從正氣角度看：麻黃湯癥“腠理密”；桂枝湯癥“腠理疏”；小柴胡湯癥“腠理開”。

　　從正邪交爭的角度看：麻黃湯癥“邪未入”；桂枝湯癥“邪欲入”；小柴胡湯癥“邪已入”。

　　從治療角度看：麻黃湯甘草“一兩”護(hù)正；桂枝湯甘草“二兩”扶正；小柴胡湯甘草“三兩”補(bǔ)中。

　　腠理的疏密是正氣在體表的體現(xiàn)，外感邪氣要進(jìn)入人體一定要趁著腠理之“虛”，乘虛而入、正邪交爭便形成了經(jīng)典的《傷寒論》表癥。筆者從《傷寒論》解表三方中甘草用量、用藥配伍，以及所治癥狀的腠理狀態(tài)、邪氣侵入深淺，做對比分析，對于解讀三方機(jī)理及所治癥的核心差別有很大幫助。

　　腠理是外邪進(jìn)入通道

　　提及腠理，最容易想到的是《扁鵲見蔡桓公》中，“君有疾在腠理，不治將恐深?！币约啊凹苍陔砝?，湯熨之所及也?！彼噪砝硪欢ㄊ潜頊\的。這篇文章中，如果把腠理換為“皮膚”，當(dāng)不會影響我們對于原文的理解。

　　而在以下文字中，用皮膚替代腠理則顯然不妥，若替代為“皮膚上的紋理、縫隙”尚可。

　　如：《素問·陰陽應(yīng)象大論》“清陽發(fā)腠理”；《素問·生氣通天論》“清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”；《素問·瘧論》“故風(fēng)無常府，衛(wèi)氣之所發(fā)，必開其腠理，邪氣之所合，則其府也”；《素問·舉痛論》“寒則腠理閉……炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”；《素問·皮部論》“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也”；《靈樞·百病始生》“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深……”；《靈樞·本藏》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)……密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱??；疏腠理者，三焦膀胱緩”；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也。”

　　通過經(jīng)典文字的回顧，我們能朦朧地感覺到，腠理是個“門”，是空隙，是邪氣進(jìn)入的通道。用什么字眼代替腠理比較好呢？思索很久，還是劉完素說得好：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也”（見《素問玄機(jī)原病式》）。張景岳說的更為直接：“腠理者，皮膚之隙”（見《類經(jīng)》）。

　　至此，關(guān)于腠理，在我們的頭腦中可以建立起這樣一種形象——人體表的無數(shù)個小門，人體的氣液通過這些門可以出去，而外感邪氣進(jìn)入人體也是經(jīng)過這些小門。

　　小柴胡湯是解表方

　　有很多學(xué)者一直把小柴胡湯作為《傷寒論》少陽病的主方，還有不少學(xué)者把小柴胡湯作為和法的代表方，但是《傷寒論》原方中均找不到依據(jù)。與“和”相連的有桂枝湯、小承氣湯之類，并沒有小柴胡湯。

　　如果我們學(xué)習(xí)經(jīng)方，應(yīng)先樹立一個原則：首先要尊重《傷寒論》原文，要以讀懂《傷寒論》原文作為前提。那么，我們會發(fā)現(xiàn)，很多關(guān)于經(jīng)方約定俗成的認(rèn)識，都和仲景無關(guān)，是后人以訛傳訛的杜撰。

　　學(xué)習(xí)《傷寒論》現(xiàn)存的原文，與小柴胡湯相關(guān)的條文如下：

　　37條：“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。”可以這樣理解：太陽病，如果出現(xiàn)胸滿脅痛，用小柴胡湯。

　　96條：“傷寒，五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或……小柴胡湯主之?！?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。其病必下，脅膈中痛。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。”這里首先要明白一個事實(shí)：這兩條都出現(xiàn)在太陽篇，講述了邪氣通過腠理進(jìn)入人體的“病源”，以及外邪侵入人體，正邪交爭出現(xiàn)相關(guān)癥狀的機(jī)理。

　　接下來的98~104條都與小柴胡湯相關(guān)。綜合起來有兩點(diǎn)：一點(diǎn)是小柴胡湯使用的廣泛，仲景原文這樣講：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見—癥便是，不必悉具。”（見101條）這點(diǎn)為大家所津津樂道。但還有另一點(diǎn)，101條后半部分“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！边€有104條“……服小柴胡湯以解外……”，文中“汗出而解”和“解外”已經(jīng)明示了小柴胡湯發(fā)動正氣抗邪外出的作用，這是仲景講小柴胡湯解表的明文，但被很多學(xué)者忽略。

　　144條：“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！边@其實(shí)就是97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”的一個具體實(shí)例，正虛明顯，邪氣侵入較深，以小柴胡湯解表之意躍然紙上。

　　148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表復(fù)有里也。……有外證……此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！贝藯l原文不僅明示了“半在里半在外”為“必有表復(fù)有里”的同意重復(fù)，并非有什么“半表半里”的病位，而且明示了有“表”、“與小柴胡湯”可治“頭汗出”。148條最后“與小柴胡湯（解表）。設(shè)不了了者，得屎而解?！迸c104條最后“潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”相類，由此可以看出，小柴胡湯解表實(shí)為仲景慣用之法，并非偶爾為之。

　　149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解……” 與101條后半部分“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”意義完全相同。

　　一者強(qiáng)調(diào)了“雖已下之，不為逆”，與“知犯何逆”之“為逆”相對應(yīng)，提示了符合柴胡證者應(yīng)該有一類情況，可以先下后表，也“不為逆”，這和我們熟知先表后里的原則是不相同的，應(yīng)該是對于前者的一種補(bǔ)充和變通。

