)；威靈仙通絡(luò)除痰；木鱉子、半枝蓮、山豆根、草河車解毒消腫散結(jié)。著者用此方法治療食道癌患者的梗阻癥狀，有較好的效果。 3.氣虛陽微型 主證：晚期食道癌，飲食不下，泛吐清涎及泡沫，形體消瘦，惡病質(zhì)，乏力氣短，面色蒼白，形寒肢冷，面足浮腫。舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)無力。 辨證：氣虛陽微，氣血大虧。 治則：益氣養(yǎng)血，溫陽開結(jié)。 處方：慈丹膠囊，每次5粒，每日4次。復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊，每次5粒，每日4次。扶正固本膠囊，每次5粒，每日4次。 湯劑：黃芪30g，黨參20g，當(dāng)歸15g，白芍10g，旋覆花（包）10g，代赭石30g，威靈仙30g，急性子10g，生半夏（先煎1小時）10g，桂枝10g，陳皮10g，生熟地10g。 按語：患者病程日久，耗氣傷血，氣血大虧，血虧無所長，久之陽氣亦衰，故形寒肢冷，面色蒼白，面足浮腫。噎塞不通而滴水難入，泛吐清水、涎沫，以及氣虛胃敗，陽絕之兆。故宜大劑溫陽開結(jié)，補(bǔ)氣養(yǎng)血；以延時日。黃芪、黨參健脾補(bǔ)氣，當(dāng)歸、白芍、生熟地養(yǎng)血、旋覆花、代赭石、威靈仙、陳皮降氣通絡(luò)；急性子、生半夏、桂枝溫陽開結(jié)。 臨床辨證加減用藥：嘔吐痰者加膽南星、青礞石；氣逆呃逆者，加老刀豆、丁香、柿蒂；氣滯胸痛者加瓜蔞、郁金、八月扎、橘葉、枳殼；血瘀胸痛者加赤芍、桃仁、乳香、沒藥、元胡、五靈脂等；陰虛火旺者加麥冬、元參、丹皮、黃芩、女貞子、鱉甲、龜板、知母等；吐血便者加陳棕炭、貫眾炭、露峰房、白及、三七等。 【中西醫(yī)結(jié)合治療】 食道癌雖然用手術(shù)、放射線、化學(xué)藥物及中醫(yī)藥單一治療，都能獲得不同程度療效，但都有一定限制，效果亦不令人滿意。因此，中西醫(yī)結(jié)合療效，揚(yáng)長避短，是提高療效的重要途徑。 1.以手術(shù)為主的綜合治療：對于早期、局限的食道癌（包括賁門癌），手術(shù)治療可獲得長期治愈。但是，對于中、晚期患者，手術(shù)效果不能令人滿意。手術(shù)切除適應(yīng)證為食管下段癌和賁門癌，病變長度不超過5cm。腔內(nèi)型內(nèi)或蕈傘型切除度較高，髓質(zhì)型、縮窄型和潰瘍型的切除率較低。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)前放療，對手術(shù)切除也有利。目前，早期食道癌手術(shù)后5年生存率可達(dá)90％以上。而一般食管手術(shù)5年生存率約22％～29％，賁門癌的5年生存率則更低些。 手術(shù)前化療和中醫(yī)藥治療，雖然在手術(shù)標(biāo)本中可以看到藥物對腫瘤或肌體的作用和影響，但其實(shí)用價值尚待進(jìn)一步觀察。而手術(shù)后的中醫(yī)藥調(diào)理，對手術(shù)后病體的迅速恢復(fù)有積極意義。 2.以放射線治療為主的綜合治療：放射線治療在食道癌的治療中占重要地位，上段及中段食道癌應(yīng)以放射線治療為主。但中、晚期食道癌放射治療的5年生存率只有10％左右。要提高放射線治療效果，就要設(shè)法使腫瘤組織對放射線敏感，某些中藥有增敏作用，并可降低放射線治療食道癌的毒副作用。