傷寒八大厥證－陳瑞春《傷寒論》中的八大厥證，包括寒厥、熱厥、水厥、痰厥、氣厥、血厥、蛔厥、臟厥等。厥證是外候，其病機(jī)是陰陽之氣不相順接。本篇就論中的厥證，歸納整理如下。一、寒厥 寒厥關(guān)乎少陰，是少陰陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰不能布達(dá)四肢，故手足厥逆。本證多見于急、慢性疾病的危重階段。但隨著陰寒之輕重，陽虛之微盛不同，臨床上寒厥又有手足寒冷、手足厥冷、手足厥逆等程度上的差異。故論中有“四逆惡寒而身倦，脈不至”，“吐利，手足厥冷”等多種論述，一般而言，寒厥的臨床特點(diǎn)是：手足厥冷，爪甲青紫，手足心冷，無熱惡寒，或惡寒身倦，吐利，汗出，口不渴，舌淡苔白而潤，脈沉微細(xì)等，治當(dāng)以急溫之，宜四逆湯主治。本方是回陽救逆的首選方，《醫(yī)宗金鑒》說：“甘草之甘溫，溫養(yǎng)陽氣，姜附之辛溫，助陽勝寒，甘草、姜、附，鼓腎陽，溫中寒，有水中暖土之功；姜、附、甘草，通關(guān)節(jié)，走四肢，有逐陰回陽之功；腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達(dá)，而脈自升，手足自溫。”同時(shí)，寒厥還可用灸法，助陽消陰，常用穴以關(guān)元、氣海著膚灸，與姜、附之溫相得益彰。但必須指出，由于寒厥為陰寒內(nèi)盛，陽虛于里，肢厥于外，多為疾病臨床之危候，論中提出手足逆冷，四逆頭眩，時(shí)時(shí)自冒，煩躁者不治或死，此乃是告誡醫(yī)者，陽有外越之勢，審證應(yīng)精確，當(dāng)積極救治，不然則有稍縱即逝之虞。 二、熱厥 熱厥是陽氣獨(dú)亢，熱邪深入，而致陽氣郁結(jié)，不能通達(dá)于四肢所致。〈傷寒論〉說：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！贝思礋嵝皟?nèi)伏，熱深厥亦深的意思?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“脈滑而厥，滑為陽脈，里熱可知，是熱厥也?！庇仍跊芴岢?，脈微而厥為陰邪傷中，寒在里；脈滑而厥，陽邪所傷，熱在里。從臨床實(shí)際來看，熱厥四肢雖冷，而胸腹捫之灼手，或見揚(yáng)手?jǐn)S腳，惡寒口渴，煩躁不寧，甚或神昏譫語，小便赤澀，目合而赤脈灌睛，脈沉滑實(shí)有力，舌黃苔燥，或舌焦黑甚起刺等癥，故用白虎湯達(dá)熱出表，使之熱去厥回。但應(yīng)注意，臨床上出現(xiàn)熱厥，多屬病深日久，因熱邪內(nèi)伏，亦可見腹?jié)M拒按，不大便等里熱結(jié)實(shí)證，則當(dāng)用承氣攻下腑實(shí)，釜底抽薪，泄熱以治厥。故不能拘泥于用白虎湯的成規(guī)?？傊?，熱厥的熱是本，厥是標(biāo)，熱是病機(jī)的著眼點(diǎn)，厥是外候假象，即可謂真熱假寒，應(yīng)當(dāng)細(xì)辨。此外，還必須指出，臨床上小兒高熱，雖病不久，亦可出現(xiàn)“脈滑而厥”的熱厥證，如小兒肺炎，熱邪聚肺，氣粗喘息，但手足厥寒，指紋青紫而滯，亦屬于厥證，治當(dāng)清熱宜肺，達(dá)熱外出，其厥自復(fù)。他如急性菌痢、流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等急性傳染性疾病，均可出現(xiàn)熱厥，當(dāng)明確辨證，因證施治。 三、水厥 因水致厥，是水邪內(nèi)停，陽氣被遏，所以四肢厥冷。論中有＂厥而心悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥……＂由于水氣內(nèi)停心下，水氣凌心，以致心悸。