　　再者，“蒸蒸而振”說明了正氣的發(fā)動過程，提示了小柴胡湯的“補(bǔ)益”之性，“發(fā)熱”是“蒸蒸而振”的結(jié)果，說明了正氣已經(jīng)被發(fā)動起來，接下來邪氣無處容身，體現(xiàn)于外是“汗出而解”——這種汗出一定是遍身的，與“頭汗出”不同。

　　陽明病篇與小柴胡湯相關(guān)的有229～231條：229條“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！?31條“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。”

　　少陽病篇與小柴胡湯相關(guān)的有266、267條：266條“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！?67條“若已吐下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。”

　　六病篇之外與小柴胡湯有關(guān)的有379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！边€有394條“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之?！?/P>

　　這些條文說明了仲景時代小柴胡湯使用的廣泛和高效，比如出現(xiàn)“脅下”部位和“發(fā)熱”癥狀可以優(yōu)先考慮小柴胡湯，卻不影響針對經(jīng)典表癥小柴胡湯是解表之劑的判斷。并且，如果把治療陽明病的“上焦得通……胃氣因和……汗出而解”的結(jié)果也從汗來考慮，則小柴胡湯便成為了治療廣義表癥的重要方劑（關(guān)于廣汗法和廣義表癥會另作專文談?wù)摚?/P>

　　判斷小柴胡湯為解表之劑的另一個重要依據(jù)，出現(xiàn)在《傷寒論》可發(fā)汗篇中，在《辨可發(fā)汗病脈證并治第十六》篇中，96條赫然在列。如此，則小柴胡湯屬于發(fā)汗解表劑當(dāng)無疑義。（判斷小柴胡湯是發(fā)汗解表劑，并不影響對于小柴胡湯其他功效的判斷。小柴胡湯的多重身份中有一種是發(fā)汗解表。小柴胡湯“是發(fā)汗解表劑”和“只是發(fā)汗解表劑”是不同的，請勿誤解。）

　　從甘草之“一二三”理解解表三方真諦

　　談這個問題的前提，是我們一定要知道《傷寒論》中經(jīng)方的劑量和劑量比是嚴(yán)格的。如果不嚴(yán)格，麻桂各半湯、麻二桂一湯等就可以看成是一個方。如果不嚴(yán)格，23條后就不必有這段話“桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合……今以算法約之，二湯各取三分之一，即得……此方乃三分之一，非各半也，宜云合半湯?！?5條后也不必有這種詳細(xì)描述“桂枝湯二分，麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方……今以算法約之，桂枝湯取十二分之五……麻黃湯取九分之二……二湯所取相合，即共得桂枝一兩十七銖，麻黃十六銖，生姜、芍藥各一兩六銖，甘草一兩二銖，大棗五枚，杏仁十六個，合方?！?/P>

　　從這些不厭其煩的描述中，我們可以得出結(jié)論：經(jīng)方的劑量是嚴(yán)格的、嚴(yán)肅的，而不是隨意的。這點(diǎn)共識為我們從甘草用量不同來討論解表三方的核心差別提供了基礎(chǔ)。

　　接下來筆者將麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯，這《傷寒論》解表三方的劑量作一對比，請大家關(guān)注甘草用量的不同。

　　麻黃湯：麻黃三兩，去節(jié)；桂枝二兩，去皮；杏仁七十個，去皮尖；甘草一兩，炙。

　　桂枝湯：桂枝三兩，去皮；芍藥三兩；生姜三兩，切；大棗十二枚，擘；甘草二兩，炙。

　　小柴胡湯：柴胡半斤；黃芩三兩；半夏半升，洗；生姜三兩，切；大棗十二枚，擘；人參三兩；甘草三兩，炙。

　　甘草色黃配脾土，味甘亦歸屬脾土 ，筆者思考其核心功效為“緩中補(bǔ)虛”，為中焦脾土之藥無疑。

　　麻黃湯中甘草一兩；桂枝湯中甘草二兩，配大棗；小柴胡湯中甘草三兩，配大棗、人參。如果從脾胃的角度來思考：麻黃湯所治之癥，中氣的潛在不足最輕；桂枝湯所治之癥，中氣的潛在不足較麻黃湯為重；小柴胡湯所治之癥，中氣的不足最重。

　　立足于外邪，而時刻不離顧護(hù)中焦脾土，這應(yīng)該是經(jīng)方之所以偉大的秘密之一。

　　97條解釋小柴胡湯所治之癥，云“腠理開，邪氣因入，與正氣相搏結(jié)……”

　　仿此格式，筆者總結(jié)麻黃湯所治表癥為“腠理密，邪氣未入，御外邪于國門之外?！?/P>

　　桂枝湯所治表癥為“腠理疏，邪氣擾動，邪正交爭于肌表”。

　　一葉而知秋，一斑而窺豹。

　　從每一個小角度，深入進(jìn)去，都可以找到仲景的嚴(yán)謹(jǐn)與宏大。以下從“腠理”（正）、“邪”（正邪交爭）、“甘草”（治療）三個小角度總結(jié)本文：

　　從正氣角度：麻黃湯癥“腠理密”；桂枝湯癥“腠理疏”；小柴胡湯癥“腠理開”。

　　從正邪交爭的角度看：麻黃湯癥“邪未入”；桂枝湯癥“邪欲入”；小柴胡湯癥“邪已入”。

　　從治療角度看：麻黃湯甘草“一兩”護(hù)正；桂枝湯甘草“二兩”扶正；小柴胡湯甘草“三兩”補(bǔ)中。

張英棟 山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院