變法實(shí)踐錄(續(xù)六) 
12　瀉木安土

　　本法適用于肝木乘土的證候。就生理而言肝主疏泄，脾司運(yùn)化，在正常情況下，脾土得肝木之疏泄，則運(yùn)化循常道運(yùn)轉(zhuǎn)，所謂“土得木而達(dá)”。反之，疏泄不能，肝氣郁結(jié)，乘侮中土，脾受克制，于是運(yùn)化失常而出現(xiàn)以腹痛泄瀉為主證的木橫土位的疾患。泄瀉一證的成因很多，但歸根結(jié)蒂，其病機(jī)總離不了脾胃病變。由于運(yùn)水谷、化濕濁的功能出現(xiàn)障礙，以致清濁不分，混雜而下，并走大腸則為泄瀉。因此，泄瀉治脾，幾成常法，如和中利濕的胃苓湯及藿香正氣散、實(shí)中溫陽的理中湯、和中消導(dǎo)的保和丸、補(bǔ)脾和胃的參苓白術(shù)散等，都是常用的方劑。此外，如上所述，由于情志違和，郁怒傷肝，肝木乘脾，也是形成泄瀉的因素之一。當(dāng)然，這也與脾病有關(guān)。正如張景岳氏所云：“凡遇怒氣便作泄瀉者……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。吳鶴皋也指出：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，肝實(shí)脾虛，故令痛瀉”。既然泄瀉來自肝木乘脾，則屬肝脾同病，如單純治脾而不及肝，其效必然不顯。惟有“補(bǔ)不足，瀉有余”，瀉木安土，肝脾同治，方克有濟(jì)。其辨證關(guān)鍵為：有胸脘痞滿，兩側(cè)脅肋脹痛，噫噯，胃呆少納之宿疾，每因急躁惱怒而舉發(fā)或增劇，并同時(shí)出現(xiàn)腹痛而脹，得噯氣與矢氣則痛減，腸鳴，大便泄瀉，日二三行的癥狀，以及脈象多弦，舌淡紅、苔薄白或白膩等體征。治療時(shí)當(dāng)取瀉肝調(diào)氣、補(bǔ)脾升運(yùn)的痛瀉要方。其方由白芍、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮四藥組成，用藥之妙在白芍與白術(shù)二味。關(guān)于白芍，《醫(yī)學(xué)啟源》稱它有“瀉肝，補(bǔ)脾胃”之功?！兜崮媳静荨芬舱f它能“收肝氣逆痛……止肝氣疼痛”。查白芍為足厥陰、足太陰經(jīng)藥，其味苦酸而性微寒，苦能堅(jiān)陰，酸則斂陰，因而現(xiàn)代各中藥學(xué)乃至高校講義，均將本品列入養(yǎng)陰或補(bǔ)血藥中，這是有其指導(dǎo)意義的。白芍的功效，主要在斂陰柔肝，養(yǎng)血止痛。至于白術(shù)，《本草匯言》指出：“白術(shù)，用扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之”。所以臨床多用此甘潤沖和之品，以收健脾助胃之效，如四君子湯、實(shí)脾飲等是。我選痛瀉要方時(shí)，用白芍一則取其瀉木柔肝，再則取其配合白術(shù)治脾虛。大抵用白芍在于益脾陰，用白術(shù)在于補(bǔ)脾陽。又因肝體宜柔，故治肝強(qiáng)脾弱之痛瀉，用白術(shù)時(shí)我習(xí)慣取米泔水浸泡，以除其燥氣；對于脾弱發(fā)病已久而肝強(qiáng)為時(shí)也暫者，用白術(shù)取土炒，以增強(qiáng)健脾止瀉之功。白芍與白術(shù)的用量大小，也看肝脾兩臟的病變孰輕孰重而定。如以肝病為主，則白芍用量宜大；如以脾病為主，則又當(dāng)重用白術(shù)。