在頸段、上段、中段食道癌及頸淋巴轉(zhuǎn)移灶放射治療的同時，予以養(yǎng)陰生津、益氣活血中藥，可使放射線治療獲得根治效果可提高療效，延長生命。 3.藥物的綜合治療：中、晚期食道癌不能手術(shù)或放射線治療的病例，或手術(shù)后、放射線治療后復(fù)發(fā)的病例，則應(yīng)以中西藥物綜合治療。食道癌由于細(xì)胞倍增時間長，故對化療敏感性亦較低，通常采用聯(lián)合化療，以提高療效。目前，根據(jù)辨證與辨病，抗癌與扶正，以及抗癌藥物與活血化瘀藥物等結(jié)合施治，取得了一定的效果。如河南醫(yī)院第一附屬醫(yī)院用中西藥物綜合治療中、晚期食道癌234例，客觀有效率為48.1％，治療后1年生存率42％，3年生存率8.3％，5年生存率7.1％。方案是： 1）化療加中藥：有效率約46％～75％?；熤饕脿幑饷顾?、環(huán)磷酰胺；或平陽霉素、消瘤芥；或長春新堿、爭光霉素、環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶等。中藥主要為清熱解毒、活血理氣、補(bǔ)氣健脾藥物。 2）中藥活血化瘀加化療：中藥用丹參、赤芍、紅花、生地、對雞血藤、當(dāng)歸、川芎、血余炭等，以降低患者高血凝狀態(tài)，增加血流量，以期提高化療的效果?；煘榄h(huán)磷酰胺600mg（第1天）靜脈注射，5-Fu250mg靜脈注射（第2、4、6天），爭光霉素30mg肌肉或靜脈注射（第3、5、7天），治療6周至2個月。治療9例，顯著效果3例，但缺乏對照。 3）中藥扶正培本法加化療：以健脾補(bǔ)腎法療合并應(yīng)用，客觀有效率達(dá)47％?；熤屑盎熀笥梅稣啾局胁菟幙蓽p輕化療毒副反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能，保證化療順利進(jìn)行，實(shí)踐證明是能延長生存期的。 4）中西醫(yī)結(jié)合治療 早期：手術(shù) 中藥。術(shù)后，慈丹膠囊，每次5粒，每日4次。扶正固本膠囊，每次5粒，每日4次。 中晚期：放療 中藥。慈丹膠囊，每次5粒，每日4次。復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊，每次5粒，每日4次。仙鶴益壽膠囊，每次5粒，每日4次。 【病案】 例一 任某，女，47歲，湖南人。1996年3月15日初診。于1年前因食道癌早期，在湖南醫(yī)科大學(xué)二院手術(shù)并放療，放射量7000拉德，恢復(fù)尚可。然于3月前，出現(xiàn)鎖骨淋巴結(jié)腫大。肩胛及肋間可觸及二處腫物，腹股溝淋巴結(jié)腫大。到醫(yī)大二院復(fù)診，診為食道癌淋巴轉(zhuǎn)移。并行以“順鉑”、“環(huán)磷酰胺”、“氟脲嘧啶”為主化療四如期。病情惡化，腫塊增大，并出現(xiàn)吞咽困難。檢查提示：食道下段癌，長度約3cm，并出現(xiàn)龕影。最后診斷：食道下段癌復(fù)發(fā)，伴鎖骨、腹股溝、肩胛、肋間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并延期出院。今見吞咽困難，流質(zhì)飲食，體形消瘦，每日食量約100ml，腹股溝疼痛，氣短乏力，胸悶心悸，精神不振，慢性病容，月經(jīng)量稀少，量少色淡，大便黑，小便利，舌苔薄，脈弦。查體：左鎖骨可觸及一枚約雞蛋大小的淋巴結(jié)，肩鉀有一約黃豆的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，堅如石，推之不動，肋間有一約橄欖大的淋巴結(jié)，腹股溝有一約花生米大的腫大淋巴結(jié)，余尚可。