與《金匱要略》＂水停心下，甚者則悸＂，和傷寒太陽病篇＂飲水多者，心不必悸＂等合看，水厥是屬水液不布，必停蓄心下，阻遏胸陽，故而心悸。因而可以認(rèn)為，水厥是厥由水致。心悸原于水厥，二者互為因果。仲景用茯苓甘草湯，以桂枝、甘草溫通心陽，茯苓甘淡利水，生姜辛以散水，水去厥回，治水即所以治厥。但從全論的水氣病來看，本證雖因水而厥，其病因病機(jī)，又與水飲、痰厥密切相關(guān)，應(yīng)互文見義。臨床上水飲停聚，痰阻胸陽，亦可見心悸、頭眩、背惡寒、肢厥等癥，用苓桂術(shù)甘湯合二陳湯調(diào)治，亦不失其治水之意。 四、痰厥 痰厥是有形之痰，壅聚于胸膈，郁遏陽氣，不得外達(dá)以至作厥?！秱摗氛f：＂病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散＂。此即論痰厥的證治。《醫(yī)宗金鑒》對(duì)本證提出了脈證的鑒別，認(rèn)為手足厥冷，脈微細(xì)者是虛寒，當(dāng)溫補(bǔ)治之，今脈緊勁，為寒實(shí)，是宜溫吐。這種以脈論證的鑒別方法，可供臨床參考。不過，還應(yīng)將水厥與痰飲的特征，詳細(xì)審證以資區(qū)別，不能隨意吐之。如李士材治秦景明素有痰飲案，先用補(bǔ)益，后用涌吐，竟七補(bǔ)七涌，痰之窠囊始盡，繼之以六君、八味竣功。這樣補(bǔ)其虛，涌其實(shí)，使攻補(bǔ)各建其功。臨床上用吐法者甚少，雖然說痰飲壅阻胸膈，因其高者可以越之，是因勢利導(dǎo)的權(quán)宜大法，然此法畢竟攻伐傷正，尤以損傷胃氣為甚，故具體運(yùn)用必須十分慎重。 五、氣厥 氣厥是陽氣郁結(jié)于里，不能通達(dá)四肢，所以逆冷?！秱摗氛f：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！北緱l.冠以少陰病，但實(shí)際病機(jī)是陽郁不伸，氣機(jī)不宣。且條文中未有惡寒、脈微細(xì)、神疲嗜睡等陽虛里寒證。而是因其有四逆，井舉諸或然證以示鑒別，故不能誤認(rèn)為少陰虛寒證。李士材認(rèn)為：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是以逆冷．”《醫(yī)宗金鑒》亦提出：“四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，惟宜疏暢其陽，故用四逆散主之?！崩钍现?，《金鑒》所云，足以看出本證的特點(diǎn)。證之臨床，其脈多弦而兼數(shù)．四逆散方是肝脾同治方，不僅陽郁肢厥可治，用于氣機(jī)阻滯，肝脾不和的腹痛，諸如胃竇炎、腸炎、闌尾炎、膽囊炎、肝炎等，以四逆散加味，每能獲效。 六、血厥 血厥是寒凝血滯而厥。傷寒有手足厥寒，脈細(xì)欲絕，用當(dāng)歸四逆湯例，，本證只是手足厥冷、脈形細(xì)小兩癥，它既不同于陽微陰盛的四逆湯證的寒厥，亦不同于熱深厥深的白虎湯證之熱厥，而是屬于血虛寒滯作厥。其辨證要點(diǎn)是，脈細(xì)欲絕，細(xì)為血少，由于血虛寒滯，不能榮于脈中，四肢失于血的溫養(yǎng)，故手足厥寒．臨床常見的凍瘡、脫疽、痛經(jīng)，屬于本證范圍。實(shí)踐證明，凡此類病者，又多平素血虛，復(fù)感外寒之邪，氣血被寒邪所遏，血行不暢而罹患本病。故用當(dāng)歸四逆湯散寒行滯，溫通血脈。血為肝所藏，血虛則肝寒，肝寒則血滯，故王晉三說：＂本方寓有治肝四法，如桂枝之辛以溫肝陽，細(xì)辛之辛以通肝陰，當(dāng)歸之辛以補(bǔ)肝，甘棗之甘以緩肝，白芍之酸以瀉肝，復(fù)以通草，利陰陽之氣，開厥陰之絡(luò)。＂此說對(duì)當(dāng)歸四逆湯之剖析，可謂盡善。