 　　〔例1〕周某某，女，32歲。1999年4月9日診。月水先后無定期，經(jīng)量偏多，經(jīng)色鮮，夾有紫瘀塊，歷時(shí)八九日始凈，經(jīng)前半月兩乳脹硬且痛，拒按，經(jīng)后則安，如斯者已一載有余。近年來急躁易怒，咽喉狀若炙臠，吐之不出，咽之不下，胸脅痞滿，迭進(jìn)丹梔逍遙散、半夏厚樸湯，旋愈旋發(fā)。據(jù)云旬前脘脅脹滿，噫噯頻作，胃呆少納，食后則脹甚，臍腹下連少腹兩側(cè)作痛，痛則如廁，頻轉(zhuǎn)矢氣，大便溏瀉，日四五行。脈弦而數(shù)，舌畔紅、苔薄白。肝氣素盛，值此春令木旺之際，乘其所勝而致痛瀉也亦宜矣。擬瀉木安土，肝脾同治，痛瀉要方主之，四逆散亦主之。處方：杭白芍30g，黃郁金、宣木瓜、江枳殼各10g，醋炒柴胡、關(guān)防風(fēng)各5g，泔制白術(shù)、上廣皮各6g，西砂仁(后下)、炙甘草各3g，玫瑰花2g。3劑后腹痛止，脘脅脹滿十消其七，惟大便尚不實(shí)，日一行。前方去木瓜、玫瑰花，加云茯苓15g，薏苡仁20g，續(xù)服2劑，諸恙悉平。
 　　分析：《靈樞.經(jīng)脈》篇云：“肝足厥陰之脈，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋”，且乳房屬胃，乳頭屬肝，今患者月經(jīng)先后期不一，加之經(jīng)前乳脹痛硬，胸脅痞滿諸癥叢生，顯系肝氣郁于本經(jīng)。至若急躁抑郁則咽喉梗阻，是為梅核氣病，亦即半夏厚樸湯證。《醫(yī)宗金鑒》指出其機(jī)制為“此病得于七情郁氣，凝涎而生”。正由于抑郁戕肝，木乘土位，于是進(jìn)一步形成肝強(qiáng)脾弱而致痛瀉并作。追本溯源，則其本在肝，其末在脾，考慮到患者正值中年，根據(jù)中年治重在肝及“治病必求于本”的原則，當(dāng)以疏肝為急務(wù)。然肝用之亢，常來自肝體失柔，于是以痛瀉要方合四逆散加味。再根據(jù)《素問.五藏生成》篇“肝欲酸”及《素問.陰陽應(yīng)象大論》“酸生肝”的經(jīng)旨，除重用白芍外，還參入木瓜以增強(qiáng)酸味入肝以柔肝體，復(fù)入郁金、玫瑰花配柴胡以遂肝用。服藥后肝郁得疏，氣機(jī)暢達(dá)而痛瀉減，復(fù)診時(shí)加入茯苓、苡仁，健脾滲濕以竟全功。
 　　〔例2〕王某某，女，48歲。1999年9月17日診。罹慢性腸炎十有九月，面色萎黃，神疲乏力，腸鳴便溏，作止無常，感寒或茹葷則完谷不化，日三五行，腹不痛或微痛。本次發(fā)病旬余，泄瀉日必三數(shù)行，已進(jìn)前次效方附子理中湯、香砂六君子湯6劑，始小效而終不效。詢得半月前因建房口角而起，此肝失條達(dá)，郁而不伸，氣機(jī)阻滯，木乘土位，以致泄瀉前又增腹中陣痛，其勢較急，且胸脅之分痞滿，噫噯頻作。脈細(xì)，舌淡、苔薄白。證屬肝脾同病，脾虛于先，肝乘于后，脾弱肝強(qiáng)，脾虛肝實(shí)，治宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，兼顧為宜。處方：潞黨參、云茯苓各20g，土炒冬白術(shù)、懷山藥各12g，煨白芍15g，上廣皮10g，煨木香、關(guān)防風(fēng)各5g，炙甘草、醋炒柴胡、西砂仁(后下)各3g，煨生姜3片。3劑后腹痛十去其八，大便漸成形，日二行，胸脅痞滿亦消過半。前方去煨生姜，加赤石脂10g，續(xù)服3劑而痛止瀉定。