證屬：陰血不足，痰凝濕聚，氣虧血滯。治則:補(bǔ)陰血，調(diào)氣機(jī)，祛痰結(jié)。方藥：①慈丹膠囊、復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊、仙鶴益壽膠囊，每日各4次，每次各5粒，連服30天。②南沙參30g，陳皮10g,海藻30g，黃藥子10g,山慈菇10g，夏枯草30g,元參10g，貝母10g，牡蠣30g，黃芪30g，水煎服，連服30天。 二診（1996年4月15日）：藥后可進(jìn)干飯，每日250g，面色紅潤，進(jìn)肉類稍有硬噎感，大便堅。查體：鎖骨、肩鉀、肋間用腹股溝淋巴結(jié)腫大已縮小一半有余。①方藥仍按前方續(xù)服1個月。②湯藥用前方加白密30g，沖服。 服上藥后諸癥頓失，并郵取二療程藥物，在湖南自服。于1996年12月來信言：服完藥后，至醫(yī)大二院復(fù)查示：食道通過通暢，原龕影及病灶段已不顯。原鎖骨、肩胛、肋間、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均未觸及。并郵來：“枯木逢春，病遇神醫(yī)”的錦旗。 1997年9月23日追訪，人若常人，仍從事郵電局工作，每天能正常上班，并料理家務(wù)。余囑其不可過分操勞。另用淮山半夏粳米粥調(diào)養(yǎng)之。 例二 趙某，男，65歲。1996年1月19日來院亦診?；颊咄萄世щy年余，1995年10月加劇伴嘔吐有黑便。經(jīng)上海龍華醫(yī)院胃鏡查示：距門齒41-43cm食道下段賁門見菜花狀腫物，部分阻塞，賁門表現(xiàn)糜爛滲血，質(zhì)中，蠕動減弱。診斷：賁門及食道癌?，F(xiàn)癥：吞咽困難，流質(zhì)飲食，甚則嘔吐，消瘦，大便干結(jié)，胸悶疼痛，神疲乏力，小便黃，舌苔白膩，脈弦。既往有20余年高血壓史，心臟左心室肥大史。嗜煙日約20支已近40年。查血壓12/8Kbpa。查心電圖：陳舊性冠心病。辨證：痰瘀互結(jié)，元?dú)馓潛p。治則：軟堅散結(jié)，扶正化瘀。方藥：①慈丹膠囊、復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊、扶正固本膠囊各10盒，每日4次，每次各5粒。②旋覆花10g（布包），赭石30g（先煎），大黃12g，甘草6g，生姜片3片，竹菇10g，半夏10g，麥冬15g，瓜蔞30g，薤白10g，蜈蚣1條，小麥30g，仙鶴草30g，山慈菇10g，三七粉3g，水煎服，15劑。③藥粥：半夏50g，山藥250g，粳米250g，共煮成粥渴湯，每日數(shù)服，連服30天。 1996年3月10日二診：藥后收效甚佳，可吞半流質(zhì)或飲食，無痛感，吃硬物或肉類仍有梗阻，消瘦，血色素8g，此為癌毒耗血，當(dāng)務(wù)之急須祛毒 ，長遠(yuǎn)之論須扶正。改方如下：①復(fù)方莪術(shù)消瘤膠囊、扶正固本膠囊各10盒，每日2次，每次各5粒，蜂蜜送服。②精瘦肉250g，紅棗23枚，浙貝15g，共煮爛食，每周2次。③藥弱：生姜汁30g，竹瀝汁30g,煮半夏100g，山藥250g,粳米250g，白蜜250g,生麥100g,共煮粥，喝湯，每周3天。上方食后諸癥若失，患者堅持服至1996年8月13日復(fù)查，病灶奇跡般消失。1997年追訪，未峁再發(fā)。 |
|
|
來自： 天258 > 《中醫(yī)中藥》