但必須指出的是，柯韻伯認(rèn)為，本證應(yīng)以四逆湯加當(dāng)歸，井謂既名四逆，豈能無姜、附。此說是不無疑議的。因?yàn)楸咀C的手足厥冷主要責(zé)之于血虛寒郁，與陰寒內(nèi)盛陽氣虛衰的厥逆，其病機(jī)病因絕然不同，不能相提并論。進(jìn)而言之，本證在原文中明確指出，內(nèi)有久寒者，用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，尚且不用姜、附，恐其燥劫陰氣，變生津涸液亡之證，只取吳茱萸從上達(dá)下，生姜從內(nèi)達(dá)外，再以清酒和之，以期陰陽自和，四逆得溫。所以，柯氏對(duì)本證的注釋，筆者深感疑惑，實(shí)不可從。 七、蛔厥 蛔厥是因蛔蟲動(dòng)擾而致厥。一般情況下，蛔蟲寄生體內(nèi)，人體溫度衡定，蟲不動(dòng)擾。若因內(nèi)在環(huán)境不適，蛔上入膈而煩，或聞食臭而出，其人當(dāng)吐蛔，所以吐蛔是蛔厥的臨床標(biāo)志之一。其病機(jī)要點(diǎn)是：上熱下寒，寒熱夾雜。故有消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。主方烏梅丸，是一個(gè)苦酸辛寒熱并用的復(fù)方。尤在涇說：“蛔得甘則動(dòng)，得苦則安”，“蛔聞酸則靜，得辛熱則止，故以烏梅之酸，連柏之苦，姜辛歸附椒桂之辛，以安蛔溫臟而止其厥逆?！北痉焦πг谟谡{(diào)和寒熱，借其苦酸辛的寒熱復(fù)合性能，起到安蛔定痛的作用?；准确?，厥自回。實(shí)踐證明，烏梅丸驅(qū)蛔的效果并不明顯，故程郊倩說：“名曰安蛔，實(shí)是安胃，故又主久利?！边@町說是經(jīng)驗(yàn)之談。臨床用于治蛔厥，俟其蛔靜厥回，還須繼以驅(qū)蛔。用于胃腸道疾患，出現(xiàn)寒熱夾雜的病機(jī)，其效多驗(yàn)。 八、臟厥 臟厥是指內(nèi)臟真陽極虛而引起的四肢厥冷。所謂“臟厥”，具體是指何臟?對(duì)此歷來的注釋家說法不一。喻嘉言認(rèn)為，臟厥者，正指腎而言?？马嵅J(rèn)為急灸厥陰以救之，言外之意是指肝寒。他還指出，膚冷不煩而躁，是純陰無陽，因臟寒而厥，不治之癥。如果以柯氏的論述前后互參，明顯是先有肝寒，而后才是腎寒。再結(jié)合本論“手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”的胃虛肝寒而逆冷之證，互相印證，那么，臟厥可以從兩者來推論，一是肝寒及胃，手足厥冷，煩躁欲死，這是肝寒而致的臟厥，可用吳茱萸湯溫肝散寒而止厥。一是腎虛陽衰，躁無暫安，是真陽浮越，陰盛格陽，當(dāng)用通脈四逆加豬膽汁，回陽教逆而扶危于頃刻。從臨床實(shí)踐來看，前者肝寒犯胃，手足逆冷，多有干嘔、吐涎沫等胃氣上逆之證，雖手足冷，但不至于冷過肘膝而呈厥逆．其煩躁多因干嘔、吐涎沫的苦楚而感不安，故只需溫肝散寒即可；后者腎陽虛衰，手足厥冷，多有吐利、汗出(特別是鼻尖上出現(xiàn)汗珠)等心腎陽衰之證，其手足厥冷多過肘膝，煩躁則伴有無意識(shí)的動(dòng)擾，故應(yīng)大劑參附破陰救逆以回陽。應(yīng)當(dāng)細(xì)辨，不可有失。此外，臟厥與寒厥兩者又有內(nèi)在聯(lián)系，其病因病機(jī)、治療大法，又有不可分割之處，應(yīng)當(dāng)彼此參酌，在同中求異。 總之，傷寒厥證，涉及病種多，病機(jī)復(fù)雜，變化速疾，應(yīng)結(jié)合其它兼證，仔細(xì)審辨，務(wù)求立法遣方恰到好處，不然則后患無窮，難得化險(xiǎn)為夷，以競?cè)Α? |
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