 　　分析：本例泄瀉前后十九月，面色萎黃，神疲乏力，脾虛之象較顯，以往感寒或茹葷發(fā)作時(shí)，投溫補(bǔ)中州、運(yùn)脾之劑輒效。此次發(fā)病，仍遵前法組方不應(yīng)，后細(xì)審證情，診斷為肝木乘脾，其理由有二：一是往昔發(fā)病，腹不痛或微痛，本次卻痛甚；二是有肝郁病史及胸脅痞滿，噫噯見癥。在重新診斷后，處方除用原方香砂六君子湯以健運(yùn)中州以外，又加痛瀉要方瀉肝木而補(bǔ)脾土，調(diào)氣機(jī)以止痛瀉。且方中之白芍，與香砂六君子湯中之甘草相伍，則成芍藥甘草湯，具有柔肝、緩急止痛之效，故兩診而痊可。例1與例2，用方基本近似，但例1一罹氣滯足厥陰本經(jīng)之經(jīng)前乳脹，再患?xì)馓祷ソY(jié)之梅核氣，顯然肝強(qiáng)證重而脾弱證輕，故重用白芍，復(fù)以木瓜與玫瑰花為佐；例2脾弱重于肝強(qiáng)，因而一則重用白術(shù)，再則參入黨參、山藥補(bǔ)中之品。由此可見，辨證論治，隨證立方遣藥，正是中醫(yī)藥的特長。

13　陰中求陽

　　“陽病治陰，陰病治陽”(見《素問.陰陽應(yīng)象大論》)是治療總則的常法，“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”(見《素問.陰陽應(yīng)象大論》是治虛法中的常法，而“陰中求陽”與“陽中求陰”(見《景岳全書.新方八陣.補(bǔ)略》)則是補(bǔ)虛法中的變法。此乃張景岳氏根據(jù)陽損可以及陰、陰損也可以及陽的陰陽互根醫(yī)理而制訂的從陰引陽、從陽引陰的治法。它彌補(bǔ)了治虛常法的不足，為提高療效提供了新的手段。在此之前，盡管仲圣腎氣丸方義含寓陰于陽之意，但此說只可意會，而張氏不僅做到言傳，并直書其名曰“陰中求陽”與“陽中求陰”。同時(shí)還進(jìn)一步說明其原理云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。在這一治法的指導(dǎo)下，又制訂了右歸丸以備臨床選用。右歸丸中，一方面選用辛甘大熱的附子、肉桂以及鹿角膠、菟絲子、杜仲等以溫腎助陽，一方面又用熟地黃、枸杞、山茱萸以滋補(bǔ)腎陰。右歸丸遣藥之所以寓柔于剛，一則避免“獨(dú)陽則不長”，再則防止常服陽熱之品有助火之慮。張氏的立法制方，在理論上既有其指導(dǎo)意義，在臨床上更有其實(shí)用價(jià)值。陰中求陽法適用于陽虛日久，迭進(jìn)溫?zé)岱鲫栔畡┮岩娦Ш?，仍需續(xù)服陽藥者。至于常進(jìn)興陽之劑的病員，如無胸脘痞滿，胃呆少納尚未至厭食階段，大便溏薄而非濡泄，日僅一二行，舌淡而不滑，即胃氣未大傷，濕邪亦不甚的患者，于扶陽劑中，佐以滋陰之品后，常因生化之變而收預(yù)期之效。當(dāng)然，還要輔以理氣，以免膩膈滯中。
 　　〔例1〕張某某，女，43歲。1988年7月29日診。始則饑飽失節(jié)，繼則入水勞作，中氣虛于先，寒濕襲于后，以致中州樞機(jī)不利，升降失司，于是腹痛隱隱，喜溫惡清，腸鳴轆轆，大便完谷不化。證經(jīng)三載有余，自客冬起始，脾病累腎，又見五更泄瀉，日則四五行，面黃形瘦，詢得納少，口干不多飲，神疲乏力，夜寐多夢，小便色深黃。脈細(xì)微數(shù)，舌正紅、苔薄白近根部罩黃。脾腎虛寒之證，日久陽病及陰矣。治當(dāng)兼顧燮理陰陽，溫清并進(jìn)，胃關(guān)煎主之，四神丸亦主之。處方：熟地黃、白扁豆各15g，懷山藥20g，焦白術(shù)、補(bǔ)骨脂各10g，炮姜、淡附片各6g，淡吳萸、川雅連各3g，煨肉果5g，炙荷蒂3枚。3劑后大便日僅二行，惟臨圊前依然腸鳴腹痛，納少，口干，前方去白扁豆、補(bǔ)骨脂，加潞黨參20g，煨白芍15g。5劑后大便日或間日一行，質(zhì)轉(zhuǎn)干，后稍溏，無不適感，眠食日趨正常，用二診方去附片、黃連，加炙甘草3g。5劑后告瘥。
 　　分析：久瀉患者之病機(jī)，非脾虛，即腎寒，此人所盡知。而瀉久傷陰，或分利太過，終致陽損及陰者，臨床并非罕見。惜乎治久瀉涉及護(hù)陰，則醫(yī)患雙方常難以接受。須知陰已傷而不予顧及，依然一味扶陽，其陰焉能再復(fù)?病理何時(shí)轉(zhuǎn)機(jī)?“有斯證，用斯藥”，惟有寓養(yǎng)陰于補(bǔ)陽之法中，才能藥證相對而竟全功。如本例是。經(jīng)觀察，久瀉重在脾陰不足，其次為腎陰虧損。性別方面，女子陰傷者多于男人。陰傷的辨證關(guān)鍵在于虛熱之象，如見口干虛煩，夜寐欠安，小便黃赤，大便下迫較急，甚則舌偏紅而苔凈等。治宜重以扶陽，輕以養(yǎng)陰，兼之寓清于溫，以張景岳氏胃關(guān)煎為代表方。藥用熟地黃、炒白術(shù)、淡干姜、制吳茱萸、炙甘草、炒扁豆、懷山藥、附子、黃連等。
 　　〔例2〕戚某某，男，49歲。1970年4月8日診。督脈為統(tǒng)攝諸陽之脈，行于身之后，六載來灑淅形寒，脊背尤甚，雖時(shí)至炎暑，而猶非棉不溫，若非督陽有損，焉得至此?審得陽事不興，腰背酸痹強(qiáng)直，難已俯仰者已九易春秋，近四月又覺脊背有氣攻沖，面色E174白，語聲低微，胃納欠馨，大便溏薄，每于雞鳴之分臨圊，日則一二行。脈細(xì)無力，舌淡有紫氣、兩畔多齒痕、苔白而滑。病在奇經(jīng)，姑為溫督壯陽。處方：鹿角霜15g，菟絲子、熟地黃(砂仁1.5g拌)、川斷肉、金毛狗脊各12g，生黃芪、甘枸杞各9g，上油桂3g，豬脊髓1條，煎湯代水。上藥服10劑，形寒好轉(zhuǎn)，脊背攻沖之氣未再出現(xiàn)，腰酸亦略有起色。后連續(xù)復(fù)診4次，均以上方為基礎(chǔ)，略事增損，先后用過補(bǔ)骨脂、煨肉果、胡桃肉、紫丹參等，共服藥50劑，除陽事未舉外，它無所苦，遂停藥。
 　　分析：《難經(jīng).二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。由于督脈循行于脊背正中線，又主一身之陽，有“陽脈之?！钡姆Q號，故督脈為病，多見陽弱而形寒祛冷，腰背酸痹，甚則呈傴僂狀。治宜溫壯督陽，用鹿茸、鹿角片、菟絲子、肉蓯蓉、牛骨髓、豬骨髓、羊骨髓、小茴香等。由于腎為先天元陽之發(fā)源地，故治督陽虧損者，又常須補(bǔ)益腎陽，扶助命火。本例腰背酸痹強(qiáng)直，俯仰不能，與《難經(jīng).二十八難》所述“督之為病，脊強(qiáng)而厥”之意有相合之處。沈金鰲云：“年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故”。此乃指高年而言，今患者甫屈“五八”而見此象，是為早衰。又陳士鐸論任督脈云：“二脈為胞胎之主脈，無則女子不受妊，男子難作強(qiáng)以射精”。葉天士云：“凡沖氣攻痛，從背而上者，系督脈主病”。本例背寒六載，陽痿九年，脊背之分逆氣上攻四月，據(jù)此診為督脈虧損，諒無不合。治法方面，根據(jù)虛則補(bǔ)之的原則，在溫壯督陽的同時(shí)，又參入熟地黃、枸杞之屬以滋腎陰，一則寓養(yǎng)陰于溫陽之中，所謂“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”；再則督脈亦隸屬于肝腎，地黃、枸杞益肝腎即所以扶督脈也。
 　　〔例3〕趙某某，男，69歲。1997年10月14日診?；继悄虿【泡d，空腹血糖8.7mmol/L。診見形體羸瘦，面色黧黑，腰酸膝軟，神情疲憊，口燥咽干，飲水無多，近月來四肢浮腫，足跗尤甚，按之沒指，撫之不溫，且有怯冷之象。脈象虛細(xì)，舌正紅、苔白。證屬下消，擬溫陽育陰，益氣利水，仿金匱腎氣丸合防已黃芪湯、五苓散增損。處方：淡附片6g，桂枝木5g，生黃芪、熟地黃(砂仁3g拌)、漢防己各15g，山萸肉、懷山藥、豬苓、澤瀉、蒼術(shù)、白術(shù)各10g，赤茯苓30g、生姜皮1g。7劑后下肢漸暖，浮腫亦消其半，神情漸振，前方去豬苓、生姜皮，加車前子、懷牛膝各10g。又7劑后肢腫已消，血糖7.2mmol/L，改用右歸丸合防己黃芪湯增損，以丸代煎，緩圖奏功。處方：淡附片60g，桂枝木50g，熟地黃(砂仁20g拌)、懷山藥、甘枸杞、菟絲子、生黃芪、漢防己、川杜仲各120g，鹿角膠、蒼術(shù)、白術(shù)、烏玄參、懷牛膝各100g。上藥研極細(xì)末，水泛為丸，如梧桐子大，每日3次，每次6g。此后病情緩解，水腫未再出現(xiàn)。
 　　分析：消渴病的論治，一般從肺、脾(胃)、腎著手。本例年事已高，患病九載，其為臟腑陰陽氣血俱虛，已不言而喻。各臟疾患遷延難愈，久則傷腎，所謂“五臟之傷，窮必及腎”。再根據(jù)就診時(shí)癥狀分析，乃一派腎中陰陽虧損之象，尤其是近月來四肢水腫，意味著始病傷腎陰，年久陰損及陽，腎氣虛衰，腎者主水，腎中陽氣不足，無以蒸化水液，外泛為腫而小便反少。此外，脾氣虧虛不能運(yùn)化水濕而致水腫，亦為意料中事。為此，初診方選金匱腎氣丸溫陽肓陰，于陰中求陽。復(fù)入防己黃芪湯、五苓散以健脾利水，用藥尚合病機(jī)，浮腫即消其半。復(fù)診時(shí)方取濟(jì)生腎氣，仍不出初診治法。三診時(shí)肢腫全消，于是去除分利的茯苓、澤瀉、車前子等以防利水傷陰。且標(biāo)證已罷，當(dāng)主以補(bǔ)腎，故改用右歸丸合防己黃芪湯。另加玄參配方中蒼術(shù)，則成施今墨前輩用于降血糖的對藥。實(shí)踐證明，用腎氣丸、右歸丸治腎陽不足的消渴病水腫有效，他擴(kuò)大了“陰中求陽”法的適應(yīng)范圍。